Стандарты диагностики хронического панкреатита

Приказ № 125 МЗ РФ “О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения” от 17.04.98 при ХП регламентирует в качестве обязательных методов обзорную рентгенографию и УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ. Обязательными лабораторными тестами, выполняемыми однократно, являются: общие анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, общий белок крови и его фракции, амилаза и липаза крови, сахар крови, кальций крови, копрограмма. Обязательны консультации хирурга и эндокринолога. По показаниям могут быть проведена лапароскопия с прицельной биопсией ПЖ, исследование коагулограммы, сахарной кривой.

Дифференциальная диагностика

Диагноз ХП устанавливается с учетом характерного болевого синдрома, признаков прогрессирующей внешнесекреторной панкреатической недостаточности, нарушений углеводного обмена. Классическая триада, объединяющая кальциноз ПЖ, стеаторею и сахарный диабет, обычно позволяет поставить диагноз ХП, но она выявляется лишь на поздних этапах развития заболевания и имеет место менее чем у 30% больных ХП. Доказательное значение имеют, в первую очередь, результаты инструментальной визуализции органа (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ и др.).

Дифференциальная диагностика ХП проводится, в первую очередь, с различными заболеваниями органов пищеварения, сопровождающимися абдоминальным болевым синдромом. Нередко имеет место сочетание хронического гастрита, язвенной болезни, патологических состояний билиарного тракта и кишечника с ХП, что создает определенные диагностические трудности, особенно на начальном этапе развития заболевания. У лиц старших возрастных групп необходима дифференциация ХП сатеросклеротическим поражением мезентериальных сосудов.

Дифференциальная диагностика ХП проводится также с аномалиями строения ПЖ: кольцевидной ПЖ, расщепленной ПЖ.

Наиболее сложна и ответственная дифференциальная диагностика ХП и рака поджелудочной железы. Рак органа следует подозревать у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих признаков:

• Необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10%;

• необъяснимая боль в верхних отделах живота, особенно при отрицательных результатах обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

• необъяснимые боли в спине;

• приступ панкреатита, развивающийся без видимой причины;

• быстрое формирование экзокринной недостаточности ПЖ без видимой причины;

• внезапное начало сахарного диабета без предрасполагающих факторов, таких как ожирение и семейный анамнез;

• желтуха с признаками обструкции.

При подозрении на рак ПЖ больному сначала проводят УЗИ, которое информативно, если опухоль превышает 2 см в диаметре и локализуется в головке или теле ПЖ. КТ несколько результативнее, особенно при локализации опухолей в теле и хвосте ПЖ. При выявлении аномалии строения ПЖ проводят ЭРХПГ, в случае безрезультатности использования данного метода следует ставить вопрос о селективной ангиографии. Результаты чрескожной аспирационной биопсии ПЖ под контролем ультразвука или КТ могут подтвердить диагноз и избежать ненужного оперативного вмешательства.

В то же время результаты исследования функций ПЖ, серологических маркеров опухоли, радионуклидной сцинтиграфии представляют ограниченную ценность для диагностики рака ПЖ.

Опухоли ПЖ могут формироваться из эндокринных клеток органа (табл. 2).

Таблица 2

Особенности эндокринных опухолей поджелудочной железы

Синдром	Продуцируемые гормоны	Первичные гормональные эффекты	Морфологические особенности	Клинические особенности
Золлингера-Эллисона	Гастрин	Гиперсекреция соляной кислоты свыше 15 мЭкв/ч	Опухоли дельта-клеток; в 10% случаев из аберрантной двенадцатиперстной кишки, в 60% случаев злокачественные.	Тяжело протекающая пептическая язва гастродуоденальной зоны, часто не поддающаяся консервативной терапии; эктопические язвы; диарея; множественные эндокринные аденомы (паратиреоидные, гипофизарные, адреналовые, тиреоидные).
Инсулинома	Инсулин	Гипогликемия на фоне неадекватного повышения в сыворотке уровня инсулина	Опухоли бета-клеток; в 80-90% случаев доброкачественные.	Симптомы гипогликемии
Глюкагонома	Глюкагон, панкреатический полипептид	Гиперглюкагонемия, приводящая к непереносимости глюкозы	Опухоли альфа-клеток; в 60% случаев злокачественные	Медленно растущая опухоль ПЖ; пузырчатый и экзематозный дерматит; уменьшение массы тела; анемия; нарушения моторики желудка и кишечника
Соматостатинома	Соматостатин, панкреатический полипептид	Соматостатин ингибирует инсулин, гастрин и секрециюферментов ПЖ; уменьшение поступления желчи	Опухоли дельта-клеток	Опухоль ПЖ; диарея; стеаторея; желчно-каменная болезнь; сахарный диабет; анемия
Панкреатическая холера	Сосудоактивный кишечный пептид (VIP) и возможно другие пептиды и простагландины	Секреция солей и воды кишечником	Опухоли дельта-клеток; более чем в 50% случаев злокачественные	Опухоль ПЖ с тяжелой водянистой диареей; приливы; уменьшение массы тела; гипокалиемия; гиперкальциемия; гипохлоргидрия; гипергликемия; усиленное выделение воды и солей с каловыми массами
Карциноид	Серотонин; простагландины	Изменение моторики кишечника; диарея	Энтерохромаффинные клетки; небетаклеточные опухоли	Карциноидный синдром с приливами; одышка; диарея; непереносимость алкоголя; гепатомегалия