• Оптимальная численность населения участка;

• Укомплектованность учреждения первичного уровня участковыми врачами и средним медицинским персоналом;

• Наличие и соблюдение скользящего графика работы врачей;

• Хорошо организованная работа регистратуры [115].

К положительным характеристикам территориально-участкового принципа относится то, что при правильной его организации и применении существует возможность обеспечить (16, 108, 114):

1. Приближение медпомощи к месту жительства или работы населения, что в значительной мере обуславливает территориальную доступность медпомощи. Территориальная близость лечебного учреждения экономит силы, средства и время как населения, так и медицинского персонала.

2. Долговременность (продолжительное наблюдение населения одним и тем же персоналом) и преемственность в обслуживании пациентов.

3. Возможность комплексного проведения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения.

Однако применение территориально-участкового принципа сопровождается также и определенными отрицательными моментами (23, 37, 50, 103, 124):

1. Прикрепление населения к врачам первичного звена с правовой и этической точки зрения может рассматриваться как нарушение прав потребителя на свободу выбора, и таким образом ограничивает права человека на охрану здоровья.

2. На практике территориально-участковый принцип не позволяет достичь главной цели, ради которой он вводился – медицинского обслуживания на долговременной основе. Результаты исследований свидетельствуют, что из числа пациентов поликлиник, которые обращаются к участковым терапевтам, меньше половины получают медпомощь у врача “своего" участка, остальные обращаются к любому участковому врачу, который ведет прием в момент обращения, если ресурсы последнего (загруженность работой) позволяют предоставить помощь.

3. Система географического прикрепления населения ставит в центр внимания не пациента, а врача, что может привести к игнорированию последним потребностей пациентов, незаинтересованности в привлечении пациентов к решению вопросов относительно поддержания их здоровья.

4. Территориальное распределение населения сдерживает формирование конкурентной рыночной среды в системе первичной медико-санитарной помощи и лишает врача могущественного стимула к такому медицинскому обслуживанию, которое удовлетворяло бы пациента своим качеством и организацией.

5. Отсутствие свободного выбора и конкуренции среди медицинских работников приводит к взаимной (врача и пациента) не заинтересованности друг в друге и к консервации поддерживающей эту незаинтересованность системы организации первичной помощи.

Свободный выбор врача первичного звена состоит в том, что население выбирает врача первичного звена для постоянного медицинского обслуживания. Периодически, обычно 1 раз на год, но не чаще, чем 1 раз в полгода, предоставляется возможность сменить врача. Выбор оформляется документально путем записывания лица или семьи в список того ли иного врача, и представляет собой своеобразный договор между пациентом и врачом.

Как свидетельствуют данные эмпирических наблюдений, к наиболее важным причинам, влияющим на выбор пациентом врача общей практики, принадлежат в порядке убывания (45):

• Место жительства пациента;

• Рекомендации родственников или друзей;

• Привлекательность методов работы врача;

• Хорошее отношение к детям;

• Преемственность (предыдущий врач уехал);

• Лечится у врача с детства;

• Неудовлетворенность предыдущим врачом;

• Невозможность найти другого врача.

В системах здравоохранения разных типов мотивы, побуждающие реализацию права гражданина на выбор врача, отличаются:

• В управляемых общественностью системах, где здравоохранение рассматривается как “социальное благо", право выбора становится механизмом, с помощью которого люди могут влиять на то, что происходит с ними в рамках системы.

• В системах, которые провозглашают рыночные принципы конкуренции, наличие у пациента права выбора обычно связывается с идеей суверенитета потребителя и роль системы измеряется ее возможностью соответствовать “индивидуальным” потребностям пользователей [106].

Однако независимо от типологических особенностей национальной системы здравоохранения возможность выбора и смены врача общей практики на современном этапе развития рассматривается как неотъемлемое право пациента, реализация которого разворачивает систему предоставления медпомощи в сторону потребителя медицинских услуг и ориентирует ее на удовлетворение медицинских потребностей населения [121].

Свободный выбор врача пациентом затрагивает как организационную идеологию, производительность и стимулы, так и сам процесс предоставления медпомощи. Составление списков семей или конкретных лиц является обязательной предпосылкой для перехода к подушной системе финансирования и оплаты работы персонала первичного звена [50, 138].

