16

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО ВГУ)

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой КФ

профессор_________В.М.Щербаков

«____»________________2010 г.

Методическая разработка №14

для самостоятельной работы студентов по клинической фармакологии

Тема занятия: Гормоны. Клиническое применение

стероидных и тиреоидных гормонов

Количество часов:4

Место проведения: учебная комната

Исполнитель: проф.Ю.А.Куликов

Воронеж — 2010

Содержание методической разработки

1. Цель занятия

2. Время занятия

3. Место занятия

4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы

5. Этапы и задачи самостоятельной работы

6. Основные понятия и положения темы

7. Тестовые задания

8. Задание к следующему занятию

9. Контрольно-измерительные материалы —студентам не представляются.

1. Цель работы:

-усвоение основных положений клинической фармакологии стероидных и тиреодных гормонов;

-овладение методикой поиска и замены стероидных и тиреодных препаратов.

2. Время работы— 160 мин.

3. Место работы— учебная комната.

4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы:

1. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Учебник для вузов.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.

2. РЛС, 2006.

3. Лекция №14 по КФ.

4. Куликов Ю.А., Чеснокова И.В. Основы фармакотерапии.-Воронеж: Изд-во ВГУ, 2006.-С.116-121.

5. Этапы работы и их задачи:

№ п/п	Название этапа	Содержание этапа	Время, мин
1.	Введение	Организация занятия, знакомство с материалами, литературой, условиями работы; вопросы преподавателю.	10 мин
2.	Основы теории	Фронтальный опрос студентов по ключевым вопросам изучаемой темы № 14	50 мин
3.	Самостоятельная работа студентов	Решение тестовых задач: - тестов 1 уровня (1 тест / 1 балл) - тестов 2 уровня (1 тест / 5 баллов) - тестов 3 уровня (1 тест / 10 баллов)	90 мин
5.	Задание к следующему занятию	Знакомство с темой следующего занятия с определением основных вопросов новой темы.	10 мин

6. Основные понятия и положения темы

Гормон - инкрет; внеклеточный сигнальный регулятор, образующийся специализированными клетками и обладающий дистантным действием.

Гормоны-белки и полипептиды плохо проникают или не проникают внутрь клетки. Их действие опосредовано мембранными рецепторами. Гормоны–стероиды, отсоединившись от плазменного белка- транспортера, легко проникают внутрь клетки и вначале не требуют посредников. Они связываются с ядерными рецепторами, интенсивно влияют на процессы клеточного метаболизма и транскрипции генов в хромосомах, находящихся в клеточном ядре.

Эффекты гормонов, нередко, реализуются через вторых посредников: цГМФ, цАМФ, инозитолтрифосфат (ТТФ), диацилглицерол, ионы кальция, а также продукты окисления арахидоновой кислоты.

Гормоны и их рецепторы могут блокироваться антителами.

Циторецептор - белковая макромолекула, расположенная внутри клеточной мембраны или внутри самой клетки, реагирующая на определённые химические вещества.

Субстратный рецептор - рецептор биохимических макромолекул в составе гормонов, ферментов, нейромедиаторов и др.;

циторецептор, распознающий гормоны, медиаторы и антигены.

Типы циторецепторов: каталитические (пять типов); связанные с ионными каналами; являющиеся ионными каналами; оперирующие через G-белок; освобождающие факторы трансформации.

Недостаток или избыток рецепторов могут обусловить клиническую картину недостатка или избытка самих гормонов.

Существует большое количество подтипов рецепторов.

В каждой клетке допускается наличие от 100 до 100 000 (10²-10⁵) рецепторов.

Ионотропные рецепторы(образованы крупным белком, состоящим из 4-5 субъединиц) - пронизывают клеточную мембрану, образуя ионный канал.

Метаботропные рецепторы(не связаны напрямую с ионными каналами) - инициируют биохимические процессы, изменяющие скорость ионных токов.

Глюкокортикоиды (ГКС) - стероидные гормоны; вырабатываются в коре надпочечников: кортизон, гидрокортизон (кортизол).

