III. Умственная отсталость (317—319)

317. Легкая умственная отсталость.

318. Другая уточненная по степени тяжести умственная отсталость.

318.0. Умеренная умственная отсталость.

318.1. Выраженная умственная отсталость.

318.2. Глубокая умственная отсталость.

319. Умственная отсталость, не уточненная по степени тяжести.

260

Г л ав а 11

ОСНОВЫ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ В СВЯЗИ С РАЗВИТИЕМ ПСИХОФАРМАКОЛОГИИ

Особенностью современного этапа развития пси­хиатрии является органическое ее единство с психо­фармакологией. До 50-х годов нашего столетия поня­тия «психофармакологическая терапия» не сущест­вовало. Больных с психозами лечили шоковыми методами (инсулиношоковая, судорожная терапия, атропиновые комы), применяли пиротерапию. Воз­буждение купировали назначением седативных пре­паратов, снотворных в больших дозах, наркотических средств, гидропроцедур. Широко применяли лекар­ственную симптоматическую и немедикаментозную терапию (физио-, психо- и трудотерапия). Активная терапия с целью купирования острых психотических состояний была весьма громоздкой; из-за ограни­чений в показаниях и большого количества противо­показаний она охватывала лишь часть больных. Полученный максимальный терапевтический эффект часто оказывался неполным или нестойким, и по прошествии некоторого времени больной вновь воз­вращался в психиатрический стационар. Повторные курсы шоковой терапии в связи с их меньшей эффек­тивностью и большей угрозой осложнений проводились в более редких случаях, чем первичные. Поскольку было доказано, что эффективность активной терапии значительно снижается с увеличением давности пси­хоза, то переход его в хроническую форму означал утрату надежды на возвращение больного к соци-альнр-активной деятельности.

Развитие психофармакологической терапии на­чалось с синтеза и изучения фенотиазина и его про­изводных. На опыте применения аминазина и других препаратов фенотиазинового ряда очень быстро выявилось, что удалось получить средства направ­ленного воздействия на психическую сферу, способные существенно повлиять не только на остро, но и на хронически протекающее психическое заболевание. К настоящему времени произведено огромное ко­личество разнообразных лекарственных средств,

261

обладающих как широким влиянием на психическую деятельность (нейролептики, транквилизаторы), так и избирательной психофармакологической актив­ностью (антидепрессанты). Особенностью действия этих препаратов является тяготение к медиаторному обмену: усиление или подавление синтеза или распада тех или иных медиаторов, усиление или задержка выведения медиаторов, влияние на накопление их в синаптической щели и т. д. Зная механизм действия этих препаратов, мы можем направленно регулировать психическое состояние больного, нормализовать его поведение применением разных комбинаций лекарств, разных доз и разных методик введения в организм. Таким образом, основное значение появления и раз­вития метода психофармакологической терапии со­стоит в чрезвычайном расширении возможностей медицинской помощи психически больным.

Психиатрия получила эффективный метод пато­генетической лекарственной терапии. В до-психофармакологический период активное лечение больных с психозами осуществляли не лекарствами, а состояниями — лихорадочными, коматозными, судорожными. Введением больного в такое чрезвы­чайное, угрожающее жизни состояние достигается мобилизация защитных сил организма, что нередко способствует выходу из психоза. На этом основано действие всех шоковых методов лечения. Для самого метода лечения принципиального значения не имеет, каким путем вызвано шоковое состояние. Так, при проведении судорожной терапии вначале вводили в организм большие дозы камфоры или коразола, позже для этой цели стали применять электрический ток (электросудорожная терапия). В отличие от этого психофармакологическая терапия ориентирована на лекарственный препарат, на его непосредственное действие, соответствующее клинической картине заболевания. В идеологическом плане значение этого факта трудно переоценить: стиралась последняя грань, отличавшая медицинскую помощь соматически больным от той, которая существовала в психиатрии. До этого изучением этиологии и патогенеза болезней было доказано: психические заболевания могут быть вызваны теми же причинами, что и соматические, а патогенетические механизмы, развертывающиеся как в соматической, так в психической сфере, имеют

262

единую суть, поскольку они отображают собой защиту и приспособление человеческого организма к не­благоприятным и повреждающим влияниям окру­жающей среды. Именно таким образом приобретение все новых и новых знаний о сущности психических заболеваний и методах их терапии последовательно укрепляло материальные основы учения о психических болезнях в духе общей теории патологии человека.

С развитием психофармакологии удалось пол­ностью решить проблему купирования возбуждения больных. При известном навыке можно ликвидировать практически любое возбуждение в пределах несколь­ких часов, а нередко и минут. С устранением возбуж­дения во многих случаях нормализуется поведение больных, становятся возможными их транспортировка, обследование и дальнейшее лечение, создаются бла­гоприятные условия для проведения реабилитацион­ных мероприятий. Успешная борьба с возбуждением способствует снижению риска совершения общест­венно опасных действий психически больными.

