Тема 3. Бронхиальная астма (ба).

1. Цель и задачи модуля:

Научить студентов методам диагностики БА, определиться с понятиями этиологии и патогенеза заболевания, освоить основные клинические проявления, методы диагностики, лечения и профилактики БА.

1. Ключевые положения.

1. В основе БА – хроническое персистирующее, преимущественно аллергическое воспаление бронхов вне зависимости от тяжести течения.

2. Возникновение БА связано с наследственной предрасположенностью к БА и другим аллергическим заболеваниям.

3. У предрасположенных лиц воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов и появлению респираторных симптомов (повторные эпизоды кашля, хрипов, затрудненного дыхания и в особенности ночью и/или ранним утром).

4. Для больных БА характерна распространенная разной степени выраженности обструкция, для которой характерна полная или частичная обратимость, спонтанная или под действием лечения.

3. Определение заболевания.

БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется полной или частичной обструкцией дыхательных путей, эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства тяжести в груди, возникающее преимущественно ночью или ранним утром.

4. Эпидемиология.

БА – одно из наиболее распространенных заболеваний общества. Среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5% случаев, у детей еще чаще – до 10 %. Чаще болеют мальчики, чем девочки, однако с наступлением пубертатного периода распространенность заболевания становится одинаковой у обеих полов. БА чаще болеют городские жители, чем сельские (7,1% против 5,7%).

5. Этиология и патогенез.

Выделяют факторы риска, предопределяющие возможность развития БА и провокаторы (триггеры), реализующие эту предопределенность.

1. Факторы риска:

- наследственность – JgE-зависимая (атопическая) БА, обычно сочетается с аллергическим ринитом и конъюнктивитом

- контакт с аллергенами – воздействие аллергенов: продуктов жизнедеятельности клещей, домашней пыли, спор плесневых грибков, пыльцы растений, перхоти, компонентов слюны и мочи некоторых животных, птичьего пуха, аллергенов тараканов, пищевых и лекарственных аллергенов.

2. Триггеры (провокаторы) – инфекции дыхательных путей, прием β-адреноблокаторов, воздушные полютанты (SO2, NO2 и др.), холодный воздух, физические нагрузки, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, психологические факторы, резкие запахи, курение, сопутствующие заболевания.

Патогенез.

- для БА характерна особая форма воспаления бронхов, приводящая к формированию их гиперреактивности, ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам;

- воспаленные гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящих к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющееся в виде приступа одышки или удушья.

1. Классификация.

1. Аллергические и неаллергические формы БА.

2. Смешанная БА.

3. Неуточненная форма БА.

Степень тяжести.

Критерии – клинические (количество ночных приступов в неделю и дневных приступов в день и в неделю, кратность применения β-адреномиметиков короткого действия, выраженность нарушения физической активности), показатели проходимости бронхов (ОФВ1 и ПСВ, а также разница между показателями ПСВ утром и вечером).

Ступень 1.

Легкая интермиттирующая (эпизодическая) БА.

Симптомы отмечаются реже 1 раза в неделю – ночные приступы не чаще 2 раз в месяц. ОФВ1 и ПСВ более 80 % от должных, суточные колебания ПСВ менее 20 %.

Ступень 2.

Легкая персистирующая астма.

Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные приступы чаще 2-х раз в месяц. ОФВ1 и ПСВ вне приступа > 80 % от должных величин, суточные колебания ПСВ 20-30 % свидетельствуют о возрастающей реактивности бронхов.

Ступень 3.

БА средней степени тяжести.

Симптомы БА возникают ежедневно, обострения нарушают активность и сон, снижают качество жизни. Ночные приступы возникают чаще 1 раза в неделю.

Ступень 4.

Тяжелая БА.

7. Клиническая картина.

Наиболее характерные симптомы – эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке.

При объективном обследовании обращает на себя внимание вынужденное положение больного (сидит нагнувшись вперед, опираясь руками на колени или спинку кровати, края стула), экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, дистанционные сухие хрипы. При перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации на фоне удлиненного вдоха чаще всего выслушиваются сухие хрипы.

1. Диагностика и дифдиагностика.

1. Лабораторные данные: следует обращать внимание на эозинофилию в крови.

2. Мокрота – обнаруживается большое количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

3. Исследование ФВД – важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВ1, более, чем на 12 % и ПСВ более, чем на 15 % от должных величин после ингаляции сальбутамола или беротека.

4. Пикфлоуметрия (ПСВ) – наиболее важный и доступный метод в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных БА. Пикфлоуметр должен быть у каждого больного БА.

5. Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят в первую очередь для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность легких.