Кортизон - биологически неактивное соединение, которое в печени превращается в гидрокортизон. Оба природных глюкокортикоида обладают минералокортикоидной активностью, но более слабой, чем истинные минералокортикоиды.

У взрослого человека в обычных условиях в сутки вырабатывается 10-30 мг гидрокортизона, но при стрессе продукция его может возрастать до 250 мг.

Выход глюкокортикоидов из надпочечников в кровь в течение суток происходит в виде 8-12 импульсов, которые подчиняются циркадному (циркадианному, околосуточному) ритму. Особенностью циркадного ритма ГКС является то, что максимальная секреция гидрокортизонапроисходит в ранние утренние часы (6-8 часов) с резким ее снижением в вечерние и ночные часы.

Фармакокинетика ГКС.

Всасывание.

При приеме внутрь ГКС всасываются быстро и практически полностью в верхних отделах тощей кишки. Максимальная концентрация в крови отмечается через 0,5-1,5 часа. Пища несколько замедляет скорость их всасывания, но не уменьшает его степень.

Фармакокинетика инъекционных форм ГКС зависит от эфира, с которым связан данный препарат.

Водорастворимые сукцинаты, гемисукцинаты или фосфаты при парентеральном введении обладают быстрым и относительно кратковременным действием. В неотложных ситуациях они являются препаратами выбора, и их вводят внутривенно.

Ацетаты и ацетонидыпредставляют собой мелкокристаллические суспензии, не растворимые в воде. Их действие развивается медленно (часы) и продолжается длительно (недели). Их вводят в суставы, суставные сумки и т. д. При внутримышечном введении начало их действия - через 24-48 часов, максимумом - через 4-8 дней; продолжительность - до 4 недель.

При бронхиальной астме назначают ингаляционные препараты ГКС (беклометазон, флунизолид, будесонид, флутиказон).

При вдыхании аэрозолей только 10-20% их поступает непосредственно в легкие. Основное количество заглатывается и подвергается биотрансформации в печени.

Распределение, метаболизм и экскреция ГКС.

В плазме ГКС связаны с белками - транскортином и альбумином. Природные ГКС связываются с белком на 90%, полусинтетические – на 40-60%. Этим обусловлена более высокая концентрация в тканях полусинтетических ГКС и их более высокая активность.

ГКС метаболизируются микросомальными ферментами печени с образованием неактивных глюкуронидов или сульфатов.

Природные препараты метаболизируются быстрее, чем полусинтетические, и имеют меньший период полувыведения. Кортизон и преднизонвначале метаболизируются в активные, соответственно,гидрокортизонипреднизолон. Фторированные глюкокортикоиды (триамцинолон,дексаметазон,бетаметазон) метаболизируются медленнее, чем другие, и имеют в 2-3 раза больший период полувыведения.

Период полувыведения из плазмы крови и тканей составляет для гидрокортизона 90 мин и 8-12 ч; для преднизолона, метилпреднизолона — 200 мин и 18-36 ч; для триамцинолона, дексаметазона, бетаметазона — более 200-300 мин и 36-72 ч, соответственно.

В плаценте функционирует фермент 11-β-дегидрогеназа, который превращает активную форму стероидного гормона в неактивную (11-кетоформу). При этом доля превращенного гидрокортизона составляет 67%, преднизолона — 51%, а дексаметазона и бетаметазона — всего лишь 2—3%. Поэтому, если беременной женщине по жизненным показаниям приходится вводить ГКС, то предпочтение отдают первым двум, для того чтобы уменьшить влияние на плод до минимума.

Наоборот, если ГКС назначают для предотвращения легочного дистресса у недоношеного ребенка, то беременной женщине за 24—48 ч до ожидаемх родов надо ввести дексаметазон или бетаметазон.

Экскреция метаболитов ГКС осуществляется почками. При почечной недостаточности коррекция дозы не производится.

Фармакодинамика ГКС.

