Раздел V

ЭНДОГЕННЫЕ И ЭНДОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В эту группу входят заболевания, причина которых еще не установлена, хотя имеющиеся данные свиде­тельствуют о патологии внутренних процессов в орга­низме, приводящей к нарушению психики. Эти болезни однородны по своим клиническим проявлениям. Каж­дое из них имеет свою типичную клиническую картину. Кроме того, эндогенные заболевания часто наблю­даются у лиц с наследственной отягощенностью этими заболеваниями. Определен даже риск возникновения эндогенного заболевания в зависимости от степени родства. Связь эндогенно-органических заболеваний с наследственной отягощенностью менее определенная. Эти заболевания чаще проявляются в предстарческом и старческом возрасте.

418

Глава 24 шизофрения

Шизофрения — психическое заболевание неуста­новленной этиологии, склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами, приводящими часто к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности.

При этом заболевании больные становятся замк­нутыми, утрачивают социальные контакты, у них отмечается обеднение эмоциональных реакций. Вместе с этим наблюдаются различной степени выраженности расстройства ощущений, восприятия, мышления и дви-гательно-волевые.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Шизофрения как отдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином. Он взял группы больных, которые ранее описывались с диагнозами гебефрении (Е. Геккер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), и, про­следив их катамнестически, установил, что в отдален­ном периоде у них наблюдалось своеобразное слабо­умие. В связи с этим Э. Крепелин объединил эти три группы болезненных состояний и назвал их ранним слабоумием (йетепНа ргаесох). Выделив отдельное заболевание на основе исхода в слабоумие, Э. Крепе­лин в то же время допускал и возможность выздоров­ления. Такое известное противоречие в принципе классификации обращало на себя внимание и крити­чески оценивалось.

В последующем швейцарский психиатр Е. Блейлер (1911) предложил новый термин для названия этого заболевания — «шизофрения» (от греч. зсЫго — рас­щепление, рЬгеп — душа). Е. Блейлер считал, что для этого заболевания наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности, ее специфическое изменение в результате болезненного процесса. Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания. К первичным он относил утрату больным социальных контактов (аутизм), обеднение эмоцио-

419

нальности, расщепление психики (особые нарушения мышления, диссоциация между различными психи­ческими проявлениями и т. д.). Все эти психические нарушения квалифицировались как изменение лично­сти по шизофреническому типу. Этим изменениям отводилось решающее значение в диагностике шизо­френии.

Другие психические расстройства, определенные Е. Блейлером как вторичные, дополнительные, про­являются сенестопатией, иллюзиями и галлюцина­циями, бредовыми идеями, кататоническими расстрой­ствами и т. д. Эти расстройства он не считал обяза­тельными для шизофрении, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть более свойственны шизофрении.

Были выделены и описаны отдельные формы шизо­френии. К трем классическим формам: гебефрениче-ской, кататонической и параноидной — была добав­лена четвертая форма — простая. В последующем были описаны и другие формы: ипохондрическая, периодическая и т. д. Формы выделялись на основе ведущего синдрома. Однако, как показали клиниче­ские наблюдения, психопатологическая симптоматика, типичная для той или иной формы шизофрении, не отличалась стабильностью. Заболевание, проявляю­щееся на первых этапах как простая форма, в по­следующем могло обнаруживать психопатологические признаки, свойственные параноидной и другим фор­мам.

Психопатологические проявления шизофрении от­личаются большим многообразием. По своим особен­ностям они подразделяются на негативные и продук­тивные. Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные — выявление особой психопатологической симптоматики: галлюци­наций, бреда, аффективного напряжения и т. д. Их соотношение и представленность в психическом сос­тоянии больного зависят от прогредиентности и формы заболевания.

Для шизофрении, как отмечалось, наиболее зна­чимыми являются своеобразные расстройства, харак­теризующие изменения личности больного. Выражен­ность этих изменений отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Однако наиболее ти-

пичными являются интеллектуальные и эмоциональ­ные.

Интеллектуальные расстройства проявля­ются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм и др. Им трудно постичь смысл прочитанного текста книг, учебников и т. д. Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова (неологизмы). Мышление нередко бывает рас­плывчатым, в высказываниях происходит как бы со­скальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследовательность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности (шизофазия).

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства при­вязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижает­ся, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть возникновение зам­кнутости, отчужденности от близких, странности в по­ведении: необычные поступки, манера поведения, ко­торые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоя­тельствами.

Типичны также для шизофрении и различные свое­образные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопа-тии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т. д. Локализация сенестопатиче-ских проявлений не соответствует болезненным ощу­щениям, которые могут быть при соматических забо­леваниях.

Расстройства восприятия проявляются преимуще­ственно слуховыми галлюцинациями и часто различ­ными псевдогаллюцинациями различных органов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными т. д. Из бредовых переживаний возможно наблюдать так-

421

420

же различные формы бреда: паранойяльный, пара­ноидный и парафренный, на ранних этапах — чаще паранойяльный. Весьма характерен для шизофрении бред физического воздействия, который обычно со­четается с псевдогаллюцинациями и носит название синдрома Кандинского — Клерамбо — авторов, опи­савших его.

Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройства произвольной деятельности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушения произвольной деятельности является кат атонический синдром. Кататонический синдром включает состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный. При люцидном ступоре у больного сохранена элемен­тарная ориентировка в окружающем и его оценка, в то время как при онейроидном сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после вы­хода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состоя­ния. Ступорозные состояния, так же как и кататони-ческие возбуждения,— сложные психопатологические образования, включающие различные симптомы. Под­робное описание этих синдромов дано в гл. 9.

Более сложные волевые акты, волевые процессы также претерпевают различные нарушения под влия­нием болезни. Наиболее типичным является нараста­ние снижения волевой активности, завершающееся апатией и вялостью, причем выраженность волевых расстройств, как правило, коррелирует с прогредиент-ностью заболевания. Однако у отдельных больных может наблюдаться повышение активности, связан­ной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Так, например, в связи с бре­довыми идеями и установками больные способны пре­одолевать исключительные трудности, проявлять ини­циативу и настойчивость, выполнять большую работу. Содержание болезненных переживаний бредовых идей у больных может быть различным. Вместе с тем оно отражает дух времени, те или иные социально зна-

422

чимые явления. Со временем происходит видоизмене­ние содержания психопатологических проявлений болезни. Если в прошлом в высказываниях больных часто фигурировали нечистая сила, религиозные мо­тивы, колдовство, то теперь новые достижения науки и техники.

