Глава 5 психопрофилактика

ПОНЯТИЕ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ, ЕЕ ВИДЫ

Психопрофилактика — отрасль психиатрии, занимающаяся разработкой мероприятий по преду­преждению психических заболеваний и их последствий.

Являясь частью общей профилактики — деятель­ности, направленной на предупреждение заболеваний, психопрофилактика нацелена на конкретные психи­ческие расстройства. Решение многих общепрофилак­тических задач является вкладом и в психопрофилак­тику. Так, полное выявление и раннее активное лече­ние начальных форм сифилиса привели в нашей стране к исчезновению таких психических заболеваний, как прогрессивный паралич и сифилис мозга; с ликвида­цией многих инфекционных заболеваний не стало и соответствующих инфекционных психозов. Дополняя общепрофилактическую деятельность, психопрофи­лактическая работа нацелена на то, чтобы в трудных для организма условиях, например в условиях уже развившегося общего соматического или инфекцион­ного заболевания, предотвратить возникновение психи­ческих нарушений или их последствий. Вполне оче­видно, что разработка проблем психогигиены всегда предусматривает и психопрофилактику.

В соответствии с установкой Всемирной организа­ции здравоохранения выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику. При первичной психопрофилактике речь идет о мероприятиях, направленных на предупреждение психических заболе­ваний у психически здорового населения. Вторич­ная психопрофилактика предусматривает возможно более раннее выявление уже начавшегося психического заболевания, его лечение с тем, чтобы оборвать патологический процесс на начальных его

78

этапах, не допустить развития острых форм болезни, тяжелых ее проявлений, перехода течения в хрони­ческое, рецидивов заболевания. Под третичной психопрофилактикой понимают специальную. работу с больным, препятствующую его инвалидиза-ции в случае психического заболевания.

Первичная психопрофилактика обеспечивает на­иболее высокое качество деятельности и проводится с участием не только медицинских работников, но и других специалистов, государственных и обществен­ных организаций. Вторичная и третичная психопро­филактика осуществляется при наличии ущерба, уже нанесенного болезнью, поэтому ее конечный результат оказывается менее полным, чем при первичной. Со­держанием психопрофилактики в подобных случаях является диагностическая, лечебная, консультативная, педагогическая и прочая деятельность узких специа­листов — психиатров, психологов, дефектологов, со­циологов. Эффективность зависит от характера забо­левания, его проявлений, давности, остроты, темпа развития, глубины оставшегося дефекта, компенса­торных возможностей организма, особенностей веде­ния больного, его лечения и многих условий, сопут­ствующих заболеванию и его терапии.

В повседневной практике трудно разграничить, где речь идет о лечении болезненного состояния в настоя­щем, а где — о профилактике его инвалидизирующих последствий. Качество лечения в остром периоде обыч­но определяет частоту и характер будущих осложне­ний для организма человека и его социальной адап­тации.

ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

При планировании и проведении мероприятий по первичной психопрофилактике следует прежде всего выделить среди здорового населения контингента по­вышенного риска в отношении психических наруше­ний. Эта деятельность невозможна без знания причин появления психических расстройств, понимания меха­низмов развития болезней и формирования психопа­тологической симптоматики. Отечественная психиат­рия в происхождении психических заболеваний ре­шающее значение придает влияниям среды, в которой

79

живет и функционирует человек, ее благотворному и болезнетворному воздействию на человеческий орга­низм и человеческую личность. Отсюда ясно, что пси­хопрофилактическая работа должна в первую очередь идти по пути борьбы с вредностями для ЦНС и пси­хической сферы.

Особого внимания заслуживают вредности, су­ществующие в условиях производства. Человек, рабо­тающий с предельно допустимыми нагрузками физи­ческого, химического, биологического и психологи­ческого характера, подвержен опасности заболевания в гораздо большей степени, чем человек, не связанный с такого рода профессиональной деятельностью. Отсю­да к контингенту повышенного риска появления пси­хических расстройств следует отнести лиц, занятых в производстве, способном при неблагоприятных условиях нанести вред психической сфере человека.

Соматическое неблагополучие пагубно отражается на церебральной деятельности, ослабляя ее, нарушая способность мозга к объединению и координации всех функций организма. Признаками церебральной недостаточности оказываются появляющиеся пси­хические феномены, представляющие собой симптомы общих соматических или инфекционных заболеваний. Кроме того, на фоне соматического отягощения облег­чается развитие собственно психических заболева­ний — эндогенных, психогенных и др. Лица, страдаю­щие тяжелым соматическим заболеванием, относятся к группе с повышенным риском появления психических нарушений.

Весьма несовершенными и хрупкими являются пси­хические процессы в периоде развития психики. Раз­витие материального субстрата для психической деятельности начинается еще в утробе матери в связи с закладкой мозга и дальнейшей его дифференциацией у плода. Всякое нарушение внутренней среды мате­ринского организма весьма опасно для зародыша, может привести к появлению аномалий и сказаться болезненными психическими отклонениями уже у взрослого человека. Сам механизм родов несет боль­шую угрозу асфиксии мозга новорожденного и родо­вой травмы, что может исказить весь дальнейший путь психического развития ребенка. Максимальное обеспечение интересов матери и ребенка, системати­ческое наблюдение за физическим и психическим раз-

80

витием детей и подростков является важнейшим содер­жанием психопрофилактики.

К контингенту повышенного риска в отношении психических расстройств следует отнести также лиц позднего возраста. При построении системы психопро­филактики важно иметь в виду, что выраженная пси­хическая патология не должна считаться присущей старости. Обеспеченная, деятельная, мудрая и обога­щенная опытом старость является естественной при социалистическом строе и образе жизни.

Нервно-психическую заболеваемость населения по­вышает алкоголизация. Алкоголизм приводит к развитию специфических алкогольных психозов, провоцирует и утяжеляет психопатологическую сим­птоматику других заболеваний, вызывает деградацию личности, нарушает социальную адаптацию. Алкоголи­зация родителей влечет за собой рождение физически и психически неполноценных детей. Таким образом, пьянство существенно повышает риск нервно-психи­ческой заболеваемости населения, а одной из задач психопрофилактики является борьба с пьянством и другими вредными привычками.

Повышенный риск заболеть психически имеют кров­ные родственники больного шизофренией, маниакаль­но-депрессивным психозом и другими наследственно детермированными заболеваниями. Кроме оздоров­ления труда и быта, исключения экзогенных факторов, способных спровоцировать начало эндогенного забо­левания, нужно всемерно расширять медико-генети­ческое консультирование, укрепляя сознательное отно­шение граждан нашей страны к вопросам брака и деторождения.

В соответствии с перечисленными выше группами повышенного риска возникновения психических рас­стройств и следует рассматривать первоочередные задачи психопрофилактики.

ФАКТОРЫ РИСКА В УСЛОВИЯХ ПРОИЗВОДСТВА И ПСИХОПРОФИЛАКТИКА

Целью психопрофилактики на производстве яв­ляется разработка и осуществление мероприятий, на­правленных на предупреждение психической патоло­гии, прежде всего профессиональной (но не профес­сиональной тоже). Профессиональными счи-

81

таются такие заболевания, причиной которых является вредный производственный фактор. Когда говорят о вредном производственном факторе, имеют в виду неблагоприятное для человека воздействие трудовых процессов или условий производственной среды.

Профессиональные заболевания могут быть специ­фическими и неспецифическими. Абсолютно специфи­ческими являются заболевания, которые развиваются только в ,условиях производства и не встречаются в быту. Среди абсолютно специфических профессио­нальных заболеваний, при которых наблюдается выра­женная психопатологическая симптоматика, следует отметить вибрационную болезнь и хроническую инток­сикацию марганцем. Относительно специфическими называют такие заболевания, которые обычно имеют производственное происхождение, но иногда диагнос­тируются и в условиях быта. Из относительно специ­фических профессиональных заболеваний с психиче­скими нарушениями можно упомянуть лучевую бо­лезнь, отравления свинцом, ртутью, мышьяком, пес­тицидами и другими веществами.

Неспецифическими заболеваниями являются, на­пример, неврозы, гипертоническая болезнь с нервно-психическими нарушениями и другие заболевания, развивающиеся у работающих на конвейере, у води­телей городского транспорта, машинистов пассажир­ских электропоездов и у представителей других про­фессий, связанных с чрезмерным эмоциональным на­пряжением. Эти нозологические формы широко диаг­ностируются и вне действия профессионального факто­ра. Как профессиональные они квалифицируются в тех случаях, когда развиваются в конкретных усло­виях определенного вида производства под влиянием именно этих профессиональных вредностей.

