Организационно-правовой статус субъектов оказания первичной помощи

Существуют две основные организационно-правовые формы оказания первичной медпомощи: первая – выделение подразделений первичной помощи в рамках структуры существующих поликлиник, вторая – создание независимых общеврачебных практик.

Организация звеньев первичной помощи в поликлиниках дает возможность врачам профессионально кооперироваться, обеспечить комплексность обслуживания пациентов в одном учреждении, позволяет совместно использовать возможности медицинской техники и административно-хозяйственных служб, получать административную поддержку при организации первичной помощи. Наряду с преимуществами такая форма организации имеет ряд недостатков, основными из которых являются ограниченность свободы подразделений первичной помощи решениями администрации поликлиник и отсутствие достаточных экономических стимулов для интенсивной и качественной работы.

Независимые врачебные практики имеют значительный организационный потенциал. Они не заинтересованы в содержании избыточных мощностей и могут маневрировать ресурсами в зависимости от объемов лечебно-профилактической помощи, имеют экономическую мотивацию к увеличению объема и интенсификации деятельности, поскольку доход практики зависит от ее размера и устойчивости. Конкуренция между практиками, риск потерять пациентов предопределяют внимательное отношение к интересам пациентов, формируют ответственность за свою работу. Вместе с тем, диагностические и лечебные возможности большинства независимых врачебных практик ограничены из-за слабости их материально-технической базы, высока угроза риска для финансовой устойчивости практики.

Несмотря на то, что обе организационно-правовые формы имеют ряд важных преимуществ и недостатков, более эффективной формой, содействующей установлению реальных экономических отношений в отрасли, являются независимые врачебные практики. В то же время желательно при развитии независимых врачебных практик в Украине сохранить положительные характеристики, присущие существующим поликлиникам [50].

Модели организации общеврачебной помощи

Конкретные условия на различных территориях определяют различные организационные формы работы общей практики, так называемые модели организации работы врача общей практики (семейного врача). В обобщенном виде можно говорить о следующих моделях:

• Индивидуальная практика,

• Групповая практика,

• Многопрофильные центры здоровья [1, 45, 106, 115].

При индивидуальной форме практики врач работает один или вместе со средним медицинским персоналом и является независимым хозяйствующим субъектом, самостоятельно формирующим свой доход и отвечающим по своим финансовым обязательствам [50].

Некоторые врачи общей практики считают, что лучше работать индивидуально. Это объясняется следующими причинами:

• Не всегда можно работать в группах, когда население проживает на очень больших территориях,

• Когда нет коллег, тогда меньше возможностей возникновения конфликтов.

• Врач, работающий самостоятельно, лучше знает своих больных, поскольку отвечает за меньшее количество пациентов.

• Обслуживание больных может быть на очень высоком уровне, при условии что врач придерживается высоких стандартов, но если он отойдет от некоторых стандартов компетенции, то нет никого, кто бы обратил на это внимание [74].

Индивидуальные врачебные практики на современном этапе развития не могут быть отнесены к перспективным формам организации ПМСП, прежде всего из-за ограниченности возможностей создания довольно крепкой материально-технической базы, что позволило бы использовать соответствующие уровню помощи современные диагностические и лечебные технологии. Индивидуальная врачебная практика целесообразна лишь в местностях с низкой плотностью населения, где функционирование группы врачей экономически нерентабельно. Мировой опыт свидетельствует о замещении индивидуальных практик групповыми.

Групповая практика - объединение двух или нескольких общепрактикующих врачей. Объединение врачей в групповые практики имеет ряд преимуществ по сравнению с индивидуальной практикой:

• Эффективное использование ограниченных ресурсов (совместная аренда помещений и медицинского оборудования);

• Возможность привлечения вспомогательного персонала по совместительству: социального работника, психолога, менеджера, бухгалтера, юриста;

• Более широкие возможности для диагностики и лечения вследствие концентрации средств для приобретения оборудования;

• Возможность взаимозаменяемости медицинского персонала на протяжении суток и на время продолжительного отсутствия (отпуска, обучение);

• Возможности для профессионального общения, взаимных консультаций, обучения и др.

• Возможности для определенной специализации в рамках общей медицины

• Совместное осуществление некоторых административных функций.

Групповая практика может создаваться на правах соглашения с партнерами, или на правах единого юридического лица. В первом случае каждый врач имеет своих клиентов, самостоятельно ведет финансовые дела. Групповая практика, которая является юридическим лицом, имеет один расчетный счет в банке, на котором концентрируются все доходы практики, которые распределяются соответственно условиям, оговоренным в Уставе практики или других документах. Забота о финансовой устойчивости независимых практик диктует целесообразность организации практик со статусом юридического лица, что уменьшает финансовые риски и позволяет привлечь профессионалов (менеджеров, в том числе подготовленных и в области финансового менеджмента) для управления практикой.

