Глава 25

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Маниакально-депрессивный психоз — это психиче­ское заболевание с неустановленной этиологией, про­являющееся приступообразными, выраженными, пре­имущественно эмоциональными расстройствами, по прошествии которых, как правило, полностью вос­станавливается психическое состояние больного, свой­ственное ему до болезни, и не наступает изменений личности нез.ависимо от числа перенесенных присту пов.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) был выделен в качестве самостоятельного заболевания Е. Крепелином в конце прошлого столетия.

Основными проявлениями МДП являются депрес­сивные и маниакальные состояния. Каждое из этих сос­тояний характеризуется определенной клинической кар­тиной: эмоциональными изменениями, темпом течения интеллектуальных процессов и определенными психо­моторными проявлениями. При депрессивном состоянии настроение подавленное, течение всех психических процессов, включая и двигательные проявления, замед­ленное, при маниакальном состоянии настроение при­поднятое, течение психических процессов ускоренное, с повышенным стремлением к деятельности.

Все эти проявления могут быть от умеренных до крайне выраженных. Так, при субдепрессиях больные жалуются на подавленное настроение, легкую утом­ляемость, трудность сосредоточения. Мир кажется безрадостным. Иногда аффективная патология реали­зуется в форме различных сенестопатий, нарушения функций организма. Бредовых идей, глубоких депрессий не отмечается. При гипоманиях умеренно повышены настроение и психомоторная активность больных. Они жизнерадостны, деятельны, отличаются повышен­ной самооценкой, иногда бывают резкими и раздражи­тельными. Однако их деятельность остается продуктив­ной, и они часто продолжают работать. Депрессивные и маниакальные состояния возникают не сразу, а разви­ваются проходя через определенные стадии, причем для

445

маниакального аффекта характерно более быстрое раз­витие, чем для депрессивного.

Маниакально-депрессивный психоз начинает срав­нительно поздно. Средний возраст заболевающих 35-40 лет. МДП чаще болеют женщины. Распространен­ность МДП составляет 1 больной на 5000—10000 населения. Это заболевание может возникнуть без видимой причины или после воздействия какого-либо вредного фактора. Заболевание может начаться как с депрессивного, так и с маниакального состояния. Продолжительность приступов различна, они могут длиться от 1 нед до нескольких месяцев. Как правило, приступ заканчивается выздоровлением больного, устранением психических нарушений, однако через некоторое время у больных повторно развиваются аффективные расстройства.

Депрессивные состояния

Развитие депрессивного состояния начинается с ощущения общего дискомфорта, в котором сначала преобладают физические, а впоследствии и психиче­ские расстройства. Затем развивается пониженное настроение с физическим ощущением тоски, локали­зующейся в области сердца, груди. Эти ощущения описываются больными как сжатие, давление, боли и т. д. Иногда свои эмоциональные расстройства они квалифицируют как состояние бесчувствия. Отмечают также замедленное течение мысли, представлений, трудности в понимании и оценке происходящих собы­тий, явлений. Выражение лица больных тоскливое, движение и речь замедленны.

Чувство тоски, замедленность в психических про­явлениях и заторможенность двигательных реакций являются признаками депрессии. При этом состояние двигательной заторможенности у больных может до­стигать выраженности субступора и ступора (депрес­сивный ступор), но в отличие от больных с кататони-ческим ступором они всегда могут ответить однослож­но на вопросы. У них отсутствуют также негативисти-ческие реакции. Больные жалуются на утрату эмоцио­нальной привязанности к близким, детям, эмоциональ­ного созвучия с окружающим и крайне болезненно пере­живают это. При описании своего состояния они бы­вают иногда многословны, полагая, что врачам трудно понять их состояние.

446

Депрессивные состояния сочетаются, как правило, и с другими психопатологическими проявлениями. События, касающиеся больных, воспринимаются в мрачных тонах. Отдельные обстоятельства и мелкие проступки из своей жизни они используют для построе­ния идей самообвинения и уничижения. Такие идеи могут иметь как сверхценный, так и бредовый харак­тер. Больные считают, что они заслуживают суда «за свои преступления» и самого сурового наказания. В состоянии больных отмечаются четкие суточные колебания. В вечерние часы они отмечают улучшение состояния по сравнению с утром. Депрессивные со­стояния сочетаются с соматовегетативными наруше­ниями: запорами, сухостью слизистых оболочек, рас­стройствами аппетита и т. д.

