Тема 4. Бронхоэктатическая болезнь. Плевриты.

Бронхоэктатическая болезнь.

1. Цель и задачи модуля.

Научить студентов методам диагностики бронхоэктатической болезни (ББ), знать этиологию, патогенез, клинику, освоить основные методы диагностики и лечения.

2. Определение заболевания.

Бронхоэктатическая болезнь – локальное расширение бронхов, развивающееся в детском возрасте и проявляющееся хроническим, преимущественно эндобронхиальным нагноением.

3. Этиология и патогенез.

1. Врожденные бронхоэктазы (6 % случаев) часто встречаются при муковисцидозе, синдроме неподвижных ресничек, синдроме Картагенера, болезни Дауна.

2. Приобретенные бронхоэктазы.

Главными причинами развития являются инфекции дыхательных путей (пневмония, корь, аденовирусные инфекции у детей). Они могут быть также следствием ингаляции агрессивного химического вещества, повторных эпизодов аспирации кислого желудочного содержимого вследствие желудочно-пищевого рефлюкса.

4. Классификация.

Анатомическая:

1. Варикозные.

2. Веретенообразные.

3. Мешотчатые.

4. Цилиндрические.

Патоморфологическая:

1. Атрофические.

2. Гипертрофические.

Этиопатологическая:

1. Врожденные.

2. Приобретенные.

5. Клиническая картина.

1. Хронический кашель с мокротой, кровохарканьем.

2. Мокроты, как правило, много. Отделяется полным ртом, чаще утром.

3. Одышка проявляется у больных с бронхоэктазами при присоединении хронического обструктивного бронхита.

Объективно.

1.Одышка, акроцианоз, одутловатость лица, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол».

2. Перкуторный звук часто с коробочным оттенком.

3. Аскультативно дыхание жесткое или ослабленное, над зоной поражения выслушиваются незвучные влажные, а также сухие хрипы.

6. Диагностика и дифдиагностика.

1. Лабораторные исследования.

В анализе крови при обострении заболевания регистрируются лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, в некоторых случаях анемия.

2. Мокрота обычно носит 3-хслойный характер, часто слизисто-гнойная или гнойная.

3. Бронхоскопия позволяет оценить выраженность эндобронхита, бронхография – уточнить локализацию, распространенность процесса, вид бронхоэктазов.

4. Рентгенография выявляет сетчатость и ячеистость рисунка, компьютерная томография позволяет с большой достоверностью диагностировать бронхоэктазы.

Диффдиагностика предусматривает исключать активный туберкулез, абсцесс легкого, бронхогенный рак легкого.

7. Лечение и профилактика.

1. Антибактириальная терапия в период обострения заболевания: аминопенициллин (амоксициллин 0,5 г 3 раза в день), фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 2 раза в день), а также эндобронхиально через эндоскоп.

2. С целью выведения гнойного бронхиального содержимого назначают дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, постуральный и бронхоскопический дренаж, муколитические средства и бронхолитики.

3. Хирургическое лечение (резекция части легких) при локальных бронхоэктазах, являющихся источником частых обострений, вызывающих опасные (более 200 мл в сутки) кровотечения.

Профилактика – чаще всего вторичная. Это профилактика обострений, санация хронических очагов инфекций.

Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. Какой характер имеет мокрота в период обострений бронхоэктатической болезни:

1. пенистая, светлая

2. жидкая, розовая

3. розовая пена

4. стекловидная

5. гнойная, часто с прожилками крови

2. При бронхоэктатичской болезни наиболее информативны:

1. бронография

2. обзорная рентгенография

3. определение функции внешнего дыхания

4. УЗИ

5. реография

3. В каких случаях бронхоэктатической болезни показано хирургическое лечение:

1. многочисленные двусторонние бронхоэктазы

2. мешотчатые бронхоэктазы

3. веретенообразные бронхоэктазы

4. цилиндрические бронхоэктазы

5. локальные бронхоэктазы

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Дайте определение бронхоэктатической болезни.

2. Этиология и патогенез заболевания.

3. Классификация болезни.

4. Клиническая картина и возможные осложнения.

5. Диагностика и дифдиагностика.

6. Лечение и профилактика.

Рекомендуемая литература.

1. Внутренние болезни под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. Том 1. – М, 2001 г. Болезни органов дыхания. Глава 23. Бронхоэктазы. Стр. 391-398.