С помощью психотропных средств удается успешно решать вопросы вторичной и третичной психопро­филактики. Раннее распознавание психоза и лечение способствуют обрыву психопатологической симпто­матики на начальных этапах болезни — в инициаль­ном периоде или на этапе манифестации. Эта купи­рующая терапия проводится энергично мак­симальными необходимыми для каждого случая дозами в стационаре, а иногда (чтобы не нарушать социальной адаптации больного) в амбулаторных условиях (при надежде на получение быстрого тера­певтического эффекта). После прошествия острого периода больной выписывается под наблюдение диспансера для дальнейшей поддерживающей терапии сниженными дозами психотропных пре­паратов. Эта терапия необходима для углубления и удержания наступившей ремиссии, для профилак­тики возможных последующих приступов и обострений психоза, для коррекции поведения больного и облег­чения социальных контактов, т. е. для оптимизации его социального функционирования. Длительность и активность поддерживающей терапии различны в каждом индивидуальном случае. Некоторым больным бывает достаточно 2—3 нед такого лечения, у других поддерживающая терапия затягивается на многие

263

годы а всякая попытка прекращения лечения или даже уменьшения дозировок препаратов влечет за собой неизбежное ухудшение состояния.

Значительная активизация терапевтической так­тики, существенное возрастание результативности лечения повлияли на социальные аспекты психической болезни. Психические заболевания не стали расце­нивать как что-то необратимое. Психиатрические боль­ницы перестали быть переполненными безумными лю­дьми бедламами. Благодаря устранению возбуждения больных стали возможными введение щадящего режима в психиатрических стационарах, обеспечение уюта и комфорта, расширение немедикаментозной терапии (психотерапия, трудотерапия, музыкотерапия, лечебная физкультура и др.), забота о досуге больных и развлечениях. Создались условия для дальнейшего развития принципов нестеснения больных; некоторые стационары и отделения больниц перешли на режим открытых дверей. Под наблюдение психиатра и в психиатрические стационары стали чаще поступать больные с погр^аничными психопатологическими состояниями (невр^озы> психопатии), появилась воз­можность более широкого изучения этих нозологиче­ских форм. Сократились сроки пребывания больных в стационаре, стала минимальной тенденция к осе­данию больных в стационаре. На передний план выдвинулись вопросы преемственности в оказании больному стационарной и амбулаторной специали­зированной медицинской помощи, возросла значи­мость психоневрологических диспансеров в осущест­влении мероприятий по борьбе с психическими забо­леваниями. Улучшилась социальная адаптация боль­ных, повысилась их производственная занятость.

С течением времени выявились и недостатки психофармакологической терапии. Стала актуальной проблема терапевтической резистентности опреде­ленного контингента больных, нечувствительных к психотропным препаратам. Так, среди депрессивных таких больных 15—30%. Для преодоления резистент­ности используют максимальные дозировки лекарств, замену одного препарата другим, более активным, сочетание разных препаратов, их парентеральное введение (в инъекциях, внутривенно, капельно), вызывают соматические и вегетативные сдвиги в организме резкой отменой лечения на несколько

264

дней (синдром отмены), меняют дозировки лекарств (метод зигзагов) и т. д. Для повышения эффектив­ности лечения и преодоления резистентности к пре­парату в последнее время стали все шире назначать пиротерапию и шоковые методы (особенно электро-судфюжную терапию), сфера применения которых в период увлечения психотропными средствами зна­чительно ограничилась. ,

Неудовлетворенность результатами лечения вы­зывает и сознание вреда, причиняемого иногда те­рапией. Существует определенная закономерность, в соответствии с которой наиболее активные из пси-хотропных препаратов вызывают и более выраженные побочные явления и осложнения. Это постоянно стимулирует поиски идеального психотропного сред­ства, которое отвечало бы следующим требованиям: обладало значительной силой, длительностью и изби­рательностью воздействия на психику, было удобным в применении, не ухудшало соматического, общего состояния и самочувствия больного, не создавало пре­пятствий для адаптации больного в социальной среде в период лечения.

Недовольство страдающих хроническими забо­леваниями вызывает психологическая зависимость от лечения и необходимость многолетнего ежедневного приема большого количества таблеток. Последнее преодолимо в тех случаях, когда удается перейти на лечение препаратами пролонгированного действия. Так, нейролептический препарат модитен-депо (фтор-феназин-деканоат) обнаруживает 'свое антипсихо­тическое действие в течение 2—4 нед после инъекции. При достаточной настойчивости со стороны не только врача, но и больного удается преодолеть многие затруднения на пути к ожидаемому благоприятному результату лечения. Подобная настойчивость тем более оправдана, что при прогредиентно текущих психических заболеваниях активным лечением удается не только выявить скрытые благоприятные тенденции болезни (например, склонность к ремиттирующему течению), но и преодолеть-неблагоприятные. Так, не столь редки случаи перехода в состояние терапев­тической ремиссии у больных с непрерывно-прогре-диентным течением шизофрении, убывания симпто­матики в состояниях дефекта под влиянием лечения, замены психопатологической продукции злокачеет-

265

I

венных форм на более доброкачественную (например, трансформация гебефренического возбуждения в маниакальноподобное). В этом смысле психофарма­кологическая терапия при всей ее кажущейся простоте требует более индивидуализированного подхода, чем активная шоковая.

ГРАНИЦЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

- При всем многообразии психотропные препараты могут быть включены в 5 основных групп: нейролепти-ки, антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуля­торы и психодизлептики. Кроме того, в особую группу выделяют нормотимики и ноотропы. Выделение ука­занных групп препаратов соответствует систематике, предложенной в 1969 г. научной группой Всемирной организации здравоохранения.