Юридическое признание заболевания профессио­нальным дает больному определенные льготы. Сущест­вует список профессиональных заболеваний, утвер­жденный Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС.

В неблагоприятных производственных условиях могут обостряться или впервые выявляться другие, непрофессиональные заболевания. Вызываемые произ­водственными вредностями биохимические, сосудистые, вегетативные и другие патологические изменения (при вибрации, интоксикации и прочих названных в списке

82

профессиональных заболеваниях) способствуют преж­девременному развитию атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и иных болезней, которые в таких случаях приравниваются к профес­сиональным. Следует подчеркнуть, что явная или скрытая патология, не связанная в своем происхожде­нии с профессиональной деятельностью, может повы­сить чувствительность организма к профессиональной вредности, сделать его менее устойчивым к неблаго­приятному влиянию производственной среды («синд­ром взаимного отягощения»). Так, отягощающим профессиональную патологию, ухудшающим ее течение и исход, облегчающим появление психических рас­стройств с последующим развитием психоорганиче­ского синдрома и слабоумия является такое заболе­вание, как алкоголизм. Установлено также, что у прак­тически здоровых лиц, перенесших в прошлом сотря­сение мозга, при освоении водительской профессии очень рано (уже через несколько месяцев работы) появляются оптико-вестибулярные расстройства, ис­чезающие после отстранения их от работы. То же бывает у лиц с эндокринными нарушениями, повы­шенной эмоциональной возбудимостью. На основании такого рода данных в число противопоказаний к овла­дению водительской профессией было введено наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе или эндокринно-вегетативной патологии с эмоциональной неустойчи­востью.

Профессиональные вредности могут быть физиче­скими, химическими и биологическими. В современном сложном производстве часто приходится встречаться с комбинированным действием неблагоприятных про­изводственных факторов. Так, работа с химическими веществами в условиях высокой температуры опасна не только из-за перегревания организма, но и вслед­ствие повышения токсичности некоторых соединений, например окиси углерода. Кроме того, отмечающаяся при перегревании гипервентиляция способствует боль­шему поступлению яда в организм. Интоксикация еще более усиливается, если при этом совершается тяже­лая физическая работа (гипервентиляция, усиление кровообращения) или если все это происходит в усло­виях разреженного воздуха и гипоксии, например при работе высоко в горах. В подобной ситуации концент­рации угарного газа в воздухе даже ниже предельно

83

допустимых (например, при вдыхании выхлопных газов от работающего мотора) могут вызвать отравле­ние со спутанностью сознания, психомоторным воз­буждением или комой, со смертельным исходом или исходом в слабоумие.

Таким образом, для планирования психопрофилак­тических мероприятий, их организации и осуществле­ния необходимы знания о самой патологии, ее причи­нах и проявлениях, а также об условиях, способст­вующих и препятствующих ее возникновению. Пси­хопрофилактика на производстве развивается на базе общей профилактики профессиональных заболеваний, которая включает три направления: 1) законодатель­ные мероприятия; 2) санитарно-технические мероприя­тия; 3) мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма к профессиональной вред­ности.

Законодательными мероприятиями регламенти­руются нормы, продолжительность рабочего дня, рабо­чей недели, отпуска для работающих с различными видами профессиональной вредности, гарантируется право на льготы, компенсацию при частичной или полной утрате трудоспособности, определяются поря­док назначения пенсии, нормы и условия работы для женщин и подростков. Контроль за соблюдением норм и выполнением закона осуществляется санитарным надзором, который при правильной организации имеет предупредительный характер. Его суть составляют также следующие санитарно-технические мероприятия: контроль за санитарным состоянием сдаваемых в эксплуатацию производственных объектов, машин, механизмов, нового оборудования; замена технологи­ческого процесса, химических веществ на более без­опасные; исключение контакта с производимой продук­цией и организация дистанционного управления; ме­роприятия по обеспыливанию; герметизация оборудо­вания; создание более эффективной вентиляции; контроль за соблюдением правил и систематическим применением индивидуальных средств защиты самими работающими, их инструктаж и гигиеническое обу­чение; контроль за выполнением мер, не допускающих превышения ПДК (предельно допустимые концентра­ции) токсических веществ в воздухе и др.

Третье направление общих профилактических ме­роприятий является собственно оздоровительным и

84

включает обязательные предварительные (для посту­ пающих на работу) и периодические медицинские осмотры, лечебно-профилактическое питание, витами­ низацию, производственную гимнастику, ингаляции для работающих в контакте с пылью и газами, мас­ саж, физио- и водные процедуры. Все случаи острого отравления на производстве подлежат особой регист­ рации и расследованию СЭС в течение 24 ч, хрони­ ческого — в течение 7 дней от момента извещения СЭС. Результатами расследования определяется со­ держание дальнейших санитарно-технических и оздо­ ровительных мероприятий. "

Специальные мероприятия могут касаться первич­ной, вторичной и третичной психопрофилактики. При­водим примерный комплекс мероприятий, направлен­ных на предупреждение нервно-психических наруше­ний у здоровых (первичная психопрофилактика):

1) изучение условий работы и характера труда на предприятии, в его отдельных подразделениях и цехах;

2) изучение нервно-психической заболеваемости в общей заболеваемости по предприятию;

3) консультативный прием психоневролога в ме­дико-санитарной части, диспансеризация и периоди­ческие осмотры работающих, анализ этих данных;

4) выявление, учет и динамическое обследование контингента повышенного риска в отношении нервно-психических нарушений: лиц пожилого возраста, под­ростков, всех совмещающих работу с обучением в выс­ших и средних учебных заведениях, часто и длительно болеющих, страдающих хроническими профессиональ­ными заболеваниями и др.;

5) на основании анализа данных 1—4 мероприя­тий составление плана психопрофилактической дея­тельности, включение его в общий комплексный план медико-санитарной части;

6) предварительное обследование поступающих на работу и профессиональный отбор с учетом состояния психического здоровья;

7) строгий контроль за соблюдением законодатель­ных нормативов и правил техники безопасности и ин­дивидуальной защиты;

8) проведение профилактического лечения — спе­цифического, направленного на определенную профес­сиональную вредность, и неспецифического, обще-

85

укрепляющего, способствующего повышению сопро­тивляемости организма и центральной нервной систе­мы неблагоприятным средовым воздействиям и сниже­нию чувствительности к ним;

9) борьба с вредными привычками и алкоголизмом;

10) постановка работы по психогигиеническому обучению определенных групп работающих с выработ­кой необходимых навыков (по профилактике пере­утомления, неврозов и т. д.); занятия по специально разработанной программе могут быть включены в систему производственно-технического обучения;

11) осуществление широкой психогигиенической пропаганды и просвещения. С этой целью органи­зуются передачи по местной и радиотрансляционной сети во время перерыва, красочно оформляются пере­движные и стационарные стенды, выпускаются изда­ния санитарного бюллетеня, памятки тем, кто работает и учится, на актуальные темы психогигиены, органи­зуются тематические вечера здоровья и т. д.

Поскольку цель вторичной психопрофилактики — не допустить утяжеления или рецидива уже начавше­гося нервно-психического расстройства, а также пре­дупредить возможные его осложнения (общественно опасные действия, неправильное поведение и др.), то ее основой оказывается ранняя этиологическая диагностика. Последняя прежде всего предполагает установление наличия или отсутствия связи с профес­сиональным фактором. Для этого, как и всегда при диагностике, тщательно собираются и анализируются данные анамнеза, сопоставляются результаты клини­ческого (соматического, неврологического, психиче­ского) обследования с показателями лабораторных методов.

В анамнезе обращается внимание на состояние здо­ровья больного до поступления на работу, учитывают­ся данные первичного медицинского обследования. Отсутствие в тот период патологии, наблюдающейся в настоящее время, является одним из многих кри­териев диагностики профессионального заболевания. Далее устанавливается факт контакта больного с профессиональной вредностью, дается количественная его оценка (длительность, непрерывность, интенсив­ность воздействия), уточняется качественная харак­теристика вредоносного фактора (особенно при комби­нации вредностей), проводится сопоставление этих

86

сведений с давностью, выраженностью и динамикой патологических изменений. Наличие соответствия меж­ду ними повышает степень вероятности' профессио­нального заболевания. Еще более вероятным это пред­положение делает указание в анамнезе на улучше­ние состояния больного в периоды прекращения кон­такта с профессиональной вредностью. Однако отсут­ствие улучшения психического состояния при исклю­чении воздействия вредности вовсе не снимает вопроса о возможности профессионального заболевания, даже если в этих условиях улучшается соматическое состоя­ние. Так, уже после отравления ртутью, марганцем, фосфорорганическими соединениями и при других видах профессиональной патологии может развиваться энцефалопатия с выраженной астенизацией, интеллек-туально-мнестическим снижением, повышенной утом­ляемостью при умственной нагрузке, обеднением лич­ности. Важным является также установление других случаев сходной патологии у работающих в том же подразделении и отсутствие у больного не связанных с производством причин, повлекших развитие болез­ненных симптомов (инфекции, травмы, бытовые фак­торы) .

