Глава 8

СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРУКТУРЕ

ПСИХИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

И ПРИЗНАКАХ ЕГО НАРУШЕНИЯ (СИМПТОМАХ)

С помощью психических процессов в нашем созна­нии отображается вне нас и независимо от нас сущест­вующая объективная реальность — все окружающее и мы сами как часть этой реальности. Благодаря пси­хическим процессам мы познаем мир: с помощью ор­ганов чувств в акте восприятия мы отражаем в нашем сознании предметы и явления; с помощью процесса мышления мы познаем связи между предметами и явлениями, реально существующие закономерности; процессы памяти направлены на фиксацию этой ин­формации, способствуя дальнейшему развитию позна­ния. Таким образом, восприятие, мышление и память составляют процесс познания. Однако психи­ческая деятельность не ограничивается познанием мира. Частью психического акта является наше отно­шение к внешнему миру и ко всему в нем происходя­щему — эмоции. Наконец, к психическим относят волевые явления: внимание, желания, влечения, мимику, пантомимику, отдельные действия и целостное поведение человека. Таковы составные элементы слож­ного психического процесса и одновременно — стадии отражения мира. Эти стадии обобщенно представлены в определении В. И. Ленина: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике — таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности» '.

Этим стадиям, характеризующим динамику позна­ния, можно найти соответствие с категориями, обозна­ченными и исследованными наукой психологией в ка­честве слагаемых психического акта. Таким образом, это прежде всего «живое созерцание», или чувственное познание окружающего, непосредственное восприятие реальных предметов и явлений; далее — «абстрактное мышление», или рациональное познание окружающе­го; и наконец, деятельность человека, «практика» как критерий правильности познанного и как 'источник дальнейшего познания.

' Ленин В. И. Поли. собр. соч., т. 29, с. 152—153.

158

Высшей формой отражения является сознание. Сознание является специфической формой психической деятельности человека. Оно детерминировано обще­нием между людьми, социальной сущностью человека.

Особенности протекания психических процессов, их сила, уравновешенность, подвижность, направленность являются сугубо индивидуальными, определяются био­логическими свойствами каждого человека и его со­циальным опытом. Соотношение биологического и со­циального в человеке составляет единую, неповтори­мую личность, человеческое «Я». Личность опреде­ляют такие ее свойства, как характер, темперамент, способности, установки.

В норме у психически здорового человека все пси­хические процессы гармонично связаны, адекватны ок­ружающему и правильно отражают происходящее вокруг. При психических заболеваниях эта гармонич­ность нарушается, страдают отдельные психические акты или патологический процесс охватывает всю психическую деятельность генерализованно; наиболее тяжелые психические болезни затрагивают личность человека, поражают его человеческую сущность.

ИНФОРМАТИВНАЯ СУЩНОСТЬ СИМПТОМОВ

Наиболее важную информацию для распознавания психических болезней можно получить при выявлении, учете и анализе клинических признаков психического расстройства, его знаков — симптомов. Симптомы яв­ляются производными болезни, ее частью. Они по­рождены теми же причинами и патогенетическими механизмами, что и болезнь в целом. Поэтому своими особенностями симптомы отображают и общие свойства самого заболевания, и его отдельные качества.

Динамикой симптоматики создается история разви­тия заболевания — не только в прошлом, но и в даль­нейшем. На основании знаний закономерностей фор­мирования симптомов, их содержания, сочетаний, чув­ствительности к терапевтическому воздействию можно не только успешно диагностировать психическое забо­левание, но и судить о тенденциях его дальнейшего течения и исхода.

Информационная емкость симптомов неодинакова. Например, такой симптом, как галлюцинация, несет очень большую информационную нагрузку. Галлюци-

159

нацией может даже исчерпываться клиническая кар­тина психического заболевания на каком-то его этапе. Ускорение или замедление темпа мышления, двига­тельное возбуждение, истощаемость внимания и дру­гие симптомы практически не бывают представлены самостоятельно. Они могут рассматриваться лишь в комплексе с другими, связанными с ними признаками болезни.

Диагностическая значимость симптома определяет­ся степенью его специфичности. Галлюцинация как симптом потому и «более информативна, что обладает большей специфичностью по сравнению с таким мало­дифференцированным симптомом, как истощаемость внимания. Истощаемость внимания, бессонница, го­ловная боль, раздражительность, снижение настроения и другие астенические и аффективные симптомы на­блюдаются не только при психических, но и при тяже­лых соматических, неврологических заболеваниях. Галлюцинации же характерны лишь для ограниченно­го ряда психических болезней.

Степень специфичности и диагностическая значи­мость симптома тем больше, чем ближе он к индиви­дуальным особенностям случая. Любой обобщенный симптом малоспецифичен; при его констатации никог­да нельзя сказать, о каком заболевании идет речь. Конкретное же заболевание привносит в клиническую картину симптомов свои черты, свои особенности, по которым мы распознаем не симптом вообще, а симп­том, свойственный тому или иному заболеванию. На­пример, на бессонницу жалуется и больной неврасте­нией, и больной маниакально-депрессивным психозом, и больной, страдающий церебральным атеросклерозом. Но все эти больные не спят по-разному. Для неврас­тении характерна недостаточность внутреннего тормо­жения, определяющая появление раздражительной слабости, нетерпеливости и других симптомов. При слабости тормозных реакций сон оказывается очень поверхностным, больные на протяжении ночи часто пробуждаются под воздействием незначительных раз­дражителей. Вполне естественно, что такой сон не дает отдыха: утром больные встают с тяжелой голо­вой, разбитые, жалуются, что не спали, слышали все происходившее вокруг.

Тоскливый больной маниакально-депрессивным психозом всю ночь не может сомкнуть глаз. Он ни на

160

минуту не в состоянии отвлечься от своих тягостных переживаний: прошлое кажется цепью ошибок, на­стоящее мучительно, будущее — бесперспективно. За ночь больной так измучится, что к утру, убежден­ный в безвыходности своего положения, начинает об­думывать способ уйти из жизни. Больные с анесте­тической депрессией крепко спят всю ночь, но просы­паются с ощущением, будто не спали совсем. Кроме чувства сна, у таких больных отсутствуют чувство насыщения при еде, чувство голода, радости, горя; иногда больные жалуются, что не чувствуют даже своего тела. Для больного с церебральным атероскле­розом характерна быстрая истощаемость всех психи­ческих процессов, что проявляется слабодушием, не­устойчивостью внимания, недостаточностью памяти. Истощаемость сочетается с инертностью в реакциях, вследствие чего возбужденный событиями дня, разго­ворами больной долго не может уснуть. Заснув, через 2—3 ч просыпается вследствие истощаемости механиз­мов сна. Предпринимает отчаянные попытки заснуть снова. Наконец, к 6—7 ч утра засыпает, но вскоре просыпается по звонку будильника, так как нужно уже вставать.

Приведенные примеры показывают, что одни и те же психопатологические симптомы в данном случае выглядят по-разному при разных заболеваниях, по­скольку существуют различия в патогенезе. Вместе с тем, объединенные единством происхождения все симптомы одной и той же болезни имеют общие черты.

ПРОДУКТИВНАЯ И ДЕФИЦИТАРНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

161

По особенностям происхождения вся психопатоло­гическая симптоматика с известной долей условности может быть разделена на позитивную и негативную. Позитивная симптоматика (продуктивная, плюс-симптоматика) возникает в связи с патологической продукцией психики. Сюда относятся галлюцинации, бред, навязчивость, сверхценные идеи и другие пато­логические образования. Негативная симптомати­ка (дефицитарная, минус-сиптоматика) — признак стойкого выпадения психических функций, следствие полома, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельности. Проявлениями психиче-

6—603

ского дефекта оказываются выпадение памяти, слаооу-мие, малоумие, снижение уровня личности и др. При­нято считать, что позитивная симптоматика более ди­намична, чем негативная; она изменчива, способна усложняться и в принципе обратима. Дефицитарные же явления стабильны, отличаются большой устойчи­востью к терапевтическим воздействиям.

На практике разделение психопатологических фено­менов на продуктивные и негативные нередко пред­ставляет трудности. Так, до сих пор нет окончатель­ного мнения о том, к какой группе отнести астени­ческие нарушения. Астеническая симптоматика может оказаться в одних случаях динамичной, кратко­временной, в других — необратимой. Астения сопро­вождается- недостаточностью внимания, ослаблением памяти, снижением работоспособности, творческой продуктивности. Это все не приобретение, а потери для психической деятельности. В то же время при ас­тении наблюдаются эксплозивные реакции, расстрой­ства настроения, ипохондрические переживания; в недрах астении зарождается любая другая патологи­ческая продукция психики. Известны тяжелые, бога­тые продуктивной психопатологической симптоматикой так называемые психозы истощения (например, пси­хозы при пеллагре; психозы, сопровождающие сеп­тические состояния, и др.). К. Бонгёффером описаны состояния эмоционально-гиперестетической слабости: глубокая астения, которой начинается помрачение со­знания при лихорадочном делирии.

Со времени невролога Дж. Джексона, предложив­шего в первой половине нашего века концепцию про­дуктивной и дефицитарной симптоматики (в рамках теории единого психоза), накопилось немало фактов, уточняющих понятие дефицита в психической сфере. Стало очевидным, что дефицит — это необязательно необратимый дефект, потеря психической функции; возможно ее торможение, временное выключение.

Так, с помощью современных весьма эффективных методов лекарственной терапии удалось добиться улучшения состояния и даже вернуть в семью немало больных, находившихся годами в колониях и психиа­трических больницах с диагнозом: шизофрения, ко­нечное состояние. Оказалось, что некоторые формы шизофренического дефекта в определенной степени обратимы, при них патологический процесс еще не

162

является закончившимся, хотя динамика его резко замедляется.

Очень сложен и слабо разрабатан вопрос о соот­ношении позитивной и негативной симптоматики, об их взаимном влиянии. В состоянии больного позитив­ные и негативные симптомы выступают в единстве и взаимной обусловленности, что по-разному бывает представлено в различных условиях, возрастных пе­риодах, при разных заболеваниях. Так, под влиянием неблагоприятных внешних или внутренних причин, тяжелых заболеваний у ребенка может произойти за­держка в развитии каких-то психических функций. В силу существующей биологической тенденции к ком­пенсации недостатка другие психические функции ста­нут усиленно развиваться, что приведет к акцентуации каких-то сторон психической деятельности, к общей асикхронии, неравномерности развития.

Выделение позитивных и негативных симптомов в состоянии соответствует клинической реальности. Но выделять их — это не значит противопоставлять, по­скольку они существуют в единстве. Дж. Джексон полагал, что болезнь производит только негативные симптомы, позитивные же возникают в результате-активности нервных элементов, не пораженных болез­ненным процессом. В неврологической практике, где патология касается локальных, порой обширных пора­жений мозга, преобладают негативные симптомы вы­падения функций. При'психических заболеваниях це­ребральная деструкция не видна невооруженным гла­зом и речь обычно идет о функциональном поломе. Поэтому сохраняются богатые компенсаторные воз­можности, что находит свое выражение в многообра­зии продуктивной симптоматики. Чем явственнее раз­рушение мозга, тем слабее психическая реакция, тем более отчетливо выступают признаки дефицита, мак­симально выраженные при органической демекцми.

Вопрос о взаимодействии симптомов является еще недостаточно разработанным в психиатрии и нужда­ется в'дальнейшем изучении. Более подробно вопрос о соотношении и взаимном влиянии симптомов будет освещен в разделе, посвященном описанию сяидро?,юз. Здесь же следует отметить, что, обследуя больного, его психическое состояние, мы искусственно вычленяем различные симптомы и, хотя они никогда не существу­ют изолированно, вне связи с другими симптомами,

6- 163

описываем каждый из них отдельно для того, чтобы легче их распознать.

Выделяя симптомы, исследуя их, мы тем самым расчленяем единый психический процесс на его состав­ляющие. Соответственно структуре психического про­цесса выделяют симптомы нарушений восприятия, памяти, мышления, эмоциональной сферы и двнга-тельно-волевые нарушения.

НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ

Восприятие •— психический процесс отражения предметов и явлений материального мир;).

Восприятие —- сложи-,:;" акт, в котором присутствуют и ьззимо-действуют все слагаемые психического процесса: память, мышле­ние. Восприятие начинается с ощущения.

О щущен ие — неотъемлемая часть восприятия, первый эле-мент психического процесса, с помощью которого мы отражаем качества предметов н явлений, отдельные их свойства: величину, форму тела, массу, цвет, прозрачность к т. д. Еще Аристотелем было отмечено, что ничего не существует в нашем сознании, чего не было бы прежде в ощущениях. Ощущения и восприятия — это ворога, через которые внешний мир входит в наше сознание. Ощу­щения и восприятия — источник всех наших знаний.

Ощущения и восприятия являются результатом функциониро­вания анализаторов, на которые воздействуют предметы и явления. Значение правильной, согласованной деятельности органов чувств для психического процесса чрезвычайно велико. Потеря анализа­тора в результате заболевания или хирургического вмешательства приводит к резкому падению психической активности, нарушению высшей нервной деятельности. Это убедительно показано в экспе­риментах И. П. Павлова с экстирпацией церебральной части одного или нескольких анализаторов у животных, наблюдениях многих авторов за поведением и самочувствием человека в сурдокамере, в условиях сенсорной изоляции и депривации.

Восприятие предмета сводится к совокупности ощущений, по­лучаемых от него, только у новорожденного. У взрослого человека в процессе жизни в воображении создается образ всякого предмета, своеобразный эталон, с которым мы мгновенно сравниваем предме­ты, узнавая их. Восприятие взрослого человека для наглядности изображают формулой: восприятие = сумма ощущений -)- пред­ставление.

Представление это мысленный образ предмета. Представ­ления могут быть конкретными и сводиться к воспоминаниям об определенных объектах, воспринятых в прошлом. Вместе с тем в результате взаимодействия представлений возникают новые слож­ные, обобщенные представления предметов и явлений. Представле­ния формируются в процессе деятельности человека и являются своего рода знанием о предмете, постоянно совершенствующимся.

Появление расстройств восприятия при психических заболеваниях означает искажение информации о

164

внешнем мире. В результате нарушаются ориентиров­ка в нем, понимание его, поведение человека. Патоло­гия может касаться как ощущений, так и целостного акта восприятия.

Изменения ощущений в патологии могут быть количественными к качественными. Количественные свидетельствуют об изменении порога раздражения — его понижении или повышении.

Понижение чувствительности к раздражителям — гипестезия — достигает иногда степени полного бесчувствия — анестезии. Недостаточность ощу­щений может касаться любого анализатора, она может быть периферического или центрального происхожде­ния, истинной или результатом самовнушения.

При поражении нервных стволов, нервных центров у больных с органическими заболеваниями централь­ной нервной системы кожная анестезия соответствует зонам иннервации. Такого рода гипо- или анестезия, связанная в развитием неврита или полиневрита, об­наруживается после перенесенных инфекционных пси­хозов, у страдающих алкоголизмом, наркоманией, при энцефалопатиях, вызванных производственными и другими интоксикациями. При посттравматических, сифилитических, сосудистых поражениях мозга наряду с явлениями астении и интеллектуально-мнестической недостаточности отмечаются нарушения кожной чув­ствительности центрального, очагового характера.

У больных истерией бывают изменения кожной чувствительности по типу чулка, носка, перчатки, жи­лета или распространяющиеся на всю половину тела. Они нередко появляются после психических травм, по своему характеру соответствуют представлениям боль­ных о клинических проявлениях параличей. То же можно сказать и об истерической слепоте, глухоте, притуплении вкуса и обоняния, носящих обычно обра­тимый и кратковременный характер.