Практика может иметь любую форму собственности: государственную, коммунальную, частную, коллективную (27). Учитывая экономические и культурные особенности Украины, более предпочтительной является форма организации практик на базе коммунальной (муниципальной) или государственной собственности [50].

В ряде стран (Турция, Израиль, Финляндия, Скандинавские страны) первичная медико-санитарная помощь предоставляется в многопрофильных центрах здоровья. Медицинские центры или центры здоровья Финляндии, Швеции являются первичными общедоступными и важнейшими звеньями здравоохранения. Они укомплектовываются врачами общей практики, медсестрами и другим персоналом, получающими зарплату из бюджета. Каждый центр обслуживает приблизительно 15 тысяч населения. Сеть центров здоровья формируется максимально приближенно к месту жительства людей с целью увеличения охвата населения ПМСП (34, 45, 115).

В функции центров здоровья входит предоставление первичной медпомощи, стационарное лечение терапевтических больных, предоставление стоматологической помощи, охрана здоровья матери и ребенка, школьников и студентов. В центрах предоставляется как амбулаторная, так и стационарная помощь, обеспечивается наблюдение за состоянием здоровья матери и ребенка, школьников и студентов, проводится санитарное просвещение жителей муниципалитета. В состав центра здоровья, кроме врачебных амбулаторий, входят: отдел охраны здоровья матери и ребенка, стационар общего профиля, клиническая лаборатория и т.п. Для большей доступности медпомощи предполагается обеспечение центров автотранспортом (115, 139).

Центры здоровья Нидерландов представляют собой медицинские учреждения, штаты которых комплектуются из числа семейных врачей, медсестер, физиотерапевтов, в ряде случаев акушерок и фармацевтов. В предоставлении медпомощи в центрах здоровья Иерусалима принимают участие врачи общей практики, педиатры, психологи, социальные работники, диетологи, специалисты по санитарному просвещению и эпидемиологи. Значительная роль принадлежит медицинским сестрам, которые причастны к планированию работы, внедрению новых программ и методик (58, 115).

В Украине врачи общей практики могут работать в следующих учреждениях здравоохранения: амбулаториях общей практики/семейной медицины, сельских врачебных амбулаториях, городских поликлиниках, участковых больницах, медико-санитарных частях пр. При работе группы врачей общей практики в условиях поликлиники она, как правило, и организационно обособлена: чаще всего это отделение или бригада [11, 124].

Одной из переходных к семейной форм организации первичной медпомощи является акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс (АТПК). Главная идея АТПК состоит в создании группы врачей из числа терапевтов, педиатров и акушеров-гинекологов, работающих в одном учреждении и обслуживающих одно и то же население, тесно сотрудничающих между собой, осуществляющих общее наблюдение за определенными контингентами (новорожденными детьми, подростками, беременными женщинами). Предполагается, что совместная работа со временем обеспечит взаимное проникновение функций врачей разных специальностей, что будет содействовать в будущем переходу к посемейному обслуживанию врачами общей практики. Организация АТПК оказалась слишком сложной задачей, требующей кардинальной реорганизации системы оказания медпомощи: объединение взрослых, детских поликлиник, женских консультаций; совмещение границ терапевтических, педиатрических и акушерско-гинекологических участков; решение проблемы различий нормативной численности населения у врачей разных специальностей (так, нормативная численность у участковых терапевтов составляет 1700 лиц взрослого населения, у участковых педиатров – 800 детского населения, у акушеров-гинекологов – 3300 лиц женского населения). В результате АТПК не получили широкого распространения в Украине, за исключением сельских районов Житомирской области [11, 95, 115].

Основной перспективной формой организации первичной медпомощи в Украине определена амбулатория семейной медицины (Положение об амбулатории семейной медицины представлено в приложении 9). Амбулатории семейной медицины могут быть организованы как самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения, подчиненные соответствующему органу здравоохранения, подразделение коммунального поликлинического учреждения, подразделение негосударственного медицинского учреждения, частное учреждение. В сельской местности предполагается реорганизация сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов в амбулатории общей практики/семейной медицины (Указ Президента Украины “О Комплексных мероприятиях по улучшению медицинского обслуживания сельского населения на 2002-2005 года” с 03.01.2002 года № 8/2002) 91.