1. Противовоспалительный эффект - связан, в первую очередь, со способностью глюкокортикоидов ингибировать активность фермента фосфолипазы А₂ и, тем самым, ЦОГ-2.

2. Антипролиферативный эффект глюкокортикоидов - связан с ограничением миграции моноцитов в очаг воспаления и торможением деления фибробластов.

ГКС подавляют также синтез мукополисахаридов и этим ограничивают связывание тканями воды и белков плазмы, попавших вместе с экссудатом в очаг ревматического воспаления.

ГКС угнетают активность коллагеназы.

Т. образом, ГКС подавляют все 3 фазы воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию.

3. Иммунодепрессивный эффект - ГКС уменьшают количество Т-лимфоцитов (хелперов), уменьшают синтез и увеличивают катаболизм компонентов комплементной системы.

4. Пермиссивиый эффект - ГКС увеличивают количество рецепторов и их чувствительность к катехоламинам.

5. Метаболические эффекты - ГКС снижают поступление глюкозы в клетки, стимулируют гликогенолиза, а также повышают катаболизм белков, уменьшают образование белка, связывающего кальций, соматомединов; вызывают атрофию тимуса и т.д.

ГКС способствуют синтезу ферментов печени, фибриногена, эритропоэтина, липомодулина, сурфактанта и т.п.

ГКС повышают липолиз на конечностях и, наоборот, способствуют откладыванию жира в верхней части туловища и на лице.

Под влиянием ГКС в эпителиальных клетках дистальных канальцев почек синтезируется пермеаза, фермент, задерживающий натрий и воду. В ответ на это вторично усиливается выведение калия.

Эти минералокортикоидные эффекты в большей степени присущи природным ГКС (кортизону и гидрокортизону), в меньшей - их синтетическим аналогам (у фторированных препаратов триамицинолона, дексаметазона и бетаметазона минералокортикоидная активность практически отсутствует).

ГКС угнетают всасывание кальция в кишечнике, способствуют выходу кальция из костной ткани (т.е. остеопорозу) и усиливают его почечную экскрецию.

6. ГКС снижают в крови уровни лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов; увеличивают число нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

Максимум изменений в крови отмечают через 4—6 ч, восстановление исходного состояния — через 24 ч. После завершения длительного курса глюкокортикоидной терапии изменения картины крови сохраняются на протяжении 1-4 нед.

Взаимодействие ГКС с препаратами из других групп.

ГКС стимулируют биотрансформацию в печени барбитуратов, дигитоксина, некоторых антибиотиков, в частности левомицитина и др.

В то же время фенобарбитал, дифенилгидантоин (дифенин), индуцирующие ферменты печени, ускоряют элиминацию самих ГКС. Наоборот, эритромицин, тетрациклины, индометацин, циметидин, аминазин биотрансформацию ГКС в печени замедляют.

Концентрация циркулирующих в крови естественных ГКС повышается при одновременном назначении с ними эстрогенов, так как последние увеличивают продукцию транскортина в печени.

При сочетании ГКС с НПВС увеличивается свободная фракция стероидов в крови, а также возникает синергизм их противовоспалительного эффекта. ГКС усиливают также действие теофиллина и иммунодепрессантов.

ГКС нельзя вводить в одном шприце с гепарином, так как образуется осадок.

Нежелательные эффекты ГКС: развитие синдрома Иценко-Кушинга, подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, подавление резистентности к инфекционным болезням, развитие язв ЖКТ, нарушение регенерации, тромбозы, глаукома, задняя субкапсулярная катаракта, экзофтальм, гиповитаминозы D, А, Е, B₆ и др., тератогенный эффект, задержка роста у детей, диабет.

При приеме ГКС в физиологических дозах (у взрослого до 5 мг/сут преднизолона или 10-30 мг/сут гидрокортизона) угнетения данной системы практически не происходит. Полное восстановление функции коры надпочечников при приёме ГКС в течение 2-3 недель происходит только через 6-12 месяцев.

Опаснее давать 5 мг преднизолона вечером, чем 20 мг утром (лучше всего в 2 часа ночи).

