- •Методические указания
- •Тема 2. Особенности ведения больных в дневном стационаре.
- •Тема 3. Знакомство с работой участкового терапевта, ведением медицинской документации. Общие вопросы диспансеризации и врачебно-трудовой экспертизы терапевтических больных.
- •Тема 4. Особенности ведения больных с кардиальной патологией в амбулаторно-поликлинических условиях (на примере гб, ибс)
- •Тема 5. Особенности ведения больных с гастроэнтерологической патологией в амбулаторно-поликлинических условиях (на примере яб, хронического гастрита, гэрб).
- •Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
- •Ступенчатая фармакотерапия гэрб (поэтапно возрастающий вариант) при отсутствии эзофагита или эзофагите I-iIстепени тяжести
- •Тема 6. Оценка практических навыков студентов (выписывание рецептов, заполнение медицинской документации), решение ситуационных задач.
Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
0 степень тяжести.Признаки РЭ отсутствуют.
I степень тяжести.Одно или несколько отдельных линейных повреждений (эрозий) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытых экссудатом, занимающих менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
IIстепень тяжести. Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки пищевода, занимающие 10-50% окружности его дистального отдела.
IIIстепень тяжести.Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода.
IV степень тяжести. Осложнённые формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета (желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода проксимальнее 2,5 см от кардии).
Характеристика лечебных мероприятий
Цель лечения ГЭРБ:
• в кратчайший срок устранить симптомы болезни;
• купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозий и язв в слизистой оболочке пищевода и других отделах пищеварительного тракта;
• предупредить развитие обострений и осложнений, включая пищевод Баррета и карциному.
Обследование и лечение больных обычно проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. При ГЭРБ с эзофагитом питание должно примерно соответствовать столу №1. Пациентам следует избегать переедания, так как при увеличенном объёме содержимого желудка повышается возможность расслабления нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеального рефлюкса.
Общие рекомендации больному ГЭРБ:
• спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;
• снизить массу тела, если имеется ожирение;
• не лежать после еды в течение 1,5 ч;
• не принимать пищу перед сном;
• ограничить прием жира;
• прекратить курить и принимать алкоголь;
• избегать тесной одежды, тугих поясов и работы в наклон;
• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус его нижнего сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, миогенные спазмолитики), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства);
• при появлении изжоги, кислых и горьких отрыжек - принять антацидный препарат типа маалокса (1 пакетик или 2 таблетки) или быстрорастворимый антисекреторный препарат типа зантака (150 или 300 мг).
Однако не следует переоценивать роль вышеуказанных рекомендаций и антацидов в лечении рефлюксной болезни, поскольку они эффективны, как правило, только в сочетании с другими медикаментозными средствами.
В настоящее время достаточно подробно разработаны правила лечения ГЭРБ, предусматривающие ступенчатую терапию и варианты применения медикаментов с учётом тяжести заболевания.
Ступенчатая терапия ГЭРБприменяется в двух вариантах. Первым вариантом является поэтапно усиливающаяся (step-uр – «шаг вверх» по лестнице) терапия. Второй вариант заключается в использовании поэтапно уменьшающейся терапии (step-down- «шаг вниз» по лестнице).
Комплексная, поэтапно усиливающаяся терапия, является методом лечения ГЭРБ в периоде появления начальных симптомов заболевания, когда еще нет тяжелого язвенного эзофагита или его осложнений, т. е. имеется в основномI–IIстепень тяжести заболевания.Начинают лечение с безлекарственных мероприятий, используя принцип терапии «по требованию», затем рекомендуют курсовой прием антацидов, топалкана, при неэффективности прокинетиков, затем – Н2 -блокаторов, ингибиторов протонного насоса(схема 1).
Терапия с поэтапным уменьшением активности лечения проводится пациентам с III-IV степенью тяжести, осложненным течением и атипичными проявлениями. При этом варианте терапии начинают лечение с ингибиторов протонного насоса, которые дают быстрый эффект, затем переходят к лечению Н2-блокаторами, затем – прокинетикам, антацидам, топалкану, поддерживающему лечению и к терапии «по требованию»(схема 2).
Схема 1