Вопрос о распространенности шизофрении среди населения — это важный вопрос как в научном, так и в практическом отношении. Трудность ответа на него заключается в том, что пока не представляется возможным полностью выявить этих больных среди населения. Это связано прежде всего с отсутствием надежных данных для понимания сущности шизофре­нии и диагностических критериев к ее определению. Имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сделать вывод, что показатели ее распределения почти иден­тичны во всех странах и составляют 1—2% от общего населения. Первоначальное предположение, что шизо­френия реже встречается в развивающихся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, специаль­но проведенных в развивающихся странах, выявили сходное число больных шизофренией на 1000 насе­ления с числом больных шизофренией в европейских странах. Отмечается лишь различие в представитель­ности тех или иных видов клинического проявления заболевания. Так, среди больных, проживающих в развивающихся странах, чаще встречаются острые состояния со спутанностью сознания, кататонические и т. д.

Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичный возрастной период для начала развития шизофрении составляет 20—25 лет. В то же время для отдельных начальных клиниче­ских проявлений шизофрении существуют свои опти­мальные сроки. Так, шизофрения с параноидным про­явлением начинается чаще в возрасте старше 30 лет, с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления — в подростковом и юношеском возрасте. У лиц мужского пола заболевание начинается раньше, чем у женщин. Кроме того, и в клинической картине заболевания имеются различия в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, чаще и выраженнее представлена различная

аффективная патология.

/

423

Заболевание отличается мяоголетним хроническим течением, непрерывным или приступами. При непре­рывном течении заболевание может развивать­ся злокачественно и в течение 3—5 лет привести к тяжелому, так называемому исходному изменению личности. Наиболее типичной формой исходного, или конечного, состояния является апатическое слабоумие: больные бездеятельны, безучастны, речь их моно­тонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Картина исходных состояний при наличии общих типичных признаков может проявляться различно. Наряду с типичными тяжелыми изменениями личности больного: апатией, аутизмом, нарушением мышле­ния — могут быть и другие психические расстройства, что вместе создает широкий спектр исходных состоя­ний.

Такими как бы дополнительными психическими расстройствами могут быть фантастические несисте­матизированные бредовые идеи, галлюцинации, свое­образные расстройства мышления, проявляющиеся шизофазией, и т. д. Такой же неблагоприятный исход может быть и при менее злокачественном течении шизофрении, но он наступает после более продолжи­тельного течения заболевания. Однако и при непре­рывном течении шизофрении возможен сравнительно благоприятный ее исход. Как на отдельных этапах развития болезни, так и в отдаленные периоды бо­лезненный процесс может проявляться симптомами неглубокого поражения психики (неврозо- и психопа-топодобными, редуцированными галлюцинациями и бредовыми идеями при невыраженных изменениях личности больных).

Подобные состояния и даже почти полное устране­ние проявлений болезни могут быть достигнуты в ре­зультате лечения.

При приступообразном течении наблю­дается чередование приступов болезни со светлыми промежутками. Приступы болезни характеризуются острыми психопатологическими состояниями. Галлюци­наторные, бредовые или другие психопатологические проявления сочетаются, как правило, с эмоциональ­ной напряженностью — страхом, депрессией, трево­гой, подъемом настроения, а иногда и расстройст­вом сознания. При приступообразном течении менее выражены изменения личности больных. Об этих из-

424

менениях личности можно судить лишь в межприступ-ный период, так как в период приступа они маскиро­ваны его психопатологическими проявлениями. По мере нарастания числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симпто­матика у больных, имевшаяся в межприступном периоде. Число приступов у больного на протяжении его жизни может быть различным, чаще 2—3. Указан­ные варианты течения заболевания не всегда строго сохраняются у одного и того же больного на протяже­нии всего времени. Возможны переходы непрерывного течения в приступообразное, а также приступообраз­ного в непрерывное. Однако общая тенденция в те­чении болезни представлена четко, имеется зависи­мость между состоянием больного (синдромом) на отдельном этапе болезни и последующей динамикой болезненного состояния, что позволяет определять как ближайший ее прогноз, так и с известной вероятно­стью отдаленный.

С самого начала выделения шизофрении в само­стоятельное заболевание постоянно предпринимались попытки построить ее систематику в связи с много­образием клинических проявлений и разными исхода­ми заболевания. Последующее изучение клинической картины шизофрении показало трудность сведения всего ее многообразия к 4 формам. Были выделены и другие формы: ипохондрическая, шубообразная, периодическая и т. д. Описаны также и клинические проявления шизофрении, сходные с теми, которые наблюдаются у больных неврозами и психопатиями. Это сходство имеет лишь внешний характер. При тща­тельном обследовании у них выявляются нарастающие изменения личности. Дальнейшие специальные клини­ческие исследования с длительным катамнестическим наблюдением позволили выявить наиболее значимый критерий для систематики шизофрении. Таким крите­рием оказался принцип течения болезни — особен­ности прогредиентности шизофренического процесса. А. А. Снежневским вместе с этим была установлена тесная связь между психопатологическими проявле­ниями болезни на том или ином этапе и последующей динамикой ее развития. На основе этого выделяются три основных варианта течения шизофрении: непре­рывное, периодическое (рекуррентное), приступо-образно-прогредиентное (шубообразное).

425

Шизофрения с непрерывным течением

В рамках непрерывного течения заболевания вы­явились также отдельные формы шизофрении, опре­деляемые степенью злокачественности процесса: зло­качественная (ядерная), среднепрогредиентная (пара­ноидная), вялотекущая, или малопрогредиентная (неврозоподобная и психопатоподобная). Каждой из указанных форм шизофрении свойственны те или иные психопатологические проявления.

Злокачественная (ядерная) шизофрения. Возника­ет в юношеском возрасте, характеризуется крайне злокачественным течением. От появления первых от­четливых признаков болезни до ее окончательного развития проходит 2—3 года. Особенностью данного варианта течения шизофрении является то, что перво­начально у больных появляются в основном негатив­ные расстройства и лишь потом присоединяются по­зитивные. Позитивные изменения отличаются выра­женным полиморфизмом психопатологических синд­ромов. К факторам, ухудшающим прогноз ядерной шизофрении, относится и ее крайняя резистентность к терапии.

Начало заболевания часто напоминает тяжелый, извращенный пубертатный криз и обычно протекает в виде двух вариантов — падения энергетического потенциала и возникновения эмоциональной дефи-цитарности. Падение энергетического потенциала про­является первоначально в ухудшении успеваемости, резком снижении продуктивности в занятиях, при со­хранении, а иногда даже и увеличении времени, затра­чиваемого на приготовление домашнего задания. В дальнейшем такие больные дублируют классы, даже бросают школу из-за невозможности продолжения обучения. Падение энергетического потенциала неред­ко сопровождается явлением так называемой мета­физической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т. д.), затра­чивают массу времени на изучение научной литера­туры по этим вопросам, но практических результатов эта деятельность никогда не приносит как из-за от­сутствия у больных специальной подготовки, так и из-за резкого снижения продуктивности любой твор­ческой деятельности.