Нейролептики. Нейролептические препараты сос­тавляют основную группу психотропных средств. К группе нейролептиков относятся производные фено-тиазина, препараты раувольфии (резерпин и др.), про­изводные бутирофенона (галоперидол, триседил), тиоксантены (хлорпротиксен) и другие соединения. Препараты фенотиазинового ряда объединяют его али­фатические производные (аминазин, тизерцин, тера-лен), пиперазиновые производные фенотиазина (эта-перазин, френолон), пиперидиновые производные (неулептил и др.).

Наиболее важным результатом действия нейролеп­тиков является антипсихотический эффект. Этот эф­фект достигается вследствие общего седативного дей­ствия препаратов, выражающегося в устранении возбуждения, беспокойства, в успокоении больного, снятии эмоционального напряжения, и избирательно­го — влияние на бред, галлюцинации, кататониче-ские и другие проявления психоза. Наиболее выраже­но седативное действие алифатических производных фенотиазина, которые вследствие этого получили наз­вание центрально-расслабляющих нейролептиков.

Для состояния больных, принимающих аминазин или тизерцин, характерны вялость, заторможенность, снижение побуждений, иногда достигающее степени аффективной блокады, сонливость. Эти свойства али­фатических производных фенотиазина обеспечивают

266

им высокий эффект при купировании возбуждения психически больных. Тизерцин имеет преимущества при купировании возбуждения депрессивных больных, поскольку сам препарат депрессии не вызывает и не усиливает ее, что нередко наблюдается при назначе­нии аминазина. Подобно тизерцину, но мягче при на­личии тревоги действует терален. Препараты могут быть с успехом применены для борьбы с бессонницей, для подавления алкогольной мотивации при состоя­ниях абстиненции, а также как противорвотные, про­тивоболевые и спазмолитические средства.

Все перечисленные эффекты действия обнаружи­вают и другие нейролептические препараты. В отличие от алифатических производных все они проявляют раз­ной степени выраженности, но всегда присутствующее активирующее влияние. Это действие более заметно в начале терапии и при применении небольших дозиро­вок. На начальных этапах лечения у больных, полу­чающих галоперидол, стелазин, триседил, мажептил, иногда отмечается как бы некоторое обострение со­стояния, проявляющееся усилением беспокойства и тревоги, когда собственно антипсихотический эффект еще в полной мере не проявился, а стимулирующий уже обнаружился. При применении таких препаратов, как мажептил и триседил, активизация больных может проявляться раздражительностью и эксплозивными реакциями. Состояние выравнивается при присоедине­нии аминазина.

Курсовое лечение нейролептиками осуществляется с учетом их основных свойств. Алифатические произ­водные фенотиазина в связи с их центрально-расслаб­ляющим действием лучше назначать возбужденным больным; для лечения больных со ступором, с апато-абулическими состояниями они неэффективны. Если больным с простой формой шизофрении иногда дают аминазин, то лишь в качестве временного симптомати­ческого лечения. В последующем рекомендуется перей­ти на лечение другими препаратами. Если сравнить нейролептики по силе их антипсихотического действия, то ряд препаратов будет выглядеть следующим обра­зом: аминазин — трифтазин — галоперидол — трисе­дил — мажептил. В ряду перечисленных по антипсихо­тическому действию препаратов от аминазина к мажеп-тилу возрастает как общая, так и избирательная их активность.

?67

Антидепрессанты. В эту группу входят ингибиторы моноаминоксидазы (нуредал, индопан), трицикличе-ские производные различных химических веществ (имипрамин, тримепрамин, анафранил, фторацизин, азафен, триптизол, нортриптилин, амитриптилин), тетрациклические препараты (лудиомил, пиразидол, инказан), производные бензепина (новерил, инсидон). Спектр психотропной активности антидепрессантов создается сочетанием основных их свойств: тимоана-лептического (собственно антидепрессивного) дейст­вия, стимулирующего и седативного эффектов. Тимо-аналептическое действие проявляется редукцией де­прессивной симптоматики: тоскливого настроения, де­прессивного бреда, психической анестезии, а также соматических проявлений депрессии — запоров, сни­жения аппетита. Стимулирующий эффект антидепрес­сантов выражается в уменьшении заторможенности, в появлении бодрости, потребности в деятельности, а седативное влияние — в уменьшении тревоги, беспо­койства, страха, в нормализации сна.

Перечисленные свойства антидепрессантов коли­чественно представлены по-разному у различных пре­паратов, чем и создается индивидуальный профиль психотропной активности препарата. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) характеризует большая сила стимулирующего действия, приближающегося к уровню антидепрессивного эффекта; при этом седатив-ный компонент действия оказывается минимальным. В результате ингибиторы МАО усиливают тревогу и ажитацию больных с тревожно-депрессивными рас­стройствами, утяжеляют бредовую симптоматику при наличии депрессивно-параноидного синдрома, способ­ствуют переходу из депрессии в маниакальное состоя­ние при маниакально-депрессивном психозе, но благо­приятно влияют на больных с заторможенной и апа­тической депрессиями, с субдепрессивными состоя­ниями. При нарушениях, которые обостряют ингибито­ры МАО, хорошо назначать амитриптилин. Этот препарат обладает сильным тимоаналептическим (антипсихотическим) действием, выраженным седатив-ным и противотревожным, слабым стимулирую­щим. Стимулирующие свойства более заметны у род­ственного амитриптилину триптизола и значительно выражены у нортриптилина. Сочетание выраженного тимоаналептического действия с мягким седативным

268

и умеренным стимулирующим соответствует четырех-циклическим антидепрессантам — лудиомилу и пира-зидолу. Хорошо сбалансированным действием этих препаратов определяется и широта показаний к их применению. Показания к применению пиразидола еще более расширяются, если учесть, что препарат не оказывает холинолитического действия, как это имеет место у трициклических антидепрессантов, и вследствие этого не вызывает задержки мочеиспуска­ния, не ухудшает состояния больных с атонией моче­вого пузыря и кишечника, с гипертрофией предстатель­ной желез», глаукомой, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью.