В наибольшей степени угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вызывают фторированные ГКС (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).

Доза преднизолона 5мг соответствует дозе гидрокортизона 20 мг; метилпреднизолона – 4 мг; триамцинолона -4 мг; дексаметазона - 0,75 мг; бетаметазона - 0,75 мг.

Виды ГКС-терапии:

заместительная, супрессивная (супрессорная), фармакодинамическая:

местная, локальная (и/т, ректально), системная;

интенсивная, лимитирующая, долговременная.

Заместительная терапияглюкокортикоидами. Необходимость в такой терапии возникает при надпочечниковой недостаточности. Используют физиологические дозы ГКС, которые могут применяться в течение всей жизни больного. При этомкортизонилигидрокортизонвводятся с учетом циркадного ритма – 2/3 дозы утром и 1/3 вечером. Другие ГКС принимают один раз в день утром.

Супрессорная терапияглюкокортикоидами. Цель данной терапии - уменьшить секрецию АК'ГГ гипофизом и секрецию андрогенов надпочечниками. ГКС вводят в фармакологических (супрафизиологических) дозах. Это приводит к подавлению продукции АКТГ и последующему снижению продукции КС надпочечниками.

В этом случае только 1/3 суточной дозы кортизонаилигидрокортизонадается утром, а 2/3 дозы вечером. Другим вариантом является назначение глюкокортикоидов равными дозами 3 раза в день.

Режим дозирования подбирают индивидуально таким образом, чтобы уровень 17-гидроксикортикостероидов в моче оставался нормальным.

Фармакодинамическая терапия- представляет собой наиболее частый вариант использования ГКС при лечении воспалительных и аллергических процессов. Используются фармакологические дозы.

При системной терапии ГКС назначают в расчете на их противовоспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессивное, противошоковое и противорвотное действие, т.е. лечение является не этиотропным, а патогенетическим.

Принципы длительного применения ГКС:

-назначать ГКС только тогда, когда не достигнут терапевтический эффект при лечении другими, менее активными лекарственными средствами;

исключение составляют надпочечниковая недостаточность, адреногенитальный синдром, опасные для жизни заболевания;

-начинать лечение с наименьшей эффективной дозы ГКС, которую при необходимости можно увеличить до получения желаемого эффекта;

-подбирать дозу ГКС индивидуально;

-после получения желаемого эффекта дозу следует постепенно снижать до минимальной, при которой сохраняется клинический эффект;

-использовать ГКС средней продолжительности действия;

-принимать ГКС с учетом циркадного ритма (можно один раз в сутки):

-при стабилизации состояния больного переходить на альтернирующую терапию.

Хронотерапевтический подход к применению ГКС:

-при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу ГКС на 3-4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

-прием ГКС в утренние часы снижает опасность угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и развития остеопороза;

-в большинстве случаев ГКС следует принимать в виде одной утренней дозы (особенно препаратов длительного действия), либо рекомендовать приём большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся меньшей части около полудня.

Альтернирующая схема фармакодинамической терапии ГКС – приём ГКС через день в виде одной дозы. Эта доза должна быть в 2 раза больше той, которая использовалась до перевода на альтернирующую терапию. Может быть использована у больных, которым планируется длительный приём ГКС внутрь.

Преимущества альтернирующей терапии: меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение риска развития надпочечниковой недостаточности; снижение риска развития инфекционных осложнений; уменьшение задержки роста у детей.

Риск остеопороза не уменьшается.

Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным и только после стабилизации состояния больного. Однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.

Для альтернирующей терапии пригодны только ГКС средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон,преднизон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов. ГКС длительного действия (триамцинолон,дексаметазон,бетаметазон) не уменьшают риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.. ПриродныеГКС (кортизонигидрокортизон), обладающие выраженным минералокортикоидным действием, как уже рассматривалось выше, применяются, в основном, для заместительной терапии.

