Классификация хронического панкреатита

Международная классификация болезнейХ пересмотравключает 2 типа ХП:

1. хронический панкреатит алкогольной этиологии (шифр К 86.0);

2. другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий), объединенные под шифром К.86.1.

Эта классификация не учитывает всего многообразия этиологических, функциональных и морфологических вариантов заболевания. На практике целесообразно выделять ряд градаций, определяющих стратегию и тактику ведения таких больных. С этой точки зрения заслуживает внимания классификация ХП, предложенная специалистами Военно-медицинской академии В.В. Кузнецовым и В.Ю. Голофеевским (Табл. 1).

Таблица 1

Классификация хронического панкреатита

Этиология	Клинико-функциональная характеристика	Морфологические варианты	Морфологические изменения	Исходы
Алкогольный Билиарнозависимый Гастродуоденальной патологии Лекарственный Токсический Инфекционный Идиопатический Ишемический Прочие	Клинические варианты: болевой диспепсический латентный сочетанный Нарушения функций: Эндокринной Экзокринной Степень тяжести: Легкая Средняя Тяжелая Фаза течения: Обострение Ремиссия Осложнения: Ранние Поздние	Паренхиматозный Фиброзно-склеротический Псевдотуморозный (гиперпластический)	Отек и воспаление Некроз Дистрофия Жировая дистрофия (липоматоз) Фиброз Атрофия паренхимы Дистрофия паренхимы Гипертрофия паренхимы Гиперплазия паренхимы Дисплазия паренхимы	Фиброз Кисты Кальциноз Рак?

Осложнения хронического панкреатита

Выделяют осложнения ХП:

1. Холестаз.

2. Реактивный гепатит.

3. Инфекционные осложнения:

• воспалительные инфильтраты;

• гнойный холангит;

• септические состояния;

• реактивный плеврит;

• пневмония.

4. Редкие осложнения:

• подпеченочная форма портальной гипертензии;

• хроническая дуоденальная непроходимость;

• эрозивный эзофагит;

• гастродуоденальные изъязвления с кровотечением;

• синдром Мэллори-Вейса;

• гипогликемические кризы;

• абдоминальный ишемический синдром.

Говоря об осложнениях, следует подчеркнуть, что важен активный их поиск, особенно в ситуации, когда клиническая картина болезни не находит объяснений с обычных позиций.

Диагностика хронического панкреатита

Диагностика ХП базируется на основе клинической картины, результатов функциональных тестов и инструментальных исследований, позволяющих визуализировать морфологические изменения ПЖ, свойственные данному заболеванию. При этом учитываются характеристики абдоминального болевого синдрома, признаки прогрессирующей внешнесекреторной панкреатической недостаточности, нарушения углеводного метаболизма.

Обзорная рентгенограмма брюшной полостив 30-40% случаев позволяет выявить кальцификацию ПЖ, что является достоверным диагностическим признаком поздней стадии заболевания.При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной с контрастированием бариевой взвесью и искусственной гипотониейоценивается ретрогастральное пространство, деформация подковы двенадцатиперстной кишки, однако результаты этих исследований носят условный характер и отрицательные данные не исключают наличия ХП.

Ультразвуковое исследованиеявляется основным диагностическим тестом. Доказательное диагностическое значение имеют:

• уменьшенный размер либо локальное увеличение некоторых отделов ПЖ;

• гетерогенное повышение эхогенности ткани органа за счет участков воспалительного отека, фиброза и кальцификатов;

• неровные, с зазубринами контуры ПЖ;

• неравномерное расширение главного панкреатического протока, уплотнение и деформация его стенок;

• деформация верхней брыжеечной и нижней полой вен.

Следует отметить, что квалифицированно выполненное УЗИ при классическом ХП в абсолютном большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз.

В сомнительных случаях прибегают к компьютерной томографии (КТ), которая позволяет с большей точностью оценить фиброзные изменения.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)является «золотым стандартом» диагностики протоковых изменений. Метод позволяет выявить изменения зоны большого дуоденального соска, произвести эндоскопический осмотр главного панкреатического протока, взять панкреатический сок для ферментного и морфологического исследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)является наиболее совершенной методикой визуализации ПЖ.

Новым методом для выявления зон некроза ПЖ является сцинтиграфия поджелудочной железыс введением взвеси меченых гранулоцитов, при этом в очаге некроза происходит накопление радиоактивности.

Как и при всяком хроническом течении воспалительного процесса при ХП изменения клинического анализа крови неспецифичны. Они предполагают небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, на поздних стадиях заболевания гипохромную анемию.

Синдром мальабсорбции вследствие экзокринной недостаточности ПЖ может проявиться снижением уровня общего белка крови и фракции альбуминов, факторов свертывания крови, кальция и витамина В₁₂. Повышение уровнящелочной фосфатазыв крови при отсутствии синдрома холестаза может быть проявлением остеомаляции.

Эндокринная недостаточность ПЖ проявляется нарушением толерантности к глюкозе, выявляемым в нагрузочных пробах, либо наличиемгипергликемии и глюкозуриипри сформированном сахарном диабете.

Основным методом оценки внешнесекреторной функции ПЖ является копрологическое исследование. При выраженной панкреатической недостаточности каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Увеличивается общее количество каловых масс свыше 400 г (в норме их масса составляет 50-225 г за сутки). Повышенное содержание нейтрального жира в кале –стеаторея– является показателем выраженной панкреатической недостаточности. Исследование проводится на фоне диеты с достаточным содержанием жира (не менее 100 г/сутки в течение 3-х дней до анализа). При микроскопии кала выявляются крупные (свыше 8 мкм) капли жира. О наличиикреатореисвидетельствует обнаружение 10 и более мышечных волокон в поле зрения на фоне употребления больным мясной пищи (до 200 г мяса в день).Амилорея диагностируется по наличию зерен крахмала при микроскопии кала.

«Золотым стандартом» диагностики нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железыявляетсясекретин-панкреозиминовый тест. Секрет ПЖ аспирируют последовательно - в базальных условиях, после введения сначала секретина, а затем – панкреозимина. В полученном соке определяют концентрацию и дебит бикарбонатов и ферментов – амилазы, трипсина, химотрипсина и липазы. Для ХП характерно снижение всех параметров.

Также для диагностики внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют тест Лунда, при котором стимуляция панкреатической секреции производится с использованием стандартной жидкой пищевой смеси. В клинической практике также используютбентироминовый тест, предполагающий стимуляцию панкреатической секреции пробным завтраком с включением 0,5 - 1г синтетического пептида парааминобензойной кислоты, а такжедвойной тест Шиллинга, при котором в качестве субстрата применяется комплекс [⁵⁸Со] витамин В₁₂–R-протеин.

В последние годы все большее применение находит метод определения панкреатических ферментов в кале. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладают результаты иммуноферментного определения в кале эластазы, практически не разрушающейся при пассаже через желудочно-кишечный тракт.

Определение активности воспалительного процесса в ПЖсвязано с феноменом уклонения ферментов при обострении ХП, в результате чего повышается их концентрация в крови и выведение с мочой. На этом явлении основано использованиеамилазного теста, который характеризуется увеличением концентрации амилазы в крови и моче. Диагностическая ценность липазного и эластазного тестовсвязана с более продолжительным периодом гиперферментемии.