Характеристика нагрузки врача общей практики в некоторых странах2

Страны	Кол-во жителей на 1 ВОП	Кол-во консультаций за 1 час приема	Кол-во часов работы ВОП в неделю	Кол-во консульаций на 1 ВОП за неделю	Кол-во консультаций 1 ВОП на 1000 населения за неделю
США	1200	2,8	48	135	112,5
Швеция	2430	2,4	42	100	41,5
Голландия	2300	3,2	45	142	61,7
Германия	1007	4,0	55	220	200,2
Япония	1800	5,7	57	325	203,1
Сингапур	2365	4.4	50	220	93,0
Гонконг	2320	6,6	57	375	161,6
Канада	1152	3,1	45	140	121,5
Дания	1534	3,1	32	98	63,9
Испания	975	4.5	30	134	137,4
Франция	1120	3,3	25	82	73,2
Вели-кобритания	1742	3,1	42	128	73,5
Австралия	850	3,3	39	120	151,8

В странах, находящихся на начальном этапе внедрения ПМСП на принципах общеврачебной практики (семейной медицины), оценить реальную численность населения на одного врача невозможно. Поэтому для характеристик этого показателя приходится оперировать нормативными данными. В России нормативными документами рекомендуется устанавливать численность населения не больше чем 1500 человек при обслуживании ВОП только взрослого населения и 1200 человек при обслуживании ВОП детского и взрослого населения. При необходимости, численность обслуживаемого контингента может колебаться в ту или другую сторону: уменьшаться при небольшой плотности населения, сложном рельефе местности, обслуживании особого контингента; увеличиваться при большой плотности населения, наличия лифтов в домах, определенной материальной заинтересованности врача в большем количестве пациентов 11.

В Украине Приказом МЗ №33 от 23.02.2000г. “О штатных нормативах и типовых штатах учреждений здравоохранения” установлены нормативы численности населения на одну должность врача общей практики близкие к среднеевропейским показателям: 1500 человек взрослого и детского населения в городских поселениях и 1200 человек – в сельской местности [95].

Уменьшение нормативной численности населения в сельской местности обусловлено большим радиусом обслуживания. Радиус обслуживания – это максимальное расстояние от лечебного учреждения, где расположено рабочее место врача общей практики, до места жительства пациентов. Радиус обслуживания обуславливает, с одной стороны, удобство получения медпомощи для пациентов, а с другой – возможность медицинского персонала эффективно и своевременно предоставить помощь пациентам на дому [11, 76, 115]. Наиболее целесообразным считается такое расположение общеврачебной практики, которое позволяет обеспечить пешеходную досягаемость для пациентов, то есть с радиусом обслуживания 2-2,5 км. Однако в конкретных условиях эта характеристика может варьировать в значительных пределах в зависимости от места нахождения общей врачебной практики, типа расселения, типа застройки, состояния транспортных путей, и т.п. В сельской местности средний радиус обслуживания составляет 5-7 км.

Продолжительность рабочей недели у врачей общей практики в разных странах отличается значительной вариабельностью – от 25 часов во Франции до 57 рабочих часов в неделю в Японии. Отличия предопределяются, прежде всего, организационно-правовым статусом подразделений первичной помощи и особенностями трудового законодательства конкретной страны. Обычно большая продолжительность рабочей недели регистрируется там, где врачи общей практики работают как независимые подрядчики и самостоятельно формируют свой недельный график работы, меньшая – в учреждениях, где ВОП являются наемными работниками и собственники учреждений (государство, местная власть или частные лица) вынуждены придерживаться требований трудового законодательства. В Украине, в соответствии с КЗоТ, для врачей первичного звена установлена пяти дневная рабочая неделя общей продолжительностью – 38 часов (6,5 часов при 6-дневной рабочей неделе; при 5-дневной неделе продолжительность рабочего дня увеличивается на соответствующее количество часов).

Режим и график работы. Продолжительность ежедневной работы и ее распределение на протяжении дня зависят от режима работы учреждения и графика работы врачей общей практики. При договорных отношениях общеврачебной практики с финансирующей стороной продолжительность работы конкретного врача на протяжении дня и недели, отпуска, участие в предоставлении неотложной помощи ночью должны быть оговорены в соответствующем контракте с учетом действующих нормативных документов (115).

Работа учреждений первичной помощи должна быть организована таким образом, чтобы обеспечить оптимальный баланс между удовлетворением потребностей пациентов и рациональной загрузкой медицинского персонала первичного звена работой. Известно, что интенсивность обращений пациентов за медпомощью заметно колеблется в разные времена года, дни недели и в течение дня. Знание основных закономерностей в распределении потока посещений позволяет правильно решить вопросы относительно режима работы учреждения, составления графиков работы врачей общей практики, планирования профилактических мероприятий, распределения отпусков медицинского персонала и другое.

Одним из основных требований при установлении режима работы является безотказное предоставление медпомощи населению, в том числе в нерабочее время. Для выполнения этого требования в Украине установлен режим работы городских поликлиник с 8 до 20 или 21 часа в рабочие дни и с 9 до 16-18 часов по субботам, воскресеньям, в предпраздничные дни. В сельской местности в весенне-летний период, когда проводятся полевые работы, рекомендуется начинать работу амбулаторных медицинских учреждений не позднее 7 часов утра и заканчивать не раньше 21 часа.