Повышенная чувствительность к раздражителям — гиперестезия — наблюдается у астенизированных больных "с признаками раздражительной слабости. Солнечный свет, обычные звуки, запахи кажутся не­выносимыми, раздражает прикосновение одежды к телу.

Среди качественных изменений ощущений следует выделить парестезии и с е н е с т о л а т и и. При них больные жалуются на неприятные ощущения

165

стягивания, покалывания, шевеления, напряжения, распираний и др. в суставах, руках и ногах, под ко­жей, во всем теле. При парестезиях ощущения носят более конкретный, физический, чувственный оттенок. Сенестопатии нередко отличаются неопределенностью и нечеткостью ощущений, а порой и вычурностью; больные чаще связывают их с состоянием внутренних органов, мозга. По своему происхождению паресте­зии — результат неврологических расстройств, при сенестопатиях видимой патологии нервов и нервных центров, соответствующих соматических нарушений не обнаруживается. По своей сути сенестопатии являются иллюзиями и галлюцинациями общего чувства (так­тильными и интероцептивными).

Качественными нарушениями, патологическими изменениями содержания восприятия являются обма­ны органов чувств — иллюзии и галлюцинации. При иллюзиях восприятия оказываются искаженными и не соответствуют объекту восприятия; при галлюцина­циях источник раздражения полностью отсутствует, но у человека появляются различные ощущения, вос­приятие несуществующих предметов и явлений. Оста­новимся более подробно на характеристике этих яв­лений.

Иллюзии. Это ошибочные восприятия чего-либо реально существующего. Появление иллюзий необяза­тельно свидетельствует о наличии психического за­болевания, а нередко наблюдается и у здоровых лю­дей. Одним из условий возникновения большинства психических иллюзий является недостаточность ин­формации, поступающей от органов чувств. В темноте легче обознаться, принять одно за другое, чем в яркий солнечный день. Именно поэтому иллюзии бывают у людей с ослаблением функциональной способности какого-то органа чувств: слуховые — у тугоухих, зри­тельные — у лиц со слабым зрением и др. При иллю­зиях недостаток информации восполняется представле­нием о том, что это за предмет — воображением. Пред­ставления возникают в этих случаях не произвольно любые, а лишь определенные, доминирующие в данный момент в сознании. Так, человек, испытывающий страх, может в темноте принять за притаившегося злоумыш­ленника висящее в углу пальто.

По этим же закономерностям сходные иллюзии появляются и в патологии. Некоторые психозы (белая

166

горячка, обострение шизофрении, предстарческий пси­хоз, сосудистые психозы) начинаются страхом, трево­гой, беспокойством, ощущением надвигающейся беды. Больной чувствует какую-то грозящую ему опасность, пытается понять, в чем дело, с тревогой всматривается в- окружающее, вслушивается. В сочетании звуков улицы,' в обрывках слов или фраз прохожих ему уда­ется «расслышать» то, что созвучно его настроению: началась война, на него готовится покушение; крики весело играющих во дворе детей он воспринимает, как крики пытаемых в подвале родственников, плачет, умоляет не мучить их. Это так называемые аффек­тивные иллюзии, при которых обычно имеется бредовая готовность, созданная болезнью.

При недостаточности ощущений роль представле­ний в восприятии возрастает. В норме возникающие иногда ошибки восприятия корригируются здоровым суждением. У бредовых больных патологически изме­ненными являются и представления, и суждения; к тому же бредовые представления оказываются доми­нирующими в сознании. Вот почему даже при наличии достаточного по силе раздражителя информация, по­ступающая от органов чувств, искажается бредовым представлением. Глядя на себя в зеркало, больной шизофренией «видит», как нижняя часть его лица вытягивается вперед, превращается в волчью' морду; больной пресенильным психозом, называющий себя живым трупом, «видит», как жизнь уходит из его тела, обнаруживает трупные пятна, якобы выступающие на теле, и другие признаки умирания. Подобные и н т е р-претатквные иллюзии имеются и у больных с острым чувственным бредом, с бредом интерметамор­фозы, положительного и отрицательного двойника, о чем будет сказано позже.

При третьем виде иллюзий — парейдоличе-с к и х — информация об окружающем искажена фан­тастическими представлениями, причудливой игрой воображения у больных с начинающимся помрачением сознания. Так, у лихорадящего ребенка приходящие извне к органам чувств раздражения мгновенно транс­формируются в иллюстрации к сказочным сюжетам, которые" он мысленно создает; пятна на обоях, трещи­ны в стене, блики света на потолке вдруг выступают, начинают двигаться, принимают очертания животных, зданий; облака превращаются в замки, в их контурах

567

видятся города, красивые пейзажи. В Дальнейшем но­мере утяжеления состояния больного связь с реаль­ностью все более и более утрачивается, при этом роль ощущений в восприятии постепенно убывает, а пред­ставлений — возрастает. Наконец, наступает момент, когда воображение, мысль, представление настолько актуализируются, что целиком формируют восприятие больного, реальные же ощущения перестают что-либо значить.

Галлюцинаций. В отличие от иллюзий, имеющих раздражитель, предмет для восприятия, галлюцина­ции — восприятие без объекта, мнимое восприятие. Галлюцинирующий слышит голоса, видит людей, кото­рых нет на самом деле. При этом у него имгется полная убежденность в реальности восприятия.

Ж. Эскироль, впервые описавший галлюцинации, определял галлюциианта как человека, у которого су­ществует убеждение, что он видит, слышит или как-то иначе воспринимает будто бы существующий предмет.

Галлюцинации различают по органам чувств, вы­деляя слуховые, зрительные, обонятель­ные, вкусовые, осязательные и телесные, или галлюцинации общего чувства. В пос­леднем случае патологические ощущения касаются отдельных органов или всего тела; в животе что-то копошится, внутренние органы переместились, кишки склеились, легкие превратились в камень.

Галлюцинации могут быть элементарными, когда слышатся лишь звуки, шум, стук, грохот (акоазмы), видятся полосы света, пятна (фотопсии), и крайне сложными с восприятием человеческой речи (вербаль­ные галлюцинации), видением сцен.

Иногда галлюцинации появляются только при за­сыпании (гипнагогические галлюцинации) или при пробуждении (гипнопомпические галлюцинации). Осо­бо выделяют редкие, так называемые экстракампинные галлюцинации: больной видит нечто, находящееся вне поля его зрения, например позади себя.

Функциональными, или рефлекторы ы-м и, называют такие галлюцинации, условием появле­ния которых является раздражение данного или друго­го анализатора. Включив вентилятор, больной в его шуме слышит разговор; выключив вентилятор, он пе­рестает слышать голоса. Под стук колес больной слы­шит частушки; пение прекращается, когда поезд оста-

168

навливается. В отличие от иллюзий, при ксс-оры-; существующий раздражитель воспринимается как что-то другое (вместо одного предмета другой), рефлек­торные галлюцинации сопровождаются одновремен­ным восприятием и самого раздражителя, и галлю­цинации.

Помоленпе галлюцинаций свидетельствует о значи­тельной тяжести психических Нарушен;*!-;. Галлюшша-шчг, псеьмз частые при психозах, не бьпают у больных неврозами. Изучение особенностей галлюцинаций в каждом конкретном случае мо.-кет помочь установить диагноз психического заболевание и нр-деказать его исход. Так, мнимое восприятие человеческой речи ха­рактерно длл шизофрении и для алкогольного галлю-циноза. Но при шизофрении голоса, которые больной слышит, чаще обращаются к нему, комментируют его действия или что-то приказывают сделать. При хрони­ческом алкогольном галлюцинозе голоса говорят о больном з третьем лице, обычно осуждают за пьянство.

Зрительные галлюцинации характерны для наибо­лее острых психозов, связанных с интоксикацией цент­ральной нервной системы, инфекцией, встречаются при органических поражениях головного мозга. Так, при сыпнотифозном психозе больной видит пожар в по­мещении, где он находится; при белой горячке ему представляются животные или черти, страшные чудо­вища. Психозы, связанные с потерей близких (реак­тивные психозы), сопровождаются видением умерших: обычно ночью, в темноте, в белом одеянии в углу комнаты или в гробу, из которого они встают. Для шизофрении же зрительные обманы нехарактерны, если встречаются, то неразвернутые и кратковремен­ные при острых состояниях.

Появление обонятельных галлюцинаций в клиниче­ской картине -шизофрении может означать развитие тенденций к неблагоприятному течению заболевания с устойчивостью к лечению. При кокаиновой интокси­кации больные испытывают ощущение, будто под кожей передвигаются насекомые, иголки, мелкие жи­вые существа и предметы (симптом Маньяна).

О наличии галлюцинаций мы можем узнать не только из рассказа больного, но и по его поведению (объективные признаки галлюцинаций). Это бывает особенно важно в тех случаях, когда больной скры­вает галлюцинации от окружающих. Больной со слу-

169

Рис. 5. Больной разговаривает с галлюцинаторными голосами. Рис. 6. Больная со слуховыми галлюцинациями закрывает уши.

ховыми обманами разговаривает с голосами, прислу­шивается, отвечает им (рис. 5). Чтобы не слышать надоевшие ему голоса, убежденный в их реальности больной закрывает уши руками (рис. 6), забивает наружный слуховой проход ваток, бумагой, пласти­лином. Больной зажимает пальцами нос, чтобы не ощущать неприятных запахов (рис. 7), зажмуривает глаза при зрительных галлюцинациях (рис. 8), за­крывает лицо, во что-то всматривается. При отравле­нии тетраэтилсвинцом больной в состоянии психоза непрерывно вынимает изо рта несуществующие воло­сы, которые он ощущает.

Сопровождающее обманы восприятия неправиль­ное поведение больного целиком отражает фабулу галлюцинаций. Спасаясь от мнимого пожара, больной иногда прыгает в окно с высокого зтажа и разбивает­ся; гибнет под колесами транспорта, убегая от несу­ществующих преследователей, голоса которых слышит; долго отказывается от еды, может умереть от голода, так как пища на вкус или по запаху кажется отрав­ленной. Попытки родных и знакомых переубедить больного бессмысленны. Особенно опасны больные со слуковыми императивными галлюцинациями, когда

170

Рис. 7. Больной с обонятельными галлюцинациями закрывает нос. Рис. 8. Больной со зрительными галлюцинациями зажмуривает глаза.

голоса приказывают больному что-то сделать: не есть, не принимать лекарств, ударить кого-то, убить, покон­чить с собой.

Истинные галлюцинации обладают всеми признаками реального восприятия и неотличимы от действительно существующих объектов. Как и реаль­ное восприятие, галлюцинаторный образ имеет чув­ственную живость: силу, высоту, тембр голоса, цвет­ность изображения, объемность, яркость и др.; воспри­нимается больным во внешнем пространстве (обла­дает свойством экстрапроекции); появляется неза­висимо от желания больного; не имеет для больного связи с его «Я», воспринимается как объективная реальность.

Поскольку по своему происхождению галлюцина­ция есть ожившее до степени реального восприятия представление больного, то при медленном и незавер­шенном процессе образования галлюцинаций можно обнаружить у больных такие «недоразвившиеся гал­люцинации». Подобные клинические феномены, на­ходящиеся в своем развитии на полпути от представ­лений к галлюцинациям, названы галлюциноидами (Е. А. Попов). Например, мысль больного приобрела

171

все свойства восприятия, кроме ьорвого (ч/встьсниая живость). Такой больной слышит бе,;.нпу';П:.:е голоса, говорит о том, что это не голоса, а чужие мысли или что это голос робота — «механический, ни мужской, ни женский», или же больной видит прозрачные фигу­ры, не закрывающие от него окружающее, предметы черно-белые («как в кино») — отсутствует цветность. Г. Баярже описал голоса «тише самого тихого ше­пота» и назвал эти обманы восприятия психическими галлюцинациями.

Другой вариант галлюциноидов — обманы вос­приятия без экстрапроекции. Больной видит всадника на коне, может сказать, какого цвета у него рубашка, но видит где-то внутри себя — «внутренним взором». Больной слышит голоса, звучащие внутри его головы, некоторые из них узнает, с ними разговаривает; голоса возникают помимо его воли, кем-то передаются ему в голову с помощью аппаратов. Эти мнимовосприятия, не имеющие свойства экстрапроекции, были впервые описаны русским врачом В. X. Кандинским и названы псевдогаллюцинациями. В последующем этот важный для диагностики феномен был детально исследован, поэтому в настоящее врем'я можно дать его более пол­ное определение с учетом и других признаков.

Псевдогаллюцинации — это сопровождающиеся чувством сделанности и ограниченные сферой представ­лений восприятия мнимых объектов, которые для больного сосуществуют с реальными предметами .и явлениями, но не отождествляются с ними и их собой не заслоняют. Псевдогаллюцинации входят в состав синдрома психического автоматизма Кандинского— Клерамбо (см. Галлюцинаторные и бредовые синдро­мы).

Бывают обманы ^восприятия, имеющие и чувст­венную живость, и экстрапроекцию, объективно су­ществующие для больного, но появляющиеся по его желанию, при специальном сосредоточении внимания на этом, когда больной начинает всматриваться, вслу­шиваться. Это также вариант галлюциноидов: не сформировалось третье свойство галлюцинаций.

Наконец, галлюцинации, которые еще не приобрели или уже утратили (возможно, под влиянием лечения) четвертое свойство — связь с личностью больного, нередко наблюдаются при реактивных психозах и тоже представляют собой разновидность галлюциноидов.

172

Больной понимает, что болен, что это ему кажется, ищет помощи у врача.

Повышенную готовность к патологической продук­ции психики, к возникновению иллюзий и галлюци­наций в ряде случаев можно проверить с помощью специальных приемов. Больному, только что перенес­шему острый алкогольный психоз, предлагают закрыть глаза и, слегка надавливая пальцами на глазные яб­локи, оросят его рассказать, что он видах. В поле зрения на темном фоне появляются светлые точки, пятна, полосы, которые создают у больного видение людей, жийотных, чудовищ, бытовых сцен (симптом Лип мани). Больному дают чистый лист белой бумаги, и просят его объяснить, что изображено на бумаге. Вглядываясь, больной рассказывает о том, что якобы там нарисовано, читает несуществующий текст (сим­птом Рейхардта). Больной может разговаривать с кем-то по телефону, отвечать кому-то, хотя телефон отключен (симптом Ашаффенбурга).

Теории патогенеза галлюцинаций. При попытке понять проис­хождение галлюцинаций обнаруживается, что ни одна из сущест­вующих теорий патогенеза галлюцинации не объясняет всего их многообразия. Наибольшую давность имеет периферическая тео­рия, согласно которой решающее значение в происхождении гал­люцинаций придается раздражениям воспринимающих аппаратов анализаторов при их заболеваниях. В экспериментах было показано, что раздражения (механические, электрическим то там) соответст­вующих нервов действительно вызывают появление световых, зиу-ковых и других ощущений, но они элементарны и не формируют восприятие целостного предмета. Позже стали говорить о значении пятен роговицы, помутнения хрусталика, скопления серы в ухе для появления обманов восприятия по типу вначале иллюзий, а затем и галлюцинаций. Однако эта теория не объясняла тех случаев гал­люцинирования, когда в результате заболевания возможность внешнего раздражения анализатора полностью исключалась (у слепых, глухих), а также у лиц со здоровыми органами чувств.

Постепенно сложилось мнение, что галлюцинации имеют цент­ральное происхождение и являются следствием возбуждения высшмх центров органов чувств. Такой точки зрения придерживались, в частности, С. С. Корсаков и В. А. Гиляровский. Устранением воз­буждения медикаментами, успокоением больного можно добиться ослабления или исчезновения галлюцинаций.