Свобода выбора пациентом врача формирует новый характер взаимоотношений между поставщиком (врачом) и потребителем медицинских услуг (пациентом) с существенной активизацией последнего и является обязательной предпосылкой для переориентации системы здравоохранения с потребностей медицинских учреждений и служб на потребности населения. Следует подчеркнуть, что этот механизм в полной мере срабатывает лишь в условиях реальной конкуренции между поставщиками медицинских услуг, каждый из которых стремится повысить качество лечения и удовлетворить запросы пациентов [103].

Реализация пациентом права свободного выбора специалиста, предоставляющего первичную помощь, характеризуется рядом положительных моментов:

• Повышение внимания врача ПМСП к проблемам пациентов и создание условий для повышения качества его работы в связи с зависимостью врача от пациента.

• Создание условий для установления долговременных партнерских взаимоотношений с пациентами и посемейного обслуживания.

• Вероятность более тщательного выполнения пациентами назначений врача, наделенного их доверием.

• Возможность контроля пациентом некоторых элементов качества медицинского обслуживания.

• Повышение удовлетворенности населения в связи с его привлечением к процессу формирования системы медицинского обслуживания.

• Создание условий для отбора квалифицированных специалистов первичной помощи [50].

Вместе с тем, следует иметь в виду, что внедрение принципа свободного выбора врача на первых порах может породить определенные проблемы, к числу которых можно отнести:

• Возрастание затрат на проведение организационных мероприятий в связи с прикреплением и переприкреплением пациентов к врачу первичного звена (проведение приписной кампании, заполнение регистрационных форм).

• Вероятность неравномерности загрузки врачей первичного звена.

• Усложнение обслуживания пациентов дома в связи с возможным расширением территории обслуживания.

• Возможное ухудшение психологического микроклимата в медицинских коллективах в связи с борьбой медиков за пациентов.

• Сопротивление части врачей первичного звена и врачей-специалистов в связи с опасениями последних остаться сначала без нагрузки, а потом вообще без работы.

• Высвобождение части врачей и необходимость решения проблемы их трудоустройства [50].

При переходе от системы прикрепления пациентов к свободному выбору необходимо предварительное проведение ряда мероприятий: разъяснительная, маркетинговая кампания по подготовке населения к новой системе, проведение приписной (регистрационной) кампании, организационная подготовка [98]. К числу основных мероприятий относятся:

• Разработка технологии (порядка) выбора пациентами врача первичного звена.

• Обеспечение информирования населения о возможностях и условиях свободного выбора врача.

• Широкая разъяснительная работа среди врачей амбулаторного звена об условиях и возможностях свободного выбора врача первичного звена.

• Создание регистров населения для исключения возможности прикрепления пациента к нескольким врачам.

• Разработка механизмов регулирования численности населения у врача ПМСП.

• Определение географических ограничений свободы выбора пациентами врачей первичного звена.

• Обеспеченность врачей первичного звена транспортом для обслуживания пациентов на дому.

• Широкое привлечение среднего медицинского персонала к домашнему обслуживанию.

• Разработка механизма, связывающего оплату работы врача ПМСП с численностью прикрепленного населения.

• Определение механизмов, компенсирующих монополизм врача ПМСП при географической ограниченности возможности выбора (например, в сельской местности).

• Разработка органами управления и медицинскими ассоциациями комплекса мероприятий по социальной защите медицинского персонала [50].

Свободный доступ к врачу первичного звена существует в Австрии, Бельгии, Великобритании, Германии, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Франци, Швейцарии [45].

В Украине право свободного выбора врача было задекларировано еще в 1989г. приказом МЗ бывшего СССР № 938, но до сих пор не создан механизм массового его использования человеком в демократическом государстве. Вместе с тем, отечественные ученые и практики считают введение возможности свободного выбора врача перспективным направлением в организации работы первичного звена в нашей стране [37, 50]. Для рационализации затрат времени медицинским персоналом целесообразно, чтобы свобода выбора имела определенные географические (территориальные) ограничения.