При анализе состояния учитывается характер пси­хопатологического реагирования (экзогенного или эндогенного типа реакция), его отношение к сомати­ческим, неврологическим изменениям и показателям лабораторных исследований. Наличие соматопсихи-ческой параллели, обнаружение токсических веществ в организме или вызываемых вредностью обменных, эндокринных и иных сдвигов при экзогенном типе пси­хопатологического реагирования и при соответствую­щем анамнезе — все это делает диагноз профессио­нального заболевания с нервно-психическими измене­ниями весьма вероятным. Так, появление астенической симптоматики с явлениями раздражительной слабости и нарушениями сна, нарастание вялости, апатии, повы­шенной утомляемости, забывчивости у человека, рабо­тающего в контакте со свинцом, позволяют предполо­жить возможность хронической интоксикации. Обнару­жение таких характерных признаков, как свинцовая кайма по краю десен, гипохромная анемия, повышен­ное содержание базофильно-зернистых эритроцитов в крови, ретикулоцитоз, порфиринурия, выделение свинца с мочой, функциональная недостаточность печени,

87

полиневрит убеждают в правильности сделанного пред­положения.

Распознание заболевания позволяет начать тера­пию, обязательным условием которой является п р е-к р а щ-е ние работы с профессиональной вредностью. Принимаются меры к выведению ток­сических веществ из организма, их обезвреживанию, расщеплению, проводится патогенетическая, синдро-мальная терапия, осуществляются общеукрепляющие мероприятия. Назначается психофармакологическая купирующая и поддерживающая терапия в зависи­мости от синдромологической структуры состояния, используются витамины, ноотропы и другие психоэнер-гизирующие средства, при личностных реакциях — психотерапия. Если патологическая продукция психи­ки сравнительно быстро и полно купируется психо-тропными препаратами, то дефицитарная психопато­логическая симптоматика (психоорганический синд­ром, амнестический синдром, выраженное слабоумие) при профессиональной патологии отличается большой устойчивостью; требуются значительная активность и упортство, чтобы повысить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий. Весьма желатель­ным является лечение на курортах.

Третичная психопрофилактика при профессиональ­ных заболеваниях имеет свои особенности. Если при непрофессиональных заболеваниях показателем ее наибольшей эффективности является возвращение больного после лечения в прежние условия работы, без снижения профессионального уровня, то в слу­чае выраженной профессиональной патологии такая возможность полностью исключается. Уверенность в стойкости достигнутого результата лечения может дать лишь гарантия, что больше встречи с данным болезнетворным агентом на производстве у такого человека не будет. Поэтому целью третичной психо­профилактики является достижение человеком прежне­го профессионального уровня после переквалифика­ции с возвращением на производство в условия, не связанные с действием профессиональной вредности. При трудностях переквалификации может быть ис­пользован период пребывания больного на инвалид­ности III группы, которая дается шире, чем при непро­фессиональных заболеваниях. Результаты третичной психопрофилактики у молодых лучше, чем у лиц стар-

88

шего возраста, в связи с большими адаптационными возможностями молодого организма.

На промышленных предприятиях общего типа тру­доустроено значительное число психически больных, не страдающих профессиональными заболеваниями (до 3,5% на крупных производствах, если не учитывать больных алкоголизмом). Как правило, речь идет о хро­нических заболеваниях, '/4 которых составляют эндо­генные психозы (шизофрения, эпилепсия и маниакаль­но-депрессивный психоз), '/4— резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы с психопато­логической симптоматикой, еще '/4 — • соматогенные, инволюционные и другие психические заболевания; пограничные психические расстройства (психопатии и неврозы) занимают также '/4- Специально проведен­ные исследования выявили, что многие из этих боль­ных работают на высоком профессиональном уровне с относительно небольшими трудовыми потерями. При хорошо поставленной организации систематического активного диспансерного наблюдения, при создании оптимальных условий труда с учетом клинических особенностей каждого случая психического заболе­вания, со своевременной профессиональной переориен­тацией при изменении психического состояния трудо­вое приспособление психически больных в условиях обычного производства может практиковаться значи­тельно шире, о чем свидетельствует опыт психопрофи­лактической деятельности в Томске, Рязани и других городах страны.

Организация психопрофилактики и психоневроло­гической помощи на промышленных предприятиях строится по-разному в зависимости от местных усло­вий и потребностей. Оптимальный вариант предусмат­ривает наличие психиатра в штате медико-санитарной части на больших заводах, функционирование каби­нета промышленного психиатра при психоневрологи­ческом диспансере для оказания всех видов специали­зированной помощи работающим на предприятиях района, организацию работы психоневролога в по­ликлинике, обслуживающей предприятие большого масштаба или несколько заводов и фабрик, создание центров психогигиены, психопрофилактики ведомст­венного подчинения. Упрощенный вариант включает диспансерное наблюдение, оказание элементарной пси­хоневрологической помощи, проведение оздоровитель-

89

ных мероприятий и пропаганду медицинских знаний со стороны прошедшего специальную подготовку участкового терапевта цехового врачебного участка, невропатолога медико-санитарной части или поликли­ники, периодическое обследование психоневролога при плановых медицинских осмотрах рабочих разными специалистами, систематическое наблюдение врачом психоневрологического диспансера.

Работой по выявлению и лечению алкоголизма до последнего времени занимались лишь специализиро­ванные лечебно-профилактические учреждения. В на­стоящее время ставится задача перенесения центра тяжести противоалкогольной деятельности непосред­ственно на промышленные предприятия, осуществле­ния ее силами врачей и среднего медицинского пер­сонала медико-санитарных частей, здравпунктов, ведомственных поликлиник и поликлиник общемеди­цинской сети, обслуживающих промышленные пред­приятия. При необходимости по решению органов здравоохранения города или района при медико-сани­тарных частях или поликлиниках, обслуживающих предприятия, строительные и транспортные организа­ции, организуются наркологические кабинеты. Зада­чами наркологических кабинетов являются активное, раннее выявление лиц, страдающих алкоголизмом, их учет, комплексное лечение и диспансеризация, про­филактика и противоалкогольная пропаганда. Работа кабинета ведется в тесном контакте с администрацией, отделом кадров, заводским комитетом, комиссией по борьбе с пьянством. Постановка на учет в наркологи­ческом кабинете предусматривает обязательное изве­щение об этом психоневрологического (или нарколо­гического, если такой имеется) диспансера по месту жительства пациента, где он также учитывается. Сня­тие с учета осуществляется не ранее чем через 3 года полного воздержания от алкоголя, что должно быть подтверждено объективными данными. Состоящие на учете обследуются наркологом не менее 2 раз в году, каждые 6 мес сведения о результатах наблюдения поступают в диспансер по месту жительства. Объем лечебной помощи больным тот же, что и в нарколо­гических кабинетах психоневрологических диспансе­ров. После активного лечения назначается поддержи­вающая терапия. Для проведения активного лечения при некоторых крупных промышленных предприятиях 90

и их комплексах работают профилактории, дневные или ночные стационары. Цель поддерживающей тера­пии — обеспечить отрицательное отношение к алко­голю (или непереносимость его) и убежденное воздер­жание от употребления спиртных напитков. Важным разделом противоалкогольной работы является со­здание устойчивых психотерапевтических коллективов больных и изоляция лиц с алкоголизмом, активно препятствующих лечению и упорно распространяющих алкогольные традиции. По отношению к таким лицам применяются меры общественно-социального воздей­ствия, вплоть до ограничения дееспособности и на­правления на принудительное лечение. Задачей нар­кологических кабинетов являются трудоустройство прошедших активное противоалкогольное лечение, забота о поощрении их производственных и общест­венных успехов, об их семейной адаптации.

СОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ КАК КОНТИНГЕНТ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ПОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Высокая реактивная способность мозговых нейро­нов объясняется основным назначением ЦНС — осу­ществлять регулирующую деятельность, направленную на поддержание и восстановление гомеостаза в орга­низме. Установлено, что к недостатку кислорода миокард оказывается в 5 раз чувствительнее, чем скелетные мышцы, а головной мозг — в 15 раз. Стано­вится понятным, почему при такой патологии, как ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, психические нарушения присутствуют с большим по­стоянством; нередко аффективные нарушения, рас­стройства сна и др. появляются даже раньше, чем соматические признаки обострения состояния (боль в области сердца, ощущение удушья и др.). В подоб­ных случаях психопатологическая симптоматика яв­ляется производной от соматического (инфекционного) заболевания, его признаком. Она, как и другие при­знаки заболевания, отображает присущие болезни закономерности — остроту, стадийность, тенденции течения и исхода и имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Поэтому активное лечение основного заболевания (соматического, инфекцион-

91

ного) является главным профилактическим мероприя­тием в отношении психических расстройств.

Появление в соматическом стационаре даже одного больного с бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением резко дезорганизует жизнь всего отде­ления. Психоз всегда производит тягостное впечатле­ние на окружающих; усиливаясь в ночное время, психотическое возбуждение соматически больного мешает полноценному отдыху других измученных соматическим страданием больных. Развитие психо­тического состояния резко затрудняет ведение такого больного, делает невозможным осуществление ряда диагностических и лечебных мероприятий, способству­ет еще большему ухудшению соматического состояния, возникновению угрожающих жизни осложнений. Сопровождающая психические расстройства недоста­точность критики может приводить к неправильностям поведения и нелепым поступкам, а соматогенно воз­никшие депрессивные состояния опасны возможностью суицидальных тенденций. Врачу нужны специальные знания, чтобы в сложных условиях тяжелой сомати­ческой болезни воспрепятствовать появлению психи­ческих расстройств, правильно квалифицировать их первые признаки и предотвратить дальнейшее услож­нение психопатологического синдрома. Тщательный учет всей психопатологической симптоматики в дина­мике может дать ценный материал для прогноза самого соматического заболевания.

Роль соматического заболевания как этиологиче­ского момента в возникновении психопатологической симптоматики не может быть сведена лишь к сомато­генным влияниям. Велико значение соматического заболевания как источника психогении. Отрицатель­ные эмоции, страх, тревога больного за свою жизнь, реакция на неприятные обследования, болезненные лечебные процедуры, резкое изменение образа жизни в связи с госпитализацией — все это создает условия, способствующие психогениям. Соматическое страдание, астенизируя больного, облегчает появление реактивных состояний, невротических реакций. Астенизация, рани­мость психики и актуальность психотравмирующей ситуации повышаются с течением соматического заболе­вания. Реактивные состояния могут наблюдаться не только в остром, но в подостром и отдаленном периодах заболевания, когда повышается осведомленность боль-

ного о характере болезни, возможных осложнениях и последствиях. Главная тема переживаний соматиче­ски больного — состояние пораженного органа, бо­лезнь, ее исход и связанная с этим социальная ситуация.

Источником невротизации, ипохондрического раз­вития личности, депрессивного и тревожного состояния в условиях соматического заболевания может быть сам врач, его неправильные или неверно истолкован­ные больным поведение и высказывания. Болезненные состояния, вызванные врачом,— иатрогении — могут оказаться даже более упорными и мучительными для больного, чем соматическая патология, на фоне которой они возникли. Профилактике иатрогении спо­собствуют повышение общей врачебной культуры, соблюдение принципов деонтологии в медицинских учреждениях, куда обращается больной за помощью, ознакомление медицинского персонала с принципами и методами психотерапевтического воздействия, со­здание общей психотерапевтической обстановки в поликлиниках и стационарах, учет особенностей лич­ности больного и индивидуальный подход к нему. Сре­ди основных факторов, определяющих характер, вы­раженность и динамику психических изменений при соматических катастрофах, главную роль играют ха­рактерологические особенности личности больного, а также психологическое влияние врача и другие — сре-довые факторы: семья, сроки возращения на работу и т. д.

В настоящее время для стационируемых больных, перенесших соматические катастрофы, тяжелые опера­ции, с успехом применяется научно обоснованная систе­ма поэтапных психогигиенических, психопрофилактиче­ских и психотерапевтических мероприятий, предусмат­ривающая необходимость единого психосоматического подхода к обследованию и лечению. Задачами этого метода являются ускорение процесса пере­стройки системы отношений личности к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации, достижение возможно более высокого уровня психологического и социального восстановления после заболевания. Для решения этих задач используются: а) влияние общей психотерапевтической обстановки отделения; б) вклю­чение рациональной психотерапии и аутогенной тре­нировки в комплекс лечебных мероприятий; в) при­менение психотропных препаратов; г) использование

93

психотерапевтического влияния лечебной физкуль­туры; д) сокращение сроков строгого постельного режима и длительности пребывания в стационаре; е) профилактика иатрогений, борьба с неоправдан­ными ограничениями больничного режима и активно­сти в повседневной жизни; ж) проведение психотера­певтической и консультативной работы с родствен­никами и близкими больного; з) побуждение больного к возможно более раннему возвращению к труду и социальной активности.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕТСКОГО

И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

И ВОПРОСЫ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Основы психического здоровья человека заклады­ваются с раннего детства, поэтому важно уже с момен­та появления ребенка на свет следить за его воспита­нием и развитием. Усиленное внимание к психическому состоянию ребенка необходимо еще и потому, что воз­растной период до 16 лет имеет повышенный риск в отношении психических расстройств. Недостаточ­ностью развития ЦНС, несовершенством ее реагирова­ния объясняется тот факт, что нервно-психические реакции детей как в норме, так и в патологии имеют свои, присущие им особенности. Проявления, течение и исходы психозов и неврозов здесь иные, чем у взрослых.

Дети более, чем взрослые, зависят от воздействия внешней среды. Организм ребенка не только живет, функционирует, но и непрерывно растет, развивается, постоянно переформировываются его психические про­цессы. Уже это само по себе является для него значительной нагрузкой, требующей напряжения адап­тационных механизмов. В еще более трудном положе-•нии оказываются дети, особенности развития которых изменены, имеют отклонения от типичного психиче­ского развития человека.

В связи с общими (соматическими, инфекционны­ми) заболеваниями, неблагоприятными условиями микросоциальной среды иногда приостанавливается рост, происходит задержка психического развития — общая или частичная, касающаяся отдельных психи­ческих функций. Общая психическая недостаточность иногда бывает сильно выражена и квалифицируется 94

как малоумие — олигофрения. В других случаях не­достаточность психического развития оказывается малозаметной и проявляется уже у взрослого человека в форме детскости, наивности и оценивается как психический инфантилизм. Обычно психиче­скому инфатилизму соответствует инфантилизм физи­ческий. Такие люди в возрасте 25—30 лет еще сохра­няют облик подростка, часто отмечаются недостаточ­ные рост и масса тела, слабо развиты вторичные поло­вые признаки. Вследствие незрелости суждений такие люди легко подпадают под чужое влияние, принимают мнение других, более сильных и авторитетных, стано­вятся пассивными исполнителями чужой воли. При попадании юношей и девушек с инфантилизмом в асоциальную среду они легко принимают стиль жизни, поведение и образ мыслей, соответствующие этой среде, приобщаются к злоупотреблению спиртными напитками, наркотиками, могут совершать правона­рушения.

Задержка развития не всех, а лишь отдельных психических функций ведет к общей неравномерности психического развития — асинхронии. При этом оказавшиеся сохранными психические функции в по­рядке возмещения имеющегося недостатка начинают усиленно развиваться, что иногда предстает как одно­сторонняя талантливость, но еще более подчеркивает психическую неравномерность.

Неравномерность развития создается и без за­держки, за счет усиленного роста и более быстрого, чем обычно, созревания органов и систем. Это явление известно под названием акселерации. Акселери-рованные подростки и юноши ростом выше своих роди­телей, у них хорошо развита костно-мышечная систе­ма; они раньше созревают в половом отношении и по своим физическим данным могли бы в более ранние сроки вступать в брак и иметь детей, тем более что интерес к другому полу проявляется также рано. Однако отсутствие к этому времени прочного социаль­ного положения, материальной и моральной само­стоятельности, а главное психологической подготов­ленности обычно не позволяет создать свою семью. В соответствии с современными условиями жизни благодаря широким возможностям общения и доступ­ности средств информации (газеты, журналы, радио, телевидение, кино) многие дети быстрее, чем в преж-

95

ние годы, развиваются интеллектуально. Это создает ощущение собственной значительности, иллюзию пре­восходства над развивающимися обычными темпами сверстниками, несоответствие интересов возрасту, а нередко — протест против консерватизма и односто­ронности взрослых (родителей, учителей). Стремление к самоутверждению при отсутствии жизненного опыта, зрелого понимания ситуации может привести к конф­ликтам, за которые впоследствии более всего распла­чивается сам подросток — разочарованием, депрес­сивной реакцией.