426

Развитие эмоциональной дефицитарности проявля­ется прежде всего в ухудшении отношения к родите­лям, в появлении эмоциональной холодности, часто со склонностью к раздражительности, агрессивности. В дальнейшем у больных наступает и полное безраз­личие к своей собственной личности: они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т. д.

Описанные выше изменения могут перейти в ко­нечное состояние — апатико-абулическое, при котором другие психотические расстройства могут быть пред­ставлены в редуцированном виде. Преобладание в кли­нической картине заболевания падения интеллекту­альной активности, эмоционального обеднения, энер­гетического потенциала, т. е. превалирование негатив­ных расстройств, типично для простого вариан-т а ядерной шизофрении.

Больной Ч., 20 лет. Наследственность психическими заболева­ниями не отягощена. Беременность и роды у его матери проходили без осложнений. Раннее развитие без особенностей, ходить и го­ворить начал вовремя. По характеру был спокойным, малообщи­тельным, предпочитал играть в одиночестве, но сверстников не сторонился, в контакт с ними вступал достаточно легко. Из пере­несенных в дошкольном возрасте заболеваний были: простудные, корь, скарлатина. Течение заболеваний было неосложненным. В течение двух лет (с 5 до 7 лет) был страх темноты, засыпал только при свете и в присутствии кого-либо из родителей. Почему пугала темнота, определенно сказать не мог. С поступлением в пер­вый класс страх темноты исчез.

В школу пошел с 7 лет. Учился средне, без особого интереса. К выполнению домашних заданий относился недобросовестно, часто списывал их у одноклассников. По характеру оставался тихим, спокойным. Однажды сообщил родителям, что слышит внутри головы какие-то голоса. Был стационирован в психиатрическую больницу. В стационаре у больного отмечались стереотипные движе­ния, гримасничанье, повышение тонуса мышц шейной и жеватель­ной групп. Иногда на долгие часы он застывал в одной позе, иногда становился резко возбужденным, агрессивным, рвал на себе одеж­ду, нападал на больных, персонал. Внешне был всегда неряшлив, не умывался, волосы растрепаны. Отличался повышенным аппетитом, часто брал или отнимал пищу у других больных. В 1981 г. был переведен в больницу им. П. П. Кащенко. С того момента состояние остается практически неизменным: контакту недоступен, большую часть времени проводит в постели, при этом что-то поет, бормочет. Иногда бывает хмур, к чему-то прислушивается, то возбужден, куда-то стремится, бегает по коридору, агрессивен по отношению к больным. Иногда без видимых причин улыбается, гримасничает, совершает вычурные движения руками. Крайне неопрятен, пол­ностью обслуживается персоналом, так как самостоятельно следить за собой не'может. Отмечается повышенный аппетит, при этом есть может все, что угодно: конфеты поедает с обертками, несколько раз пытался проглотить целлофановый пакет, в котором хранятся

427

I

продукты. Все это время больной получал массивные дозы нейро-лептиков, но состояние его не улучшалось.

Помимо простого выделяются гебефренический, параноидный и кататонический варианты ядерной ши­зофрении.

Развитие гебефренического варианта ядерной шизофрении начинается с падения энергети­ческого потенциала или появления эмоциональной де­фицитарности. В дальнейшем на фоне описанных из­менений возникает острое психотическое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, нару­шениями поведения, характеризующееся полиморфиз­мом и неразвернутостью симптоматики. Затем оно переходит в конечное состояние с рудиментарными ка-татоническими, бредовыми и галлюцинаторными явле­ниями. Кататонические симптомы проявляются чаще всего в дурашливом поведении.

Параноидный вариант ядерной шизофрении отличается более сложной динамикой. Он также начи­нается с описанных выше негативных явлений, но до возникновения острого психотического состояния у больных на фоне падения энергетического потенциала или эмоциональной дефицитарности развивается невро-зоподобная, паранойяльная или психопатоподобная симптоматика. Неврозоподобная симптоматика может проявляться в виде обсессий, паранойяльная характе­ризуется интерпретативным -бредом без высокого уров­ня систематизации и обобщения. Психопатоподобные расстройства наблюдаются в виде возбудимости, гру­бости, неуживчивости, лживости, склонности к алко­голизации, употреблению наркотических веществ и т. д. В последующем у больных этой группы возникает параноидный синдром — синдром Кандинского—Кле­рамбо с нестойкой кататонической симптоматикой. В итоге развивается конечное состояние, характери­зующееся речевой разорванностью (шизофренией) с элементами кататонии.

При кат атон и ч ее ком варианте начало та­кое же, как и при всех предыдущих вариантах. Острое психотическое состояние исчерпывается люцидной ка-татонией на уровне ступора и субступора (хотя могут наблюдаться и отдельные бредовые и галлюцинатор­ные проявления). Конечное состояние обычно характе­ризуется рудиментарной кататонической симптомати­кой, преимущественно на уровне субступора.

428

Параноидная шизофрения. В развитии этой формы шизофрении выделяются этапы паранойяльного, пара­ноидного парафренного бреда и этап конечного со­стояния. Представленная динамика схематична, так как параноидная шизофрения может остановиться в своем развитии на любом из этапов. В этой форме шизофрении выделяют два варианта: бредовый и галлю­цинаторный.

Основное различие этих вариантов зависит от сте­пени выраженности псевдогаллюцинаторного синдро­ма на этапе параноидного бреда.

В начале развития бредового варианта параноид­ной шизофрении возникает паранойяльное состояние со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда.

Появлению параноидного этапа — развитию син­дрома Кандинского — Клерамбо — предшествуют крат­ковременные островозникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними про­исходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского — Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидного бреда является продолжением фабулы паранойяльного бреда. Синдром Кандинско­го — Клерамбо в структуре этапа параноидного бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострения) также характеризуются состояниями тревожно-бояз­ливого возбуждения. Иногда в своей динамике син­дром Кандинского — Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Эпизоды тревожно-боязливого возбуждения пропадают, на­строение часто становится приподнятым. Через не­которое время возможно появление нового состоя­ния — так называемого инвертированного психотиче­ского автоматизма. Больные «внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окру­жающих, заставлять совершать их те или иные по­ступки. Появление инвертированного психического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у боль­ных возможно развитие экспансивной, псевдогаллюци-

429

наторной и конфабуляторной парафрении, а также переход одних форм парафрении в другие.