В таком развернутом виде депрессии в настоящее время, однако, встречаются очень редко. Обычно в депрессивных состояниях отмечается преобладание того или иного компонента депрессии, в зависимости от которого можно говорить об одном или другом варианте проявления депрессивного синдрома. Наибо­лее общим признаком разделения вариантов депрес­сивного синдрома является типичность или атипич-ность психопатологической структуры депрессивных состояний.

Среди типичных депрессивных состояний выделяют прежде всего анестетическую депрессию. Больные в таком состоянии жалуются на свою бес­чувственность, рассказывают, что им недоступны чув­ства других людей, ничто в окружающей жизни их не радует и не огорчает, больные утверждают, что у них «нет души» или их,сердце «холодное, как лед». Иногда эти ощущения достигают степени апаезгпе81а рзусЫса сЫогоза (болезненная психическая бесчувственность) В этом случае больные крайне переживают свое со­стояние. Известны даже случаи, когда больные нано­сили себе глубокие порезы или другие повреждения только лишь для того, чтобы вызвать у себя хоть какие-то ощущения. Однако чаще всего анестетиче­ская депрессия проявляется в безразличном, равно­душном отношении к окружающему (здесь это состоя­ние не следует путать с эмоциональной опустошен­ностью у больных шизофренией).

Больная Е. И., 54 лет. Наследственность психическими забо­леваниями не отягощена. Родилась в деревне. Дошкольный период

447

помнит очень смутно. В школу пошла 7 лет. Училась без особого интереса. По характеру была спокойная, малообщительная, в сво­бодное время любила заниматься домашним хозяйством В 20 лет переехала в Москву, устроилась работать машинисткой Вскоре вышла замуж. От брака имеет сына и дочь. По характеру остава­лась спокойной, малообщительной, любила заниматься хозяйством, ухаживать за мужем, детьми. В 1965 г (больной 46 лет) после смерти брата, которого очень любила, у больной резко снизилось настроение, ничего не могла делать, нарушился сон, появились чувство тревоги, ощущение тяжести за грудиной, снизился аппетит, в течение месяца похудела на 5 кг. Отмечались суточные колебания в настроении, особенно плохо чувствовала себя с утра. Тогда впер­вые обратилась к психиатру и была госпитализирована в психиатри­ческую больницу, где находилась 45 дней. Получала амитриптилин, тазепам, элениум. К моменту выписки настроение полностью норма­лизовалось, улучшился сон, аппетит, исчезли тревога, чувство тяже­сти за грудиной. После выписки продолжала работать, настроение было ровным. Оставалась заботливой по отношению к мужу и детям, много времени уделяла домашнему хозяйству. В последующем примерно раз в 2—3 года стационировалась в различные психиатри­ческие больницы в связи с понижением настроения, появлением тоски, тревоги, ухудшением сна, аппетита. Средняя продолжитель­ность пребывания в стационаре 1'/з — 2 мес. При наблюдении в тече­ние 15 лет никаких изменений личности больной не отмечалось. Успешно справлялась с профессиональными обязанностями, с удо­вольствием выполняла работу по дому, всегда была заботлива по отношению к мужу, детям. К своему заболеванию относится с полной критикой. Всегда может точно указать начало спада наст­роения. Четко выделяет периоды «болезни» и периоды «здоровья».

Последний приступ болезни возник без видимых причин. Стала тоскливой, бездеятельной, появились суицидальные мысли.

Психическое состояние при стационировании: ориентирована в месте и времени, выражение лица тоскливое, движения и речь замедленные. Жалуется на безысходную тоску, чувство тяжести и сжатия в области груди. Считает, что она виновата в смерти брата, так как могла бы это предупредить, но не сделала этого. Заявляет, что она заслуживает смерти. Винит себя также в том, что утратила «родственные чувства к близким». Ест с принуждением.