Стимулирующие свойства антидепрессантов убы­вают в следующем порядке: ингибиторы МАО — дези-прамин — нортриптилин — имипрамин (мелипрамин, тофранил) — новерил — траусабун — амитрипти­лин — тримепрамин — хлорпротиксен — тизерцин. Се­дативное действие убывает в обратном порядке; оно более всего выражено у хлорпротиксена (почти равно действию нейролептика тизерцина), тримепрамина, за­метно убывает у триптизола и не определяется у про-триптилина, нортриптилина,, дезипрамина и ингиби­торов МАО.

Транквилизаторы. В эту группу входят разные хи­мические препараты: производные бензодиазепина (элениум, седуксен, тазепам, рудотель, феназепам и др.), карбамаТы пропандиола (мепротан), производ­ные дифенилметана (амизил), другие химические соединения. Терапия транквилизаторами эффективна при широком диапазоне расстройств, составляющих пограничную психическую патологию. В сфере дейст­вия препаратов оказываются разнообразные формы чрезмерного и диссоциированного реагирования пси­хики, • психопатологические последствия стрессовых ситуаций, «сшибки», всевозможные личностные деком­пенсации, аномальные развития личности, а также на­чальная и остаточная психотическая симптоматика, т. е. все то, крайними границами чего является, с од­ной стороны, психическая норма, с другой — выражен­ное психотическое состояние. Выявлено несколько основных видов действия транквилизаторов: транкви-лизирующее, седативное, снотворное, противосудорож-ное (антипароксизмальное), миорелаксирующее, акти­вирующее. Доминирующее положение среди эффектов,

269

выделяемых у животных по различным моделям по­ведения, занимает транквилизирующий, проявляющий­ся успокоением, повышением устойчивости к стрессо­вым воздействиям, улучшением адаптации в конфликт­ных ситуациях. При длительном введении в организм транквилизаторов наблюдается развитие выраженной толерантности по седативному, антипароксизмальному и миорелаксирующему видам действия, но отсутствие привыкания именно по транквилизирующему эффекту.

Транквилизаторы отличаются разной силой транк-вилизирующего действия и разной представленно-стью других эффектов. Наиболее активными среди этих препаратов являются феназепам, лоразепам, транквилизирующее и седативное влияние которых поднимается до уровня антипсихотического; другие эффекты действия также оказываются весьма выра­женными. Значительно уступают им по силе действия тазепам, элениум, рудотель и другие препараты. У триоксазина нет миорелаксирующего влияния, уси­лена активизация, вследствие чего препарат зареко­мендовал себя как дневное успокаивающее средство. Активирующее влияние грандаксина настолько велико, что препарат способен сам вызвать возбуждение и бессонницу; из-за этого некоторые авторы относят грандаксин к психоэнергизирующим препаратам. У нитразепама (эуноктин, радедорм) преобладает снотворный эффект, у клоназепама — противосудо-рожный.

Основным показанием к назначению транквилиза­торов является широкий круг невротических и неврозо-подобных (особенно соматически обусловленных) на­рушений — астенических, диссомнических, обсессивно-фобических, ипохондрических, истерических, тревож­но-депрессивных, протекающих в рамках неврозов, психопатий, реактивных состояний, циклотимии, вяло­текущей шизофрении или шизофренических ремиссий, а также органических поражений мозга. При психоти­ческих тревожных синдромах у больных шизофренией, инволюционным, сосудистым психозом транквилизато­ры применяют как самостоятельные средства или в сочетании с нейролептиками и антидепрессантами. Целесообразно также назначение транквилизаторов больным эпилепсией с дисфорическими нарушениями и страдающим алкоголизмом для купирования психи-' ческих и соматовегетативных проявлений абстиненции.

270

Вегетативно-стабилизирующее и антипароксизмальное действие транквилизаторов оказывается полезным у больных с нарушениями ритма сердечной деятельности (мерцательная аритмия, экстрасистолия, пароксиз-мальная тахикардия), при климактерических прили­вах, гипоталамических кризах.

Психостимуляторы. Препараты со стимулирующим действием по химическому строению неоднородны. В психиатрической практике они имеют ограниченное применение, поскольку основой всех психических расстройств является не усиление функциональной способности нервных клеток, а их ослабление. Прием психостимуляторов устраняет полезные приспособи-тельные явления, сопутствующие астенизации: чувство усталости, вялость, гиподинамию, повышенную пот­ребность в сне и отдыхе. На фоне действия психо­стимуляторов наступает прилив сил, повышение мотор^ ной активности, облегчение интеллектуальных про­цессов, иногда эйфория. Нередко у психически боль­ных через некоторое время, а иногда сразу после прие­ма первой дозы психостимуляторов на фоне активного действия возникает обострение продуктивной психо­патологической симптоматики (бред, галлюцинации), появляются тревога, беспокойство, раздражитель­ность, наблюдается утяжеление расстройств сна. Из наиболее часто употребляемых следует отметить но-отропил (пирацетам), отечественный препарат сидно-карб, энцефабол, кофеин, женьшень, лимонник. Психо­стимуляторы назначают при нарколепсии, энурезе, для преодоления адинамии, в частности связанной с дли­тельной терапией нейролептиками, устранения явлений гипостении у больных с неврозами и неврозоподобны-ми состояниями соматического, церебрально-органи­ческого и иного генеза, у больных шизофренией при апатических постпроцессуальных состояниях или для разрыхления симптоматики при монотонном течении процесса с резистентностью к терапии. Психостимуля­торы благоприятствуют реабилитации лиц позднего возраста с интеллектуально-мнестическим снижением.