Начало психических заболеваний детей обычно бывает приурочено к возрастным кризовым периодам.

Возрастными кризами, или кризисными периодами, называются периоды жизни, во время которых про­исходит наиболее интенсивная перестройка биологиче­ского и социального функционирования человека, резко повышается чувствительность к внешнесредовым влияниям и возрастает риск возникновения заболева­ний. Факт криза означает наступление качественно нового этапа психического развития индивидуума с его новыми мотивами поведения и новыми предъявляе­мыми к нему социальными требованиями.

В детской психологии и психиатрии выделяют три основных кризисных периода: 3, 7, 12—15 лет. Имеют­ся общие для всех кризисных периодов особенности в психическом реагировании: дети становятся каприз­ными, раздражительными, непослушными, в контакте со взрослыми проявляют выраженный негативизм.

Суть возрастного кризаЗлет состоит в переходе от реактивных форм поведения, когда все потребности ребенка удовлетворяются взрослыми, к активным, в появлении «Я-системы» (самосознание), а с нею — потребности все делать самому («Я сам»). Деприва-ция этой потребности нарушает развитие личности, становится основой конфликта, вызывает реакцию протеста со стороны ребенка, способствует фиксации таких черт характера, как умрямство.

Основой возрастного криза 7 лет является пробуждение социального самосознания: на смену осознания себя как субъекта действия приходит осоз­нание себя как субъекта в системе человеческих отно­шений. Игра, заполнявшая жизнь ребенка, перестает в полной мере соответствовать потребности в реальной социальной деятельности, в то время как начало систе-

96

матического обучения способно нивелировать кризис­ную ситуацию этого возрастного периода.

Наиболее острым и длительным является кризис подросткового возраста, обозначаемый пубертат-ным кризом. Содержанием криза оказывается до­минирующая потребность в самовыражении и само­утверждении, которая в каких-то ее проявлениях часто подавляется из-за отсутствия синхронности в психи­ческом и социальном развитии подростка. При объек­тивно наступающем взрослении, расширении кругозора, появлении' новых интересов подросток в социальном плане продолжает оставаться зависимым от взрослых, поэтому многие его притязания приводят к конфликту с реальной действительностью. Часто наблюдающееся бурное половое созревание, особенно у мальчиков, про­является выраженными эндокринными, вегетативными изменениями и соматопсихическими дисфункциями. На фоне нарушений саморегуляции функций организма под влиянием психотравмирующих факторов легко развиваются невротические реакции, депрессивные состояния, в период пубертатного криза нередко впер­вые выявляются эндогенные психические заболевания, в частности шизофрения.

Особая трудность диагностики психической патоло­гии в этом возрасте бывает связана с тем, что началь­ная симптоматика заболевания отражает различные диссоциации психической сферы и поведения, свой­ственные пубертатному кризу и акселерации. Для периода полового созревания и без заболевания ха­рактерны эмоциональная неустойчивость, повышенная возбудимость, импульсивность, усиленная игра вооб­ражения, необузданное фантазирование вместе с вы­раженной в этом возрасте тенденцией к самоанализу, непринятие мнения взрослых и чувствительность к мнению сверстников. Описанные психические особен­ности, максимальные диспропорции в уровне физиче­ского и психического развития, сосуществование раз-нонаправленных мотивов поведения создают трудности социальной адаптации и нередко являются причиной нарушений поведения и даже общественно опасных действий подростков. Для профилактики нарушений поведения необходимо иметь о них хотя бы общее представление.

При всем многообразии реакций, лежащих в основе нарушений поведения, весьма часто наблюдающихся

97

4—603

у детей и подростков, они могут быть сведены к 4 ти­пам: реакции отказа, оппозиции, имитации и компен­сации.

Реакция отказа возникает в условиях, когда нару­шаются эмоциональные отношения ребенка или под­ростка, в условиях лишения чего-то: семьи вследствие помещения в интернат, одного из родителей по при­чине их развода, компании сверстников после переезда на новое местожительство. Отмечается отказ от пищи, контактов, игр и др.

Реакция оппозиции бывает вызвана чрезмерной нагрузкой или лишением подростка прежнего внима­ния при появлении в семье брата или сестры, в связи с замужеством матери и другими причинами. Моти­вом при совершении суицидальных действий, побегов из дома, хулиганских поступков является стремление привлечь к себе внимание, продемонстрировать себя как жертву ситуации, созданной другими, жестокими людьми.

Реакция имитации проявляется подражанием дру­гому лицу или образу — киногерою, воспитателю, сверстнику. Реакция имитации может стать причиной нарушения социальных норм, если объектом под­ражания окажется антисоциальная личность. Отрица­тельная реакция имитации выражается стремлением вести себя противоположно какому-то образцу: под­черкнутая трезвость у сына пьяницы; отказ от мате­риальных благ у юноши или подростка, росшего в семье стяжателей. В рамках отрицательной реакции имитации может проявиться реакция эмансипации — борьба подростка за свои права и самостоятельность.

Реакция компенсации направлена на восполнение какого-то недостатка: физически слабый подросток добивается признания сверстников путем усиленных умственных занятий, становится отличником, поражая своими энциклопедическими знаниями.

Реакция гиперкомпенсации проявляется упорными занятиями и повышенными результатами именно в той области, в которой подросток проявляет слабость. Кроме перечисленных, общих и для детского, и для подросткового возраста реакций выделяют формы реагирования, специфичные именно для подросткового возраста: реакцию эмансипации, реакцию группиро­вания со сверстниками, реакцию увлечения (хобби-реакция), реакции, обусловленные формирующимся

98

сексуальным влечением. О реакции эмансипации уже упоминалось выше.

Реакция группирования со сверстниками в какой-то степени инстинктивно детерминирована; она выра­жается в образовании подростковых групп, имеющих своих лидеров, определенном распределении ролей внутри группы, своей территории. Подавляющее боль­шинство правонарушений совершается подростками в группе. Реакция увлечения так же характерна для подросткового возраста, как игры для детей. Сущест­вует множество разнообразных вариантов увлечений (хобби): азартные игры, увлечения со стремлением к накопительству, к лидерству, интеллектуально-эстети­ческие и др. К нарушениям поведения хобби приводит в тех случаях, когда оно поглощает все внимание подростка, противопоставляется обучению и работе или по своему содержанию носит нелепый, странный характер, связано с нарушением социальных норм.

Реакции, обусловленные формирующимся сексу­альным влечением, либо непосредственно направлены на реализацию полового возбуждения (онанизм, пре­ходящий гомосексуализм и др.), либо отображают глубоко скрытую сексуальную подоплеку (суицидаль­ные попытки, акты агрессии). Сексуальность подрост­ков недифференцированна, проявляется под влиянием самых разнообразных раздражений, неустойчива, очень ранима и легко приобретает патологические черты.

Все описанные реакции могут выражать как нор­мальное, так и патологическое психическое реагирова­ние. Патологические реакции от нормальных отли­чаются рядом особенностей [по Личко А. Е., 1983]: они усилены количественно и не адекватны значимости вызвавшей их ситуации; склонны к генерализации, к распространению за пределы той ситуации и микро­группы, где они возникли; имеют тенденцию становить­ся стереотипом реагирования в разных ситуациях; приводят к социальной дезадаптации.

На базе описанных реакций возникает патология поведения. Как особый ее вариант выделяют делинк-вентное поведение — цепь таких проступков и право­нарушений, как прогулы на работе, пропуск занятий, мелкое хулиганство, мелкое воровство, нарушение общественных правил. Обычной причиной делинквент-ности является недостаточность воспитания, безнад-

4 99

зоркость. Этому способствует воспитание в неполной или деформированной семье, массовое сиротство во время войны. Лица с аномалиями характера несомненно больше подвержены пагубным влияниям асоциального окружения. Близкими к делинквентности патологи­ческими вариантами поведения являются побеги из дома и бродяжничество подростков. Среди мотивов подобных действий можно отметить стремление к раз­влечениям, страх наказания, протест против чрезмер­ных требований или невнимания взрослых и др. Ино­гда побеги становятся массовым явлением. Так, в 1972 г. в США зарегистрировано около 1 млн побегов.