Конечное состояние характеризуется речевой ра­зорванностью, неологизмами, в речи больных часто проскальзывают обрывки прошлого парафренного бреда, возможны и кататонические проявления.

Больной 44 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в срок. Раннее развитие правильное. Часто болел простудами, перенес корь, ангину, нейродермит. В школу пошел с 8 лет, к занятиям относился серьезно, учился легко и хорошо. До болезни были свойственны мнительность, тревожность, обидчивость. Круг друзей был неширок, знакомства заводил из­бирательно. После окончания средней школы поступил в техникум. Успешно его закончил и стал работать вначале техником-кон­структором, а потом инженером. Женат с 25 лет, имеет сына. Взаимоотношения в семье были хорошие.

Болен с 30 лет. Без видимых причин появились повышенная раздражительность, плохой сон, тревожное настроение. Больному стало казаться, что его начальник на работе особо придирчиво к нему относится, старается показать, что больной не справляется со своей работой. В действиях и словах сотрудников усматривал особый смысл, направленный ему во вред. Старался работать еще лучше. Несколько позже «понял», что начальник, видя в нем кон­курента, стремился вместе с другими сотрудниками опорочить боль­ного. Больной давно интересовался научными вопросами, и здесь у него возникла мысль, что от него хотят освободиться как от «талантливой личности», которая может угрожать и мешать им. В дальнейшем больной стал считать, что окружающие узнают его мысли, научные идеи и планы. Заявил, что существуют специальные аппараты, с помощью которых не только разгадывают его научные планы, но и специально путают его мысли, воздействуют на него. Периодами был возбужден, многоречив, пытался обращаться с «научными проектами» в различные учреждения.

В связи с ухудшением состояния многократно стационировался в психиатрические больницы. С 35 лет имеет инвалидность II, а позже I группы, сколько-нибудь стойких, удовлетворительных ре­миссий не отмечалось. Периодами при активном лечении наблюда­лось некоторое ослабление продуктивных психических расстройств. В последние годы острота болезненных проявлений уменьшилась. Бредовые переживания для больного по существу утратили свою актуальность.

Психическое состояние на момент обследования: ориентирован в месте и времени правильно; критика к своему состоянию отсут­ствует, держится горделиво. Речь в виде монолога, в ней утрачена последовательность и логичность. Больной говорит, что сделал много открытий, намерен организовать новую академию, где под его руководством будут разрабатывать проблемы долголетия, космоса и т. д. В отделении ничем не занят, большую часть времени проводит в постели или однообразном хождении по коридору. Спонтанного интереса к общению с другими больными не проявляет.

При галлюцинаторном варианте параноидной ши­зофрении нет той высокой степени систематизации

430

паранойяльного бреда, как при бредовом. Несколько иначе происходит переход в парафренное состояние. Изменяется характер псевдогаллюцинаций еще на этапе параноидного бреда (они приобретают фантас­тический характер) и как результат этого развивается псевдогаллюцинаторная парафрения. Экспансивная парафрения также нехарактерна. В картине псевдо­галлюцинаторной парафрении в последующем возни­кают явления шизофазии и как итог развивается ко­нечное состояние.

Прогноз при галлюцинаторном варианте параноид­ной шизофрении хуже и эффективность лекарственной терапии ниже, чем при бредовом варианте.

Вялотекущая шизофрения. Эта форма характери­зуется также основными признаками, свойственными шизофрении в целом. Вместе с тем имеются и суще­ственные особенности: типичные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены; про­дуктивная психопатологическая симптоматика прояв­ляется в редуцированном виде. В круг расстройств, характерных для вялотекущей шизофрении (неврозо-подобной) входят навязчивости, истерические рас­стройства, астенические, астеносенестопатические, не­которые случаи паранойяльных расстройств.

При наличии обсессий в постановке диагноза вяло­текущей шизофрении следует учитывать два момента: появление обсессий у больного, структура личности которого нехарактерна для этих расстройств, и возник­новение обсессий без внешнего повода и быстрое рас­ширение их круга.

Для постановки диагноза имеет значение также внезапное, внешне не спровоцированное возникновение истерических проявлений, ранее больному не свойст­венных. При наличии провоцирующих факторов у больных шизофренией обращает на себя внимание явное несоответствие причины и силы болезненных реакций. Подозрительно в плане эндогенного заболе­вания и появление ранее несвойственных больным жалоб из круга астенических расстройств.

Психопатоподобная шизофрения по своим проявле­ниям сходна с психическими расстройствами при психопатиях. Вместе с тем у больных с этой формой шизофрении, помимо патохарактерологических нару­шений, выявляются невыраженные изменения лично­сти, свойственные этому заболеванию: эмоциональные

431

нарушения (черствость, порой враждебность к близ­ким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения), интеллектуальные расстройства (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные, вы­чурные интересы и т. д.). В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики — появление д'овольно длительных аффективных колебаний, сверх­ценных и нестойких паранойяльных идей. Подростки и юноши с малопрогредиентной шизофренией (она отмечается часто в молодом возрасте) нередко вовле­каются в компании лиц с асоциальным поведением. Некоторые паранойяльные расстройства могут также наблюдаться в рамках вялотекущей шизофре­нии и на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств, например стабильный бред ревности у больного без грубо нарастающего дефекта личности в течение многих лет. Нередко диагноз «вялотеку­щая шизофрения» имеет этапное значение, т. е. на фоне расстройств, свойственных малопрогредиентной шизофрении, развиваются психопатологические со­стояния, характерные для параноидной или приступо-образно-прогредиентной шизофрении. Это вовсе не говорит о переходе одной формы шизофрении в дру­гую, а указывает скорее на имеющееся сходство иногда начальных проявлений разных форм шизо­френии. Прогностически вялотекущая шизофрения достаточно благоприятна. Большинство больных с этой формой шизофрении сохраняют длительно свою рабо­тоспособность.

Больной В. С., 21 года. Наследственность психическими заболе­ваниями не отягощена. Родился первым ребенком в семье. Бере­менность и роды протекали нормально. В детстве рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставал. По характеру был активным, общительным, озорным, имел много друзей. Постепенно с возрастом стал более мнитель­ным, застенчивым, замкнутым. С 3 лет посещал детский сад, труд­ностей адаптации не отмечалось. В школу пошел с 7 лет, учился легко, особенно интересовался точными науками.