Другой вариант типичного депрессивного состоя­ния— депрессия с бредом самообвинения. Бред в этом случае представлен идеями самообвинения и самоуничижения. Данные идеи могут носить совер­шенно разнообразный характер: больные вспоминают незначительные проступки из прошлой жизни, случаи, когда они вели себя недостаточно этично, допускали ошибки и т. д. Под влиянием депрессивного аффекта все эти уже давно прошедшие события приобретают для них болезненную, неестественную актуальность и возрастают в их сознании до размеров крайне тяж­ких и требующих «страшной кары» преступлений. Не­редко такие больные без всяких на то оснований обви­няют себя в гибели .близких родственников, умерших,

448

например, от какого-либо тяжелого соматического заболевания. Депрессивные больные считают, что они плохо ухаживали, были нечутки с близким человеком и этим ускорили его смерть. Часто депрессивные боль­ные испытывают чувство неполноценности перед окру­жающими.

Следующий вариант типичных депрессивных со­стояний— тревожная депрессия. Она обычно характеризуется невысокой интенсивностью аффектив­ных расстройств и склонностью к затяжному течению. Нарастание тревоги чаще всего происходит в вечернее время. Такое состояние может длиться месяцы, а иногда и годы. При углублении тревожной депрессии она переходит в ажитированную. Больные в таком состоянии не в силах усидеть на месте, мечутся, сто­нут, заламывают руки. Нередко пытаются совершать суицидальные попытки в присутствии медицинского персонала или других лиц.

Выделяют также дисфорическую депрес­сию. У больных в таком состоянии, помимо других компонентов депрессии, отмечаются постоянная раз­дражительность, угрюмость, недовольство собой и окружающими.

Нередко встречаются депрессии с преобладанием двигательных расстройств — ступорозная и а ди­намическая. При ступорозной депрессии торможе­ние достигает степени субступора или иногда даже сту­пора. При адинамической депрессии двигательное тор­можение выражено в виде слабости, вялости. Больные иногда месяцами лежат, ничем не интересуются, ни­чего не делают. Особенно явления адинамии и слабо­сти отмечаются в утренние часы: больные долго не могут заставить себя встать, умыться, одеться. Наряду с выраженной адинамией для таких больных харак­терны идеи самоуничижения.

Выделяют также депрессии с навязчивостя-ми, соматовегетативными расстройства­ми и др.

К разряду атипичных депрессивных состояний также относятся депрессии, в которых, помимо аффек­тивных нарушений, выделяются другие психопатоло­гические симптомы: кататония, онейроидные состоя­ния, депрессивно-параноидный бред и т. д.

К маскированным депрессиям относятся состояния, при которых соматические симптомы на-

449

ходятся на переднем плане, а психопатологические проявления малозаметны и могут быть выявлены лишь при тщательном исследовании. Наиболее часто встре­чаются упорные продолжительные боли, неприятные тягостные ощущения (сенестопатии). Отличительной их особенностью являются мигрирующий характер, суточное колебание интенсивности (усиление в ночные и утренние часы), малая чувствительность к аналь-гетикам или отсутствие ее.

Нередко маскированные депрессии проявляются соматовегетативными расстройствами, напоминаю­щими астматические. Наблюдаются также и случаи, когда состояния маскированных депрессий являются причиной для злоупотребления алкоголем. Это злоу­потребление прекращается после окончания приступа маскированной депрессии. Из психопатологических проявлений наблюдаются ощущение упадка сил, сла­бости, проявляющиеся в утренние часы, потеря интереса к любимым занятиям, увлечениям, чувство неопределенного беспокойства, быстро развивающееся утомление при чтении книги или просматривании теле­визионных передач. Характерен беспокойный, поверх­ностный сон с затруднением засыпания и ранним про­буждением. Больные просыпаются в 4—5 ч утра, при этом сон практически не приносит ощущения отдыха, после пробуждения не возникает чувство бодрости.

Соматические проявления маскированных депрес­сий крайне многообразны. Это головные боли, боли в области лица, спины, конечностей, практически всех органов, разнообразные сердечно-сосудистые наруше­ния, нарушения менструальных функций у женщин и т. д. Они неопределенны, описание их больными до­статочно вычурно. Отмечается несоответствие между выраженностью болевых ощущений со слов больных и отсутствием лабораторно или каким-либо другим образом объективно регистрируемых патологических изменений в органах.