На основе тормозной теории И. П. Павлоза была разработана концепция, в соответствии с которой возникновение галлюцинаций является следствием торможения коры головного мозга. В этих условиях в очагах'возбуждення оказываются измененными сплопые отношения: на слабый раздражитель (представление) нервная клет­ка отвечает более интенсивным возбуждением (парадоксальная фаза) или возбуждением той же силы (уравнительная фаза), что и на сильный (реальный предмет). Астор п.чло.кенной концепции Е. А. Попов вводил галлюцинирующим больннм шизофренией под

Г/3

кожу кофеин и па высоте его возбуждающего действия (проверялось по частоте пульса) наблюдал исчезновение галлюцинаций. Очевид­но, с помощью кофеина удавалось на некоторое время снять торможение в центральной нервной системе и нормализовать выс­шую нервную деятельность.

Психосенсорные расстройства. Это понятие было введено М. О. Гуревнчем для ряда сложных искажений восприятия внешнего мира и собственного тела, при которых расстраиваются не ощущения, непосредствен­но исходящие от органов чувств (проприоцептивные, вестибулярные), а их синтез — сенсорный синтез. Пси­хосенсорные расстройства следует дифферецирозать от иллюзий. При иллюзиях одно (явление, предмет) при­нимается за другое; при психосенсоркых расстрой­ствах узнавание предметов не нарушено, ко целостное восприятие сказывается иркаженным. Нарушения сенсорного синтеза отмечаются чаще у больных с ор­ганическим поражением центральной нервной системы и проявляются обычно в форме пароксизмов.

К психосенсорным относятся нарушения в о с-п р и я т и я с х е м ы те л а. Больному начинает казать­ся, что у него увеличивается все тело или отдельные его части: голова становится круглой, как шар, раз­дувается, вот-вот лопнет; язык толстый, не помеща­ется во рту; увеличены и утолщены пальцы, руки и моги. При зрительной проверке этого ощущения боль­ной убеждается, что никаких изменений в его теле ке произошло. Бывает мучительное ощущение умень­шения тела: оно превращается в точку, вот-вот исчез­нет; тело может казаться легким, невесомым или очень тяжелым, глаза — выпуклыми или провалившимися, голова — отделившейся от туловища и т. д.

Нарушение восприятия предметов пространства: предметы воспринимаются иска­женными (метаморфопсии), увеличенными (макро-псия) или уменьшенными (микропсия), отдаленными или приближенными, нагромождающимися. Больной пытается поставить стакан на стол, но, не рассчитав расстояния, промахивается; стакан падает на пол. Земля, пол кажутся бугристыми, больной то очень высоко поднимает ногу при ходьбе, то неожиданно для себя наталкивается ногой на землю.

Нарушение восприятия времен м, и з-м е н ч и в о с т и окружаю щ его часто сопутствует эмоциональным расстройствам и изменениям сознания. Кажется, будто время тянется мучительно долго или

174

наоборот: дни мелькают с невероятной быстротой; окружающее воспринимается как мертвое, застывшее или" как находящееся в бурном движении.

Д е р е а л и з а ц и я — восприятие окружающего нереальным, чуждым, измененным, искусственным. Дереалйзацил обнаруживается при нарушениях со­знания и самосознания.

Деперсонализация — нарушение реальности восприятия себя, своего физического и психического «Я» как выражение нарушения самосознания. Клини­чески деперсонализация проявляется по-разному: то это нарушение отчетливости восприятия себя, своего тела, мыслей, чувств, действий, то их отчуждение с ощущением сделанности со стороны, то ощущение утраты собственного «Я» или его единства. Признаки деперсонализации разной степени выраженности можно обнаружить при всех психозах.

НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ

Память по-латыни тпе515, поэтому и процесс памя­ти носит название мнестического.

Память — это психический процесс запечатления, сохранения и воспроизведения прошлого опыта. Пато­логия может касаться любого из трех звеньев мнести­ческого процесса.

В основе мнестического процесса лежит условнорефлекторная деятельность. Как и условный рефлекс, всякий навык или ассоциа­ция является связью, сформировавшейся в процессе жизни человека. Но только условный рефлекс — понятие видовое, а ассоциация — родовое. Зная законы, которым подчиняется условнорефлекторная деятельность, можно понять многие закономерности, касающиеся мнестического процесса и его нарушений.

Так, в соответствии с законами высшей нервной деятельности условный рефлекс окажется тем прочнее, чем большее количество раз он будет подкреплен. То же можно сказать и о мнестических функ­циях: навык, ассоциация труднее забываются, если они приобретены не однажды, а в результате многократного повторения. Этим можно объяснить тот факт, что в условиях патологии даже при грубых рас­стройствах памяти профессиональные навыки и знания долго остают­ся сохранными. Таким образом, первое условие прочности запоминания — достаточное число повторений информации.

Понимание значения нарушений памяти даже среди медицинс­ких работников не всегда правильное. Тяжелобольного с галлюцина­циями, бредом, нарушениями поведения часто считают психически здоровым на том основании, что он хорошо все помнит. Между тем на плохую память жалуются обычно все учащиеся, студенты, обраща­ющиеся к невропатологу и психиатру в связи с переутомлением, с по­слеоперационной, постгриппозпой, соматогенной астенизацией. При

175

этом приводится аргумент, что на домашние занятия теперь расходу­ется больше времеки, чем прежде, а их эффективность ниже. При объективном исследовании памяти заметных изменений, как правило, не обнаруживается. Прицельный расспрос и обследование помогают установить, что речь здесь идет о нарушении внимания, запоминание же страдает вторично. В связи с недостаточностью активного внима­ния такой человек при чтении часто отвлекается на посторонние мысли и раздражители, механически пробегая взглядом по тексту и не вду­мываясь в его смысл. При этом информация не осознается и потому следа в сознании не оставляет. Таким образом, вторым усло­вием запоминания является достаточная активность внимания. Текст, специально выделенный (жирным шрифтом, курсивом, под­черкнутый, взятый в рамку), сразу обращает на себя внимание и луч то запоминается.

Более прочными являются те знания, которые связаны с целевой деятельностью человека. Это — третье условие. Редко кто может ответить на вопрос, как на циферблате его часов обозначена цифра 6. Много раз в день мы смотрим на свои часы, но с другой целью, поэтому детали художественного оформления циферблата оказываются вне поля нашего внимания.

Четвертое условие — энергетическое подкрепление ин­формации. Лучше запечатлевается та информация, которая связана с появлением эмоциональной реакции. Даже на фоне глубоких выпа­дений памяти у больных иногда остаются островки воспоминаний об аффективно значимых событиях, особенно приятных. Вместе с тем в клинической практике иногда наблюдаются случаи вытеснения из памяти событий, вызвавших тяжелую отрицательную эмоциональную реакцию. Например, мать, тяжело пережившая смерть единствен­ного сына, вдруг начинает вести себя так, будто совершенно забыла о том, что случилось: готовится к возвращению сына домой после каникул, говорит о нем, как о живом, покупает учебники к началу нового учебного года, хлопочет по хозяйству. О том, что пережитое не исчезло из памяти, свидетельствует тот факт, что полное воспо­минание обо всем случившемся можно вызвать в состоянии гипно­тического сна; оно может появиться и спонтанно (.например, в связи со сновидениями).

В связи с заболеваниями наблюдаются нарушения разных сторон мнестического акта — фиксации информации, ее сохранения или во­спроизведения.

Нарушения запечатления информации

При отсутствии запечатления (фиксации) инфор­мации ее сохранение и воспроизведение становятся невозможными. Недостаточность фиксации информа­ции клинически проявляется нарушением запоминания текущих событий, а само явление носит название фиксационной амнезии. Фиксационная амне­зия является основным признаком корсаковского амне-стического синдрома и наблюдается при корсаковском психозе, при психозах позднего возраста, при наруше­ниях питания мозга в связи с поражением кровеносных сосудов (гипертоническая болезнь, атеросклероз) и ги­белью нервных клеток.

176

Больной не может ;.члюшшть содержания только что прочитанной книги, что ел за завтраком, куда поло­жил нужную вещь. Такие больные, придя в магазин, не могут вспомнить, что хотели купить. Отмечается нару­шение ориентировки в месте и времени. Больные не мо­гут сказать, какое сегодня число, не помнят месяца и года, дня недели; находясь вне дома, не могут сказать, где находятся, когда и по какому поводу поступили в больницу, как зовут лечащего врача и т. д. Жизнь боль­ных с резко выраженной фиксационной амнезией как бы становится одномоментной, данное мгновение пережи­вается без последовательной связи с предыдущим, из-за чего и нарушаются понимание происходящего и ориен­тировка.

Подобные клинические факты могут быть понятны с позиций но­вых представлений о существовании кратковременной и дол­говременной памяти. Эти понятия сформировались и про­никли в медицинскую психологию из области инженерной психологии, когда с развитием кибернетики и электронно-вычислительной техники появилась необходимость в конструировании запоминающих устройств. Кратковременную память называют еще и оператив-н о и, поскольку она обеспечивает удержание информации на период выполнения какой-то операции, например счетной. Так, нам нужно в уме 23 умножить на 15. Для этого мы 23 умножаем на 10 и полученное число 230 запоминаем. Затем 23 умножаем на 5, получаем число 115 и его тоже запоминаем. Складываем числа 230 и 115 и получаем ко­нечное число 345. Таким образом, при выполнении счетной операции необходимо запомнить числа 230 и 115. Такое закрепление промежу­точной операции на время ее выполнения и есть оперативная, или кратковременная, память. Когда конечный результат счетной опера­ции получен, промежуточный этап стирается из памяти. Возможно, что конечное число 345 окажется важным, его нужно хорошо запом­нить; тогда эта информация перейдет в хранилище долговременной памяти.

Физиологическим механизмом кратковременной памяти считают наличие циркулирующего в мозге возбуждения, оставшегося после действия раздражителя. Как известно, в нервных клетках, находя­щихся в состоянии возбуждения, накапливается рибонуклеиновая кислота (РНК). Кроме того, в участках возбуждения отмечается по­вышенная электрическая активность. Если возбуждение продолжает­ся более или менее длительное время, то под влиянием активного электрического поля происходят изменения в молекуле РНК и ин­формация кодируется, переходя из кратковременной в долговремен­ную память. В случаях патологии могут быть расстроены механизмы, обеспечивающие этот переход, что, очевидно, и имеет место при фикса­ционной амнезии и других формах мнестических расстройств.

О том, что процесс перехода информации из кратковременной памяти в долговременную является чрезвычайно ранимым, свидетель­ствуют экспериментальные данные. У животного вырабатывали дви­гательный навык, а затем воздействием электрического тока на мозг вызывали судорожный припадок. Навык оказывался сохранным, если электрошок производился не ранее чем через час после выработки на-

177

выка. Если воздействие электрическим током следовало сразу же после выработки двигательного навыка, он не сохранялся. Значит, для того чтобы следы полученного опыта консолидировались и ин­формация, находившаяся в пределах кратковременной памяти, пе­решла в хранилище долговременной памяти, необходимо время. Приведенный пример является полученной в эксперименте моделью наблюдающихся в клинической практике некоторых вариантов рет­роградной амнезии.

Нарушение сохранения прошлого опыта

О сохранении полученной информации (ретенции) судят на основании ее воспроизведения, что неправиль­но. На самом деле память у нас гораздо лучше, гораздо больше по объему и содержанию, чем мы об этом дума­ем. Об этом свидетельствуют клинические факты, ка­сающиеся так называемой гипермнези и. Известно, что иногда, в особых условиях, в памяти человека всплывают такие события, которые, казалось бы, давно забыты.

Из литературы известен случай, когда у пожилой женщины, перенесшей тяжелое инфекционное заболевание с высокой-температу-рой, на высоте лихорадочного состояния было изменено сознание: она вела себя беспокойно, все время говорила, декламировала отрыв­ки из древнегреческих произведений. Когда состояние ее улучшилось и она пришла в себя, стало очевидным, что она ничего не знает о древ­негреческой литературе и находится в полном неведении в отношении того, о чем говорила в беспамятстве. Удалось выяснить, что в моло­дости она некоторое время работала служанкой у одного ученого, интересовавшегося вопросами древнегреческой литературы. Работая, он нередко вставал из-за стола, ходил по комнате и громко, с увлече­нием читал произведения поэтов Древней Греции. Его служанка в это время занималась домашними делами и невольно слушала голос хо­зяина дома, не вникая в суть высказываний. Но вот оказалось, что ни­чего не значившая для нее информация была воспринята, многие годы сохранялась, а затем в состоянии измененного сознания выплыла откуда-то из глубин памяти.

Забывание прошлого идет не беспорядочно, а по определенным закономерностям. ПозаконуРибов первую очередь страдает более поздний опыт как хуже организованный, чем ранее приобретенный; затем по­степенно стираются в памяти более давние события. Это касается как нормы, так и патологии, но при патологи­ческих состояниях процесс забывания протекает бурно и преобладает по сравнению с накоплением знаний. На этом фоне обычно наблюдается актуализация информа­ции раннего периода жизни, с особой четкостью вспоми­нается то, что происходило в детстве, в юности (явления гипермнезии). Такой больной не помнит, что год назад похоронил жену, что 2 года назад сменил место житель-

178

ства, называет прежний адрес, не может сказать, 5 или 10 лет назад он оставил работу и стал пенсионером, но ясно помнит детство, улицу, на которой находилась школа, помнит, как звали его первую учительницу. Память образно можно сравнить со слоями земли: постепенно приобретаемые на протяжении жизни сведе­ния, знания, навыки наслаиваются на прошлый опыт и увязываются с ним, организуются. Болезнь, смывая верхние слогу!, высвобождает все более и более древние напластования, которые прежде потому и не обнаружи­вали себя, что были сдавлены и скрыты вышележа­щими.

Нарушение воепрсжведения прошлого опыта

Нарушение воспроизведения прошлого опыта (реп­родукция) обнаруживается всегда при расстройствах фиксация и еохракенпп следов пережитого. Однако мо­гут быть и первичные поражения именно этого звена м-шсти'нского процесса. Так, у страдающих церебраль­ным атеросклерозом нарушается иногда способность руководить своими воспоминаниями; в ответственной ситуации никак не удается вспомнить нужного: имен, дат, точных названий. Однако через некоторое время, когда необходимость в этом отпадает, эти сведения лег­ко всплывают в памяти.

Бее расстройства воспоминания принято делить на количественные, качественные и нарушения чувства знакомости.

К»личестзеинь;.е нарушения воспоминаний

Количественные нарушения воспоминания разделя­ются на гипермнези" и гипомнезии. Гипермисзия, кроме описанных ранее вариантов, отмечается также у боль­ных с ассоциативной расторможешюстью при маниа­кальных и гипс-маниакальных состояниях. Гнпомиезии делят на общие (тотальные) и о с т р о в ч а-тые (лакун арные) амнезии. Тотальную ги-помнезию сравнивают со старой книгой, у которой затерт шрифт и которую из-за этого трудно читать, амнезию — с: книгой с вырванными страницами.

При гипомпезии наблюдается общая недостаточ­ность воспоминании, подчиняющаяся закону Рибо. В особенно тяжелых случаях гипомнезии оказываются

179

невозможными воспоминания о событиях последних лет и даже десятилетий. Такой тяжелый распад памяти в направлении от более позднего периода времени к более раннему обозначают как прогрессирующая ам­незия.

Разрушительному действию болезни лучше противо­стоит не только более систематизированный ранее полу­ченный опыт, но и более автоматизированный: мотор­ная и эмоциональная память оказываются устойчивее, чем зрительная и слуховая. Эта симптоматика выявля­ется у больных со старческим слабоумием, с болезнью Пика или Альцгеймера.