Болен с 15 лет, когда без видимой причины возникла тревога, появился страх сойти с ума, заболеть тяжелым заболеванием, сни­зилось настроение, появились мысли о своей неполноценности, о том, что он хуже других. Временами казалось, что прохожие на улице обращают на него внимание, смотрят на него с насмешкой. Находил этому Причину в дефектах своей внешности («безобраз­ный нос, маленькие глаза, все лицо в прыщах»). Своими пережи­ваниями ни с кем не делился, отошел от прежних друзей, никого не хотел видеть, испытывал враждебность к родителям за то, что «они его не понимают, заставляют заниматься ненужными ему 432

нами». Решил, что ему надо ехать в Москву, «ближе к настоя-цей медицине». В связи с тем что родители его не отпускали, !дома начались постоянные конфликты, ссоры. Стал крайне раз-""дражителен, временами отказывался ходить в школу («все равно \ жизнь кончена»). Стало трудно заниматься: мысли «скакали» с одного предмета на другой, трудно было сосредоточиться, воспри­нимать прочитанное. К врачу в этот период не обращался. Посте­пенно переживания стали менее острыми, притупились. Начиная с этого момента и до настоящего времени практически не было периода, когда чувствовал себя здоровым: на фоне постоянных нарушений мышления (затруднение сосредоточения, усвоения нового материала, ухудшение памяти) периодически усиливались пережи­вания по поводу своей внешности, тоска, тревога, нарушение сна. По словам матери, за эти годы изменился его характер: он стал более замкнутым, угрюмым, эмоционально холодным, появилась несвойственная ранее враждебность к родителям.

Последнее ухудшение состояния относится к зиме 1983 г., когда без видимой причины вновь снизилось настроение, появилась уверенность, что болен тяжелым психическим заболеванием, что «жизнь кончена», временами появлялось желание покончить с собой. Вновь стало казаться, что прохожие обращают на него внимание, перешептываются, посмеиваются. Усилились и пере­живания по поводу своей внешности. По настоянию родителей впервые обратился к психиатру, было рекомендовано стациониро-вание. Поступил в клинику им. С. С. Корсакова для обследования и лечения. В соматическом и неврологическом состоянии патологи­ческих изменений не отмечалось.

Психическое состояние: при поступлении больной в ясном со­знании, ориентирован в месте, времени и собственной личности; фон настроения снижен. Во время беседы больной сидит сгорбив­шись, опустив голову, мимика маловыразительная, голос тихий, бедно модулированный. Спонтанно излагает массу жалоб на не­приятные ощущения в различных частях тела, считает, что тяжело болен («возможно, раком»), просит тщательно его обследовать. Говорит, что больные обращают на него внимание, «шушукаются у него, за спиной». Вместе с тем отмечает, что больничная обста­новка действует на него благоприятно, «рядом с врачами чувствует себя спокойнее». Временами больному в голову приходят навязчи­вые мысли о том, что он может заразиться сифилисом бытовым путем. Понимает необоснованность этих страхов, но не может им сопротивляться. Чтобы не заразиться, после контакта с незнакомым человеком тщательно моет руки и три раза ими встряхивает. В отделении ведет себя правильно, с больными общается мало, большую часть времени проводит в одиночестве. Читает мало, так как быстро устает и перестает понимать прочитанное. Критика к своему состоянию крайне формальная. Отмечает улучшение настрое­ния и уменьшение тревоги к вечеру. Суицидальные мысли отри­цает.

В результате проведенного лечения состояние больного значи­тельно улучшилось: уменьшилась тревога, исчезла подавленность, меньше фиксируется на ощущениях со стороны внутренних органов. Страх заразиться сифилисом остается, но стал менее актуальным. Перестал ощущать на себе взгляды окружающих, улучшилась интеллектуальная работоспособность. Строит планы на будущее. Выписан с назначением поддерживающего лечения галоперидолом в сочетании с реланиумом под наблюдение районного психиатра.

15—603

433

Периодическая (рекуррентная) шизофрения

Рекуррентная форма шизофрении протекает в виде приступов с самой разнообразной -продолжительностью (от нескольких недель до нескольких лет). Число при­ступов у больных в течение их жизни различно — от 1—2 до 10 и более. У некоторых больных каждый приступ провоцируется экзогенным моментом (симпто­матическая лабильность). Существуют три вида при­ступов, характерных для рекуррентной шизофрении. К ним относятся онейроидно-кататонические, депрес­сивно-параноидные и аффективные приступы. Выде­лить тот или иной вариант рекуррентной шизофрении в зависимости от характера приступов не представ­ляется возможным в связи с тем, что у большинства больных в течение жизни отмечаются различные по своей психопатологической структуре приступы. При­ступы в целом характеризуются яркой эффективно­стью, достаточно легко возникают тот или иной вид чувственного бреда, кататонические расстройства. Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений личности больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно все-таки после повторных приступов у больных возникают изменения личности, которые характеризуются следую­щими проявлениями: астеническими, гиперстенически-ми, с повышением работоспособности, но с пониже­нием творческой эффективности и легким обеднением эмоциональных проявлений. Обычно эти изменения наблюдаются после третьего — четвертого приступа. Затем активность процесса снижается: приступы становятся все реже, изменения личности как бы за­стывают на одном уровне. Одной из важных особен­ностей больных, страдающих рекуррентной шизофре­нией, является то, что у них всегда есть критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию и они четко разграничивают состояние здоровья и болезни.

Работоспособность таких больных обычно не сни­жается, за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности. Прогноз при рекуррентной шизофрении достаточно благоприятный, однако следует иметь в виду, что у таких больных на фоне выраженной депрессии отме­чаются суицидальные мысли и попытки. Эти больные

434

I ^нуждаются в специальном наблюдении. Если имеются

I сведения о суицидальных установках больных, то та­ких больных нужно срочно в обязательном порядке стационировать.