Побочные явления и осложнения при психофармакологической терапии, наблюдаются почти всегда. Побочные эффекты являются выражением основного механизма действия препарата, а осложне­ния — это неблагоприятные последствия побочных эффектов. Например, аминазин обладает адренолити-

,271

ческим действием. Если это действие происходит в мозге на уровне ретикулярной формации, то блокиру­ется часть импульсации и наступает успокоение боль­ного (основной психофармакологический эффект), если оно осуществляется на уровне сосуда — разви­ваются ортостатические явления (побочный фармако­логический эффект). Во время ортостатического кол­лапса больной может упасть и получить черепно-моз­говую травму (осложнение). Побочные эффекты и ос­ложнения могут быть соматическими, неврологически­ми и психическими.

Среди побочных соматических эффек­тов отмечаются сухость во рту и в носу; особенно в начале лечения нейролептиками, ортостатические коллапсы, артериальная гипотония и тахикардия как компенсаторная реакция организма на недостаточ­ность кровоснабжения органов (более выраженная при лечении тизерцином и амииазином). Все перечис­ленные явления стихают при уменьшении доз препа­ратов. Рекомендуется смазывание слизистых оболо­чек персиковым или оливковым маслом, частое питье (один — два глотка), смачивание полости рта водой; при ортостатических явлениях назначают инъекции кофеина, кордиамина, полупостельный режим. При применении ингибиторов МАО, при явлениях передо­зировки других антидепрессантов могут наблюдаться подъемы артериального давления, симпатоадренало-вые кризы, сердцебиения, головокружение. Показаны отмена антидепрессантов, постельный режим на 2—3 дня, инъекции аминазина по 25—50 мг в сутки, вита­минотерапия. Реакция желудочно-кишечного тракта на введение психотропных препаратов проявляется обост­рениями гастрита, энтерита, колита, нарушениями аппетита, нередко наблюдаются гингивит, стоматиты. Последние бывают аллергического происхождения. Отмена психофармакотерапии обязательна при явле­ниях гепатита аллергического или токсико-аллерги-ческого характера. Аллергические реакции могут про­являться кожными высыпаниями (крапивница, дерма­тит, экзема и др.), отеками, артритами. Все аллерги­ческие реакции заслуживают большого внимания вра­ча, необходимы перерыв в лечении, смена препарата, большая осторожность в проведении дальнейшего ле­чения. При назначении алифатических производных фенотиазина отмечается склонность к тромбозам, при

272

длительной терапии нейролептиками, антидепрессанта­ми в некоторых случаях появляются изменения в крови: анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбо-цитопения. Такого рода патология является относи­тельным или абсолютным противопоказанием для дальнейшего лечения этим препаратом. Могут быть эндокринные расстройства (нарушения менструально­го цикла, либидо, аменорея, гинекомастия, лакторея), изменения со стороны органа зрения (миоз, мидриаз, нарушения аккомодации, пигментация роговицы при длительном приеме аминазина или тизерцина, рети-нопатия при лечении тиоридазином).

Неврологические побочные эффекты свя­заны с экстрапирамидными явлениями. Это могут быть гипокинетические, гиперкинетические или дискинети-ческие расстройства. Гипокинетические расстройства связаны с явлениями паркинсонизма и проявляются мышечной ригидностью, скованностью, бедностью и замедленностью движений. Лицо больных маско­образное, мигание редкое, глаза широко раскрыты, зрачки узкие, повышена саливация, лицо сальное; наблюдается тремор, походка куклы. Гиперкинезы мо­гут захватывать все мышцы тела или касаться отдель­ных мышечных групп — языка, шеи, глазодвигатель­ных мышц и др. Часто наблюдается акатизия — непо­седливость. Дискинезии проявляются моторными кри­зами (экситомоторные кризы, торсионный спазм и др.). При появлении экстрапирамидных расстройств основное лечение сочетают с назначением корректо­ров — антипаркинсонических средств, ноотропов; при кризах показаны инъекции кофеина, витамины группы В, седуксен.

Психические побочные эффекты обычно возникают при применении больших доз психотропных препаратов. При лечении нейролептиками нередко раз­вивается нейролептическая депрессия. Снижение доз препарата, назначение ноотропов или антидепрес­сантов облегчают состояние больного. При применении стимулирующих антидепрессантов, особенно ингибито­ров МАО, бывает выход из депрессии в маниакальное состояние, в связи с чем требуется назначение нейро-лептиков или лития. При сочетании нейролептиков с антидепрессантами, стимуляторами и антипаркинсони-ческими средствами (все в больших дозах) иногда развивается лекарственный делирий. Необходимы

273

отмена лечения, проведения дезинтоксикационной терапии; показано назначение транквилизаторов.