Маниакальные состояния

Развитию маниакального состояния предшествует появление гипоманиакального аффекта, выражаю­щегося в ощущении прилива сил, повышенной говор­ливости, деятельности, активности. Больные в такомг состоянии ощущают необычный внутренний подъем,

450

веселы, часто смеются, отличаются повышенным ап­петитом, спят мало, по 5—6 ч в сутки, но при этом всегда чувствуют себя бодрыми, полными сил.

Маниакальные состояния больных проявляются триадой признаков: повышенным настроением, уско­ренным течением мыслительных процессов, представ­лений и повышенной двигательной активностью. Боль­ные деятельны, во все вмешиваются, строят различные планы. При выраженных маниакальных состояниях целенаправленность их деятельности утрачивается из-за отвлекаемости, нарастает двигательное возбуж­дение. При этом больные обнаруживают повышенную самооценку. Заявляют о своих незаурядных" способ­ностях, даже талантах. В некоторых случаях возмож­но формирование и бредовых идей величия (изобре­тательства, реформаторства). Однако высказываемые больными в маниакальном состоянии бредовые идеи тесно связаны с их аффективным состоянием.

Больная А. М. Г., 59 лет. У родственников по материнской линии наблюдались частые депрессивные эпизоды: бабушка в со­стоянии депрессии покончила жизнь самоубийством, у матери боль­ной тоже отмечались перепады настроения, У родного брата тоже был приступ субдепрессии, но в больнице он не лечился. Больная родилась в срок. Была любимицей отца, мать же ее не любила, что очень травмировало больную. Она старалась позлить мать, вывести ее из себя. Была очень избалованной, капризной, упрямой, неспо­койной: то от пустяка приходила в восторг, то впадала в уныние. Училась только на отлично. Была одаренной, хорошо писала стихи, прозу, были способности к языкам, любила декламировать, не стеснялась большого количества зрителей. Когда больной было 14 лет, мать развелась с отцом. Девочка очень тяжело переживала разрыв, еще более обострились отношения с матерью. У нее всегда с родными были менее близкие отношения, чем с друзьями, которых у больной было очень много. Дружеские привязанности длительные и стойкие. Окончила филологический факультет. Некоторое время работала в школе, преподавала немецкий и французский языки, затем работала литературным переводчиком с испанского, итальян­ского и португальского языков. Своей работой очень увлечена. Лич­ная жизнь не устроена, хотя были возможности, но она никого не хотела связывать своей болезнью. Живет одна, быт не налажен. Активно интересуется литературой, выставками, ходит в гости. Отмечает, что перед менструацией, особенно в юности, были коле­бания настроения в сторону подавленности длительностью от недели до месяца.

Первая госпитализация в возрасте 45 лет. Стала вялой, безуча­стной, резко снизилась работоспособность. В это время умерла мать, и больная не приняла никакого участия в похоронах, не пришла на сами похороны. Целые дни проводила в постели. Была госпита­лизирована. Лечилась 4 мес. Выписалась с повышенным настрое­нием, которое воспринимала как счастье. Была активна, деятельна, накупила платьев, потратила много денег, сделала большую работу

451

по переводам. В дальнейшем у больной почти ежегодно возникали маниакальные состояния, когда она становится деятельной, с боль­шим творческим подъемом, делает очень много и высокого качества переводов; в это время тратила безрассудно деньги, заводила зна­комства, становилась эротичной, бескомпромиссной, ссорилась с род­ственниками. Приступы, как правило, были летом длительностью до 2 мес. По инициативе родственников насильственно'госпитализи­рована в больницу.

Психическое состояние: очень активно вступает в беседу, речь имеет характер монолога, говорит по собственной инициативе, с большим пафосом, перебивает врача. Речь ускорена, говорит гром­ким голосом, манерна, часто поведение носит нарочито детский характер. Жеманничает, кокетливо опускает глаза. Настроение повышенное, быстро меняется на раздраженно-плаксивое, говорит, что виновата перед «папочкой и мамочкой». Отмечается повышен­ная отвлекаемость больной: она не в состоянии придерживаться определенной линии повествования, перескакивает с одной темы на другую по ассоциации. Критически оценивает свое состояние, называя его «смешным», просит как можно быстрее помочь ей, активно вмешивается в лечение, обследование. В отделении быстро перезнакомилась с больными, охотно читает стихи, порой не всегда пристойные, бывает раздражительная, злобная. В результате прове­денного лечения стала спокойнее, полностью корригирует свое поведение.