Больная Х-ва В. Н., 21 года. Анамнез: беременность и роды у матери больной протекали без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Ходить и говорить начала вовремя. Из детских инфекционных заболеваний перенесла скарлатину, часто отмечались простудные заболевания. По характеру была веселой, активной. Росла подвижным ребенком, любила гулять, охотно играла с дру­гими детьми. В школу пошла с 7 лет. Учиться нравилось, легко подружилась с одноклассниками. Оставалась веселой, активной. В 15-летнем возрасте после окончания восьмого класса поступила в педагогическое училище. Учеба нравилась, с удовольствием гото­вилась к занятиям. Легко вошла в новый коллектив. В свободное время вместе с товарищами ходила в кино, театр. Любила ходить в гости, танцевать, веселиться. После окончания второго курса вместе с однокурсниками поехала работать в колхоз. Там неожи­данно испытала прилив сил, все вокруг радовало, «хотелось петь от счастья». В таком приподнятом настроении приехала домой. Была очень активна, «все горело в руках». Спала по 3—4 ч в сутки и при этом чувствовала себя бодрой, прекрасно отдохнувшей. Влюбилась в однокурсника, на которого раньше не обращала вни­мания, часто звонила ему, встречалась с ним. Когда она шла на одну из таких встреч, внезапно услышала в голове четкий мужской голос: «Не ходи!» Почувствовала какое-то внутреннее возбужде­ние, была суетлива, бегала по улице, размахивала руками. В таком состоянии была осмотрена психиатром и госпитализирована в психиатрическую больницу. Факт госпитализации и первые дни пре­бывания в больнице помнит смутно. Периодами казалось, что она находится на другой планете, где живут одни женщины, а все мужчины ушли на «межпланетную войну». Временами застывала в вычурных позах, при этом отмечалось выраженное напряжение мышц конечностей, шейно-затылочной группы и жевательной муску­латуры. На фоне лечения аминазином состояние быстро улучшилось. Уже на четвертый день пребывания в больнице была правильно ориентирована в месте и времени. В последующие дни постепенно выравнивалось настроение, со смущением вспоминала свое поведе­ние, понимала болезненную природу перенесенного состояния, с уверенностью заявляла, что болезнь началась с «приподнятого настроения». Была выписана домой через 2 мес пребывания в больнице. После выписки чувствовала себя такой же, как до боль­ницы. Оставалась активной, веселой, с желанием продолжала уче­бу. Охотно общалась с подругами, ходила в кино, театр. После окончания училища начала работать по специальности, но рабо­та сразу же не понравилась. Дети не слушались, постоянно шалили. Думала, что сможет к этому привыкнуть, но через два месяца поняла окончательно, что работать с детьми не сможет. Без всякого сожаления уволилась с работы и уже через неделю устроилась в научно-исследовательский институт архивариусом. Новая работа понравилась, легко вошла в коллектив. По характеру оставалась веселой, общительной. На протяжении последующих двух лет чув­ствовала себя удовлетворительно, работала, настроение оставалось ровным, характер не менялся.

435

15

Осенью 1982 г. (21 год) вновь почувствовала необычный прилив сил, «внутреннюю взбудораженность», стала активна, многоречива. Казалась себе человеком «необычных возможностей», считала, что может воздействовать на мысли других, охотно рассказывала об этом окружающим. По настоянию матери была консультирована районным психиатром и госпитализирована в психиатрическую больницу. Первое время была многоречива, двигательно возбужде­на, не удерживалась в палате, высказывала мысли, что все окру­жающие разделены на три группировки, из которых одна за нее, а две против. Считала, что находится не в больнице, а на другой планете, временами застывала в вычурных позах или вдруг прини­малась гримасничать, стереотипно повторять одну и ту же фразу. Такое состояние держалось около недели, все это время больная получала большие дозы аминазина внутримышечно. Начиная со второй недели состояние стало улучшаться: правильно ориентирована в месте и времени, подробно рассказывает о своих переживаниях, уверена, что «все показалось, как в прошлый раз». В беседах с врачом приветлива, эмоционально сохранна, строит конкретные планы на будущее, скучает по родителям. В отделении активна, помогает персо­налу, с желанием участвует в трудотерапии.

(шубообразная)

Приступообразно-прогредиентная шизофрения

Эта форма характеризуется повторяющимися при­ступами на фоне непрерывно протекающего процесса, проявляющегося в продуктивной и нарастающей нега­тивной симптоматике.

Приступы при этой форме шизофрении разнооб­разны, отличаются крайним полиморфизмом и неоди­наковой продолжительностью (от «транзиторных», длящихся минуты, до растянувшихся на многие годы). Однако они протекают менее остро, чем приступы рекуррентной шизофрении, в их структуре больший удельный вес имеют параноидные и галлюцинаторные проявления. Иногда продуктивная симптоматика при приступообразной прогредиентной шизофрении отме­чается не только в приступах, но и в межприступный период, выявляются нарастающие дефицитарные изменения личности, остаточная (резидуальная) симп­томатика приступа. Несмотря на свою неоднородность, приступы при приступообразно-прогредиентной шизо­френии имеют общие особенности. Так, для них доста­точно характерна диссоциация между массивностью картины психоза и более или менее правильным поведением больного. Структура приступов при этой форме шизофрении отличается полиморфностью. На­пример, в маниакальном приступе у пациента нередко «вкрапливается» депрессия в виде идей самообвине-

436

ния, слезливости и т. д. Характерно неполное критиче­ское отношение к перенесенному состоянию, даже в тех случаях, когда приступ отличался выраженной и массивной психотической симптоматикой, а иногда оно вообще отсутствует.

Возраст начала приступообразно-прогредиентной шизофрении также различен. Она может начаться в детстве, зрелом и позднем возрасте. В зависимости от того, в каком возрастном периоде заболевание начинается, в клинической картине отчетливо проявля­ются возрастные особенности. Например, наличие у больного инфантилизма позволяет с большой долей уверенности говорить о начале болезни в детские го­ды. Прогноз при приступообразно-прогредиентной шизофрении разнообразен и зависит в первую очередь от возраста начала заболевания, остроты протекания процесса и степени изменений личности.

Больной П. А. В., 23 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие нормальное. По характеру был вспыльчив, раздражителен, часто конфликтовал со сверстниками. Близких друзей не имел. Учился средне. После окончания 8 классов пытался учиться в вечерней школе, но вскоре ее оставил. Работал электриком в троллейбусном парке. В возра­сте 20 лет были отмечены изменения в состоянии больного. Уси­лилась замкнутость, стал бездеятельным, отказывался ходить на работу. На замечания родителей не реагировал. Несколько позже появилось ощущение, что им руководит какая-то «посторонняя» сила. Считал, что он является объектом преследования, замечал особые машины, «проезжавшие» мимо его дома. Наряду с этим была тревога, «предчувствие надвигающейся беды». В таком состоя­нии был стационирован в психиатрическую больницу.

В больнице со стороны соматического и неврологического состояния больного каких-либо нарушений не отмечено. Психи­ческое состояние: во времени ориентирован правильно, в окружаю­щей обстановке — недостаточно. Считал, что среди больных в отде­лении имеются специально подосланные люди с тем, чтобы следить за ним. Испытывал на себе воздействие «особой силы». Затруднял­ся определить характер этого воздействия. Критическое отношение к болезненным переживаниям отсутствовало. В начале беседы пра­вильно отвечал на вопросы. В дальнейшем усиливалась тревога, говорил, что ему страшно, речь становилась непоследовательной с элементами разорванности.