Дифдиагностику проводят с заболеваниями с наличием бронхообструктивного синдрома: хроническим бронхитом, эмфиземой легких.

9. Лечение и профилактика.

Ключевые компоненты лечения БА: обучение пациента в рамках образовательных программ, самоконтроль за течением заболевания, изоляция больного от воздействия триггеров.

Базовая лекарственная терапия:

- ингаляционные глюкокортикоиды (бекпометазон, будесонид, флунизолид, флютиказон, триамсинолон) оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие

- системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамционол, дексаметазон) назначают при тяжелом течении БА в минимальных дозах или по короткой схеме

- стабилизаторы мембран тучных клеток предотвращают дегрануляцию тучных клеток бронхиального дерева и высвобождение из них гистамина

- антагонисты лейкотриеновых рецепторов – уменьшают потребность в β2-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики БА.

Бронхорасширяющие препараты:

- β2-адреномиметики короткого действия (сальбутомол, фенотерол, тербутелин). Средства выбора для купирования приступов БА. Препараты выпускают в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов для ингаляторов.

- β2-адреномиметики длительного действия (формотерол, сальмотерол, сальтос). Длительность их действия около 12 часов.

- М-холиноблокаторы (атровент – ипратропия бромид). Способ введения – ингаляционный.

- Комбинированные бронхораспирающие препараты: беродуал, комбивент, дуавент.

- Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин).

- Препараты теофиллина пролонгиролванного действия (теопек, ретофил, теотард).

Прогноз течения БА зависит от своевременного выявления, устранения по возможности провоцирующих факторов и своевременного обращения за медицинской помощью.

Диспансеризация. Больные нуждаются в постоянном наблюдении терапевтом по месту жительства (1 раз в 3 месяца) и при частых обострениях наблюдаться у пульмонолога.

Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. При нарушении проходимости крупных бронхов чаще возникает:

1. инспираторная одышка

2. экспираторная одышка

3. смешанная одышка

4. ортопноэ

5. одышка после еды

2. Ступень 1 бронхиальной астмы:

   1. предастма

   2. астматический бронхит

   3. БА физического усилия

   4. БА легкого интермитирующего течения

   5. персистирующая БА легкого течения

3. Больному БА для самоконтроля состояния внешнего дыхания необходимо иметь собственный:

1. бодиплетизмограф

2. спирограф

3. пневмотахограф

4. пикфлуометр

5. анализатор газового состава крови.

Ситуационная задача.

Больная Н. 35 лет, обратилась к пульмонологу с жалобами на нарушение сна вследствие сухого мучительного кашля по ночам, ощущение свистящего дыхания, с отхождением небольшого количества светлой мокроты в конце приступа. При обследовании в легких перкуторно в нижних боковых отделах легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации выслушивались сухие рассеянные хрипы, в анализе крови эозинофилы – 14 %.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз заболевания.

2. Какие дополнительные методы исследования следует назначить больной?

3. Какими клиническими симптомами характеризуется данное заболевание?

4. Какие осложнения могут быть при тяжелом течении заболевания?

5. Определите базисную терапию бронхиальной астмы (выберите один или несколько правильных ответов):

1. аминофиллин, астмонент, бронхолитин

2. сальбутомол, беротек, сальбен

3. атровент, беродуал

4. бенокорт, флунизолид, интал

5. солутан, теофедрин

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Дайте определение БА и ее распространенность в общей популяции.

2. Классификация болезни по степени тяжести и какими показателями определяется?

3. Этиология и патогенез данного заболевания.

4. Клинические проявления БА.

5. Перечислите дополнительные методы исследования и выделите наиболее информативные для постановки диагноза БА.

6. Проведите дифдиагностику БА и ХОБЛ.

7. Какое лечение поводится больным БА в стадии обострения?

Рекомендуемая литература.

1. Внутренние болезни. Том 1. Под ред. А.И Мартынова, Н.А Мухина, В.С. Моисеева. – М, 2001 г. Раздел «Заболевания органов дыхания – Бронхиальная астма», стр.328-356.

2. В.И. Маколкин, С.И Овчаренко. Внутренние болезни. – М, 2005 г. Раздел: Бронхиальная астма, стр.66-85.

3. Внутренние болезни. Под ред. В.Т Ивашкина, С.Д Подымовой. Болезни органов дыхания. Бронхиальная астма. Стр. 127-135.

4. Г.И. Труфанова. Бронхиальная астма: критерии диагностики и принципы лечения. – Тверь, 2006 г.

5. Л.С Намазова, Л.М. Огородникова, Н.А. Геппе, Ю.Г. Левина, К.Е Эфендиева. Ф.И. Петровский. «Бронхиальная астма». Симпозиум. // Леч. врач, апрель, 2006 г.