Среди атипичных маниакальных состояний выде­ляют веселые мании (на первом плане веселое, приподнятое настроение), непродуктивные ма­нии (больной принимается за разные дела, но ни одного дела до конца не доводит) .спутанные ма­нии (особенно выражено идеаторное возбуждение, представленное часто в виде скачки идей), гневли­вые мании (с повышенной раздражительностью, гневливостью).

Иногда наблюдаются и другие атипичные маниа­кальные состояния. При повышенной психической и моторной активности у больных не наблюдается при­поднятого настроения. В их состоянии преобладают раздражительность, возбудимость и гневливость.

Динамика МДП может быть различна. Чаще на­блюдается возникновение как депрессивных, так и маниакальных приступов (смешанный тип течения). Возможно также появление в динамике заболевания только маниакальных или депрессивных приступов (униполярный тип течения), а также вариантов так называемого континуального (продолженного) тече­ния, когда депрессивные состояния без наступления светлых промежутков переходят в маниакальные со­стояния. Степени выраженности аффективных рас­стройств у больных МДП могут быть различны, легкие

452

формы аффективных расстройств обычно называются субдепрессиями и гипоманиями. Нередко аффективные расстройства имеют невыраженный характер на протя­жении всего заболевания и проявляются субдепрес­сиями и гипоманиями. Такая форма заболевания по­лучила название «циклотимия».

В динамике заболевания выявляются определенные закономерности. Вначале чаще встречаются маниа­кальные приступы, в последующем они становятся реже и преобладают депрессивные приступы. Меняет­ся также и продолжительность приступов. В начале заболевания они короткие и удлиняются по мере его развития, соответственно сокращаются и светлые промежутки — межприступные периоды. В межприс-тупном периоде у больных, как правило, не обнару­живается психопатологической симптоматики. Однако могут иметь место легкие аффективные колебания, подавленность настроения, вялость, особенно в утрен­ние часы. Для МДП в межприступном периоде ха­рактерно полное восстановление психического здо­ровья. Больные становятся такими же, какими они были до болезни. Такие состояния определяются специальным термином — «интермиссия». Этим терми­ном подчеркивается полное восстановление психичес­кого здоровья больного, освобождение его от всех пси­хопатологических проявлений, свойственных заболева­нию. В то же время, как и при ремиссиях, у больного могут сохраняться остаточные симптомы перенесенного ранее приступа или какие-то изменения, вызванные заболеванием. При интермиссии могут быть некоторые изменения личности больного по сравнению с премор-бидом — состоянием до болезни. Но такие изменения могут быть обусловлены возрастным фактором, атеро­склерозом и т. д. Больные с МДП в период приступов нуждаются в постоянном наблюдении. В состояниях депрессии больные часто отказываются от еды. В свя­зи с этим следует следить за регулярностью их пи­тания. Иногда же при выраженных состояниях депрес­сии больные нуждаются в принудительном кормлении. Эти же больные часто высказывают суицидальные мысли, нередко делают попытки реализовать их; ма­ниакальные больные в силу особенностей своего состояния могут совершать поступки во вред себе и своим близким: вступать в близкие отношения с не­знакомыми лицами, раздаривать вещи, деньги и т. д.

453

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эти вопросы разработаны еще недостаточно. Уста­новлено, что в развитии МДП большое значение при­надлежит наследственной отягощенности аффектив­ными психозами, однако неясно, ответствен ли за воз­никновение заболевания какой-либо один из генов или многие. Наличие больных с аффективными психозами в семье пробанда, особенно родителей, во много раз повышает риск заболеть МДП.