Альтернирующая терапия недостаточно эффективна при лечении гематологических заболеваний, язвенного колита, злокачественных опухолей, при тяжелых состояниях. Иногда у больных бронхиальной астмой, ревматоидным артритом может отмечаться обострение симптомов заболевания на второй "безгормональный" день. В этих случаях можно увеличить дозу препарата, принять небольшую дополнительную дозу на второй день или, при бронхиальной астме, назначить ингаляционные глюкокортикоиды.

Интермитирующая схемафармакодинамической терапии ГКС:

ГКС даётся 3-4 дня, затем делается перерыв на 3-4 дня и т.д. Применяются препараты длительного действия (триамсинолон, дексаметазон и бетаметазон).

Пульс-терапия- назначение сверхвысоких доз ГКС на короткий срок.

Препаратом выбора является метилпреднизолон в виде натрия сукцината в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 минут один раз в день в течение 3-5 дней.

Максимальная концентрация препарата в крови развивается через 1 час с последующим снижением в течение 6-7 часов. Метилпреднизолон накапливается в различных тканях, причем больше в воспаленных, чем нормальных (в том числе, в головном мозге), а также в эритроцитах.

Долговременная схема фармакодинамической терапии ГКС – использование ГКС месяцы и годы. Используют дозы немного превышающие физиологические (до 10 мг преднизолона).

Вторичная надпочечниковая недостаточностьотносится к наиболее тяжелым осложнениям терапии ГКС.

Синдром «отмены» ГКС:слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, мышечные боли, обострение основного заболевания, повышение температуры. В тяжелых случаях, особенно при больших стрессах, может развиться классический аддисонический криз, сопровождающийся рвотой, коллапсом, судорогами. Без введения ГКС больные быстро погибают от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Минералокортикоиды (МКС) – гормоныклубочковой зоны коры надпочечников: альдостерон и его предшественник – дезоксикортикостерон За сутки синтезируются и высвобождаются 100-200 мкг/день альдостерона и небольшое количество дезоксикортикостерона.

В медицинской практике применяют только синтетические аналоги МКС:

дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА, дезоксикортон), дезоксикортикостерона триметилацетат (перкортен) и фторгидрокортизона ацетат (кортинеф, флудрокортизон, флуринеф).

Показания к применению МКС: первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), первичная артериальная гипотония с ортостатическими нарушениями; редко - диэцефально-гипофизарная недостаточность, миастения.

Фармакодинамика МКС. В эпителии дистальных канальцев нефрона почек под влиянием МКС синтезируется белок пермеаза, который реабсорбирует ионы натрия из мочи. Вторично усиливается секреция ионов калия, водорода, магния и аммония из организма в мочу.

МКС повышают также реабсорбцию ионов натрия в потовых и слюнных железах, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и через клеточные мембраны.

МКС способствуют поляризации мембран клеток гладкой мускулатуры сосудов, чем повышают их реак­цию на сосудосуживающие вещества.

Тиреоидные гормоны – этодва гормона – тироксин (тетрайодтиронин) и трийодтиронин, синтезируемых щитовидной железой и обозначаемых одним термином –тиреоидин. Тиреоидин - естественный гормон щитовидной железы, усиливающий окислительные процессы.

Этапы синтеза тиреоидина в щитовидной железе:

-захват ионизированной формы йода щитовидной железой;

-ионизированная форма йода окисляется тиреоидной пероксидазой до элементарного йода;

-йод насыщает тирозиновые остатки молекулы тиреоглобулина с образованием монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ);

-внутри молекулы тиреоглобулина взаимодействуют две молекулы ДИТ и образуется тетрайодтирозин (тироксин, Т4) или одна молекула ДИТ и одна молекула МИТ и образуется трийодтиронин (Тз).

Эти гормоны содержат 65% и 59% йода соответственно.

Далее тиреоидные гормоны высвобождаются из связи с тиреоглобулином.

При этом тироксина освобождается в 5 раз больше, чем трийодтиронина. Поэтому основная часть циркулирующего в крови трийодтиронина образуется позже, в результате периферической биотрансформации тироксина.