Среди амнезий выделяют также аптеро- и рет­роградную амнезии. Исчезновение из памяти событий, предшествовавших черепно-мозговой травме (инсульту, эпилептическому припадку, отравлению, самопозешению и др.) за несколько минут, дне": и даже недель, именуется в клинической практике ретро­градной амнезией. Отсутствие воспоминаний о событиях, следующих после черепно-мозговой травмы (инсульт, эпилептический припадок и др.) характерно для а нтер о г р а д н о и амнезии. Ретроградная или ретроантероградная амнезия является одним из признаков корсаковского синдрома.

Человек ехал на мотоцикле, и на 78-м километре от города его сби­ла грузовая машина. После полученной черепно-мозговой травмы он мог припомнить только то, что было до 64-го километра, и те события, которые происходили по истечении нескольких часов после травмы. После травмы изменена функциональная способность мозга, из-за это­го впечатления некоторое время могут мозгом не фиксироваться, даже если человек после потери сознания пришел в себя и внешне ведет себя правильно. Но факт выпадения из памяти 14 км пути (от 64-го до 78-го километра — примерно 15 мин), когда человек был еще здоров, свиде­тельствует о том, что следы впечатлений этого периода не успели отложиться прочно в памяти, поэтому и были стерты травмой.

Качественные нарушения воспоминаний

Качественные нарушения воспоминаний (д и с м н е-зии, парамнезии) — изменение содержания во­споминаний. При феноменологическом исследовании этого явления выделяют псевдореминисценции и конфа-буляции.

П с е в д о р е м и н и с ц е н ц и и называют еще иллю­зиями памяти. Это ошибочные воспоминания о событи­ях, действительно происходивших, но искаженных, неверно соотнесенных во времени или месте. Так, боль-

180

ные позднего возраста с выраженными нарушениями памяти, месяцами находящиеся в психиатрической больнице, на вопрос, как они провели день накануне, «вспоминают», что были дома, перечисляют дела, ко­торыми якобы занимались, сообщают подробности. Речь в таких случаях идет о привычных каждодневных занятиях, которые они выполняли до стационирования годами.

Конфабуляции называют иногда галлюцина­циями памяти. При конфабуляциях провалы в памяти заполняются вымыслом, «вспоминается» то, чего на са­мом деле никогда не было. Больная, перенесшая ин­сульт, рассказывает о том, что ее на прошлой неделе «запускали в космос» с горы, которую описывает, 'ут­верждает, что забыла там свои тапочки, вспоминает, что очень мерзла в полете. Конфабуляции по своей фабуле могут походить на реальность или иметь явно фантастическое содержание.

В настоящее время имеется тенденция все качест­венные расстройства памяти обозначать конфабуляция-ми, поскольку на практике нередко бывает невозможно отграничить иллюзии от галлюцинаций памяти. Старые люди с расстройствами памяти путают иногда сновиде­ния с реальной жизнью, принимают пережитое во сне за действительность и наоборот. Сходная ситуация описа­на в пьесе Ф. М. Достоевского «Дядюшкин сон».

Конфабуляции являются результатом патологичес­кой продукции психики. Наблюдаются они при органи­ческих заболеваниях мозга (сосудистые поражения центральной нервной системы, травматические, инток­сикационные, инфекционные, например при сифилисе мозга) на фоне гипомнезии. Вместе с фиксационной, антеро- и ретроградной амнезией они составляют триаду корсаковского синдрома. Обнаруживаются конфабуля-ции и при психотических состояниях, формально .не со­провождающихся недостаточностью мнестических функций. Так, больные шизофренией иногда расска­зывают о вымышленных событиях (обычно фантасти­ческого содержания), которые будто бы с ними проис­ходили.

На основе псевдореминисценций развиваются иногда явления экмнезии. Экмнезия —это жизнь больного в прошлом. События прошедших лет переживаются больными, как происходящие в на­стоящее время. Соответственно переживаемому больной оценивает собственный, возраст (феномен преуменьшения своего возраста),

131

возраст родных и знакомых, все происходящее во внешнем мире и с ним самим. Так, больные со старческий слабоумием говорят, что им 40, 30, 18 лет, что у них маленькие дети или что они еще только собираются завести семью, уверяют, что живы умершие, прежде близкие им люди, пишут к:,; письма, заявляют, что лишь недавно (год — два назад) окончилась ьсйна с фашистами и т. д. Больные рассказывают, что живут в деревне, общаются с деревенскими зна­комыми, хотя давно уехали из деревни и большую часть жизни про­живают в городе.

Явления экмкезии описаны при старческом психозе, при исте­рии, при неблагоприятно протекающей шизофрении (поздний пе­риод). Экмнезия -— сложное психопатологическое образование, в ко­тором на фоне недостаточности памяти на события последних лет и текущие выявляются гнпермнезия давно прошедшего с переносом его в настоящее (псевдореминисценции), нарушения ориентировки во времени и осознания себя во временных связях с последовательно сменяющимися событиями внешнего мира, расстройство умозаклю­чения.

К качественным нарушениям воспоминания относят­ся и криптомнезии — скрытые воспоминания. Чу­жие идеи, чужое творчество, когда-то воспринятые человеком, через некоторое время осознаются в мыслях и реализуются как свои, новые, оригинальные. В лите­ратуре описаны случаи такого рода невольного пла­гиата.

Нарушения чувства знакомости

Среди симптомов нарушения памяти особую группу составляют нарушения чувства знакомости. Упомяну­тые расстройства относятся к пограничным в психопато­логии. Они могут обнаружиться как у здоровых, напри­мер при изменении настроения, так и у психически боль­ных. Нарушения чувства знакоместа как феномен могут быть рассмотрены и в рамках патологии восприятия, поскольку нарушается узнавание предметов, и при эмо­циональных расстройствах, и в связи с изменениями сознания.

человек ходит по его улицам с чувством, будто он уже

;гтргк

182

Выделяют симптом уже виденного (аё]а vii — дежа вю, французских авторов) и симптом никогда не виденного (]ата!5 vii — жамэвю). Суть симптома уже виденного сводится к тому, что пер­вое в жизни человека восприятие чего-либо сопровож­дается чувством, будто это уже было когда-то раньше. При этом присутствует понимание ошибочности этого ощущения. Так, впервые приехав в какой-то город, человек ходит ~ бывал здесь.

Симптом никогда не виденного заключается в том, что что-то хорошо знакомое воспринимается как чужое, чуждое, будто впервые. Критика остается сохранной, человек осознает факт нарушений, понимает, что это ему кажется: остается неизмененным и знание самого явле­ния. Так, однажды, войдя в свою комнату, человек как бы не узнает ее, хотя знает хорошо все особенности по­мещения и его убранства.

Нарушения чувства знакомости обычно сопутствуют психосенсорным расстройствам и выявляются в струк­туре синдромов дереализации и деперсонализации. Эти нарушения следует прежде всего искать у больных с энцефалитами, опухолью мозга, с резидуальными явле­ниями перенесенной черепно-мозговой травмы, эпилеп­сией, вялотекущей шизофренией, маниакально-депрес­сивным ПСИХОЗОМ.

НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

Мышление — высшая форма отражения объектив­ной реальности в сознании человека. Это обобщенное, осуществляемое посредством слов и опосредованное имеющимися знаниями отражение действительности.

Мышление тесно связано с чувственным познанием мира и практической деятельностью людей. В отличие от чувственного познания, отражающего в акте восприятия отдельные свойства предметов и целостные предметы и явления, мышление осуществляет отражение внутренних связей между предметами и явлениями, реально существующих в природе закономерностей. В процессе мышления человек познает сущность вещей, раскрывает ту сторону окружающего, которая находится за пределами непосредственного восприятия. Посредством мышления человек активно воздействует на окружающий его мир. В ходе практической деятельности люди приобретают новые знания, создают неизвестные ранее понятия, угочняют и изменяют старые. Таким образом, единый процесс познания подвержен общей закономерности: через чувственное со­зерцание человек переходит к рациональному мышлению, а от него — к практике и постижению истины.

Основой мышления являются понятия. Понятия — это обоб­щенные знания о существенных свойствах предметов. В процессе мышления мы анализируем [материал, комбинируем, синтезируем, сопоставляем, сравниваем, догадываемся, делаем выводы. Понятия формируются из представлений через язык, вместе с тем речью же они и выражаются.

Выделяют наглядно-действенное, конкретно-об­разное и а б с т р а к т н о - л о г и ч е с к о е мышление. По мере роста человека и развития его психических процессов нагляд-но-дейстаеннсе мышление, реализующееся преимущественно во внешних действиях, а не в словесных формах, уступает место кон­кретно-образному мышлению, оперирующему главным образом

183

представлениями. Абстрактно-логическое или понятийное мышление свойственно взрослому человеку; оно предполагает развитие достаточных знаний и навыков, а также овладение речью. Этот вид. мышления является наиболее глубоким и эффективным; в его сфере оказываются понятия, суждения, умозаключения, символика.

Мышление здоровых людей протекает с образованием связей между мыслями. В норме одна ассоциация вызывает оживление другой, связанной с нею по смежности, сходству или контрасту. Ассоциация по смежности: при встрече с каким-то предметом (ми ситуацией) человек начинает думать о других пред­метах или событиях, согнанных с этим предметом в месте и во времена. Более сложная ассоциация по сходству является основой речевого мышления. При ней необходимо выделение признаков, общих для различных явлений, определение сходства между ними, обобщен'ие по этим признакам воспринимаемой или хранимой ин­формации. Примеры ассоциаций по контрасту, белое —- черное, хоро­шее—плохое, умный—глупый и др.

Течение представлений составляет важную часть всей мысли­тельной деятельности. Ассоциативный процесс характеризуется пос­ледовательностью возникновения ассоциаций, целенаправленностью и определенным темпом.

При патологических состояниях ассоциативный процесс (течение представлений) может нарушаться или исчезают связи между отдельными мыслями, что свидетельствует о нарушении мышления по форме. У других больных нарушается процесс формирования умозаключений, страдает логика, в связи с чем кон­статируется нарушение мышления по содержа-н и ю.

Нарушения мышления по форме

Ускорение мышления характеризуется повышением его темпа. В силу отвлекаемое™ и расстройств вни­мания мысли часто не закончены, суждения поверх­ностны, отмечается склонность к рифмованию. Край­няя степень ускорения ассоциативной деятельности носит „название скалки идей — Гида Меагит. Такое состояние проявляется речевым возбуждением, при крайней выраженности которого речь превращается в «словесную окрошку». Появляется сходство с бес­связностью речи, хотя по существу эти феномены принципиально различаются между собой. При скачке идей связь между мыслями не теряется, но увлекаемый вихрем ассоциаций больной оказывается в состоя­нии воплотить в речевую продукцию лишь часть из них. Речь не успевает за мыслью. При таком обилии ассоциаций, начав фразу, больной не оканчивает ее, переходит к другой, произносит несколько слов, затем!

184

пропуская слова и целые предложения, спешит выска­зать следующую мысль и т. д. Сопутствующие состоя­нию повышенный интерес к окружающему и чрезвы­чайная неустойчивость внимания создают условия для большого количества впечатлений, являющихся толч­ком к деятельности мысли.

Из стенографической записи речи больной с ускорением мышле­ния: «Я совсем здорова, у меня только маииакал, Как говорится: не важен метод, важен результат. Ваша нянечка пришла сегодня на работу, а у нее комбинация из-под матья выглядывает. Из-под пятиииы — суббота... Завтра суббота, Вы меня завтра выпишите. А у Вас тоже галстук не з порядке, дайте я Вам поправлю. Не думайте, что я подди-шваюсь. Уж сколько раз твердили миру, что лесть гнусна, вредна, Я в Вас влюбилась •— ау и что тут такого? Любовь не порох, а большое свинство, Я Вам письмо написала в стихах. Хотите прочитаю?» и т. д.

Ускорение мышления наблюдается при маниакаль­ном состоянии в рамках маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, экзогенных психозов.

Замедление мышления — заторможенность, паде­ние темпа мышления. Больной жалуется на затрудне­ния при умственной деятельности, отмечает пустоту в голове, отсутствие мыслей, остановку их. Речь замед­ленная, бедна словами, ответы на вопросы однослож­ные, после долгой паузы. Типично для депрессивного состояния. Наблюдается при маниакально-депрессив­ном психозе, шизофрении, реактивных и других пси­хозах.

Патологическая обстоятельность характеризуется затруднением перехода от одной мысли к другой, ту-гоподвижкостью мышления. Больной в речи не в со­стоянии отделить главное от второстепенного, вязнет в деталях, в рассказе топчется на месте, уходит в сто­рону от основной темы, через некоторое время к ней возвращается и снова отвлекается побочными ассо­циациями.

В ответ на вопрос, как случился первый судорожный припа­док, больная эпилепсией стала рассказывать: «Дело было летом... Мы с девчонками договорились пойти в лес за грибами. Я с вечера начала готовиться, разволновалась и ночью почти не спала. Просну­лась — еще темно. Лежу и думаю: «Вставать или еще не пора?» Решила все-таки встать. Вышла за калитку, вижу, что вовремя: пастух Иван Васильевич уже коров собирает. У этого пастуха прошлой осенью жена умерла от угара: все ушли из дома, а она прилегла на печку, да так и ке встала. Остался Иван Василье­вич один с дочкой Надей, моей подружкой. Как увидела его, так заболела у меня голова, да сильно — как от угара. «Что-то,—

185

говорит,— ты так торопишься? Моя Надежда еще в постели потя­гивается». Побежала я к ней — и правда: и не думает вставать, •да еще ничего и не собрано, ищет сапоги, корзину... Я еще сильнее разволновалась. Подошли другие девчата, а она все возится. Приш­ли в лес, а грибы как будто попрятались: ничего нет. Шарю по земле, под каждый куст заглядываю, аж в глазах зарябило. Не заметила, как вышла на Черную поляну. Раньше там хутор был, а во время войны сгорел. Так вокруг обгорелые деревья и стоят до сих пор. Потому и Черной поляна называется. Смотрю и глазам не верю: по всем пням шапками опята разрослись. Я к пню по­бежала, наклонилась, а дальше все исчезло, ничего не помню. Пришла в себя на берегу речки. Девчонки вокруг стоят. Надя обнимает меня и плачет. А я вся мокрая: то ли они отливали меня, то ли обмочилась... С тех пор и болею приступами».

Патологическая обстоятельность мышления харак­терна для эпилептического слабоумия, наблюдается также в отдаленном периоде эпидемического энцефа­лита и при других органических заболеваниях ЦНС.

Резонерство — пустые бесплодные рассуждения, лишенные познавательного смысла. Наблюдается при шизофрении, является признаком значительной дав­ности^ заболевания. В качестве примера приводим вы­держку из разговора врача с больным.

Вопрос: «Считаете ли Вы себя больным?»

Ответ: «Это зависит от того, как понимать состояние болезни. Ведь болезнь — это форма существования, а существовать — зна­чит жить, т. е. болеЗнь — это та же жизнь, одно из ее проявлений. Можно жить, не болея, но болеть, не живя, нельзя. Чем больше в болезни страданий, тем острее ощущение жизни. Я никаких стра­даний не испытываю. Следовательно, я не только не болен, но я почти не живу. Моя так называемая жизнь сводится лишь к физио­логическим отправлениям организма, которые не нарушены».

Разорванность мышления выражается отсутствием смысловой связи между понятиями при сохранности грамматического строя речи. Приводим высказывание больного.

«Зная большую Вашу любознательность и полностью разделяя эту точку зрения, я мог бы спуститься до уровня близлежащего прилавка. И в том, и в другом случае это было бы правильно, так как нельзя попасть в небо только одним пальцем».

В подобных случаях речь утрачивает свои коммуни­кационные свойства, перестает быть средством обще­ния между людьми, сохраняя лишь внешнюю форму. Разорванность мышления обнаруживается при шизо­френии с многолетней давностью болезненного про­цесса.