2. Внутренние болезни под ред. В.Т. Ивашкина и С.Д. Подымовой.- М, 2004 г. Болезни органов дыхания. Бронхоэктатическая болезнь. Стр. 132-142.

3. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Внутренние болезни.- М, 2005 г. Болезни органов дыхания. Бронхоэктатическая болезнь. Стр. 40-44.

Плевриты.

1. Определение заболевания.

Плеврит – заболевание плевры воспалительного характера, сопровождающееся отложением фибрина на ее поверхности или выпотом в плевральную полость.

2. Этиология и патогенез.

1. Инфекционные (туберкулезные, парапневмонические, при нагноительных заболеваниях легких).

2. Метастатические поражения плевры.

3. Заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, синдром Шегрена и др.).

4. Аллергические плевриты (синдром Дресслера, лекарственная болезнь).

При возникновении плеврита повышается проницаемость кровеносных сосудов, что ведет к повышению экссудации париетальным листком плевры, нарушается дренаж лимфы из плевральной полости, резко снижается всасывающая способность висцерального листка. Все это ведет к накоплению в плевральной полости экссудата.

3. Классификация.

По характеру поражения плевры:

1. Сухой (фибриозный).

2. Экссудативный (выпотной).

В зависимости от характера экссудата:

1. Серозные.

2. Серозно-фибринозные.

3. Геморрагические.

4. Гнойные.

5. Гнилостные.

4. Клиническая картина.

1. Боль в грудной клетке, усиливается при кашле и дыхании.

2. Боль нередко сопровождается мучительным сухим кашлем, потливостью по ночам, субфебрильной температурой.

3. При экссудативном плеврите основная жалоба пациентов – одышка.

4. Пои гнойном плеврите температура может быть высокой с ознобами и выраженной интоксикацией.

Объективно:

1. Больной занимает вынужденное положение на больном боку. При дыхании грудная клетка отстает на стороне поражения.

2. Перкуторно над жидкостью определяется тупой и притупленный звук по линии Дамуазо.

3. При аускультации над областью скопления жидкости дыхание или не выслушивается, или резко ослаблено. При рассасывании экссудата может выслушиваться шум трения плевры.

5. Диагностика и дифдиагностика.

Диагноз ставится на основании данных анализа, объективных данных и рентгенологического обследования. Последнее позволяет выявить выпот, если его объем превышает 300 мл.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить даже незначительный (10-20 мл) выпот в плевральной полости.

В комплекс обследования обязательно входит плевральная пункция с обязательным исследованием полученной жидкости.

Дифдиагностика.

Экссудат дифференцировать от транссудата. Для экссудата характерно: высокое содержание белка > 30 г/л, высокая относительная плотность > 1015. Количество лейкоцитов (нейтрофилов) также повышено, повышенное содержание ЛДГ.

Сухие плевриты нужно дифференцировать с инфарктом миокарда и с заболеваниями органов брюшной полости.

5. Лечение и профилактика.

Терапия комплексная.

1. Аспирация плеврального выпота с исследованием плевральной жидкости.

2. При инфекционных плевритах проводят антибактериальную терапию.

3. Назначение диуретиков.

4. При системных заболеваниях, аутоиммунных и аллергических плевритах показано назначение глюкокортикоидов, неспецифических противовоспалительных и антигистаминных препаратов.

Профилактика – своевременное выявление и лечение основных заболеваний, которые могут осложниться плевритами.

Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. Шум трения плевры при плевритах наиболее четко выслушивается:

1. быстрым накоплением серозного экссудата

2. объем выпота > 1500 мл

3. отложение фибрина и рассасывание экссудата

4. преобладание лимфоцитов в экссудате

5. повышение концентрации глюкозы в экссудате

2. При плевральном выпоте значительных размеров на ретгенограмме отмечают смещение органов средостения:

1. в сторону тени выпота

2. всегда вправо

3. кверху от тени выпота

4. в противоположную сторону

5. книзу от тени выпота

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Этиология и патогенез.

2. Классификация болезни.

3. Клиника и осложнения.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика.

5. Лечение и профилактика.

Рекомендуемая литература.

1. Внутренние болезни под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. Том 1. - М, 2001 г. Плеврит и плевральный выпот. Стр. 406.

2. Внутренние болезни под ред. В.Т. Ивашкина и С.Д. Подымовой. - М, 2004 г. Стр. 164 – 166