К вариантам нарушения поведения, вызывающим особую тревогу общества, относятся алкоголизация подростков и употребление наркотиков. По данным советских авторов, среди трудных подростков, обучаю­щихся в обычной школе, 14% часто употребляют спиртные напитки; из состоящих на учете в детской комнате милиции по поводу нарушений поведения у 13% может быть диагностирован алкоголизм. Кроме таких факторов, предрасполагающих к алкоголизму, как неблагоприятные семейные взаимоотношения и алкоголизм родителей, неправильное воспитание, сле­дует выделить также патологию характера (психопа­тия).

За рубежом, где массовым явлением стало употреб­ление наркотиков, проблема алкоголизма подростков отступила на второй план. Применение наркотиков приняло характер эпидемии, начавшейся в 50-х годах нашего столетия в Японии и распространившейся на другие страны — США, Англию, Канаду, Швецию, Францию, Испанию, страны Южной Америки, Нидер­ланды, ФРГ, Австрию, Финляндию. Широкое распро­странение имеют допинги типа амфетамина, а также барбитураты, марихуана, героин, ЛСД, средства бы­товой химии (клей, зубная паста, сапожный крем, растворители). Наркомания подростков вызывает обеспокоенность и в нашей стране. Случаи наркомании диагностируются главным образом среди подростков-психопатов с нарушениями поведения, т. е. патология характера и его акцентуации вследствие нарушений в эмоционально-волевой сфере предрасполагают к развитию наркомании.

Употребление наркотиков у подростков обычно связано с реакцией группирования. В отличие от пато-

100

логии взрослых подросткам изначально свойственна полинаркомания: они принимают бездумно все сред­ства подряд, следуя общей тенденции и моде; харак­терно также отсутствие желания лечиться.

Термином «суицидальное поведение» обо­значают мысли, намерения, высказывания о самоубий­стве, попытки к нему, покушения. Эти формы поведе­ния не характерны для возраста до 14 лет; к 15—16 годам суицидальный риск быстро возрастает и дости­гает своего максимума к 16—19 годам. Самоубийство обычно является реакцией на психотравмирующую ситуацию и чаще отмечается у подростков с наруше­ниями формирования характера.

Патологические реакции и формы поведения должны вызывать к себе пристальное внимание педа­гогов и психопатологов, поскольку они указывают на неблагополучие условий, в которых развивается подро­сток, на просчеты в воспитании. Медико-педагогическая коррекция, необходимая в таких случаях, предусматри­вает психотерапию и трудоустройство с обязательным учетом типологических особенностей личности.

ПОВЫШЕНИЕ РИСКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ

Программа человеческой жизни развертывается на протяжении какого-то примерно одинакового вре­мени, и естественный конец должен выглядеть как постепенное угасание всех жизненных функций вплоть до полного их прекращения. Такое окончание жизни наблюдается теперь нередко, поскольку высокий со­временный уровень развития медицины обеспечивает возможность успешно бороться со многими недугами, способными преждевременно прервать жизнь.

В старости снижается гормональная активность, активность ферментативных процессов, интенсивность обмена веществ; недостаточность обмена веществ проявляется в накоплении недоокисленных продуктов, различных отложениях (холестерина в стенки сосудов и др.); уменьшается эластичность сосудов и связок, капсул. В этом периоде снижается подвижность и активность психических процессов, ухудшается па­мять, затрудняется осмысливание поступающей инфор­мации, притупляется острота восприятия, снижается умственная работоспособность. Старость изменяет и

101

социальное положение человека. Жизнь старого чело­века в основном состоит из потерь: умирают родные и близкие, с уходом на пенсию исчезает привычная производственная занятость, ослабевают и преры­ваются прежние социальные связи, а новые создаются с трудом, утрачиваются физическая сила, здоровье, слух, зрение. Из-за этого многие старые люди живут в ожидании новых потерь, пребывают в постоянно угнетенном состоянии духа, теряют способность радо­ваться. Наслаивающиеся биологические и социальные изменения сопровождаются постепенным трансформи­рованием личности: бережливость превращается в скупость, обстоятельность — в ригидность, тугопод-вижность, раздражительность — в гневливость. Вслед­ствие нарушений адаптационных возможностей орга­низма реакции на окружающее становятся более непосредственными, понижается устойчивость к метео-тропному фактору, к побочному действию лекарствен­ных препаратов, к психогениям. Из-за трудностей приспособления старые люди избегают перемен в своей жизни, в характере появляются такие черты, как кон­серватизм, ортодоксальность. Более непосредствен­ными оказываются и связи между соматическими и психическими реакциями. Всякая бурная психическая реакция может вызвать неблагоприятные соматические сдвиги: приступы стенокардии, гипертонический криз, обострение диабета. В то же время соматические забо­левания ставят в еще более тяжелые условия функ­ционирование центральной нервной системы и вызы­вают появление психических нарушений. Таким обра­зом, по мере старения риск возникновения психических расстройств возрастает.

Процесс старения, однако, никогда не бывает пред­ставлен как равномерное убывание функций. По мере старения происходит постоянная функциональная пе­рестройка с компенсацией дефицита. Так, в качестве компенсации многих психических недостатков в позд­нем возрасте выступают приобретенный богатый про­фессиональный и жизненный опыт и сопровождающие его мудрость, снисходительность, терпимость, предан­ность и другие положительные свойства личности. При организации психопрофилактики должно быть исполь­зовано знание не только слабых сторон, но и компен­саторных возможностей позднего возраста.

Старение и даже умирание клеток сопутствуют

102

всей жизни, но общий биологический процесс старения начинается примерно в возрасте 45 лет. Гораздо позже начинает снижаться социальная активность человека. Имея это в виду, геронтологи на международном сим­позиуме в 1962 г. приняли решение считать возраст от 50 до 64 лет средним, от 65 до 74 лет — пожилым, от 75 до 90 лет — старческим, свыше 90 лет — глу­бокой старостью. Условия жизни человека в обществе могут как приблизить, так и отдалить старость. Пре­пятствующей наступлению старости является социаль­ная активность, возможность применять и передавать свой опыт, сохранить хотя бы частично производствен­ные контакты. Имеется много примеров, когда люди, остававшиеся до конца жизни в одних и тех же про­изводственных условиях, доживали до глубокой ста­рости без каких-либо психических расстройств и со­храняли высокую трудовую активность. Уходящих на пенсию необходимо заранее подготовить к этому психологически, позаботиться о систематической меди­цинской помощи, о поддержании с ними постоянного контакта, о привлечении к общественной работе. Чрез­вычайно полезны физические тренировки, привлечение пожилых людей, особенно пенсионеров, в группы здо­ровья, функционирующие при спортивных организа­циях.

При проведении мероприятий по вторичной психо­профилактике важно иметь в виду общевозрастные особенности психопатологической симптоматики, за­трудняющие диагностику психических заболеваний. Так, для психических заболеваний в позднем возрасте независимо от их нозологической принадлежности характерны преобладание тревожных эмоциональных расстройств над остальными, ущербная тематика бре­довых переживаний и обыденность их содержания (бред обыденных отношений, бред малого размаха), расстройства памяти, легкость возникновения нару­шений сознания, относительная простота психопатоло­гических синдромов и незавершенность их развития. Часто наблюдаются абортивные формы психозов, склонность непсихотических вариантов к затяжному течению с исходом в органическое слабоумие. Такому исходу способствуют резко нарушающее социальную адаптацию стационирование в больницу, назначение центрально-расслабляющих и миорелаксирующих пси-хотропных средств, снижающих уровень бодрство-

103

вания и двигательную активность. Этими средствами борьбы с психической патологией нужно пользоваться с осторожностью и не злоупотреблять ими. Наконец, как психические расстройства, так и их лечение могут вызвать неблагоприятные соматические сдвиги, соз­дающие порой непреодолимые препятствия для пол­ноценной социальной адаптации в позднем возрасте.

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В СИСТЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

При обследовании и лечении психически больного врачу приходится вступать в контакт с его родствен­никами, которые нередко спрашивают, является ли заболевание наследственно обусловленным и не отра­зится ли это на потомстве. Задают также вопросы о том, какова степень риска наследования психическо­го заболевания, как уменьшить ее, следует ли ребенка, имеющего в роду психическую патологию, показать психиатру. Все эти вопросы относятся к области меди­ко-генетического консультирования.

Цель медико-генетического консультирования — определение степени риска возникновения наследствен­но детерминированного психического заболевания у будущего или уже имеющегося потомства самого больного или кого-либо из его родственников. В психо­профилактическом плане это имеет большое значение, поскольку в зависимости от результата консультирую­щимися решаются вопросы вступления в брак, дето­рождения, а в перспективе ставится задача внедрения в практику здравоохранения широкого диспансерного наблюдения за контингентом населения с повышен­ным риском возникновения психического заболевания. Расчет риска появления заболевания определяется степенью его наследственной обусловленности, а также типом наследственной передачи и носит вероятностный характер. Для каждого типа наследования существуют свои соотношения между числом больных и здоровых членов семьи. Риск развития заболевания считается большим при его вероятности от 1:1 до 1:10, отно­сительно малым — при вероятности от 1:10 до 1:20 и малым — при соотношении 1:20 и менее.