186

Бессвязность мышления. Речь больного состоит из обрывков фраз, отдельных слов, не связанных между собой по смыслу; грамматический строй нарушен. Наличие бессвязности мышления свидетельствует о большой глубине психических расстройств, сопровож­дающих наиболее тяжело протекающие и истощающие общие и психические заболевания. Наблюдается при состояниях распада сознания типа аменции. Приводим отрывок из записи речи больного с бессвязностью.

«Пришил — остыл... Трах! Дцэ... Рык... Никогда, да, да, никому... Пряли нивы.. О-оо... А мама такая молодая, молоденькая, воло-денькая... Тибол и ниф... Пух и прах».

Персеверации и стереотипии мышления — застре-вание на каких-то представлениях. Проявляется мно­гократным повторением одних и тех же слов или пред­ложений, из-за чего ответы больного иногда становят ся бессмысленными.

Вопрос: «Как Ваше имя и отчество?» Ответ: «Виталий Александрович». Вопрос: «Сколько Вам лет?» Ответ: «Александрович». Вопрос: «Где Вы живете?» Ответ: «Александрович».

Персеверации и стереотипии нередко сопровождают афазию у больных с постинсультным или старческим слабоумием, отмечаются и при других органических поражениях головного мозга.

Наплывы мыслей (ментизм) — непроизвольное, не зависящее от воли больного течение мыслей, сопро­вождающееся тягостным чувством сделанности мыс­лей, невозможности управлять ими. Относится к явлениям идеаторного автоматизма, наблюдается у больных шизофренией.

Перерыв в мышлении (задержка, шперрунг) — внезапно возникающий на фоне ясного сознания про­вал в течении ассоциаций, потеря нити разговора. Отмечается при шизофрении.

Нарушения мышления по содержанию

Бредовые идеи — ошибочные умозаключения, воз­никающие на болезненной основе, полностью овла­девающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции.

187

Ошибки в суждениях, умозаключениях бывают у каждого человека. Однако у здоровых логические ошибки могут быть исправлены дополнительными до­водами или фактами, т. е. они корригируемы. При бре­де больной не только сам не в состоянии изменить сложившегося у него неправильного мнения, пересмот­реть свои взгляды на то или иное явление, но и не принимает критики со стороны. Это проявляется как в высказываниях больного, так и в его поведении — неправильного, поскольку оно диктуется не соответст­вующей реальной ситуации точкой зрения. Убежден­ные в существовании мнимых врагов, больные с бре­дом убегают, прячутся или сами нападают, защищаясь от якобы существующей угрозы их жизни, изобретают способы укрыться от будто бы существующего воздей­ствия на них аппаратами, биотоками или еще какой-то энергией, каются, настаивают на суровости наказания для себя, сами истязают себя за мнимые преступле­ния, требуют всеобщего признания, утверждают, что совершили открытия мирового значения, посылают свои нелепые проекты и предложения в различные высокие инстанции и т. д.

Имея в виду правильность приведенного выше об­щего определения бреда, следует все же сделать ого­ворку для тех нередких случаев, когда нет полной завершенности в развитии бреда и возникает необхо­димость дифференциальной диагностики со сверх­ценными идеями и навязчивостями. Больной с бредом оказывается глухим к разубеждению лишь на высоте бреда. Бывают случаи, когда психоз течет вяло, а бред формируется крайне медленно — месяцы или даже многие годы. У такого больного длительное время сохраняется частичное критическое отношение к болез­ненным переживаниям, имеются сомнения в их пра­вильности; попытка разубеждения может дать кратко­временный положительный эффект. Это же наблюдает­ся и в тех случаях, когда под влиянием лечения бредо­вая система начинает распадаться.

Иногда возникает необходимость отграничения бре­да от заблуждений здорового человека. Трудность со­стоит в том, что заблуждения как система сложив­шихся в процессе всей жизни взглядов являются весьма устойчивыми образованиями, в значительной степени определяющими социальную сущность лич­ности, ее направленность и установки. Чаще всего

188

речь идет о религиозных убеждениях, принимающих форму религиозного фанатизма. Этому, как правило, сопутствует недостаточность знаний, а порой и просто невежественность. Понятно, что более адекватным воздействием с целью коррекции заблуждений яви­лись бы не усилия по переубеждению человека, а деятельность, направленная на по1шшеаие уровня его общей культуры, образования и осведомленности. В то же время бред психически больного формируется в условиях болезни (на болезненной основе) как ее производное и ее признак; бредовая система нередко оказывается в противоречии с полученными знаниями, со сложившимися еще в преморбиде установками лич­ности и ее жизненными ценностями.

При более или менее постепенном развитии бреда можно рассмотреть динамику компонентов, состав­ляющих его структуру. Появлению бредового суждения, составляющего стержень бредовой структуры, предшествует изменение эмоционального состояния. Возникает внутренняя напряженность, не­объяснимое беспокойство, предчувствие неотвратимой беды, возрастает тревога. Больной мечется, пытаясь понять, что произошло или происходит, отчего окру­жающее приобрело новый, непонятный ему внутренний смысл. Развитию такого бредового настроения сопутствует бредовое восприятие: все вокруг нереальное, искусственное или таящее в себе угрозу, зловещее, настороженное, имеющее особое, скрытое от больного значение. Бредовое восприятие непосредст­венно связано с формированием бредового пред­ставления, на основе которого особо выделяются и некоторые события прошлой жизни больного в их новом значении. Наконец, возникает бредовое ос озн звание—своеобразное озарение с интуи­тивным постижением сути прежде непонятных явлений. С этого момента бредовые суждения приобретают конкретное содержание, что сопровождается субъек­тивным ощущением облегчения, эмоциональным успо­коением — кристаллизация бреда.

Существующие классификации бреда основывают­ся на отдельных его характеристиках и учитывают в одних случаях тематику переживаний, в других — степень систематизированное™, структуру, особен­ности происхождения или иные признаки. В зависи­мости от содержания высказываний выделяют бред

189

преследования, воздействия, отравления, ревности, са­мообвинения и самоуничижения, величия и т. д. На­звание обычно отражает содержание бредовых пере­живаний.

При бреде преследования больной убежден в су­ществовании определенных людей или даже органи­зации, имеющих своей целью его физическое уничто­жение, травлю, ущемление в правах, выслеживающих его тайно или явно.

Бред воздействия бывает обычно частью бреда преследования либо его разновидностью: все те же «преследователи» воздействуют на больного морально или физически, используя для этого самые изощренные способы и современные технические средства. Боль­ные говорят о гипнотическом, телепатическом влиянии на них, о воздействии электрическим током, лучами, магнетизмом.

Бред отравления также отмечается в структуре бреда преследования; источником отравления больные считают лекарства, пищу, воду, воздух, якобы содер­жащие ядовитые вещества.

При бреде отношения, дополняющем бредовые идеи преследования, индифферентные для больного собы­тия он относит на свой счет: свет в доме погас и стало темно специально для того, чтобы показать, что он темный, необразованный человек. Застегнутый на три пуговицы халат врача указывает на то, что на протяжении жизни больному предстоит три раза гос­питализироваться в психиатрическую больницу; рез­кий поворот случайной автомашины в переулок озна­чает, что в жизни больного ожидаются перемены. Происходящее вокруг для больного имеет двойной смысл, всему придается особое значение (бред зна­чения).

Больные с бредом инсценировки, бредом интерме­таморфозы утверждают, что все вокруг специально подстроено, разыгрываются сцены хакого-то спектакля из их жизни, ведется эксперимент, двойная игра, все непрерывно меняет свой смысл: то это больница с ме­дицинским персоналом и больными, то какое-то след­ственное учреждение; врач — не врач, а следователь, история болезни — заведенное на него дело, больные и медицинский персонал — переодетые сотрудники органов безопасности.

Бред ущерба: больные считают, что недоброжела-

190

тели наносят им материальный или моральный ущерб, обворовывают, портят вещи, порочат, ущемляют в правах. Обычно проявляется в рамках бреда пресле­дования.

Сутяжный, или кверулянтский, бред. Убежденные в невнимательном, несправедливом или недоброжела­тельном к ним отношении больные конфликтуют, по­свящают себя разоблачениям, тратят на это много сил, времени, а порой и все свои материальные средства, жалуются в различные инстанции, включая в бред все новых и новых лиц; тематика бреда черпается из реальной ситуации: склоки с соседями, столкно­вения с членами семьи, сослуживцами.

При бреде ревности все поведение, внешний вид, высказывания супруга, окружающая его обстановка и события расцениваются как содержащие признаки су­пружеской неверности («улики»).

Тематика ипохондрического бреда — физическое здоровье пациента с убежденностью в наличии тяже­лого, неизлечимого недуга.

Бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, как и ипохондрические, сопровождают депрессивное состояние. По мнению больных, все их прошлое прес­тупно; больные наговаривают на себя, каются.

В позднем возрасте при депрессивном бреде с ипохондрической тематикой высказывания легко при­нимают гротескный, мегаломанический характер. При этом бред становится по своему содержанию н и г и-листическим, или бредом отрицания. На­пример, вначале больной упорно утверждает, что у него имеется нераспознанное тяжелое заболевание же­лудка, от которого он умирает; далее появляются высказывания, что желудка нет, он сгнил, на месте желудка пустота; вскоре можно услышать, что нет и самого больного, он — живой труп, заживо разложил­ся; еще позже — нет ничего: ни мира, ни жизни, ни смерти (с и н д р о м К о т а р а).

Близкой к ипохондрическому бреду является и на­чинающаяся в молодом (подростковом, юношеском) возрасте дисморфомания. Дисморфоманию можно определелить как бредовую убежденность в наличии физического недостатка (уродства) или в распростра­нении неприятных запахов (кишечных газов, мочи, пота и др.). Тема уродства обычно касается видимых частей тела: формы или величины носа, ушей, зубов,

191

рук, ног и др. Характерными для полностью сформи­ровавшейся дисморфомании являются: 1) наличие подавленного настроения, 2) тщательная маскировка больными своих переживаний, 3) активная деятель­ность, направленная на исправление мнимого дефекта (вплоть до хирургических операций), 4) тенденция к возникновению и развитию идей отношения.

Повышенному настроению соответствуют бредовые идеи величия, бред богатства. Больной — правитель всей вселенной, он сделал все великие открытия, изобрел эликсир жизни, регре1иит тоЬНе, написал все книги под псевдонимом Пушкина и Толстого, владеет сказочным богатством, огромным количеством денег, золота, драгоценностей. Иногда можно наблюдать изо­лированный монотематический бред изобретательства. Бредовые идеи величия характерны для экспансивной формы прогрессивного паралича, для параноидной шизофрении на поздних этапах процесса (парафрен-ный этап развития бреда), отмечаются в маниакаль­ной фазе маниакально-депрессивного психоза.

Одна из наиболее ранних классификаций преду­сматривает существование первичного и вторичного бреда. При первичном бреде патологическая про­дукция психики изначально развивается как бредовая. При вторичном бреде оказываются измененными предпосылки для умозаключений; например, у больно­го имеются слуховые вербальные галлюцинации угро­жающего содержания и соответствующие им бредо­вые идеи преследования; больные позднего возраста с нарушениями памяти забывают, куда кладут вещи, деньги, что является основанием для формирования вторичного бреда ущерба.

Бред подразделяют также на несистематизи­рованный и систематизированный. На фоне острого психотического состояния, когда в во­ображении больного бредовые события меняются с ог­ромной быстротой, больной не успевает все это для себя объяснить. В этих случаях бред носит характер несистематизированного. Для того чтобы бред офор­мился в систему взглядов, где все взаимосвязано и объяснимо, необходимо время. Поэтому, если заболе­вание проявляется систематизированным бредом, мож­но думать, что болезненный процесс имеет определен­ную давность. При прогредиентных заболеваниях (ши­зофрения) с развитием выраженного психического де-

192

фекта система бреда распадается, бред становится нелепым.

В последнее время широко пользуются такими поня­тиями, как интерпретативный, чувственный и образ­ный бред. Иитерпретативный, или бред толкования,— это первичный систематизированный бред, характер­ный для паранойяльного синдрома (см. гл. 9). Осо­бенностью острого чувственного бреда является бре­довое восприятие окружающего. Этому предшествуют настороженность, бредовое настроение, из-за чего по-бредовому изменяется смысл всего воспринимаемого. Идеаторная разработка отсутствует, высказывания обычно соответствуют бреду интерметаморфозы; гал­люцинации не обязательны, для чувственного бреда более типичны иллюзии. Диссоциация между богатст­вом патологических переживаний и пассивной по­зицией больного, наличие нередкой растерянности приближают чувственный бред к онейроидным состоя­ниям. Бред отмечается при острых экзогенных психо­зах, при шизофрении. Если чувственный бред обращен во вне и обоснован сиюминутным восприятием имею­щихся в действительности предметов и явлений, то образный бред .формируется на базе имеющихся у больного представлений, т. е. он ориентирован не на настоящие, а на прошлые восприятия. Образный бред — это по существу бред воображения, порой сходный с необузданным фантазированием. Примером может служить конфабуляторный бред, осно­ванный на ложных воспоминаниях. Больной «вспоми­нает» якобы имевшие место невероятные события своей жизни, пытается связать их с реально проис­ходившими. Больная с бредом знатного происхожде­ния считает своих родителей чужими людьми, утверж­дая, что помнит своих настоящих родителей и обста­новку роскоши, в которой воспитывалась в детстве, подробно все это описывает; больной вдруг «вспом­нил», что всю его жизнь ему в раннем детстве предска­зала гадалка, часами цитирует ее, «припоминая» все новые и новые детали и вплетая в канву ее мнимого предвидения все происходящее с ним — все встречи, разговсфы, знакомства. Образный бред обнаруживает­ся у больных шизофренией, при алкогольном делкрии, при старческом и сосудистом психозах.

Выделяют также особые формы бреда по проис­хождению: резндуальный бред и индуцированный.

193

7-603

Резидуальный бред—образный бред, остаю­щийся на некоторое время в качестве единственного симптома после перенесенного психотического состоя­ния и существенно не влияющий на поведение боль­ного. Динамические тенденции резидуального бреда благоприятны: он не претерпевает трансформации или усложнения и внезапно исчезает с восстановлением полной критики больного. При индуцированном бреде неверные суждения у психически здорового человека оказываются заимствованными от психи­чески больного, страдающего бредом; развивается у примитивных личностей, не способных самостоятельно правильно критически осмыслить ситуацию.

Сверхценные идеи — суждения, доминирующие в сознании, возникающие на базе реальных факторов, значение которых резко преувеличено вследствие чрез­мерного эмоционального реагирования на них боль­ного. Наблюдаются при психопатиях, шизофрении, аффективных психозах. По тематике это могут быть идеи изобретательства, ипохондрические и др.

Навязчивости (обсессии) — насильственно воз­никающие, завладевающие больным и при этом чуж­дые его личности, осознаваемые как болезненные мысли и переживания, неоправданность или даже нелепость которых он понимает, но подавить усилием воли не может. Навязчивыми бывают мысли, пред­ставления, воспоминания, сомнения, опасения, страхи, влечения, движения и действия. Навязчивости делят на две группы: 1) отвлеченные, т. е. индифферент­ные для больного, не сопровождающиеся выраженной эмоциональной реакцией, 2) образные с тягостным для больного содержанием и выраженным аффектив­ным реагированием.

К первой группе можно отнести навязчивое мудрствование, навязчивый счет, на­вязчивое воспроизведение в памяти тер­минов, имен, дат и др. Страдающий навязчивостями длительное время проводит в раздумьях на отвлечен­ные темы, например, почему Вселенная бесконечна, что было бы, если бы был конец, что было бы за концом и т. д. Больной с навязчивостями анализирует прочитанные или услышанные слова, разлагает их на части, переставляет слоги, меняет ударения или счи­тает шаги, ступени лестницы, окна, буквы в словах, совершает в уме бесконечные счетные операции.