В процессе лечения (нейролептиками) состояние больного улучшилось. Появилось критическое отношение к перенесенным бо­лезненным переживаниям. Был выписан домой. Дома поведение в основном правильное. Однако отмечались замкнутость, снижение активности и интересов. С работой справлялся с трудом. Периодами становился тревожным, беспокойным, подозрительным. В течение полугода получал поддерживающую терапию, а потом отказался от приема лекарств. Спустя 1 '/г года после выписки из больницы значительно ухудшилось состояние: стал злобным в отношении ро-

437

дителей, выгонял их из квартиры, высказывал бредовые идеи преследования и воздействия. Вновь был направлен для стационар­ного лечения в психиатрическую больницу. При поступлении в больницу со стороны соматического и неврологического состояния больного патологии не отмечалось. Психическое состояние: ориен­тирован во времени и окружающей обстановке. Себя больным не считал, требовал отпустить его домой. Соглашался, что он был болен в прошлом, а сейчас нет. Многоречив, злобно отзывается о родителях. Намекает врачу, что он сейчас работает над важными вопросами, в связи с чем его постоянно проверяют. В число лиц, которые заняты этой проверкой, включен и его отец. В отделении держится обособленно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез шизофрении стали предме­том специального изучения вскоре же после выделения заболевания в отдельную нозологическую единицу Э. Крепелин считал, что шизофрения возникает в результате токсикоза и, в частности, нарушения функции половых желез. Идея токсической природы шизофрении получила развитие и в других последую­щих исследованиях. Так, возникновение шизофрении связывалось с нарушением белкового обмена и накоп­лением в организме больных азотистых продуктов распада. И в сравнительно недавнее время идея о токсической природе шизофрении была представлена попыткой получить в сыворотке крови у больных с этим заболеванием специальное вещество — торак-сеин. Однако идея о наличии у больных шизофренией какого-то специфического вещества не получила даль­нейшего подтверждения.

В сыворотке крови больных шизофренией присут­ствуют токсические продукты, но они не отличаются особой специфичностью, свойственной только больным шизофренией. Они присутствуют и у других психиче­ски больных и при некоторых состояниях у здоровых лиц. Вместе с тем степень их выраженности находится в зависимости от злокачественности шизофренического процесса. Эти токсические вещества обладают рядом свойств. Они характеризуются мембранотропным дей­ствием, повреждая мембраны клеток. В эксперименте выявляется также тормозящее влияние сыворотки крови больных шизофренией на развитие нервной ткани эмбриона. Нарушение развития ЦНС отмечено и у эмбрионов, получаемых при искусственном прерывании беременности у женщин, страдавших шизофренией. Повреждающее действие так называемого активного

438

фактора при шизофрении клеток нервной системы приводит к образованию мозговых аутоантигенов и аутоантител. Степень присутствия их находится также в соответствии со злокачественностью болезненного процесса. Эти данные свидетельствуют об определен­ных биологических нарушениях, возникающих в дея­тельности организма больных шизофренией. Однако нет достаточной ясности в понимании механизмов, формирующих эти нарушения, и условий, способствую­щих их возникновению.

В последние годы были достигнуты определенные успехи в биохимическом изучении шизофрении, поз­воляющие сформулировать биохимические гипотезы ее развития.

Наиболее представительными являются так называ­емые катехоламиновые и индоловые гипотезы. Пер­вые основаны на предположении о роли дисфунк­ции норадреналина и дофамина в механизмах нару­шения нейробиологических процессов в мозге больных шизофренией. Сторонники индоловых гипотез считают, что поскольку серотонин и его метаболизм, а также другие индоловые производные играют важную роль в механизмах психической деятельности, то дисфункция этих веществ или компонентов их обмена может при­вести к возникновению шизофрении. По сути близка к описанным выше концепциям и идея о связи шизо­френического процесса с нарушением функций фер­ментных систем, участвующих в обмене биогенных аминов.

Установлена роль наследственной патологии в воз­никновении шизофрении. Наследственная отягощен-ность у больных шизофренией этим же заболеванием в несколько раз выше, чем среди обычного населения, причем в характере наследственной отягощенности обнаруживается определенная закономерность. При шизофрении у родителей риск заболеть для пробанда шизофренией во много раз выше, чем при наличии этого заболевания у более далеких родственников; достоверна связь развития шизофрении у лиц с их биологическими родителями, а не приемными и т. д. Установлена также определенная связь между типом проявления цшзофрении у пробанда и его родственни­ков, включая и родителей. Кроме того, исследованиями последнего времени установлены некоторые общие ха­рактеристики обменных процессов и интеллектуальных

439

особенностей больных шизофренией и их близких род­ственников, особенно родителей.

Однако отсутствие конкретных характеристик, оп­ределяющих возникновение и формирование биологи­ческих расстройств при шизофрении в сочетании с типичными психопатологическими проявлениями, соз­дает возможность для построения различных умозри­тельных концепций о природе шизофрении. Так, среди многих зарубежных психиатров, основывающихся на прагматических или идеалистических философских взглядах, используются фрейдистские методологиче­ские положения для объяснения сущности шизофре­нии. Шизофрения рассматривается ими "как одна из форм неудачного приспособления личности к жизни. Невозможности полноценного приспособления объяс­няют особой дефектностью личности, сформированной в результате неправильных интерперсональных внутри-семейных отношений в раннем детском возрасте. Такие соображения о природе шизофрении были опро­вергнуты. Показано, что риск возникновения шизофре­нии у детей, адаптировавшихся в раннем возрасте в других семьях, обусловлен не особенностями внутри-семейных отношений в них, а наследственной отяго-щенностью.

Настоящие данные позволяют сформулировать с достаточным основанием теорию о природе шизофре­нии как о полигенном заболевании с предрасположе­нием к своеобразной форме нарушений деятельности организма, реализующимися в условиях взаимодей­ствия со средовыми факторами.

ДИАГНОСТИКА

Шизофрения отличается большим спектром клини­ческих проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. Основными диагно­стическими критерями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстрой­ства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных прояв­лений, нарушение мышления и межличностных отно­шений. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от

440

экзогенных, аффективных психозов, в частности мани­акально-депрессивного психоза, а также от неврозов и психопатий. Экзогенные психозы начинаются в свя­зи с определенными вредностями (токсический, инфек­ционный и другие факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преоб­ладанием галлюцинаторных и чаще зрительных расст­ройств.

При аффективных психозах не наблюдается изме­нений личности, свойственных шизофрении. Психопа­тологические'проявления исчерпываются главным об­разом аффективными расстройствами. В процессе ди­намики заболевания не наблюдается усложнения синдромов. Как первый, так и последующие приступы проявляются аффективной патологией, в то время как при шизофрении (периодическая форма, так как с этой формой шизофрении приходится проводить дифферен­циальную диагностику) имеется тенденция к усложне­нию приступов, т. е. аффективные приступы в даль­нейшем трансформируются в аффективно-бредовые, кататоно-онейроидные и т. д.