Маниакально-депрессивный психоз у монозиготных близнецов встречается часто и составляет свыше 50%. Значительно чаще (почти вдвое) МДП встречается у женщин. По-видимому, имеется какая-то связь возник­новения данного заболевания с полом. Отмечены так­же и преморбидные особенности больных. Эти лица склонны к аффективным колебаниям, немотивирован­ным сменам настроения, как в сторону повышенного, так и пониженного. Изучение патогенеза МДП в по­следние годы было облегчено благодаря исследованию механизма лечебного действия психотропных и, в част­ности, антидепрессивных средств. Нейролептики, даю­щие положительный эффект при маниакальных со­стояниях, блокируют дофаминовые рецепторы. Эти данные соответствуют результатам исследований, ранее проведенных советским ученым В. П. Протопо­повым и его учениками. Ими была показана ведущая роль симпатической нервной системы и нарушений углеводного обмена в патогенезе МДП. Пока еще нет убедительных данных о роли внешних неблаго­приятных факторов (психогенного характера) в воз­никновении МДП.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Маниакально-депрессивный психоз приходится диф­ференцировать от ряда заболеваний, в клинической картине которых аффективные расстройства также могут играть ведущую роль. Из таких заболеваний прежде всего необходимо назвать инволюционную меланхолию и периодическую форму шизофрении. Критерий отграничения этих заболеваний от МДП были рассмотрены в соответствующих главах. К ска­занному раннее можно добавить еще следующее: при депрессивных состояниях МДП наблюдаются суточные колебания — настроение хуже утром, а вечером лучше.

454

Больше выражена тоска и нетипична тревога. В отли­чие от периодической формы шизофрении приступы при МДП определяются аффективной патологией. Для приступов МДП нетипичны синдромы сложной струк­туры — сочетание аффективных синдромов с другими, например с бредовыми (кроме бреда самообвинения, уничижения и нигилистического), галлюцинаторными и т. д. При аффективных расстройствах, возникающих при органических поражениях ЦНС, не наблюдается такой яркости и выраженности эмоциональных нару­шений, как при МДП. При органических заболева­ниях ЦНС аффективные синдромы (как депрессивного, так и маниакального ряда) более тусклые, нет такой четкой обусловленности других психических проявле­ний эмоциональным состоянием больного. Так, депрес­сия чаще проявляется в вялости и апатии. Маниакаль­ные состояния непродуктивны, не сопровождаются соответствующим повышением психомоторной актив­ности. Существенным критерием для отграничения МДП от других указанных выше заболеваний служат также особенности динамики заболевания: повтор-ность приступов и наличие светлых промежутков — интермиссий без изменения личности по психооргани­ческому или шизофреническому типу.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Психотропные средства позволяют осуществлять определенный контроль как за маниакальными, так и депрессивными расстройствами. Для устранения ма­ниакального возбуждения могут быть применены раз­личные нейролептики. Они назначаются в обычных дозах в виде таблеток и инъекций.

При гипоманиакальных состояниях могут оказать­ся эффективными и транквилизаторы — препараты бензодиазепинового ряда. Они не только снижают психомоторное возбуждение, но и нормализуют сон.

При депрессиях показано назначение антидепрес­сантов. При депрессиях чистых (без возбуждения) положительный эффект дает назначение ингибиторов моноаминоксидазы, при депрессиях с тревогой — антидепрессантов с транквилизирующим действием. Возможно также сочетание антидепрессантов с нейро-лептиками. Такое сочетание показано при атипичных формах МДП, когда в структуре приступов, помимо

455

аффективных расстройств, могут быть галлюцинатор­ные, бредовые проявления. При легких формах депрес­сии возможно применение и транквилизаторов, особен­но когда такие состояния сопровождаются тревогой. При депрессивных состояниях также постоянно нару­шается сон. Показано назначение снотворных пре­паратов: эуноктина и т. д. Широкое применение в ле­чение МДП находят соли лития. Они применяются как для лечения в период приступов, так и для профи­лактики в межприступный период. Наиболее выражен их эффект в предупреждении маниакальных состоя­ний.

У некоторых больных, особенно у депрессивных, применение самых различных антидепрессантов ока­зывается безрезультатным (резистентные формы). В этих случаях показана резкая отмена препаратов. В течение 1—2 нед больной получает недостаточно высокие дозы препаратов, которые все одновременно отменяются. Через несколько дней после отмены (в зависимости от состояния больного) дачу препаратов возобновляют начиная с малых доз. При непреодо­лении резистентности возможно проведение нескольких таких отмен через небольшие промежутки времени. Как возможное средство для борьбы с резистент-ностью иногда показано (при условии соматического благополучия больного) применение курса сульфази-нотерапии в количестве 3—5 инъекций (в зависимости от переносимости).