Тироксин(тетрайодтирозин – Т₄) - синтезируется из аминокислоты тирозина. Тирозин образуется из фенилаланина в реакции гидролиза, катализируемой полиферментным комплексом, в состав которого входят фенилаланин-гидроксилаза и редуктазы фолата и дигидроптерина. Калия йодид блокирует образованиеТ.

Трийодтиронин (Т₃)– гормон щитовидной железы, близкий по строению и функции тироксину.

Тиреоидные гормоны накапливаются в щитовидной железе в виде тиреоглобулина, из которого в результате гидролиза они освобождаются и поступают в кровоток. Около 30% Т4 в периферических тканях переходит в Т3. Превращение гормонов в печени приводит к потере ими активности. Поступая в кровь, Т3 и Т4 активно связываются с белком плазмы.

Содержание этого белка повышается под влиянием эстрогенов, нейролептиков, клофибрата, при беременности и понижается при терапии кортикостероидами и андрогенами, нефротическом синдроме. В то же время содержание не связанных с белком гормонов не подвержено влиянию этих факторов.

Функция щитовидной железы тесно связана с функцией гипофиза, секретирующего тиреотропный гормон (тиреотропин, ТТГ). Гипофизарно-тиреоидная функция оценивается по уровням в плазме Т3, Т4 и ТТГ, а также по способности гипофиза реагировать на введение рилизинг-гормона, стимулирующего ТТГ. Результаты этих определений более информативны, чем тесты, основанные на измерении поглощения радиоактивного йода щитовидной железой.

Показания к назначению тиреоидных гормонов:

-необходимость заместительной терапии при недостаточности щитовидной железы (гипотиреоидизм),

-эутиреодный зоб, аутоиммунный тиреоидит,

-новообразование щитовидной железы (супрессивная терапия),

-профилактика рецидива зоба после резекции щитовидной железы.

Синтетические аналоги тиреоидина-левотироксин натрия и лиотиронина гидрохлорид.

Лекарственный препарат «Тиреоидин» содержит смесьl-тетрайодтирозина (левотироксина) иl-трийодтиронина (лиотиронина).

Начальная доза препарата может составлять 0,06-0,1 г/сут. и вдвое меньше у пожилых людей в течение первых 2-3 недель лечения. Затем дозу постоянно повышают до устранения симптомов болезни, добиваясь учащения пульса, снижения холестеринемии, после этого переходят на поддерживающую дозу.

При лечении левотироксином большинству больных с выраженным гипотиреозом необходимо введение 100-200 мкг препарата. В принципе желательно использовать в терапии только левотироксин, учитывая периферическое превращение Т4 в Т3 и его Т1/2, что позволяет принимать препарат один раз в сутки.

Лиотиронин— трийодтиронина гидрохлорид является быстродействующим синтетическим препаратом и применяется при микседематозной коме и психозе, реже — при хроническом гипотиреозе. Лиотиронин приблизительно в 5 раз биологически более активен, чем левотироксин. Однократно введенная доза (20-25 мкг) дает максимальный эффект через 24 ч, действие препарата постепенно снижается в течение недели (Т1/2 составляет 2 дня). Однократным введением дозы тироксина можно достичь максимального эффекта через 10 дней, действие его продолжается в течение 2-3 недель (Т1/2 равняется 7 дням).

Побочное действие лиотиронинасвязано с быстрой интенсификацией основного обмена. При этом могут быть спровоцированы обострение приступов стенокардии, сердечная недостаточность, мерцание предсердий. В таких случаях лечение тиреоидином должно быть прервано и через неделю начато в меньшей дозе.

Тиреокомб— комбинированный препарат, содержащий лиотиронин (10 мкг), левотироксин (70 мкг) и йодид калия (150 мкг). Применяют при гипотиреозе и тиреоидите. Лечение длительное, начинают с 1 таблетки в сутки, постепенно повышая дозу до 2 таблеток 3 раза в сутки.