194

Ко второй группе относят навязчивые воспо­минания о каких-то событиях прошлого, сопро­вождающиеся чувством стыда, раскаянием и другими эмоциональными реакциями. При овладевающих представлениях невероятные события мучитель­но переживаются, что нередко находит отражение в поведении человека (когда он старается убедиться в том, что этого не было). Так, приехав домой от род­ственников, больная стала думать, что они могли слу­чайно отразиться каустической содой, которую сна оставила в ванной. Представляла себе варианты та­кого рода ситуаций, переживала предсмертные муки близких, долго не писала им-из страха получить ро­ковое сообщение о смерти; совершенно перестала думать об этом с тех пор, как от родных пришло поздравление к празднику.

Весьма разнообразны навязчивые страхи — фобии, отличающиеся крайней аффективной насы­щенностью. Наиболее частыми являются: канцерофо-бия — боязнь заболевания раком; сифилофобия — страх заражения сифилисом; кардиофобия — страх тяжелого заболевания сердца; танатофобия — страх смерти; мизофобия — боязнь загрязнения; клаустро­фобия — боязнь закрытых пространств; агорафобия — боязнь открытых пространств, площадей, улиц; эрит-рофобия — боязнь покраснеть в присутствии других людей; фобофобия — боязнь возникновения фобии. К образным причисляют навязчивые сомне­ния (в том,, что отключено электричество, закрыт кран, заперта дверь), навязчивые желания, влечения, движения, действия. Некоторые больные страдают от мучительного желания делать то, чего нельзя: засмеяться на похоронах, ударить горячо любимого ребенка вилкой в глаз. Это так называемые контрастные навязчивости. Если речь идет о навязчивостях, а не бреде, больной никогда не реализует своего желания. При психозах контраст­ные явления могут лишь внешне походить на навяз­чивости, а на самом деле оказаться этапом медленно формирующегося бреда. В таких случаях общественно опасные действия больных возможны.

Ритуалы — навязчивые движения и действия, выполнение которых на некоторое время облегчает состояние больного; ритуальные действия являются своего рода заклинанием, символизируют защиту.

₇> 195

Навязчивости характерны для невроза; могут на­блюдаться при всех психических заболеваниях, про­текающих на невротическом уровне. Навязчивости бывают и у здоровых людей. В этом случае они не отличаются устойчивостью, как это характерно для больных, не доминируют в сознании, появляются эпи­зодически и не дезадаптируют человека в социальном плане.

Патофизиологическая сущность бреда и навязчивостей вскры­та работами И. П. Павлова. Анализируя бред параноика, он обратил внимание на чрезвычайную силу процессов высшей нервной дея­тельности у таких больных. С развитием фазовых состояний в мозге сильный очаг застойного возбуждения, формирующий бред, создает вокруг себя зону сильного торможения (по закону отри­цательной индукции). Никакое другое возбуждение, соответствую­щее критике, не в состоянии пробиться через этот вал торможе­ния и подавить доминантный очаг. Отсюда — некритичность боль­ных с бредом. При неврозе навязчивых состояний отмечается, наоборот, слабость процессов высшей нервной деятельности. Слабая кора головного мозга не в состоянии создать сильного очага доми­нантного возбуждения, а сам доминантный очаг не в состоянии отгородиться сильным торможением. Этим объясняются особенности навязчивостей: существует и сама навязчивость (очаг застойного возбуждения), и критическое понимание ее необоснованности (дополнительные очаги возбуждения), но это соответствующее критике возбуждение также слабо для того, чтобы подавить основ­ной очаг. Очаг застойного возбуждения может подчиняться нор­мальным силовым отношениям или находиться в состоянии, пере­ходном между бодрствованием и сном.

Известен так называемый инвертный бред, когда высказывания прямо противоположны действительности: честный кассир с начала заболевания стал говорить, что его подозревают в хищениях, а через некоторое время уже утверждал, что всю жизнь был вором и обманывал людей. Это явление И. П. Павлов объяснял нали­чием ультрапарадоксальной фазы в очаге застойного возбуждения (то, что должно тормозиться, вызывает реакцию и наоборот). Реагирование по закономерностям ультрапарадоксальной фазы бы­вает и при навязчивостях (например, контрастные навязчивости).

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Эмоции (от лат. ето1ю — потрясаю, волную) — такие психические процессы, в которых человек пере­живает свое отношение к тем или иным явлениям окружающей действительности, а также к самому себе.

При рассмотрении структуры психической деятельности оказы­вается, что человек не только ощущает, мыслит, вспоминает, дей­ствует, но и чувствует, переживает субъективные состояния — удовольствия, радости, восторга, вдохновения или страха, ярости, гнева, разочарования, печали, раскаяния. Это переживание делает ярче, насыщеннее любой психический акт, придает ему определен­ность.

1%

Основное назначение эмоций, как и любого психического акта,— отражать действительность. С помощью процесса позна­ния мы получаем дифференцированную информацию об окружаю­щем. Результаты же эмоциональной деятельности, не определяя локализации, характера, механизма и других параметров воздей­ствия факторов среды, помогают организму быстро на них отреаги­ровать определенными субъективными состояниями, отображая их пользу или вред для организма. Иными словами, эмоции — это психические процессы, в которых человек переживает в субъек­тивной форме не только свое отношение к окружающему, но и отно­шение окружающего к самому себе. Переживая положительные или отрицательные эмоции, мы отражаем суть окружающего как среды обитания нашего организма (благоприятна она или нет).

Эмоции — это своеобразный механизм, при помощи которого внешние раздражения превращаются в моти­вы деятельности.

Благодаря эмоциям включаются двигательные и поведенчес­кие реакции, направленные на восстановление нарушенного равно­весия, гомеостаза. Таким образом, эмоции — это процессы, находя­щиеся у истоков рефлекса саморегуляции, обеспечивающего воз­можность нормального функционирования организма и, что особен­но важно, выживания его в трудных и чрезвычайных условиях. Это и придает эмоциям универсальное значение в жизни организма и объясняет тот факт, что именно эмоции так близко стоят к ядру личности человека и более всего ее характеризуют.

Саморегуляция осуществляется на. основе принципа обратной связи. Если какая-то потребность организма удовлетворена, появ­ляется положительная эмоция. 'В медицине существует понятие эйфория реконвалесцентов. Это повышенное, приподнятое настрое­ние, в котором пребывает человек, только что переживший кри­тический выход из острого болезненного состояния, из лихорадоч­ного приступа. Быстрое купирование тяжелой боли также соп­ровождается возникновением эйфории. Биологическое значение по­ложительной эмоции гораздо больше, чем просто сигнал о том, что какая-то потребность удовлетворена. Это есть свидетельство того, что потребность удовлетворена наилучшим образом, и одновремен­но это своего рода вознаграждение организму за ту деятельность, которая была предпринята ради удовлетворения потребности.

Эмоции представляют собой сложный интегральный процесс, осуществляющийся деятельностью корково-подкорковых структур головного мозга. В процессе интеграции эмоций первостепенная роль принадлежит гипоталамусу — своеобразному диспетчерскому пункту, имеющему многообразные связи с выше- и нижележащими отделами головного мозга, с внутренней и внешней средой орга­низма, со всеми чувствительными и исполнительными системами и органами. Возбудимостью гипоталамуса и содержащихся в нем центров симпатической и парасимпатической нервной системы объясняются и сам факт появления эмоций, и их качественные особенности. Здесь в рамках единого процесса саморегуляции про­исходит формирование побудителей к деятельности (в форме субъ-с-ктаппо переж:-рай.чых эмоциональных сдвигов) и подготавливается энергетическое обеспечение предстоящей деятельности (в форме сома-тонс-Тетатмнчих и обменных сдвигов),

1>'<г почему всякая эмоциональная реакция сопровождается

выраженными изменениями пульса, артериального давления, часто­ты дыхания, кровоснабжения органов, биохимических показателей и др. Так, в состоянии страха или ярости, побуждающих живот­ное к бегству от опасности или к нападению, усиливается сердечная деятельность, учащается пульс, повышается артериальное дав­ление, возрастает газообмен, увеличивается содержание глюкозы в крови, что способствует усиленному поступлению питательных веществ и кислорода к работающим органам, в частности к ске­летным мышцам; при этом повышается свертываемость крови, что благоприятствует прекращению кровотечения при ранениях в случае

борьбы.

Чем совершеннее в филогенезе было представлено взаимодей­ствие реакций эмоция — готовность к деятельности — деятельность, тем лучше животное оказывалось приспособленным к преодолению угрожающих его существованию ситуаций. Выживанием подчер­кивалась биологическая целесообразность подобной формы реаги­рования и обеспечивалось ее наследственное закрепление.

О том, что нервным субстратом эмоций являются подкорко­вые образования мозга, свидетельствуют и клинические факты. Известно, что наиболее выраженные и яркие эмоциональные изме­нения отмечаются при локализации патологического процесса не в коре головного мозга, а в таламической и гипоталамической облас­тях. Клинические данные подтверждены рядом исследований с экстирпацией или раздражением различных отделов нервной систе­мы. Было показано также, что чем выше и сложнее организация мозга, тем большую роль в формировании и направленности эмо­циональных реакций играет функционирование коры головного

мозга.

Человеку, кроме общих с животными эмоций, связанных с элементарными потребностями в пище, питье и др., присущи эмо­циональные переживания высшего порядка, возникающие в связи с интеллектуальной, творческой деятельностью,— так называемые чувства. Выделяют интеллектуальные, нравственные и эстети­ческие чувства. Человеческие эмоции в значительной своей части осознаются; эмоции и их проявления могут быть сознательно подавлены или скрыты; любое эмоциональное переживание может быть вызвано словом.

Объективными признаками эмоций являются их телесные проявления — мимика, поза и выразительные движения (пантомимика). Детальное изучение этих явлений было впервые предпринято Чарльзом Дарвином, доказавшим, что внешние про­явления эмоций, как и сами эмоции, имеют животное происхожде­ние. В мире животных они способствуют лучшему приспособлению и выживанию в условиях борьбы за существование. Устрашаю­щая поза, рычание разъяренного животного отпугивают врага; поза и мимика смирения успокаивает его, снижают его агрессию; мимика удивления с широко раскрытыми глазами и поднятыми бровями облегчает ориентировочную реакцию и т. д. У человека все эти реакции опосредованы его социальной сущностью, изме­нены воспитанием и контролируются сознанием, но физиологи­ческий механизм их остается прежним. Так, если с силой ударить кулаком по столу, то сами собой непроизвольно стискиваются и оскаливаются зубы. Очевидно, где-то в филогенезе, если пуска­лись в ход кулаки, должны были быть в состоянии готовности и зубы. Плач, смех и другие выразительные мимические движения являются врожденными, они одинаковы у всех людей и легко,

198

без всякой выучки понимаются даже маленькими детьми. Мимика и пантомимика человека являются инструментом общения (обще­ние на эмоциональном уровне).

Эмоциональные проявления и признаки их нарушений

Среди эмоциональных проявлений выделяют: 1) эмоциональные состояния; 2) эмоциональные реак­ции; 3) эмоциональные отношения. Нарушения могут касаться любой из названных групп явлений.

Эмоциональные состояния. Когда говорят об эмо­циональных состояниях, имеют в виду определенный нервно-психический тонус, устойчиво сохраняющийся на протяжении длительного времени. К эмоциональ­ным состояниям следует прежде всего отнести нас т-роение человека, носящее в общем нейтральный характер, но имеющее некоторый оттенок, выража­ющий наличие комфорта или дискомфорта в организ­ме. Кроме того, в корме настроение характеризуется колебаниями в связи с многочисленными впечатле­ниями и переживаниями человека. В случаях патоло­гии настроение может быть резко изменено в сторону его повышения или понижения; око может претерпе­вать резкие изменения или быть однообразным на протяжении длительного времени, а также неадекват­ным, не соответствующим обстановке, физическому или психическому состоянию человека. Изменения эмоционального состояния могут выступать как веду­щая симптоматика, нарушающая целенаправленность психической деятельности и приводящая больного к инвалидности.

Повышение настроения как основной симптом отмечается при маниакальном состоянии. Веселое настроение и радостное мировосприятие сох­раняются на протяжении дней, недель и даже меся-цез^, Больные чувствуют себя счастливыми, полными сил и энергии, физические нарушения и заболевания игнорируются, окружающее кажется интересным, больные в курсе всего происходящего, оживлены, де­ятельны (рис. 9). Они постоянно улыбаются, много двигаются и говорят, остроумны. Повышение настро­ения с описанной клинической картиной наблюдается в маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, при периодической шизофрении, при орга­нических заболеваниях центральной нервной системы.

199

Рис. 9. Облик больной в маниакальном состоянии.

Одним из вариантов повышенного настроения является эйфория. Повышенное настроение при эйфории обычно не достигает степени брызжущей через край веселости (как это бывает у маниакаль­ных больных). Эйфория не сопровождается оживле­нием интеллектуальных процессов и стремлением к деятельности. Благодушие и беззаботность не соот­ветствуют бедственному положению беспомощных больных с расстройствами памяти и слабоумием, страдающих органическими ослабоумливающими за­болеваниями (прогрессивный паралич, сосудистое по­ражение ЦНС). В остром периоде тяжелого инфарк­та миокарда (обычно трансмурального) у умирающих от туберкулеза легких с эйфорией повышенное наст­роение контрастирует с тяжестью общего состояния. Эйфория характерна также для состояний опьянения (алкоголем, наркотиками).

У больных с опухолью головного мозга, в остром периоде черепно-мозговой травмы и при других орга­нических заболеваниях головного мозга иногда отме­чается состояние эйфории с двигательной растормо-женностью, дурашливостью и нелепым поведением — м о р и я.

От мании и эйфории следует отличать дураш-

200

ливость больных шизофренией (гебефрения). Боль­ные гримасничают, показывают язык, дразнятся сю­сюкают, как маленькие дети, подпрыгивают, танцу­ют, кувыркаются, хохочут. Это «веселье» не вызывает эмоционального резонанса у окружающих, посколь­ку оно пустое: отсутствует повышение настроения и соответствующее ему ассоциативное оживление.

Пониженное настроение характерно для депрессивных состояний. Эти состояния крайне му­чительны и субъективно переживаются как катастро­фа. Главным признаком является ощущение тоски, настолько иногда тягостное и невыносимое, что боль­ные кончают жизнь самоубийством. Ощущение тоски принимает иногда ярко выраженный характер: боль­ные говорят о душевной боли, тяжести на душе или даже на сердце, в груди, об ощущении, будто что-то навалилось. Появление подобных ощущений, именуе­мых предсердечной тоской (агшегаз ргае^ согснаНз), является основанием для проведения диф­ференциальной диагностики с приступом стенокардии-распознание бывает особенно затруднительно у пожи­лых и в тех случаях, когда депрессия развивается у лиц с коронарной недостаточностью. При тяжелых депрессиях, особенно в позднем возрасте, под влия­нием каких-то внешних раздражителей (инъекции попытки обследовать больного и др.) тоскливость может вдруг резко усилиться: возникает тяжелое ме­ланхолическое возбуждение, достигающее нередко степени меланхолического исступления (гар1из те1апсЬоНсиз). Такой больной начинает ме­таться, куда-то стремится бежать, рвется из рук удер­живающего его персонала, бьется головой об стену, о спинку кровати, рвет волосы на голове, наносит себе самоповреждения, может выброситься из окна или иным способом совершить самоубийство. При циклотимичес-ких депрессиях сниженный аффект обычно не ощущает­ся как тоскливость; больные жалуются на плохое са­мочувствие, угнетенность, подавленность. Депрессии всегда сопутствует ослабление интересов, влечений, желаний; для классической депрессии характерна дви­гательная и идеаторная заторможенность.