Как крайняя мера в лечении депрессивных состоя­ний, резистентных ко всем видам лечения, показана электросудорожная терапия. При проведении психот ропной терапии и лечении солями лития следует вни мательно следить за соматическим состоянием боль­ных.

Так, у депрессивных больных, у которых и так имеется заторможенность соматовегетативных функ­ций под влиянием антидепрессантов, возможны дли­тельные задержки стула и мочи. Применение солей лития может привести к нарушению баланса электро­литов и водного обмена. Все это требует тщатель­ного контроля за соматическим состоянием больных и проведения регулярных лабораторных исследова­ний.

Первичная профилактика'МДП является задачей медико-генетической консультации.

456

ОЦЕНКА ТРУДОСПОСОБНОСТИ И РЕШЕНИЕ ДРУГИХ ЭКСПЕРТНЫХ ВОПРОСОВ

После приступа больные, как правило, работоспо­собны. При крайне затяжных приступах (такие при­ступы бывают преимущественно депрессивными) или течение заболевания типа сопйгша (продолженного) больных следует переводить на инвалидность.

В случае судебно-психиатрической экспертизы больных, совершивших уголовно наказуемые деяния в состоянии выраженных аффективных расстройств, признают невменяемыми, а если речь идет о граждан­ских актах, то последние считаются недействитель­ными. Больные, страдающие МДП, признаются негод­ными к прохождению военной службы.

Г л а в а 26

ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Эта группа психических заболеваний состоит из различных по своим проявлениям и степени выражен­ности психических расстройств, возникновение кото­рых непосредственно или косвенно обусловлено воз­растными изменениями в организме больных.

ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Старение организма сопровождается изменением всех его функций — как биологических, так и психи­ческих. Однако характер этих изменений и время их проявления имеют индивидуальные особенности и колеблются в широких пределах: психические воз­растные изменения не всегда коррелируют с сомати­ческими проявлениями старения организма. Кстати, и сами соматические проявления у стареющих людей изменяются неоднозначно. Незначительность или даже отсутствие возрастных изменений в одних системах организма может сочетаться с выраженностью таких изменений в других. Так, например, при выраженных возрастных изменениях со стороны двигательного аппарата сосудистые нарушения, связанные с возрас­том, могут отсутствовать или быть незначительными. Однако чаще всего возрастные изменения проявляют-

457

ся более или менее сочетанно во всех фукциональных системах организма.

Изменение психического функционирования в связи с возрастом может проявляться избирательно и в раз­личные возрастные периоды. Так, сравнительно рано начинает ослабевать у человека способность вообра­жения — его яркость, образность, ухудшается также подвижность психических процессов, возможность быстрого переключения внимания. Несколько позже ухудшается усвоение новых знаний. Возникают труд­ности в воспроизведении нужных в данный момент сведений (элективное расстройство памяти). Однако спустя какое-то время эти данные, сведения вспоми­наются. Свойственное личности качество интеллек­туальных процессов сохраняется довольно долго. Но в связи с замедлением темпа течения психических про­цессов решение тех или иных задач требует больше

времени.

Эмоциональные проявления с возрастом также ви­доизменяются. Развивается эмоциональная неустой­чивость, тревога. Возникает склонность к застреванию на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения. Время появления возрастных изменений психики относительно индивидуально. Вместе с тем выделяются определенные периоды жиз­ни индивидуума, в которых наблюдается появление этих возрастных изменений. Один из них — возраст­ной, другой — время наступления гормонально-фи­зиологических изменений в организме (климакс). Воз­раст, который обычно считается началом возникнове­ния психических изменений, связанных с инволюцией, составляет 50—60 лет. Психические расстройства у лиц предстарческого и старческого возраста проявля­ются как в форме пограничных психических рас­стройств, так и психозов. Частота психических рас­стройств у лиц пожилого возраста очень высокая.

Среди людей старше 65 лет психические наруше­ния различной степени составляют 30—35%, из них психозы и состояния слабоумия — 3—5%.

Риск возникновения тяжелых психических рас­стройств растет с увеличением возраста. Пограничные расстройства включают неврозоподобные нарушения, аффективные расстройства и изменение личности.

