Глава 10

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИАГНОЗА В ПСИХИАТРИИ

Диагностировать болезненное состояние или за­болевание — значит правильно распознать его. Рас­познавание болезни — это не просто узнавание (опоз­навание), характерное лишь для элементарных про­цессов чувственного познания. Наделенные опреде­ленным жизненным опытом, мы постоянно опознаем окружающие предметы и явления обычно по одному

249

из признаков. Распознавание же предполагает не только внешнее восприятие и осознание явления, но и глубокое проникновение в его внутреннюю сущ­ность.

Распознавание болезни представляет собой много­образную деятельность, аналогичную любому про­цессу познания. Как известно, познавательная дея­тельность включает непосредственное познание пред­метов и явлений внешнего мира (чувственное по­знание, восприятие), опосредованное познание (ра­циональное познание, мышление) и память, деятель­ность которой направлена на запечатление и сохра­нение результатов познавательного процесса. В со­ответствии с этими этапами по ходу диагностики мы накапливаем определенные факты, собираем данные о болезни, выделяем ее признаки, анализируем полученную информацию, синтезируем, сравниваем, обобщаем, делаем определенные выводы (формули­руем диагноз) и руководствуемся ими в дальнейшем, на стадии практической деятельности — организа­ционной, лечебной, профилактической. По результатам этой деятельности мы вновь и вновь проверяем правильность диагностической концепции, уточняем, дополняем ее, вносим коррективы. Таким образом! с формулировкой диагноза процесс распознавания болезни не оканчивается: как и всякое познание, он, необходимый для практики, практикой же и порождается.

Обосновывающие диагностику факты мы добываем при обследовании больного разными методами — клиническим и лабораторными. Психический (в том числе и психопатологический) акт является систем­ным. Он оказывается результатом сложной интеграции многих функциональных уровней и непосредственно не отображает биологические процессы, происходящие в нервных клетках. Поэтому лабораторные методики (электрофизиологические, биохимические и др.) при постановке диагноза психического заболевания в каждом индивидуальном случае менее надежны, чем детальное клиническое исследование. Методом опроса и непосредственного наблюдения можно выявить и накопить сведения о признаках заболевания — симп­томах и синдромах, об условиях их появления и стереотипе развития, о чувствительности к внешним биологическим, социальным, лечебным влияниям,

250

о типе течения заболевания, его стадии. В то же время пока не существует лабораторной методики, с помощью которой можно было бы отличить бред от навязчивости, отграничить вялотекущую шизо­френию от невроза. У здорового, больного шизофре­нией или неврозом могут оказаться одинаковыми биохимический анализ крови, результаты исследования спинномозговой жидкости, электроэнцефалограмма. Этим обосновывается важность работы по развитию клинического мышления у будущих врачей, необхо­димость обеспечения высокого уровня этой работы.

Приоритет клинического метода, подчиненное положение инструментальных методик дают повод для обвинений в субъективизме диагностики в пси­хиатрии. Отрицание возможности объективного диаг­ноза в психиатрии ведет к отрицанию существования психических болезней вообще и самой психиатрии как науки. Эти положения антипсихиатрии искажают реально существующие .закономерности, неверно представляют соотношение субъективного и объек­тивного в диагностике. Любое человеческое познание, если оно правильно отражает мир, объективно. Диа­гностика как распознавание объективно существую­щего патологического процесса является субъективной по форме (поскольку зависит от сознания врача), но объективной по своему содержанию. О субъекти­визме в диагностике можно говорить лишь тогда, когда недостаточность знаний, односторонность мышления, невнимательность или недостаточная эмоциональная заинтересованность не позволяют врачу правильно поставить диагноз заболевания. Ошибочная диагностика, искажающая действитель­ность, всегда субъективна по своему происхождению. Объективные трудности (отсутствие необходимых условий для обследования больного, сложность и нетипичность проявления заболевания, недостаточ­ность развития науки в необходимой области знаний и т. д.) создают лишь возможность ошибки. Для превращения этой возможности в действительность необходимы субъективные факторы, связанные с личностью врача.

Неправомерно и разделение методик исследования на объективные и субъективные. Показания приборов, биохимических анализов воспринимаются нашими органами чувств. Пальпирующая рука является

251

таким же орудием исследования, как и стетоскоп, т. е. каким бы «объективным» ни было исследование, вторжение субъективного фактора неизбежно. Кроме того, результаты применения инструментальных методик грешат иногда гораздо большим субъекти­визмом, если исследование проводится в массовом порядке, по трафарету. Существует даже мнение, что инструмент отдаляет больного от врача.