У некоторых депрессивных больных отмечается симптом, обозначаемый как апаезШез1а рзусЫса бо-1огоза— болезненное психическое бес­чувствие. Больные жалуются, что утратили способ-

20)

ность что-либо чувствовать: радость, горе, любовь к близким, жалость. Физический оттенок такому бесчу­вствию придают утверждения больных, что они не чувствуют яркости красок («краски поблекли»), вкуса пищи («пища как трава») и даже себя, своего тела. С исчезновением депрессии способность чувствовать восстанавливается. Подобное состояние тяжело пе­реживается больными, что является отличием от сле­дующего описанного здесь симптома — апатии.

Апатия — пустое эмоциональное состояние, полное равнодушие ко всему, эмоциональная ту­пость — является дефицитарным симптомом. Апатия характерна Для шизофренического процесса, встре­чается при тотальном органическом слабоумии.

Состояния дисфории — периоды изменен­ного настроения с раздражительностью, злобностью, недовольством собой и окружающим, взрызчивостью, склонностью к агрессивным и разрушительным дей­ствиям. Подобные состояния могут быть заполнены не только отрицательными, но и положительными эмо­циями. Раздраженно-тоскливые состояния больных не вызывают сочувствия, а злое веселье не заражает окружающих. Дисфории являются эквивалентами больших судорожных припадков при эпилепсии, наб­людаются также у больных алкоголизмом, наркома­нией в состоянии абстиненции-, при психоорганичес­ком синдроме.

Слабодушие — состояние эмоциональной сла­бости, лабильность в сфере чувств. Состояние харак­теризуется постоянными колебаниями настроения, возникающими по ничтожному поводу; отмечается повышенная слезливость, а при подъеме настроения — сентиментальность. Наблюдается при сосудистом по­ражении головного мозга, при соматогенной астении. Растерянность — состояние недоумения, соп­ровождающее развитие острого расстройства психичес­кой деятельности с нарушением самосознания и предметного сознания. Широко раскрытые глаза, блуждающий взгляд, неуверенные движения, вопро­шающая речь — весь облик и поведение больных отображают непонимание своего состояния и всего происходящего'. Наиболее ярко растерянность быва­ет представлена у больных шизофренией при разви­тии симптоматики в направлении онейроидного пом­рачения сознания.

202

Эмоциональные реакции — эмоциональные ответы на биологически или социально значимые раздражи­тели.

В отличие от настроения эмоциональная реак­ция всегда конкретна. Эмоциональные реакции отли­чаются также кратковременностью и большей интен­сивностью по сравнению с эмоциональными состоя­ниями. По окончании эмоционального реагирования человек снова возвращается к постоянному для него эмоциональному состоянию. Чрезмерная по интенсив­ности и бурно выражаемая эмоциональная реакция именуется аффектом. До степени аффекта могут усилиться любые эмоции — отрицательные и положи­тельные. Это могут быть крайние проявления гнева, ярости, страха или выражение экстаза, восторга, энту­зиазма. По особенности проявлений аффекты разделя­ют на физиологические и патологические.

При физиологическом аффекте эмоци­ональный ответ по своей силе соответствует раздра­жителю, может превышать его и сопровождаться не­которым сужением сознания на высоте реакции, но без утраты контроля за поведением и с сохранностью воспоминаний о событиях этого периода.

Патологический аффект — максимально выраженная, приводящая к истощению психических процессов, неадекватная силе и качеству раздражи­теля эмоциональная реакция, сопровождающаяся бурными двигательными и вазовегетативными прояв­лениями, резким сужением, а затем помрачением соз­нания, утратой целесообразности поведения, приоб­ретающего характер автоматизированных социаль­но опасных действий. Патологический аффект длится от нескольких минут до 1—2 ч и нередко оканчивает­ся глубоким сном (выражение реакции психического истощения) с последующей полной амнезией периода аффективного поведения. Таким образом, патологи­ческим аффектом обозначают эмоциогенно развиваю­щееся острое кратковременное расстройство психи­ческой деятельности, во время которого человек ока­зывается не в состоянии руководить своими поступ­ками, понимать их неправильность, а в последую­щем — отвечать за совершенные в этом состоянии правонарушения (вплоть до убийства). Склонность к аффективным реакциям обнаруживают психопати­ческие личности круга возбудимых, лица, перенесшие

203

черепно-мозговую травму, страдающие • эпилепсией, алкоголизмом, наркоманией.

Дисфорическая реакция — реакция боль­ного, находящегося в состоянии дисфории. Это эмо­циональный пароксизм, который лишь ' внешне выг­лядит как ответная злобно-агрессивная реакция на средовые раздражители, но по своей сути является следствием колебаний обменных процессов в мозге. При дисфории разрушительная реакция ожесточен­ного недовольства возникает по ничтожному поводу, нередко и без него, она может быть направлена на самого больного или даже на неодушевленные пред­меты. Возбуждение больного, находящегося в состоя­нии дисфории, отличается брутальностью, однообра­зием и не прекращается после ликвидации вызвав­шего его психологического фактора. В наиболее ти­пичном виде подобные расстройства представлены при эпилепсии.

Эмоциональные отношения — эмоциональная из­бирательность, устойчивая связь эмоций с определен­ными событиями, людьми или предметами. Мы окру­жаем себя какими-то вещами, поддерживаем взаимо­отношения именно с этими людьми, а не с другими, к чему-то стремимся и чего-то избегаем, испытываем симпатии и антипатии — это и есть область наших эмоциональных отношений. Резкое изменение эмоци­ональных отношений, например, в связи с утратой близкого человека может явиться источником болез­ненных состояний — неврозов и реактивных психозов.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ И ВОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Воля — это сознательная, целенаправленная психическая активность. Зарубежные психологи и философы-идеалисты, провозглашая принцип свобо­ды воли, имеют в виду недетерминированность воле­вых процессов, независимость их от внешних условий, от воздействий социальной среды. Так, по мнению 3. Фрейда, влечения, а не внешние раздражения оп­ределяют содержание человеческого поведения; сами же влечения одинаковы у всех людей и служат удовлетворению определенных первобытных потреб­ностей. Эта и другие реакционные теории, базирую­щиеся на тезисе о свободе воли, были развенчаны классиками марксизма-ленинизма и опровергнуты

204

естественнонаучными данными. Вполне ясно, что недетерминированный характер человеческих поступ­ков делает их непредвиденными и безответственными.

«Не в воображаемой независимости от законов природы заключается свобода, а в познании этих за­конов и в основанной на этом знании возможности планомерно заставлять законы природы действовать для определенных целей»,— писал Ф. Энгельс '.

Волевое действие в своих первоначальных истоках связано с потребностями, но оно никогда не вытекает непосредственно из них. Волевое действие человека всегда опосредовано работой его сознания. Акт созна­ния, его содержание и направленность детерминиро­ваны конкретными социально-историческими услови­ями, в которых живет человек, и зависят от убежде­ний человека, его мировоззрения, интересов, мыслей и чувств.

Волевое действие осуществляется в две фазы, непосредствен­но связанные между собой: 1) развитие сознательного намерения действовать и принятие решения; 2) выполнение принятого реше­ния.

Таким образом, первая фаза представляет собой акт, связанный с выбором,— сознательную оценку и сам выбор. В этой фазе неудовлетворенная потребность (пищевая, интеллектуальная и др.) порождает соответствующие эмоциональные переживания и представления, возникает стремление к удовлетворению потреб­ности. Такое стремление может выражаться в форме влечений или в форме желаний.

Влечение — неясное стремление, не связанное с четким пред­ставлением и с осмысленными целями. Желание — осознанное стремление к определенному объекту, преследующее конкретную цель. Влечение может перейти в желание в процессе осознания ситуации. На пути к принятию решения желания оцениваются с точки зрения возможности их исполнения, соответствия или не­соответствия реально существующим условиям, взвешиваются все за и против. Если для исполнения желаний нет необходимых усло­вий, если они противоречат установкам личности или невыполнимы по каким-то другим причинам, то они сознательно подавляются. Выбор решения действовать проходит через борьбу мотивов. Мотив возникает в результате осмысливания желаний.

Вторая фаза—выполнение принятого решения — имеет непосредственное отношение к практической деятельности челове­ка. Последняя осуществляется через движение. И. М. Сеченовым было показано, что движением реализуется любой психический акт, любая реакция на внешнее раздражение. Движения могут быть непроизвольными и произвольными. Непроизвольные движе­ния соответствуют безусловным рефлексам (например, отдергива­ние руки при прикосновении к горячему); к непроизвольным отно­сятся также выразительные мимические движения, связанные с

Маркс К., Энгельс Ф. Соч., т. 20, с. 116.

205

эмоциями, и идеомоторные движения, сопровождающие течение представлений. В основе произвольных движений, как было уста­новлено И. П. Павловым, лежит условнорефлекторный процесс.

Для осуществления волевого действия необходима сохранность психических функций. При распаде речи, мышления волевое действие становится невозможным, что называется апраксией. Патология может касать­ся любого звена волевого процесса: сферы влечений и желаний, мотивации, движений и целостного пове­дения. К волевым нарушениям относят также рас­стройства внимания. В клинической практике выде­ляют расстройства внимания, патологию влечений, двигательные расстройства.

Расстройства внимания

Расстройства внимания являются одним из наи­более частых симптомов при психических заболеваниях. Внимание как способность сосредоточения на объек­тах окружающего может быть активным и пассивным. Пассивное внимание как филогенетически более древний процесс, базирующийся на безусловном ориентировочном рефлексе, оказывается весьма ус­тойчивым к болезненным влияниям. Активное, или произвольное, внимание, связанное с сознательной деятельностью человека, является специфически че­ловеческой формой деятельности; оно легко расстра­ивается при психических заболеваниях. Наиболее частыми нарушениями внимания являются истоща-емость, отвлекаемость и патологическая прикован­ность.

Истощаемое т ь внимания — характерна для астенических состояний. Такой больной в процес­се беседы или при выполнении умственных операций быстро устает, теряет нить разговора, качество отве­тов ухудшается, продуктивность умственной деятель­ности падает. В основе нарушений лежит недостаточ­ность внутреннего торможения.

Отвлекаемость внимания свойственна ма­ниакальным больным. Внимание больного непрерыв­но переключается с одного на другое, фиксируя малей­шие детали происходящего, но более или менее длитель­ное сосредоточение внимания на объекте, усидчивость оказываются невозможными.

Патологическая прикованность в н и-

206

мания к определенному кругу представлений наблю­дается у депрессивных больных. Больной не в состоянии отвлечься от тягостных переживаний, не может читать, смотреть телевизионные передачи, в мыслях все время возвращается к одной и той же теме — о безысходности своего положения.

Расстройства влечений

Расстройства влечений могут быть количествен­ными и качественными. Количественные расстройства выражаются-в их усилении или ослаблении, качест­венные — в извращении.

Усиление всех влечений и желаний, расторможе­ние их (гипербулия) свойственны маниакальным и ги-поманиакальным состояниям: больные прожорливы, сексуальны, циничны, женщины кокетливы. Все боль­ным интересно, они охотно берутся за любое дело, нередко начинают несколько дел сразу, но из-за отвле-каемости внимания никогда не доводят их до конца, легко заводят знакомства, бывают расточительны, допускают случайные половые связи. При органичес­ких поражениях мозга могут наблюдаться б у л и м и я (полифагия) — патологическое повышение аппетита, приводящее к ожирению; полидипсия — неуто­лимая жажда; гиперсексуальность— усиле­ние полового инстинкта.

Ослабление влечений (гипобулия) вплоть до пол­ного их исчезновения (абулия) сопровождает деп­рессивные состояния: исчезает аппетит, вследствие чего больные могут отказываться от пищи (а н о р е к-с и я), подавляется сексуальное чувство. Даже наиболее сильный инстинкт жизни и самосохранения оказывается заторможенным, в результате чего повышается суици­дальный риск. Абулия сопровождает также состояния безразличия (апатико-абулическое состояние), харак­терные для шизофренического дефекта.

Отказ от еды (анорексия)—довольно частое яв­ление при психических заболеваниях. Причиной от­каза от еды могут быть галлюцинации (голоса зап­рещают есть или больной ощущает неприятный за­пах, якобы исходящий от пищи), бредовые идеи отравления, самообвинения и самоуничижения (боль­ной, считающий себя грешником, заявляет, что не имеет права есть), ипохондрические (уверен, что пи-

207

ща не усваивается, проваливается в пустоту), нега­тивизм и ступорозная обездвиженность. Известна нервная анорексия (апогех1а пегуоза), связанная со стремлением похудеть из страха перед полнотой. Во всех этих случаях доминирующая мотивация поддерживается ослаблением пищевого рефлекса и инстинкта самосохранения. Таким образом, анорек­сия может быть первичной, непосредственно исходящей из нарушений пищевого 'влечения, и вторичной, являющейся следствием патологии других сфер психической деятельности. Страдающие анорексией доводят себя иногда до крайней степени истощения, возникают необратимые изменения орга­нов, эндокринной системы, нарушается обмен веществ. Больных с отказом от еды следует незамедлительно госпитализировать в психиатрическую больницу, пос­кольку подобные состояния представляют угрозу для жизни.

Суицидальные тенденции (мысли, высказывания, поступки с тематикой самоубийства) могут быть свя­заны с галлюцинациями (голоса приказывают покон­чить с собой), с бредом преследования (больной поги­бает, спасаясь от мнимого преследования), самообви­нения и самоуничижения (считает, что не имеет права жить), ревности (убивает любимого человека, а затем себя), с ипохондрическим бредом (покончить с собой, чтобы избежать мучительной смерти от мнимой страш­ной болезни), с помрачением сознания, когда отражение окружающего фрагментарное и одностороннее. Извест­ны случаи расширенных самоубийств, когда больной, прежде чем убить себя, убивает своих близких, чтобы оградить их от грядущих страданий, считая, что они не смогут существовать без поддержки, что их ожидает не менее печальная судьба, или исходя их других сооб­ражений. Наличие суицидальных тенденций является показанием к немедленной госпитализации больного в психиатрический стационар. До госпитализации больные нуждаются в строгом надзоре.

Извращение влечений (парабулия) проявляется стремлением поедать несъедобные предметы, кал (копрофагия), наносить себе повреждения, истязать себя, получать половое удовлетворение з перверсиях (гомосексуализм, садизм, мазохизм и др.). Такого рода нарушения сопровождают тяжелую патологию личности и наблюдаются при психопатиях и психо-

208

патоподобных состояниях, при шизофрении, при ор­ганической патологии мозга.

Импульсивные явления — остро возникающие непреодолимые стремления к чему-либо, реализуемые без предварительного осознания их и борьбы моти­вов. К импульсивным влечениям относят клептома­нию — стремление к воровству, не имеющее своей целью наживу. По окончании импульсивного дейст­вия похищенное возвращается его владельцу под каким-либо предлогом или выбрасывается. Пиро­мания — стремление к поджогам, не содержащее злого умысла. Дромомания — стремление К бро­дяжничеству. Дипсомания — внезапно возникаю­щее непреодолимое влечение к алкоголю, приводящее к запою. Влечение прекращается так же остро, как и началось, больной бросает пить, оставляя недопитой бутылку спиртного. В интервалах между запоями влечение к алкоголю отсутствует, больной ведет трез­вый образ жизни. Импульсивные действия могут про­являться немотивированными суицидальными попыт­ками, неожиданными нападениями на окружающих и другими бессмысленными поступками.

Амбивалентность — сосуществование противопо­ложных чувств, желаний и влечений. Амбивалент­ность является признаком расщепления единства психического процесса, что характерно для шизофре­нии. В норме человек определяет свое отношение к предметам и явлениям через борьбу чувств и мотивов. В патологии нарушается способность выбора одного, основополагающего варианта из многих других, боль­ной оказывается не в состоянии прийти к тому или ино­му решению, что проявляется и в поведении (а м б и-тендентность).