Психодизлептики (иначе психотомиметические средства, галлюциногены). К ним относятся диэтила-мид лизергиновой кислота — ЛСД, мескалин, псило-цибин и др. Препараты используются в научных це­лях для создания моделей психотических состояний; для лечения больных не применяются.

Соли лития. Чаще используют карбонат лития, ино­гда оксибутират и др. Основные показания к приме­нению — купирование маниакального возбуждения и профилактика аффективных и шизоаффективных при­ступов у больных маниакально-депрессивным психо­зом, рекуррентной или шубообразной шизофренией. Применение солей лития часто дает эффект, когда другие виды лечения были безрезультатными. Доза 0,3—2 г в сутки при условии контроля за содержа^-нием лития в сыворотке крови больного. Лечебный эффект обычно наступает по достижении концентрации лития в 1 мэкв/л, но не выше 1,6 мэкв/л. Лечение должно продолжаться длительно — месяцы и годы. Повышенная жажда и тремор — ранние клинические признаки передозировки препарата.

ШОКОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Судорожная терапия. Судорожную терапию в пси­хиатрии стали применять с 1935 г. Автор метода вен­герский психиатр Медуна исходил из убеждения, что шизофрения и эпилепсия несовместимы и что эпиле­птическое начало должно вытеснять шизофрени­ческую симптоматику. В те времена эпилептиформные припадки с потерей сознания вызывали введением внутримышечно больших количеств камфоры (от 10 до 40 мл 20% раствора в масле), позже — внутри­венным введением 3—5 мл 10% раствора коразола. Недостатком метода медикаментозной судорожной те­рапии является трудность определения необходимой дозы конвульсанта: судорожная готовность мозга до­вольно быстро меняется, доза препарата может ока­заться недостаточной или могут возникнуть явления передозировки с развитием не одного, а нескольких припадков или даже эпилептического статуса; при плохом всасывании камфоры могут быть так называе­мые отставленные припадки. С 1937 г. стали приме-

274

нять электросудорожную терапию (ЭСТ). Этот метод предложен Черлетти. Используют переменный ток на­пряжением от 60 до 130 Вт с экспозицией 0,3—0,9 с. Электроды накладывают на височную область, эпи-лептиформный припадок развивается сразу же после воздействия тока. Курс лечения может состоять от 1—3 до 12—15 судорожных припадков.

Показаниями к электросудорожной терапии явля­ются затяжные (продолжительностью более 1 года) депрессивные состояния, резистентные к психофар-макотерапии, состояния ступора, приступы гипертокси­ческой шизофрении. ЭСТ назначают больным, не* стра­дающим соматическими заболеваниями. Перед лече­нием больные должны быть тщательно обследованы терапевтом и, если необходимо, хирургом для исклю­чения соматических и заболеваний опорно-двигатель­ного аппарата. С помощью ЭСТ можно не только оборвать депрессивный приступ, но и изменить тече­ние заболевания в благоприятном направлении.

Инсулиношоковая терапия. Это метод лечения ин-сулиновыми комами. Метод предложен австрийским психиатром М. Закелем в 1935 г. Лечебный эффект связывают с влиянием на психику не самого инсулина, а тех состояний (гипогликемия, кома), которые пре­парат вызывает. Считают, что имеет значение эффект неспецифического стрессорного воздействия. Сомати­ческое обследование больных проводят столь же тща­тельно, как и при судорожной терапии, поскольку в состоянии гипогликемии нередко бывают эпилепти­формные приступы. Лечение проводят с учетом най­денной индивидуальной для каждого больного кома­тозной дозы инсулина. Продолжительность первых ком — до 5—10 мин, в последующем — до 30—40 мин. Количество коматозных состояний на курс лечения — 15—40. Показаниями к терапии являются случаи шизофрении со сравнительно небольшой (до 3—5 лет) давностью заболевания и продуктивной психопатоло­гической симптоматикой, с наличием тенденции к приступообразному течению болезни. Соматические и инфекционные заболевания, чрезмерная масса тела больных являются противопоказанием к терапии.

Терапия атропиновыми комами. Это лечение не нашло столь широкого распространения, как электро­судорожное и инсулинокоматозное, что объясняется его поздним введением в лечебную практику (всего

275

за несколько лет до начала широкого применения психотропных препаратов), а также рядом техниче­ских сложностей проведения лечения. Атропин вводят в возрастающих от сеанса к сеансу дозах в количест­ве 50—300 мг в инъекциях. Кому купируют физостиг-мином или галантамином. Курс лечения состоит из 5—15 ком. Показания те же, что и для инсулинокома-тозной терапии. Имеются сообщения о благоприятном эффекте при упорных навязчивостях и ритуалах в рамках шизофренического процесса.

ПИРОТЕРАПИЯ

Метод лечения искусственной гипертермией берет свое начало от попыток инфекционной терапии психо­зов. Идея заражения психически больных инфекци­онной лихорадкой с лечебной целью принадлежит рус­ским психиатрам XIX века — В. Ф. Саблеру (40-е годы) и А. С. Розенблюму (1876 г.). А. С. Розен-блюм привил возвратный тиф 22 больным; в результа­те этого 11 человек выздоровели, у 3 наступило улуч­шение, у 8 состояние не изменилось. Австрийский пси­хиатр Ю. Вагнер-Яурегг в 1917 г. предложил для этой цели пользоваться прививками малярии. Метод вошел в лечебную практику как основной при прогрессив­ном параличе. Механизм действия маляриотерапии связывали с активизацией иммунитета и общей реак­тивности организма, с неблагоприятным воздействием самой температуры на возбудителя болезни — блед­ную спирохету, с возможным микробным антагониз­мом. Успех методу обеспечивала и его простота: боль­ному под кожу, внутримышечно или внутривенно вво­дили 3—5 мл крови, взятой от больного трехдневной малярией. После 8—10 приступов малярии последняя купировалась назначением хинина или других противо­малярийных препаратов.