Для определения степени риска развития заболева­ния необходимо проведение тщательного обследова­ния, которое включает ряд этапов.

104

1-й этап — установление диагноза пробанду. Про-банд — лицо, являющееся основным объектом иссле­дования (в данном случае психически больной).

2-й этап — изучение психического состояния родст­венников и составление родословной больного. Про­водится тщательное изучение семейного анамнеза пробанда, особое внимание при этом обращают на случаи явной и скрытой психической патологии. По­следнее предполагает возможность странностей, нару­шений поведения, дисгармоний характера у кровных родственников больного. Для получения более досто­верных данных привлекаются сведения, почерпнутые из медицинской документации, проводятся опросы не только больного, но и его родственников; при этом оценивается и состояние консультирующихся родст­венников.

Составляется графическая схема семейной родо­словной; учитываются данные по обеим родительским линиям.

3-й этап — определение степени риска развития психического заболевания.

4-й этап — информация для консультирующихся, рекомендации им и помощь в выборе решения. Для этого необходимо выяснить цель получения консульти­рующимися информации, их установки, состояние и личностные особенности. Необходимы тщательное соб­людение принципов деонтологии и забота о профилак­тике иатрогении. Одним следует разъяснить случай­ность распределения генетических факторов, невер­ность представления о фатальности наследственности при заболевании, другим сказать о существовании эффективных способов его лечения. Задача врача — помочь консультирующимся правильно оценить сообща­емые им сведения, снять чувство вины у родственников за наличие у 'них наследственного предрасположения и его передачу. Большое психотерапевтическое значе­ние имеет обращение внимания консультирующихся на существование различий между генетической пе­редачей наследственного предрасположения и риском проявления этого предрасположения.

5-й этап — дальнейшее наблюдение за больным и его семьей, проверка правильности сделанного заклю­чения.

Среди психозов шизофрения является тем заболе­ванием, по поводу которого чаще всего возникает

105

необходимость медико-генетического консультирова­ния. Установлено, что в общей популяции риск мани фестации заболевания равен 0,86—1%. Среди кровных родственников больных шизофренией отмечается на­копление случаев шизофренических психозов как с вы­раженной манифестацией, так и стертых. Частота этих расстройств находится в зависимости от степени род­ства. Чем ближе кровное родство, тем больше вероят­ность возникновения шизофренического психоза: для родственников первой степени родства риск примерно в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией, а для родственников второй степени родства — в 3 раза.

В семьях с отягощенной наследственностью часто­та психозов и аномалий характера и их клинические особенности зависят от типа течения шизофрении у пробанда. При рекуррентной форме заболевания име­ется наибольший риск манифестации шизофрении — до 18% у родителей пробанда и 19,4% — у сибсов (братья и сестры).

Риск заболевания шизофренией значительно повы­шается при наличии в семье не одного, а нескольких больных шизофренией. Если болен один из родителей, то риск для детей находится в пределах 18,9 — 10% (в зависимости от порядкового номера ребенка); при двух больных родителях риск много выше и состав­ляет от 59,3 до 27,2%. При наследовании патологии манифестация психоза у детей происходит в более ран­нем возрасте, чем у родителей.

Необходимость медико-генетического консультиро­вания возникает всегда, если заболевает шизофренией один из близнецов. Прежде всего необходимо устано­вить зиготность близнецов. Монозиготные близнецы имеют больше общих наследственных черт, у них чрез­вычайно выражено; внешнее сходство. Дизиготные близнецы в среднем имеют 50% общих генетических факторов, а риск заболевания шизофренией у них такой же, как у обычных братьев и сестер. Конкор-дантность по шизофрении (оба больны) среди моно­зиготных близнецов в 4 раза выше, чем среди дизи-готных. Она тем более повышается, чем злокачествен­нее протекает заболевание у пробанда и чем раньше оно начинается. Если один из монозиготных близне­цов болен злокачественной шизофренией, то риск за­болевания у другого близнеца приближается к 100%. Независимо от зиготности интервал между началом

106

заболевания близнецов обычно не превышает 4 лет. Как правило, шизофрения у близнецов проявляется одинаковой симптоматикой и типом течения.

Таким образом, лицами с повышенным риском за­болеть шизофренией являются близкие родственники уже страдающего этим заболеванием. Для целей психопрофилактики выделяют две группы: 1) группу повышенного риска — дети, один из родителей которых болен шизофренией, а также сибсы, дизигот-ные близнецы и родители больных; 2) группу наи­высшего риска — дети двух больных родителей, монозиготные соблизнецы заболевших близнецов.

В целях психопрофилактики вторая группа берет­ся под постоянное диспансерное наблюдение для ран­него выявления начала заболевания и его лечения.

Эпилепсия, как и шизофрения, относится к заболе­ваниям с преимущественным полигенным наследовани­ем. Это значит, что по наследству передается не само заболевание, а предрасположенность к нему, реали­зующаяся в процессе жизни. Наивысший риск имеет­ся у монозиготных соблизнецов, уже страдающих ге-нуинной эпилепсией близнецов (85%), и у детей, оба родителя которых больны (15%).

В литературе настоятельно высказывается точка зрения, что третий эндогенный психоз — маниакаль­но-депрессивный (МДП) — характеризуется моно­мерным, главным образом аутосомно-доминантным, типом наследования с неполной пенетрантностью (не превышающей 50%). Конкордантность по МДП у мо­нозиготных близнецов равна 57—100%, а дизигот-ных—16—23%; отягощение родственников первой степени родства составляет для родителей 10—23%, для сибсов — 20—23%, для детей — 10—24%.

Известно накопление в семьях случаев заболеваний позднего возраста, приводящих к слабоумию. Как аутосомно-доминантный признак наследуется хорея Гентингтона, дети больного имеют 50% риск развития заболевания. При болезни Паркинсона можно принять за основу оценку риска для родственников I степени родства около 12%. При болезни Альцгеймера риск для сибсов и детей следует считать низким, при болез­ни Пика он увеличивается примерно до 7%. При се-нильной деменции отмечается четырехкратное повы­шение соответствующего общепопуляционного воз-растно-специфического риска как для сибсов, так и

107

для потомков больных. Однако индивидуальный риск невелик: около 1,5% в возрасте 70 лет, 5% в возра­сте 75 лет и 8% в возрасте около 80 лет.

При умственной отсталости необходимо самое тща­тельное обследование для исключения экзогенных поражений мозга. Более всего высок риск повторения умственной отсталости у сибсов при аутосомно-рецес-сивных и Х-сцепленных рецессивных заболеваниях (фенилкетонурия, галактоземия, гомоцистинурия и др.).

ПОНЯТИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕ­СКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

Третичная профилактика стала быстро развиваться после второй мировой войны в связи с необходимостью трудового и социального устройства инвалидов. Высо­кая моральная ответственность перед значительной частью человечества, пострадавшей от войны, частич­но или полностью утратившей здоровье, трудоспособ­ность или социальное положение, нашла во многих странах свое выражение в систематической деятель­ности общества и государства, представшей под раз­ными названиями: реабилитация, реадаптация, ресо-циализация, восстановительная терапия и пр.

Понятие реабилитации имеет не только более выраженный социальный оттенок, но предполагает некоторый юридический акцент: под реабилита­цией понимают восстановление социального статуса человека, восстановление его в правах. Термин «р е-адаптация» обычно употребляется медицинскими работниками; сейчас о реадаптации говорят как о приспособлении (главным образом биологическом, но и социальном тоже) к жизни, труду на новом уровне путем развития оставшихся после болезни компенса­торных возможностей организма. Ресоциализа-ц и я имеет в виду возможно более полное оживление утраченных в результате болезни социальных связей и приобретение новых. Сущность восстанови­тельной терапии состоит в исправлении остав­шихся после болезни или травмы структурных или функциональных нарушений, препятствующих жизни в обществе и социально полезной деятельности челове­ка (например, иссечение рубцов, ограничивающих движения в суставах; пластические операции после

108

ожогов лица; замена органов, утративших функцио­нальную способность, протезами и др.).