Для изучения заболеваний, для обследования больных в настоящее время используются сложнейшие и наиболее совершенные технические средства, что соответствует современному высокому уровню раз­вития науки и способствует прогрессу в постижении биологических основ психических заболеваний. Нужно только, чтобы излишний техницизм не приводил к отказу от клинического исследования, к недооценке его сущности, к шаблону и ремесленничеству во врачебной деятельности. В теоретическом плане упование на одну какую-то методику ведет к подмене метода исследования методическим приемом. Методик для получения фактов при диагностике может быть сколько угодно, но метод, способ познания только один — метод диалектического материализма.

СИСТЕМАТИКА ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ШИФРОВКА ДИАГНОЗА

Классификация предметов и явлений, максимально отображающая истинный порядок их расположения в природе и обществе и взаимосвязи, есть высшая форма познания действительности. На основе систе-мообразующего принципа выделяются общие свой­ства вещей, которые на этом основании объединяются в совокупности — виды, роды, классы и др. Всякий диагностический процесс должен завершаться иден­тификацией патологии с тем или иным элементом классификации болезней.

В психиатрии попытки классификации предпри­нимались неоднократно по мере накопления инфор­мации о симптомах психических расстройств, синд­ромах и затем о самих болезнях. Однако все эти классификации до самого последнего времени осно­вывались на синдромологическом принципе и соот­ветствовали собирательно-описательному периоду развития естествознания. Лишь в XIX веке в связи с достижением достаточно высокого уровня знаний

252

и переходом естествознания на новый путь истори­ческого развития — изучение природы как единого целого — оказалось возможным осуществить новый подход при создании классификации для психиатрии— клинико-нозологический. Это значит, что заболевания систематизируются не на основе ведущего психопа­тологического симптома или синдрома, а в связи с особенностями происхождения, течения и исхода. Такую принципиально новую классификацию раз­работал на рубеже XIX и XX столетий немецкий психиатр Э. Крепелин. Основное значение в этой систематике имеет причина, или этиология, поскольку она более всего определяет течение и исход заболе­вания. Симптоматика же может много раз изменяться, быть различной у больных с одним и тем же забо­леванием и одинаковой при разных болезнях. Поэтому оценка психопатологической симптоматики и ведущего синдрома имеет второстепенное значение для клас­сификации.

' Э. Крепелин разделил психические заболевания по их происхождению на две большие группы: 1) экзо­генные, т. е. вызванные внешнесредовыми факторами, и 2) эндогенные, обусловленные внутренними, содер­жащимися в самом организме причинами. В группу экзогенных включены травматические, органически обусловленные, интоксикационные и инфекционные бо­лезни. К травматическим заболеваниям отнесены вызванные физической, физико-химической и нрав­ственной (психической) травмой. В группу эндогенных заболеваний вошли дизаденоидные (при эндокрино-патиях), раннее слабоумие (впоследствии шизофре­ния), инволюционный и маниакально-депрессивный психозы, эпилепсия, неврастения, истерия, психо­патии.

Значение предложенной Э. Крепелином класси­фикации столь велико, что ее появление считают одной из основных вех в развитии психиатрии, исто­рию которой этой вехой разделяют на донозологиче-скую и нозологическую эры. На базе крепелиновской классификации были созданы национальные класси­фикации психических болезней, а затем и междуна­родная классификация. Сам Э. Крепелин считал свою классификацию далекой от совершенства и много раз ее перерабатывал. Претерпела изменения и международная классификация. В настоящее время

253

I

I-

действует ее 9-й пересмотр — МКБ-9, опубликованная ВОЗ в 1977 г. Несмотря на все усовершенствования, не удается добиться единого принципа выделения болезней: применяется то этиологический подход, то этиопатогенетический, системно-органный, то синдромально-этиологический. Это дает основание для критики нозологической классификации, под видом которой протаскивается и критика самого нозологического принципа. Вместе с тем при наличии большого количества вариантов международной классификации, адаптированных для разных стран, все же становится возможным развитие взаимопо­нимания между психиатрами. «Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти» имеет большое значение для унифи­кации терминологических обозначений, сопоставимо­сти статистических данных различных территорий и медицинских учреждений.

Психические заболевания составляют V раздел МКБ-9. Раздел включает 3 подраздела (классы): I. Психозы (290—299); II. Невротические расстрой­ства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера (300—311, 314—315); III. Умственная отсталость (317—319). В нашей стране предусматривается обязательное использо­вание V раздела МКБ-9 в психиатрических учреж­дениях при шифровке формулировок заключительного диагноза и заполнения соответствующих учетных и отчетных документов государственной медицинской статистики. При необходимости подробного диагноза проставляется пятизначный шифр, определяющий класс болезней, самую болезнь, ее форму и даже вариант формы.

МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКА­ЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ, ТРАВМ И ПРИЧИН СМЕРТИ 9-ГО ПЕРЕСМОТРА (ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИЗ НЕЕ).