Позже из опасения осложнений маляриотерапии стали применять пирогенные препараты сульфозин и пирогенал с целью вызвать гипертермическую реак­цию. Сульфозин представляет собой взвесь серы в масле (от 0,33 до 3%), вводится внутримышечно в количестве от 1 до 6—8 мл за один раз. Частота введений — примерно каждые 3 дня. За это время у больного должна повыситься температура (до 38° С и выше) и снизиться до нормы. На курс лечения

276

6—15 приступов температуры. Показаниями к сульфо-зинотерапии является не только заболевание прогрес­сивным параличом, но и резистентность к психофар­макологической терапии больных шизофренией. Хо­рошие результаты дает сульфозинотерапия у больных вялотекущей шизофренией со стереотипными навяз-чивостями, обросшими ритуалами.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапию -определяют как метод психического воздействия на больного с лечебной целью. Психо­терапия наиболее показана при пограничных психопа­тологических состояниях. Она может проводиться как самостоятельная или в сочетании с другими методами (медикаментозный, физиотерапия и др.). Такого рода воздействие может быть прямым или косвенным.

Косвенное психотерапевтическое воздействие оказывают на больного обстановка лечебного учреж­дения, поведение персонала, его внешний вид, манера общаться между собой и отношение к больным, внима­тельность, эрудированность в вопросах, волнующих больного. Имеют значение режим отделения, отсут­ствие мер стеснения, наличие элементарного комфорта, уюта, занятость больных (диагностические и лечеб­ные мероприятия, гимнастика, прогулки, трудотерапия, развлечения). Все это действует не только успокаи­вающе, снимает настороженность, напряженность, но и стимулирует активность больного. Сам характер диагностических и лечебных мероприятий имеет опре­деленное психотерапевтическое значение, так как фор­мирует отношение больного к болезни (насколько она тяжела, излечима).

Прямая психотерапия осуществляется путем словесного воздействия и адресуется непосредственно больному. При проведении прямой психотерапии боль­ной может находиться в бодрствующем состоянии или в состоянии гипнотического сна. Среди методик пря­мой психотерапии можно выделить рациональную психотерапию, метод функциональной тренировки, вну­шение в состоянии бодрствования, гипнотического сна, аутогенную тренировку и аналитическую психотера­пию.

Рациональная психотерапия — методика разъяс­нительной психотерапии. Основной целью рациональ-

277

ной психотерапии является изменение больным сло­жившейся у него неправильной оценки своего болез­ненного состояния. Основоположник метода П. Дюбуа (1913) считал его полностью свободным от элементов внушения и утверждал, нто он сводится к воздейст­вию на интеллект больного, систему его умозаключе­ний. Дюбуа полагал, что больной и его родственники должны пройти у врача специальное обучение, направ­ленное на выработку у них понимания особенностей болезненного состояния и плана его лечения. Большой вклад в разработку вопросов психотерапии и, в част­ности, рациональной внесли отечественные ученые В. М. Бехтерев, С. И. Консторум, В. Е. Рожнов и др. По существу любой врач, популярно объясняя боль­ному его состояние, проводит рациональную психоте­рапию. Важно, чтобы в ходе такого собеседования доходчиво и правильно были освещены характер бо­лезни, причины ее возникновения, особенности наме­ченной терапии и прогноз на будущее. Все это будет эффективным лишь при внимательном изучении не только имеющихся у больного расстройств, но и его характера, личностных установок, уровня понимания ситуации. Метод рациональной терапии приносит хо­рошие результаты при ипохондрических состояниях, болезненных опасениях, при фобиях — канцерофобии, кардиофобии, сифилофобии, при соматовегетативных нарушениях невротического происхождения, при сома­тических заболеваниях с нервно-психическими нару­шениями.

Функциональная тренировка ставит своей задачей разрушение сложившегося болезненного стереотипа поведения путем тренировки и формирование нового здорового стереотипа. Под наблюдением и при актив­ном участии врача больной с фобиями или с истери­ческими расстройствами постепенно преодолевает свои нарушения, расширяя сферу своей деятельности. Например, при агорофобии вначале больной, ободряе­мый врачом, выходит с ним из помещения во двор, на следующий день доходит до середины двора, затем выходит на улицу. В последующем он проделывает это самостоятельно, последовательно увеличивая возмож­ности передвижения.

Внушение в состоянии бодрствования относите,-к методам психотерапии с выраженным волевым влия­нием врача. Метод адресуется больше к эмоциональ-

/78

но-волевой сфере пациента и тем эффективнее, чем выше его внушаемость и подчиняемость. Метод осо­бенно эффективен у детей, у взрослых его применяют при истерической, фобической, неврастенической симп­томатике. Внушение может быть проведено в кабинете врача или в палате. Больной лежит или полусидит с закрытыми глазами. Формула внушения сходна с той, которая используется при внушении в гипнозе. Коли­чество сеансов 15—20.

