3.3. Заимодействие врача общей практики с другими специалистами Взаимодействие с медицинскими службами

Врач общей практики не может предоставлять медпомощь самостоятельно во всех случаях первичных обращений. Для обеспечения эффективного медицинского обслуживания первичная медпомощь должна дополняться службами вторичной (специализированной) и третичной (высоко специализированной) медпомощи. Для улучшения качества медицинских услуг, а также для обслуживания больных с особыми потребностями (инвалиды, психические больные, пожилые люди) необходимо тесное сотрудничество со специалистами служб социального обеспечения и общественного здравоохранения. Современные представления о роли ПМСП, как интегрирующего сектора, требуют четкого очерчивания полномочий врачей первичного звена и хорошо организованного взаимодействия с врачами-специалистами, социальными работниками, психологами и др. [106, 115].

Существуют два варианта доступа пациентов к вторичному и третичному уровням медпомощи:

• Прямой (свободный) доступ пациентов к услугам врачей - специалистов;

• Доступ пациентов к специалистам и в стационары по направлению врача первичного звена (принцип фильтра или привратника).

Прямой доступ пациентовк услугам врачей-специалистов означает, что пациент по своему усмотрению решает, когда и к какому специалисту обратиться для получения амбулаторно-поликлинической помощи. Прямое обращение к врачам-специалистам практикуется в ряде европейских стран: Австрия, Андорра, Бельгия, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Израиль, Исландия, Латвия, Литва, Люксембург, Польша, Словакия, Турция, Франция, Чешская Республика, Швейцария, Швеция и Эстония. В Украине также доступ к врачам-специалистам свободный.

Возможность непосредственного обращения к специалистам положительно оценивается населением, поскольку воспринимается как форма реализации их права выбора, как форма участия в решении вопросов относительно собственного здоровья и создает иллюзию доступности специализированной медпомощи.

Однако объективный анализ привлечения к первичному контакту с пациентами узких специалистов выявляет целый ряд отрицательных последствий такой организации первичной помощи, к наиболее значащим из которых аналитики относят:

• деперсонификацию ответственности медицинского персонала за результаты медицинского обслуживания пациента;

• дублирование деятельности врачей из-за отсутствия четкого разграничения задач и функций первичной и вторичной помощи;

• обеднение функций и снижения престижа первичного звена в связи с делегированием ряда функций первичного обслуживания специалистам;

• снижение уровня профессиональной компетентности врачей специалистов в связи с выполнением ими функций первичной помощи [50, 106].

В целом прямой доступ пациентов к врачам-специалистам приводит к снижению качества медицинского обслуживания и расточительному использованию потенциала амбулаторно-поликлинических учреждений. Кроме того, мировой опыт и научный медико-экономический анализ свидетельствуют, что предоставление пациенту полной свободы выбора врача любой специальности увеличивает стоимость медпомощи из-за того, что: 1)пациент не в возможности сделать рациональный выбор, поскольку он недостаточно информирован относительно того, какие медицинские услуги ему необходимы для решения проблем со здоровьем; 2) у пациента возникает стимул к получению наиболее дорогостоящего лечения, что не равноценно (а иногда даже наоборот) получению качественного лечения.

Исходя из того, что пациент не является достаточно информированным потребителем медицинских услуг, структуру и объем медпомощи формирует в основном обслуживающий его врач. Вовлечение экономических методов в организацию и управление медпомощью подталкивает врачей - производителей медицинских услуг (прежде всего тех, которые предоставляют амбулаторную специализированную и стационарную помощь) навязывать пациенту излишние, преимущественно дорогие высокотехнологические услуги, что пациент воспринимает как внимание и высокую компетентность врача [50].

Принцип управляемости медпомощи или принцип “привратника” состоит в том, что пациент все медицинские услуги получает у своего семейного врача (врача общей практики) или по его направлению. Пациенты не имеют свободного доступа ни к врачам-специалистам, ни в стационары. Для получения амбулаторной специализированной или стационарной помощи необходимо направление врача первичного звена, который определяет необходимость и выбирает место и форму предоставления помощи. Предварительное направление не требуется в случаях необходимости предоставления экстренной медпомощи (несчастные случаи и чрезвычайные обстоятельства) [106]. Непосредственно без направления врача первичного звена пациенты могут также обращаться к стоматологам, к врачам - специалистам при подозрении/наличии заболеваний, которые передаются половым путем.