Тиреотом выпускают в таблетках, содержащих 40 мг лиотиронина и 120 мкг левотироксина, является высокоэффективным препаратом для лечения выраженного гипотиреоза.

При гипотиреоидной комевводят высокие дозы левотироксина (400-500 мкг), 10-25 мкг лиотиронина внутривенно или через зонд 100-200 мкг 2 раза в сут.

Тиреоидные препараты комбинируют с глюкокортикоидами (100-300 мг гидрокортизона).

Лечение гипертиреоза идеально должно устранять его причину. Однако, причина эта чаще всего остаётся неизвестной.

В настоящее время лечение гипертиреоза направлено на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов путем торможения их синтеза или освобождения, либо посредством удаления щитовидной железы хирургическим способом или радиойодом.

Дополнительным методом лечения является устранение влияния тиреоидных гормонов на периферические ткани.

Антитиреоидные препараты (тионамиды).

Основное действие тионамидов (производные имидазола - тиамазол, метимазол, карбимазол и производные тиоурацила - пропилтиоурацил) - торможение органификации йодида и конденсации йодтирозинов, что вызывает блокаду синтеза и освобождения тиреоидных гормонов.

Поскольку в организме карбимазол почти полностью превращается в метимазол (ММ), их эффекты сопоставимы.

Пропилтиоурацил (ПТУ) обладает дополнительным эффектом, тормозя конверсию Т4 в Т3 в периферических тканях. Вопреки такому свойству ПТУ, ММ у большинства больных приводит к более быстрой нормализации Т4 и Т3 в сыворотке крови. Это может быть связано с более выраженной активностью ММ и с большей продолжительностью его действия.

Как ММ так и ПТУ исключительно эффективны при компенсации гипертиреоза; таким образом, в большинстве случаев выбор между этими двумя лекарствами во многом определяется личным отношением врача и их доступностью. Поскольку данные соединения не блокируют транспорт йодида и не тормозят освобождение гормонов из их депо в щитовидной железе, компенсация гипертиреоза требует времени, и в большинстве случаев на это уходит от 2 до 6 недель. Факторами, определяющими скорость восстановления эутиреоидного состояния, являются активность заболевания, исходное содержание тиреоидных гормонов и интратиреоидные гормональные запасы. С целью профилактики гипотиреоидизма по достижении эутиреоза к лечению добавляют левотироксин («блокируй» и «замещай») с контролем уровня свободного тироксина.

Фармакологические характеристики тионамидов

	МЕТИМАЗОЛ	ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ
Относительная терапевтическая активность	10-50	1
Пути введения	оральный	оральный
Всасывание	почти полностью	почти полностью
Связывание с сывороточными белками	незначительное	75%
Период полужизни в сыворотке	4-6 часов	1-2 часа
Длительность действия	24 часа и более	12-24 часа
Перенос через плаценту	низкий	еще ниже
Содержание в грудном молоке	низкое	еще ниже

У тиреостатических препаратов серьезные побочные эффекты встречаются не часто и наблюдаются примерно у 3 из каждых 1000 больных, получающих тионамиды. Агранулоцитоз (при количестве гранулоцитов меньше 500 /мкл) как наиболее опасное осложнение может возникнуть при применении и ММ, и ПТУ, но низкая доза ММ безопаснее, чем большие дозы каждого из них. Лица пожилого возраста, вероятно, более чувствительны к данному побочному действию; тем не менее, с агранулоцитозом можно столкнуться в любой возрастной группе. Он может проявиться внезапно, но обычно развивается в течение первых 3-4 месяцев после начала терапии. В типичных случаях агранулоцитоз сопровождается лихорадкой и признаками инфекционного заболевания; следовательно, все больные, получающие антитиреоидные препараты, должны быть проинформированы о необходимости незамедлительно отмечать такие симптомы, если они возникают. Наряду с быстрой отменой препарата для терапии агранулоцитоза следует назначить антибиотики широкого спектра действия и препараты ростовых факторов, восстанавливающих костномозговое кроветворение. Выздоровление обычно занимает 2-3 недели, но при таком осложнении сообщалось о нескольких летальных исходах. К редким осложнениям относятся гепатит, васкулит и волчаночно-подобный синдром, но они также требуют прекращения приема тиреостатика. Намного чаще встречаются легкие побочные проявления: примерно у 1-5% больных. Среди них отмечается зуд, сыпь и реже - крапивница. Несмотря на продолжение приема лекарств, эти осложнения могут спонтанно исчезнуть, но на практике требуется замена одного тионамида на другой, хотя вполне вероятна перекрестная реактивность на оба препарата.