Внушение в состоянии гипнотического сна — «основной ствол психотерапии», по определению со­ветского психолога К. И. Платонова. Суть метода состоит в использовании с лечебной целью повышен­ной внушаемости человека, по его желанию специаль­но введенного в состояние гипноза. Физиологическое объяснение явлений гипноза было дано исследования­ми И. П. Павлова, показавшего, что в данном случае речь идет о «парциальном» сне, при котором сохра­няется изолированная активность «сторожевого пунк­та», обеспечивающего раппорт с врачом, на фоне глу­бокого общего торможения коры большого мозга. Гип­нотерапия неприменима у лиц, находящихся в пси­хотическом состоянии. Показания к гипнотерапии касаются широкого круга пограничных психических расстройств, психосоматических заболеваний (брон­хиальная астма, начальная стадия гипертонической болезни, экзема, стенокардия и др.), алгического и агриппнического синдромов, алкоголизма и наркома­нии. Перед началом психотерапии больному обязатель­но объясняют сущность методики, добиваются его серьезного отношения к лечению и определяют сте­пень его внушаемости. Для проведения терапии тре­буются специально оборудованное помещение и опре­деленные условия (звукоизоляция, неяркий свет, удобное' кресло или кушетка для больного, ковер на полу). Сеанс внушения состоит из 3 этапов: 1) погру­жение больного в состояние гипнотического сна,

2) гипнотический сон и внушение в этом состоянии,

3) выведение из состояния гипнотического сна. Для более быстрого погружения больного в состояние гип­нотического сна, кроме словесного, используют другие воздействия: звук метронома, шум дождя или морско­го прибоя, поглаживания и прикосновения к коже больного (пассы), предлагают больному фиксировать взором блестящий предмет и т. д. Вначале добиваются

279

успокоения больного, состояния расслабленности, за­тем внушают сонливость, сопровождающуюся прият­ными ощущениями в теле. В последующих сеансах боль­ше затрагивается тема волнующих больного пережи­ваний, дается им правильная оценка, внушается уве­ренность в благоприятном исходе болезни. Выход из состояния гипнотического сна происходит по команде врача^ который руководит пробуждением.

Стадии гипнотического сна: I — дремотное состоя­ние; больной в состоянии противостоять внушению; II — гипотаксия, пассивная подчиняемость внушению; больному может быть внушена обездвиженность, но ориентировка в окружающем сохраняется; III — сом­намбулизм, полная подчиняемость врачу, после про­буждения — полная амнезия всего происходившего. С лечебной целью используют I и II стадии гипноза. Нежелательными последствиями и осложнениями гип­ноза могут быть ощущение слабости, разбитости, вя­лости, редко — обмороки, судорожные припадки (при истерии), привыкание к гипнозу. Иногда наблюдаются потеря раппорта и переход гипнотического сна в фи­зиологический. В этих случаях, физиологический сон сразу не прерывают, а лишь спустя полчаса будят больного тем же методом, что и всегда во время сеан­сов гипноза. Курс лечения 10—15 сеансов гипноза.

Аутогенная тренировка использует не только эффект внушения, но главным образом самовнушение. Смысл ее авторы метода полагают в произвольной регуляции волевым усилием больного нарушенных вегетативных и соматических функций организма. По­казаниями являются различные заболевания, при ко­торых выражены функциональные расстройства: брон­хиальная астма, начальная стадия гипертонической болезни и эндартериита, болезнь Рейно и др. Чаще всего аутогенная тренировка проводится по методике Шульца, заключающейся в освоении пациентом 6 уп­ражнений: 1) быстрое и полное расслабление мышц тела; вызывание ощущения тепла в руках и ногах с помощью произвольного влияния на тонус перифери­ческих сосудов; 3) произвольная регуляция ритма сердечной деятельности; 4) воздействие на ритм и глу­бину дыхания; 5) волевое воздействие на тонус сосу­дов брюшной полости и вызывание ощущения тепла; 6) вызывание чувства прохлады в области головы произвольным влиянием на сосуды. Все это достига-

280

ется многократным мысленным повторением специаль­но подобранных словесных формул. Полный курс упражнений требует большой тренировки и длится 12 нед. Каждое упражнение проводится ло 5—10 мин и более 3 раза в сутки в течение 2 нед. Постоянный контроль и руководство аутогенной тренировкой осу­ществляет врач, который составляет формулировки для самовнушения больного.

Рациональная психотерапия, внушение в состоянии бодрствования и гипнотического сна, аутогенная тре­нировка могут быть индивидуальными или иметь ха­рактер групповой психотерапии. Последняя методика предпочтительна при такой патологии, как алкоголизм. При удачном формировании групп степень внушаемо­сти пациентов повышается.

Аналитическая психотерапия (психоанализ) основывается на идеологических позициях фрейдизма и неофрейдизма. Цель метода — выявление лежащих в основе заболевания скрытых комплексов, находя­щихся в сфере бессознательного, и доведение их до сознания больного. В процессе длительных бесед с больным раскрывается символический смысл его ою-ворок и описок, значение содержания его сновидений. Наблюдающееся в некоторых случаях улучшение со­стояния больных можно объяснить длительным (порой многолетним) непосредственным общением врача с больным. В нашей стране метод психоанализа широкого распространения не получил.

Часть третья ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