Исходя из потребностей своих пациентов, врачи первичного звена могут выбирать для оказания амбулаторной специализированной помощи наиболее квалифицированных специалистов, в том числе и среди тех, которые работают в стационарах. То есть, при такой форме организации врачи первичного звена выполняют функции представителей своих пациентов и являются связующим звеном между пациентами и различными службами здравоохранения.

Доступ к услугам врачей-специалистов через систему направлений врача общей практики стремительно распространяется в мире. Среди европейских стран принцип “привратника” применяется в Соединенном Королевстве, Дании, Ирландии, Италии, Нидерландах, Норвегии, Португалии, Румынии, Словении, Финляндии и Хорватии [106]. Учитывая существующие культурно-исторические традиции и особенности предоставления медпомощи некоторым контингентам больных, посредническая роль врачей общей практики в ряде стран определенным образом ограничивается.

Так, в Румынии, Словении и Хорватии дети и рабочие промышленных производств имеют своих “специалистов общей практики”, женщины могут непосредственно обращаться к гинекологам и акушерам. В Италии пациенты могут прямо обращаться к офтальмологам, акушерам-гинекологам, педиатрам.

Выполнение врачами первичного звена функций контрольно-пропускного характера обеспечивает вертикальную интеграцию первичного и других уровней медико-санитарной помощи и является одним из важнейших условий ее управляемости, что выражается в предоставлении помощи на том уровне и тем специалистом, который наилучшим образом соответствует заболеванию и состоянию пациента. Четкое распределение задач и функций первичного и вторичного уровней помощи содействует уменьшению дублирования, более рациональному использованию ресурсов узких специалистов. Система направлений лишает также пациентов необходимости принимать чрезвычайно сложные, даже для профессионалов, решения о выборе нужного специалиста, защищает их от ненужных или неправильных консультаций специалистов [50].

Принцип “привратника” также формирует условия для реальной конкуренции среди специалистов и “вытеснения” из системы наименее квалифицированных.

В обобщенном виде положительные результаты внедрения контрольно-пропускной системы – принципа «привратника» можно представить следующим образом:

• Улучшение организации и координации медпомощи на всех этапах обслуживания пациента, что обеспечивает преемственность в лечении и реабилитации больных.

• Возможность определения наиболее эффективных маршрутов перемещения пациентов, что создает условия для более рационального использования ресурсов в связи с исключением неправильного выбора пациентом профиля специалиста и необоснованного обращения к специалистам; неоправданного использования дорогих технологий обслуживания, рационализации назначения лечебных средств; оказывает содействие уменьшению общего числа направлений пациентов к врачам-специалистам и в стационар.

• Возможность планирования предоставления медпомощи и создание условий для перегруппировки ресурсов между уровнями медпомощи в рамках выделенных средств.

• Формирование доверительных, партнерских отношений пациентов с врачами первичного звена.

• Формирование ответственности за здоровье пациента.

• Защита пациентов от ненужных или неправильных консультаций, и тем самым снижение вероятности развития ятрогенных заболеваний.

• Создание условий для отбора наиболее квалифицированных специалистов для предоставления амбулаторной специализированной помощи, повышения качества их работы [50].

О действенности “пропускной системы” свидетельствует то, что подавляющее большинство медицинских вопросов эффективно решается на уровне семейных врачей – в системах, где действует принцип “привратника” только в 3-17% из всех приемов пациенты направляются к специалистам более узкого профиля, в то время как в Украине этот показатель достигает 40-55 %. В Великобритании в среднем 90 % всех своих пациентов врачи общей практики лечат самостоятельно и только для 10% используется помощь специалистов и госпитальные услуги, в Нидерландах семейные врачи лишь в 6% всех приемов направляют пациентов к специалистам более высокого уровня. Сложное, специфическое и дорогое медицинское обслуживание предоставляется пациентам только тогда, когда нужны специальные знания и технологии (табл. 3.1) [37, 45].

Таблица 3.1