Размах такого рода деятельности был настолько велик, что постепенно она приобрела международный характер, получила теоретическое обоснование, офор­милась в самостоятельную область знаний под назва­нием «реабилитация» и распространилась на заболе­вания, не связанные с войной. В настоящее время, согласно рекомендациям ВОЗ, принято различать медицинскую, профессиональную и со­циальную реабилитацию.

На любое заболевание органов и систем организ­ма: заболевание глаз, сердечно-сосудистое или дефект речи — человек дает психическую реакцию. Глубина и качество этой реакции зависят от многих обстоя­тельств: тяжести основного заболевания и связанных с ним осложнений, характера созданной заболеванием объективной и субъективно осознаваемой больным ситуации, особенностей личности пострадавшего, его характера, темперамента, его социальных установок, положения, способности правильно оценить случивше­еся и приспособиться к новым условиям, отношения окружающих и т. д^ Вот почему реабилитация при лю­бой форме патологии организма должна включать психический аспект. При психических заболеваниях целостной личности человека наносится значительно больший ущерб, чем при заболеваниях тела. При всяком психическом заболевании очень рано начинают страдать социальные связи человека. Поэтому реаби­литация психически больных всегда сводится к их ресоциализации. Объем реабилитационной помощи на­селению, ее характер, направленность целиком опре­деляются местными условиями и зависят от полити­ческого строя, экономического уровня, развития меди­цины, организации здравоохранения, развития сети социального обеспечения населения, господствующей идеологии, заинтересованности государства и обще­ства в решении вопросов реабилитации и других важных обстоятельств.

Соблюдение интересов больного, охрана его прав, забота о сохранении им после болезни устойчивого социального положения, приспособление к труду и обучение трудовым навыкам — вот те идеи, которые положены в основу при разработке принципов реаби­литации лиц с психическими нарушениями в нашей

109

стране. На этапе третичной психопрофилактики на­стоятельно поощряется трудовая занятость больного, используется остаточная трудоспособность, создаются новые производственные связи. Даже при таких забо­леваниях, как шизофрения, эпилепсия, всемерно раз­вивается тенденция оставить больного в прежнем тру­довом коллективе, но с изменением условий труда (в соответствии с характером болезненных рас­стройств). Так, больным эпилепсией противопоказана работа с движущимися механизмами, на высоте, с огнем, на воде, так как в этих условиях возникнове­ние эпилептического припадка с потерей сознания и падением опасно для жизни больного. В то же время при отсутствии выраженного снижения интеллекту­альных способностей' и грубого изменения личности больной может работать в библиотеке, в архиве, где вызванные заболеванием такие свойства характера, как исполнительность, пунктуальность, тщательность в выполнении задания, могут быть использованы на пользу дела. В обстановке спешки, аврала больные эпилепсией декомпенсируются в связи с инертностью и недостаточной подвижностью нервных процессов.

Если все же больной в условиях обычного произ­водства работать не может и оформляет инвалид­ность, ему предлагают работу в лечебно-трудовых мастерских психоневрологического диспансера или на дому. Здесь уже речь идет об использовании остаточ­ной трудоспособности или трудовой терапии, о созда­нии режима трудовой занятости, что также очень важно. В лечебно-трудовых мастерских трудовые про­цессы строго индивидуализированы в зависимости от состояния больного и имеют разную степень сложно­сти: от склеивания пакетов и изготовления искусст­венных цветов до картонажных работ, сапожного дела, швейного производства. Здесь больной может получить новую специальность, а в последующем, если позволит психическое состояние, перейти работать на производство. Очень важно, что в лечебно-трудовых мастерских жизнь больного проходит в коллективе, завязываются новые эмоциональные и деловые кон­такты, деятельностью больного руководят учитываю­щие психическую патологию инструкторы. В этом кол­лективе проводится идейно-воспитательная работа, выполняется культурная программа, а главное, боль­ной находится под постоянным врачебным наблюдени-

110

ем, регулярно питается, бесплатно лечится и получает материальное вознаграждение за свой труд. Лечебно-трудовые мастерские функционируют не только при диспансерах, но и при крупных психиатрических больницах.

Конечным этапом всякой реабилитации является возвращение больного в семью и в условия обычного производства. В последнее время в ряде городов (Ря­зань, Томск и др.) предпринята попытка сделать участие врачей в реадаптации психически больных на производстве еще более активным. По договоренности органов психоневрологической помощи с администра­цией крупных промышленных предприятий туда из лечебно-трудовых мастерских переходит работать группа психически больных, находящихся вне обост­рения болезненного процесса. В условиях производ­ства врач проводит систематический контроль за со­стоянием больного и ходом поддерживающей терапии, проводит разъяснительную работу со здоровыми сот­рудниками, несет полную ответственность за поведение своего пациента. В настоящее время этот опыт полу­чает все большее распространение.

Уровень реадаптации больного зависит не только от характера и тяжести психической патологии, но и от позиции семьи, родственников и той обстановки, в которой пребывает такой больной или в которую он должен вернуться после выписки из больницы. С этими причинами связывают во всем мире процесс «оседа­ния» части больных в психиатрических больницах. В ряде экономически развитых стран большое коли­чество психиатрических больниц и большое число пси­хиатрически^ коек в общей системе здравоохранения являются тормозом для дальнейшего развития психи­атрической помощи и реабилитации больных. Так, по мнению экспертов ВОЗ, удовлетворяющим потреб­ности населения является количество психиатрических коек 1—3 на 1000 населения. Эта норма имеется в СССР. В некоторых странах число психиатрических коек на 1000 населения достигает 6. В Англии под психиатрические больницы отводится 45—50% всего коечного фонда; на обслуживание психически больных в стационаре затрачивается 98% расходов по психо­неврологической помощи, а в амбулаторных услови­ях — только 2%. Для того чтобы больницы не пусто­вали, больных долго держат там. Это не только не

111

стимулирует их к активному возвращению к жизни, но способствует развитию так называемых явлений госпитализма: страха перед выпиской, боязни трудно­стей, ухода в болезнь, ограничения круга интересов, безынициативности, утраты профессиональной пригод­ности. Из-за недостаточной работы по реабилитации многие больные после выписки снова возвращаются в больницу. Поэтому в ряде стран с развитой коечной сетью на ближайшее время ставится задача свертыва­ния коечного фонда, доведение его до 1,5—3,5 койки на 1000 населения. Одновременно должна развивать­ся амбулаторная помощь.

Значительная продолжительность психических заболеваний, нередкий их рецидивирующий характер определяют необходимость систематического наблюде­ния больных психоневрологическим диспансером. Этот вид помощи является обязательным при ряде психических заболеваний. С целью повышения актив­ности самих больных в деятельности по реабилитации решено было создать необязательные виды помощи. Так, в Ленинграде и других крупных горо­дах возникли клубы бывших пациентов, существующие на добровольных началах. Привлечение больных в коллектив, его влияние используются для перестройки системы отношений больного к обществу и к самому себе. Деятельность клуба направляется и контроли­руется врачом, но организуется и осуществляется са­мими больными. Положением предусматривается вы­полнение членами клуба пснхогигиенических требо­ваний, участие в занятиях физкультурой, соблюдение режима дня и распорядка работы клуба, всемерное развитие чувства товарищества и др. Активность работы в клубе поощряется, предусматриваются тру­довое воспитание, занятия спортом и культурная программа, обучение приемам аутогенной тренировки и самовнушения, организуются встречи врача с род­ственниками больных; больные могут работать в группах, объединенные общностью интересов.

Накопленный отечественной психиатрией значи­тельный опыт работы по реабилитации больных с пси­хическими нарушениями позволил сформулировать ее основные принципы. Первый принцип реабилитации утверждает единство биологических и социальных ме­тодов воздействия. Лечение больного органически сочетается с консультативной, педагогической работой

112

и деятельностью по социальному устройству. Второй принцип предполагает не только работу с больным, но и оздоровление среды, благоприятное дЛя больного изменение взаимоотношений в семье, в профессиональ­ной и общественной сферах его деятельности. Третий принцип имеет в виду, что все лечебно-восстанови­тельные мероприятия опосредуются через личность больного, делают его активным и заинтересованным участником реабилитационных мероприятий. Четвертый принцип — ступенчатость реабилитации, последова­тельная смена форм и методов воздействия на больного. Осуществление идей реабилитации оказалось воз­можным лишь на современном высоком уровне обес­печения больного в остром периоде активной лекар­ственной терапией. Только в связи с редукцией пси­хопатологической симптоматики создаются основы для реабилитационной деятельности. Конкретное содержа­ние ее определяется нозологической принадлежностью заболевания и индивидуальными особенностями каждого случая.

Часть вторая

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