Работа врача общей практики осуществляется по графику. График работы является важным организационным мероприятием в деятельности ВОП и представляет собой разделение рабочего времени на определенные виды деятельности. Конкретные графики работы тесно связаны с общим режимом деятельности учреждения в целом. В них должны предусматриваться начало и окончание ежедневной работы, число и продолжительность рабочих смен (при сменном режиме работы), их чередование и календарь выходных смен. В графиках должны учитываться все основные виды работ, которые выполняются врачом (амбулаторный прием, в том числе диспансерный, посещения на дому, профилактические осмотры, санитарно-просветительная работа, если это предусмотрено - работа в стационаре, административная деятельность , и т.п.).

Графики конкретных врачей могут устанавливаться индивидуально, однако главным критерием при их формировании является обеспечение максимального удобства времени амбулаторного приема и домашних визитов для пациентов. Например, в Великобритании прием осуществляется утром и вечером, днем - визиты домой. В Канаде врачи общей практики большей частью планируют прием пациентов с 12 часов, а утром работают в стационаре. График работы ВОП в России строится обычно таким образом: 4 часа - амбулаторный прием и 2,5 часа - посещения больных на дому.

При составлении графика работы врача общей практики целесообразно определять продолжительность приема с учетом минимальной и максимальной посещаемости учреждения. Для рационального распределения рабочего времени следует также дифференцировать время по видам деятельности на протяжении каждого дня недели. В частности, время для проведения диспансеризации рекомендуется выделять в день наименьшей посещаемости учреждения, преимущественно в вечернее время.

График работы должен быть постоянным, то есть не изменяться на протяжении продолжительного периода (6-12 месяцев).

Количество консультаций. Когда речь идет о числе контактов врача общей практики и пациента за определенный период времени (за час приема, неделю, год), следует отметить различия в терминологии, используемой для характеристики этого показателя. Более распространенный термин - “консультация”, который акцентирует внимание на профессиональной деятельности врача во время контакта. В странах бывшего СССР традиционно используется термин “обращение”, то есть подчеркивается роль пациента, инициирующего этот контакт. Для характеристики нагрузки врача более адекватным следует считать термин “консультация”. В этом пособии оба термина используются как синонимы.

Число консультаций, предоставляемых врачом общей практики за определенный период времени в разных странах имеют значительные отличия, связанные с эмпиризмом развития общеврачебной практики в мире (см. табл. 3.2). Этот показатель зависит от численности приписанного населения, состояния здоровья обслуживаемого контингента. Есть данные, что пациенты с плохим здоровьем втрое чаще обращаются к семейному врачу, чем лица, которые имеют хорошее самочувствие. На нагрузку ВОП также влияет спектр услуг, оказываемых врачом общей практики, график его работы, продолжительность одной консультации и домашнего визита, система оплаты результатов труда врачей[45].

Количество консультаций, которые проводятся врачом общей практики за неделю варьирует в разных странах мира от 82 (Франция) до 375 (Гонконг), для большинства стран наиболее характерно 140-150 консультаций в неделю при численности обслуживаемого населения от 2000 до 2750 человек. В частности, в Великобритании количество пациентов, которых консультирует врач общей практики, колеблется от 25 до 225, но наиболее распространены приемы в 100-140 человек в неделю.

Число консультаций на 1 час амбулаторного приема колеблется от 2,4 в Швеции до 6,6 в Гонконге, в среднем 4 консультации за час [45].

Продолжительность амбулаторной консультации зависит: от количества населения, обслуживаемого ВОП, уровня заболеваемости и обращаемости, структуры посещений (соотношение первичных, повторных, профилактических посещений), места и формы предоставления консультации (при непосредственном контакте, по телефону) и др. Несмотря на многочисленность факторов, влияющих на формирование этого показателя, в большинстве стран время контакта врача с пациентом незначительно, так как врач хорошо знает свой контингент, часто обслуживает несколько поколений одной семьи [45,69,115,137]. Продолжительность контакта в офисе и консультации по телефону составляет в среднем около 9 минут, с колебаниями от 5 до 15 минут).

В Украине приняты расчетные нормы обслуживания для врачей общей практики: на 1 час работы - 5 посещений в поликлинике, то есть на 1 консультацию планируется в среднем 12 минут.

Посещения больных на дому³ в разных странах составляют в среднем 11% всех консультаций у ВОП (колебания от 2% до 25%). В Украине такой показатель не рассчитывается. Имеющиеся статистические данные свидетельствуют о том, что удельный вес домашних визитов составляет около 8% среди всех посещений амбулаторно-поликлинических учреждений. Учитывая, что подавляющее большинство посещений на дому осуществляются врачами первичного звена, можно предположить, что в структуре консультаций участковых врачей домашние посещения составляют около 16%.

Число визитов врачей к пациентам на дом также колеблется в широких пределах - от 3 до 33 визитов в неделю. В Великобритании около 17% врачей общей практики осуществляют меньше одного визита в день, такая же часть врачей (17%) посещает по пять и более пациентов ежедневно. Среди факторов, влияющих на частоту домашних визитов, можно выделить такие: наличие предварительной записи, наличие транспорта у ВОП, субъективная оценка врачами эффективности подобных визитов [45].

Продолжительность домашнего визита в большинстве стран составляет 25-30 минут. В Украине нормативное время, которое отводится на одно посещение на дому, также составляет 30 минут.