Побочные эффекты тионамидов:

частые: сыпь, зуд, крапивница, преходящая гранулоцитопения;

мене частые: лихорадка, артралгии;

редкие: желудочно-кишечные расстройства, потеря вкусовой чувствительности, агранулоцитоз;

очень редкие: тяжёлый васкулит, либо волчаночный синдром; холестаз; токсический гепатит; апластическая анемия; тромбоцитопения.

Бета-адреноблокаторы являются неотъемлемой составной частью лечения гипертиреоза (2-4). Блокада бета-адренергических рецепторов быстро устраняет некоторые проявления тиреотоксикоза, такие как тремор, сердцебиение и тревогу. Антагонисты бета-адренорецепторов не влияют на синтез и освобождение гормонов в щитовидной железе, поэтому они не должны применяться в качестве монотерапии, за исключением коротких курсов до и/или после терапии радиойодом, либо у больных с пограничными формами тиреотоксикоза.

Вслед за появлением пропранолола стали доступными многие новые препараты с большей продолжительностью действия, либо обладающие кардиоселективным эффектом (атенолол, метопролол, бисопролол). В клинической практике отмечена эффективность любого из названных лекарственных препаратов, поэтому выбор конкретного бета-блокатора во многом определяется персональным опытом врача. Должны приниматься во внимание обычные противопоказания к назначению бета-блокаторов, такие как бронхиальная астма.

Неорганический йод в фармакологических дозах (в виде раствора Люголя или насыщенного раствора йодида калия, НРЙК) уменьшает свой собственный транспорт в щитовидную железу, ингибирует органификацию йодида (эффект Wolff-Chaikoff) и быстро блокирует освобождение Т4 и Т3 из железы.

Однако, его антитиреоидное действие прекращается через несколько дней или недель, а тиреотоксикоз возобновляется, либо становится еще более выраженным. Обычная доза раствора Люголя составляет 3-5 капель, принимаемых трижды в день, а НРЙК - 1 капля трижды в день. Кратковременная терапия йодидом используется для подготовки больных к операции, обычно в комбинации с тионамидными препаратами. Йодид применяется также для терапии тяжелого тиреотоксикоза (при тиреотоксическом кризе), поскольку он обладает способностью быстро тормозить освобождение гормонов из щитовидной железы.

Пероральные холецистографические (йодсодержащие) препараты: йопаноевая кислота, йоподат натрия снижают уровни тиреоидных гормонов в сыворотке крови в результате блокады их секреции неорганическим йодом, а также ингибируют периферическую конверсию Т₄ в Т₃. Однако йодиды не влияют на синтез тиреоидных гормонов.

Перхлорат вмешивается в процесс аккумуляции щитовидной железой йодида. В сочетании с тионамидами он может с успехом использоваться в лечении амиодарон-индуцированного гипертиреоза.

Раздражение слизистой желудка и токсические реакции (апластическая анемия) ограничивают продолжительность применения перхлората в лечении гипертиреоза.

ГКС в больших дозах тормозят периферическую конверсию Т4 в Т3. При гипертиреозе ГКС, вероятно, снижают секрецию Т4 из щитовидной железы, но эффективность и длительность подобного действия не известна. Иммуносупрессивный эффект больших доз ГКС используется в лечении офтальмопатиии, но не для терапии больных с неосложненным течением гипертиреоза.

ПАСК, фенилбутазон, соединения кобальта, сульфомочевина, литий, кордарон -вызывают развитие гипотиреоза при длительном приеме.