Двигательные расстройства

Двигательные расстройства обычны при психо­тических состояниях. Расстройства движений и це­лостного поведения в первую очередь обращают на себя внимание окружающих и правильно ими понима­ются как признаки психического заболевания. Наиболее элементарное разделение двигательных рас­стройств — на гипо-, гнпер- и дискинетическне, т. е. связанные с уменьшением, усилением или извраще­нием двигательной активности.

209

Двигательное оцепенение

Двигательное оцепенение с резким обеднением или полным прекращением движений составляет клини­ческую картину ступора. В отличие от органических гипо- и акинезии ступор — принципиально обратимое состояние, вызванное торможением моторных зон. Ступор может быть как полным, с глубоким общим оцепенением, так и неполным, проявляющимся непостоянно или частично захватывающим двигатель­ную сферу. При полном ступоре больной лежит без движения, сохраняя одну и ту же, иногда неудобную позу, реакции на окружающее не проявляет, себя не обслуживает, бывает неопрятным, естественные надоб­ности совершает в постель. Самостоятельное питание больного оказывается невозможным; пища, введенная в рот, не прожевывается и не проглатывается; показаны зондовое кормление и уход за больным. При глубоком ступоре контакт с больными, речевое общение не удаются; больные не разговаривают и не отвечают на вопросы. Отсутствие речи у ступорозных больных на­зывается мутизмом. При этом понимание речи других людей и происходящего вокруг обычно сохраняется; выйдя из ступора, больные иногда подробно рассказы­вают обо всем, чему были свидетелями в состоянии оце­пенения.

Если оцепенение развивается не сразу, а посте­пенно, то можно наблюдать различной выраженности субступорозные состояния. Больные становятся все более заторможенными, говорят тихим голосом или на^короткое время периодически застывают с подня­той при ходьбе ногой, с поднесенной ко рту во время еды ложкой, в любой другой позе. Окликом, внешним раздражением больного иногда удается вывести из состояния оцепенения, но через какое-то время оно снова повторяется. Больные в состоянии неполного ступора могут выполнять некоторые инструкции, самостоятельно есть предложенную пищу, выполнять действия по самообслуживанию, пользоваться туале­том. Неполный ступор иногда ограничивается разви­тием мутизма. Больные перестают говорить, но сох­раняют прежнюю активность, объясняются жестами, мимикой или с помощью письма. В клинической картине неполного ступора могут быть представлены и другие симптом^', соответствующие нозологической

210

форме патологии. По своей природе ступор может быть кататоническим, депрессивным, психогенным, истерическим.

Описание кататонического ступора приводится в разделе, посвященном кататоническому синдрому. Депрессивный ступор является крайней степенью проявления речедвигательной за­торможенности, свойственной депрессивным больным. Выраженность оцепенения обычно находится в пря­мом соответствии с тяжестью депрессивного аффекта. При таком состоянии контакт с больным становится почти невозможным, но об его мучительных пережи­ваниях можно догадаться по умоляющему взгляду, тоскливому или тревожному выражению лица, глубо­ким вздохам, слабым попыткам что-то сказать. Зна­чительная двигательная заторможенность исключает возможность реализации суицидальных намерений. При обратном развитии симптомов, когда тоскливость еще сильна, а двигательная скованность исчезает, резко возрастает риск совершения попыток к само­убийству. Полный ступор при депрессии — весьма редкое явление. Обычно врачу приходится наблюдать больных с меньшей заторможенностью. В отделениях психиатрических больниц таких больных сразу можно узнать по внешнему виду (рис. 10). Обычно они ле­жат или сидят где-нибудь в стороне от шума и дви­жения. Поникшая фигура, унылая поза, скорбное выражение лица свидетельствуют о тягостных пере­живаниях; голос тихий, взгляд потухший, мимика застывшая (маска горя), кожа на лице бледная или землисто-серого цвета, под глазами темные круги, углы губ опущены, резко обозначены складки и мор­щины. Больные выглядят постаревшими и осунувши­мися.

Психогенный ступор наблюдается в клини­ческой картине острых аффективно-шоковых реакций. Такие реакции бывают ответом на очень тяжелые, внезапно обрушивающиеся на человека психотрав-мирующие события, вызывающие душевное потрясе­ние. Это могут быть катастрофы, стихийные бедствия, неожиданная смерть близкого человека и др. При неожиданности психогенного воздействия индивиду­альное, личностное реагирование не успевает проявить­ся, а включаются реакции, общие не только для всех людей, но и для животных,— реакция» замирания,

211

Рис. 10. Внешний вид больной в состоянии заторможенной депрес­сии.

оцепенения или реакция возбуждения, гиперкинетичес­кая. Ступор может быть полным или неполным, его продолжительность — минуты, часы, дни. Глубина, длительность и дальнейшая динамика болезненного состояния определяются психогенией, ее характером. При полном психогенном ступоре застывшее выраже­ние лица больного фиксирует аффективное реагирова­ние, которым было отмечена начало психогении — страх, ужас, растерянность. Широко представлены вегетативные симптомы: сердцебиение, потливость, игра вазомоторов, желудочно-кишечные расстройства (рвота, понос). Сознание оказывается аффективно суженным (аффективные сумерки), по выходе из ступора выявляется частичная или полная амнезия пережитого. Особенно легко аффективно-шоковые реакции дают дети. Состояния заторможенности у них могут повторяться в тех случаях, когда в окружа-

212

ющей обстановке появляется что-то, напоминающее собой первоначальную, вызвавшую ступор психотрав-мирующую ситуацию. У взрослых ступор либо оказы­вается самостоятельной реакцией на психогению, либо, что чаще,— лишь этапом развития реактивного психоза.

Истерический ступор в классическом варианте есть по существу психогенная реакция оп­ределенных личностей — лиц с истерическими чер­тами характера. В подобных случаях речь идет о слабости высшей нервной деятельности (врожденной или приобретенной) и особенно реакций второй сиг­нальной системы. В результате перевес получает безусловнорефлекторное и первосигнальное реаги­рование, а основными свойствами личности оказыва­ются детскость, психическая инфантильность, крайняя эмоциональная возбудимость, усиленная игра вообра­жения и самовнушаемость, повышенная нервная тор-мозимость. Такие люди могут отреагировать затормо­женностью не только на объективно значимые психо-травмирующие события, но и на незначительные — ссору с соседкой по квартире, замечание по работе и др. В неблагоприятной ситуации больные падают как бы в обмороке, перестают отвечать на вопросы, становятся вялыми, расслабленными, поза выражает бессилие, мимика — страдание. Глубоких нарушений сознания не бывает, и больные в состоянии контроли­ровать ситуацию. Так, падая, больные избегают самоповреждения. Выражены соматические и вегета­тивные симптомы: изменение частоты пульса и дыха­ния, покраснение или побледнение лица, потливость, повышенная реактивность зрачков («зрачковое бес­покойство») .

Истерический ступор старые авторы описывали под названием мнимой смерти. Само расстройство, как и другие истерические состояния, издавна пони­мается как своеобразное «бегство» от возникающих трудностей, неосознаваемая больным попытка решать свои жизненные проблемы демонстрацией своего бед­ственного положения и возможных роковых его пос­ледствий. Однажды полученные таким путем преиму­щества подчеркивают целесообразность этих реакций, делают их условно-желательными. Поэтому истери­ческие расстройства, в том числе и явления затормо­женности, могут повторяться. Явления заторможен-

2!3

ности могут не достигать степени генерализованных реакций оцепенения, а касаться лишь отдельных дви­гательных актов. Сюда следует отнести прежде всего истерические парезы и параличи, астазию-абазию, истерические нарушения, речи и прочие функцио­нальные выпадения.

Истерические парезы и параличи не имеют орга­нической основы и, поскольку бывают следствием самовнушения, проявляются так, как больной сам себе представляет это нарушение. Выясняется, что, когда больной чем-то испуган или расстроен, у него «отнимаются» руки или ноги (ноги становятся как ватные, не слушаются, а однажды и вовсе перестают функционировать). Врачу чаще приходится иметь дело с поражением одной руки или ноги либо обеих нижних конечностей, нередки и гемиплегии без учас­тия лицевых нервов. В парализованных конечностях отсутствуют активные движения, но возможны обо­ронительные, защитные движения, особенно при от­влечении внимания больного; моторика восстанав­ливается во сне и в гипнотическом состоянии. При неврологическом исследовании выявляются нару­шения чувствительности, не соответствующие зонам иннервации: гипо-, анестезия по типу чулка, носка или перчатки. Рефлексы оказываются неизмененными, патологических признаков, нарушений тонуса, тро­фики обнаружить не удается. Отсутствуют также изменения электровозбудимости мышц. Истерические парезы и параличи иногда долго и безуспешно лечат­ся, а затем вдруг под влиянием какого-то внешнего толчка исчезают так же легко, как и появились. При истерических парезах ног наблюдается астазия-абазия, когда больной не может стоять, сидеть, сох­ранять равновесие, ходить, хотя в лежачем положе­нии он свободно двигает ногами.

Истерические расстройства речи проявляются полной немотой, афонией, заиканием, изменением произношения слов и др. При немоте (истерический мутизм) письменная речь и понимание чужой речи не нарушаются, больной живо, с экспрессией мимикой и жестами общается с окружающими. При афонии утрачивается звучность речи, больной говорит шепо­том, ссылаясь на потерю голоса. При этом он способен громко кашлять, что свидетельствует об отсутствии изменений в голосовых связках. У одного и того же

214

больного немота может смениться афонией, затем заиканием или нарушениями артикуляции, как будто это представляет собой разные степени одной и той же патологии. По существу же все эти явления имеют только внешнее сходство, а объединяются вместе лишь в понимании больного.

ч

Двигательное возбуждение

Двигательное возбуждение, как и двигательная заторможенность, характерно для психотических сос­тояний и в ряде случаев является показателем их остроты. По своему содержанию двигательное воз­буждение неоднородно. Оно может выражать собой либо просто стремление к движению, либо стремление к действию. Первое составляет особенность к а т а-тонического возбуждения — чисто моторного, не имеющего цели, и бессмысленного (см. Синдромы двигательных и волевых расстройств). Стремление к действию присуще маниакальному возбуждению, которое определяют как психомоторное.

В маниакальном состоянии все психические функ­ции оживлены, восприятие облегчено, ассоциативная деятельность ускорена, настроение повышено. Такое возбуждение даже в тяжелых случаях не бывает бес­смысленным, а всегда целенаправленно. Больные чрез­вычайно активны, подвижны, неутомимы, много и громко говорят. Везде, где бы ни находились, они соз­дают шум и беспорядок, во все бесцеремонно вмеши­ваются, оказываются в центре происходящих здесь событий. Любая пришедшая в голову мысль немед­ленно реализуется в действие. При легких гипомани-акальных состояниях обнаруживается даже повыше­ние продуктивности в работе, отчасти также за счет снижения критики к себе. На высоте болезненного состояния психомоторное возбуждение, достигая крайних степеней, выглядит хаотичным. При более внимательном наблюдении можно уловить, что на первый взгляд необъяснимое поведение больного представляет собой цепь целенаправленных, но не оконченных действий. Если такого больного сфотог­рафировать с короткой выдержкой, то на фотографии можно увидеть изображение человека, занятого выполнением какого-то конкретного действия. Этим фотография отличалась бы от изображения возбуж-

215

Рис. 11. Резко выраженное, маниакальное возбуждение. Рис. 12. Больная в состоянии тревожной депрессии.

денного больного в состоянии кататонии, движения которого сходны с подкорковыми гиперкинезами. Внешний облик больных с маниакальным возбужде­нием отображает их эмоциональное состояние: они держатся прямо, уверенно, выглядят помолодевшими, лицо веселое, глаза блестят, на щеках румянец, мимика очень живая, движения размашистые, жесты и позы выразительные; голос хриплый или осипший вследствие постоянного перенапряжения голосовых связок (рис. 11).

'Тревожное возбуждение депрессивных больных производит на окружающих тягостное впечат­ление. Больные мечутся и стонут, испытывая душевные муки и терзаемые тревогой (рис. 12), причитают, взы­вают о помощи, ломают руки, могут наносить себе самоповреждения, неожиданно совершать суицидаль­ные попытки. Суицидальный риск особенно возрастает в тех случаях, когда тревожное возбуждение сочетает­ся с бредом самообвинения.

Содержанием галлюцинаторного и бредо­вого возбуждения могут быть устрашающие галлюцинации, идеи преследования, воздействия, ревности и др. Действия таких больных находятся в

216

соответствии с тематикой бреда и галлюцинаций: боль­ные спасаются, прячутся, защищаются, нападают сами, резко сопротивляются при попытке оказать им медицинскую помощь. Подобные состояния представ­ляют опасность как для окружающих (особенно для лиц, вовлеченных в бред), так и для самих больных. Наиболее опасным бывает возбуждение больных, нахо­дящихся в состоянии измененного сознания. Под вли­янием острого бреда и галлюцинаций больные, нахо­дящиеся в делириозном, онейроидном, сумеречном состоянии, с нарушениями ориентировки и осмыслива­ния ситуации выскакивают в окно, стремглав бегут куда-то, рвутся из палаты, набрасываются на окру­жающих, бьют стекла, рвут одежду, документы, выки­дывают ценные вещи и т. д. В самых тяжелы^ случаях помрачения сознания (при аменции, при муссити-рующем делирии) возбуждение становится беспоря­дочным, хаотичным, ограничивается пределами посте­ли, речь переходит в бормотание или становится бес­связной.

Выше, при описании состояний заторможенности, уже говорилось об аффективно-шоковых ступорозных реакциях, возникающих в связи с острыми и тяжелы­ми психогениями. Вторая форма проявления аффек­тивно-шоковых реакций — гиперкинетическая. Такого рода психогенное возбуждение развивается на фоне аффективно суженного сознания, что исклю­чает возможность контроля больным своего поведения. Охваченный страхом такой человек бежит, не разби­рая дороги, не чувствуя усталости и боли при ожогах и ранениях. В подобном состоянии человек, убегая от опасности, оказывается ближе всего к ней: так, при пожаре он прыгает из окна высокого этажа, хотя, если бы спокойно осмыслил ситуацию, мог бы выйти из здания через дверь.

Истерическое возбуждение всегда быва­ет психогенно спровоцировано и, как все проявления истерии, носит налет театральности, демонстратив­ное™. Это могут быть постоянные или периодически повторяющиеся гиперкинезы (подпрыгивания, тикоз­ные подергивания, резкие движения тела, блефа-роспазм и др.) или припадки, во время которых боль­ные рыдают, кричат, бьются, катаются по полу, произ­водят множество движений, принимают театральные позы. Иногда истерический припадок имитирует эпи-

217

лептический, если больной видел такие припадки раньше. В отличие от эпилептического, начинающего­ся вне связи с психогенией, истерический припадок всегда развивается эмоциогенно з присутствии других людей и не бывает во сне; при падении больному удается избежать ушибов, не наблюдается прикусыва-ния языка и мочеиспускания. Поскольку сознание не отключено, как при эпилептическом припадке, а лишь сужено, то сильным внешним раздражением или, наоборот, удалением зрителей и созданием спокойной обстановки удается прекратить припадок. Продолжи­тельность припадка — от нескольких минут до многих часов в зависимости от особенностей ситуации.

Эпилептическое возбужде.ние сопутст­вует дисфории и обычно бывает привязано к какому-то внешнему поводу, вызвавшему недовольство больного. Возбуждение облечено в реакцию гнева или ярости, сопровождается агрессивностью и разрушительными действиями, бывает монотонным и длительным: боль­ной долго выкрикивает одни и те же угрозы, ругатель­ства, совершает однообразные движения и действия.