Дифференциальная диагностика шизофрении с не­врозами и психопатиями необходима при вялом, неактивном течении шизофренического процесса. Здесь помогает выявление наличия шизофренического типа изменения личности, особенностей неврозоподобных или психопатоподобных расстройств. Психопатоло­гическая симптоматика при психопатиях связана с межличностными отношениями, в то время как психопатоподобная симптоматика определяется прогре-диентным процессом. При неврозах имеются опреде­ленные психогенные вредности, обусловливающие их возникновение. Динамика невроза также отлична от динамики неврозоподобного проявления шизофрении.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время имеются большие возможности для лечения больных шизофренией. Большой арсенал психотропных средств с широким спектром действия позволяет проводить дифференцированную терапию с учетом особенностей проявления заболеваний. При выраженных психотических расстройствах с преобла­данием бредовых и галлюцинаторных расстройств,

441

состояний возбуждения применяются такие нейролеп-тики, как тиопроперазин, галоперидол и т. д., с пре­обладанием кататонических расстройств — этапера-зин, френолон и др. Следует остановиться на лечении острых состояний шизофрении, протекающих с повы­шенной температурой тела, т. е. фебрильных присту­пов. Для лечения больных с фебрильными приступами применяют аминазин в высоких дозах и электросудо­рожную терапию. Другие нейролептики не рекоменду­ются. Некоторые больные плохо переносят аминазин, в этих случаях целесообразно вместе с этим препа­ратом назначать внутривенно сибазон. При неэффек­тивности указанных мер при дальнейшем повышении температуры тела и признаках нарастания отека мозга необходимо переходить к электросудорожной терапии.

В тех случаях, когда в картине заболевания пре­обладают негативные расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимули­рующим действием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует наз­начать антидепрессанты. При сложных психопато­логических синдромах возможна комбинация препара­тов, включающая различные нейролептики, антидеп­рессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также при применении таких традицион­ных методов, как инсулиношоковая и, в крайних слу­чаях, электросудорожная терапия. Инсулиношоковая терапия показана больным с острыми проявлениями шизофренического процесса и соматически ослаблен­ным, электросудорожная — больным, резидентным к терапии другими методами, и с хроническими депрес­сивными состояниями.

Важная роль в возвращении больных шизофре­нией к полноценной жизни советскими психиатрами отводится социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи преду­смотрены различные формы лечебно-трудового и соци­ального воздействия на больных шизофренией.

Среди больных шизофренией около 50% не имеют инвалидности и работают в условиях обычных пред­приятий. Остальные преимущественно инвалиды II и реже I и III групп. Больные, имеющие III группу инвалидности, работают в специализированных цехах, а больные II группы — в лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических диспансерах. Подбор видов

442

труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней про­фессиональной подготовки. При невозможности зани­маться прежней работой больной может пройти про­фессиональное обучение и овладеть новой специаль­ностью.

ПРОФИЛАКТИКА

Вопросы профилактики шизофрении составляют одну из важнейших задач психиатрии. Недостаточ­ность знаний об этиологии шизофрении не позволяет разработать эффективные меры первичной профилак­тики заболевания. Первичная профилактика шизофре­нии в настоящее время ограничивается пока медико-генетическими консультациями. Специалисты инфор­мируют супругов, в роду которых были психически больные или один из супругов страдает шизофренией, о риске возникновения шизофрении у их будущих де­тей. Для мероприятий вторично и третично профи­лактики применяются как медикаментозные, так и реабилитационные средства. При раннем выявлении больного, своевременном его лечении с назначением поддерживающей терапии можно не только предупре­дить развитие выраженных психических расстройств, но и сохранить возможность для больного пребывания в обществе и семье. Для обеспечения стойкости и эффективности социально-профессионального приспо­собления больного в жизни необходимы меры социаль­ной реабилитации.

Решение вопроса о реабилитации представля­ет определенную сложность, связанную в первую оче­редь с крайним полиморфизмом шизофрении, наличием различных форм течения и стадий заболевания. В связи с этим подход к реабилитации больных шизофренией должен быть индивидуальным и дифференцированным. В зависимости от состояния больного реабилитацион­ные мероприятия проводятся в госпитальных или во внебольничных условиях.

К вариантам госпитальной реабилитации в первую очередь относят трудовую терапию в больничных мастерских, культтерапию, внутриотделенческие и общебольничные социальные мероприятия. Дальней­шим возможным шагом в условиях стационарного лечения является перевод больных в отделения с облегченным режимом (типа санаторных) или в днев-

443

ные стационары. Целесообразно проведение реабили­тационных мероприятий по методу единой комплексной программы, особенно в тех случаях, когда больному необходимо привить какие-либо новые трудовые навы­ки, например производственные или сельскохозяйст­венные, если речь идет о сельской местности.

Большая роль в проведении амбулаторной (вне-больничной) реабилитации больных шизофренией принадлежит врачам районного психоневрологическо­го диспансера. Хорошо зарекомендовали себя также психиатрические кабинеты, открытые на базе медико-са­нитарных частей крупных промышленных предприятий, где работают и больные шизофренией. Реабилитация, проводимая на производстве, позволяет значительно сократить число социально дезадаптированных больных шизофренией. Однако успех реабилитационных меро­приятий во многом зависит от сочетания трудовой активности и регулярного проведения поддерживающей терапии.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА Больные, страдающие шизофренией, как правило, в связи с неспособностью отдавать отчет в своих по­ступках или руководить своими действиями признают­ся невменяемыми и направляются в психиатрическую больницу на лечение. К разряду исключений относятся случаи приступообразной шизофрении, где речь идет о формировании после перенесенного приступа многолет­ней глубокой ремиссии с полной трудовой адаптацией и отсутствием или нерезкой выраженностью изменений личности. В таких случаях возможно признание боль­ного вменяемым. Значительную сложность вызывает экспертиза малопрогредиентных, вялотекущих случаев и постпроцессуальных психопатоподобных состояний. Оценка дееспособности больных шизофренией при совершении гражданских актив (заключение брака, имущественные сделки, завещания и т. д.) определяг ется главным образом психическим состоянием больно­го в момент совершения этих актов. Гражданские акты, совершенные больным в- психотическом состоя­нии или пациентом с выраженными изменениями лич­ности, юридической силы не имеют. В других же слу­чаях возможно признание больного дееспособным.

Больные шизофренией признаются негодными к не­сению воинской службы.

444