Неврозопобные нарушения проявляются наруше­нием сна, различными неприятными ощущениями в

458

теле, эмоционально-неустойчивым настроением, раз­дражительностью, безотчетной тревогой и опасениями за благополучие близких, свое здоровье и т. д. Случаи физического недомогания, соматическое неблагополу­чие часто наводят на мысль о наличии какого-либо неизлечимого, «смертельного» заболевания. Происхо­дящие изменения личности больного захватывают как его характерологические, так и интеллектуальные свойства. В характерологических особенностях про­исходит как бы заострение и утрирование отдельных, свойственных больному ранее личностных черт. Так, недоверчивость переходит в подозрительность, береж­ливость — в скупость, настойчивость — в упрямство и т. д. Интеллектуальные процессы утрачивают свою яркость, ассоциации становятся бедными, снижаются качество и уровень обобщения понятий. Осмысление новых событий и явлений требует большого напря­жения и времени. Новая информация или вообще не усваивается или усваивается с большим трудом. Прежде всего нарушается память на текущие события. С трудом, например, вспоминаются события прошед­шего дня. Происходит также и снижение критики — возможность правильно оценивать свое психическое состояние и происходящие изменения. Степень описы­ваемых расстройств у лиц пожилого возраста может быть представлена различно: от сравнительно легких до достаточно глубоких нарушений, когда больные требуют систематического лечения и наблюдения у Психиатров.

Выраженные формы психических расстройств про­являются в виде психозов. Согласно принятой класси­фикации, они подразделяются на психозы предстар­ческого, или инволюционного, и старческого возраста. К психозам предстарческого возраста относятся инво­люционная меланхолия и инволюционный параноид.

Инволюционная меланхолия

Это частый психоз у лиц предстарческого возраста. Ведущими психопатологическими проявлениями для этого заболевания является депрессия с тревогой. Воз­никновению заболевания часто предшествуют психо­генные вредности, изменения жизненного стереотипа. Больные находятся в подавленном состоянии, тре­вожны. Выраженность депрессивных и тревожных

459

проявлений бывает различной: от легких психопато­логических проявлений до тяжелых депрессии с выра­женной тревогой и ажитацией. В состоянии двига­тельного возбуждения больные не находят себе места, издают 'стоны, восклицания, свидетельствующие о тяжелых душевных переживаниях, бывают склонны к совершению суицидальных попыток. Поэтому они нуждаются в особом надзоре.

У больных наблюдаются также состояния, когда депрессия с тревогой сочетается с заторможенностью. Такая двигательная заторможенность может приобре­тать форму ступора. В отличие от кататонического этот ступор называется меланхолическим. Внешние клинические проявления меланхолического ступора отличаются от кататонического. У больных скорбная поза и на лице застывшая маска скорби. У них нет мутизма, как это бывает при кататони-ческом ступоре. При настойчивых расспросах от них можно получить хотя и односложные, но нужные ответы.

Наряду с депрессивно-тревожной симптоматикой у больных постоянно отмечаются и бредовые идеи. Са­мыми типичными бредовыми высказываниями являют­ся идеи самообвинения и самоуничижения. Рассмат­ривая свою жизнь, больные выискивают различные обстоятельства, факты, которые, как им представляет­ся, свидетельствуют об их преступном поведении. Часто больные обвиняют себя в смерти близких людей, заяв­ляя, что они могли бы это предотвратить: направить своевременно их к врачу, лучше ухаживать за ними в период болезни и т. д. В связи с этим больные часто заявляют, что они недостойны внимания врачей, ухода больничного персонала за ними. Нередко отка­зываются от пищи, так как якобы они на это не имеют права. Нередко к бредовым идеям самообви­нения присоединяются бредовые идеи преследования. Больные заявляют, что их преследуют за тяжкие прес­тупления, которые они совершили, что им предстоит судебный процесс, где они будут приговорены к смерт­ной казни. Иногда же бредовые идеи у больных имеют ипохондрическую направленность. Они высказывают мысли о полном нарушении деятельности кишечника, почек и др. Заявляют о том, что у них сгнили или отсутствуют внутренние органы и что сами они пред­ставляют собой труп (синдром Катара). Такие ипохонд-

460

рические проявления могут сочетаться с фантастичес­кими бредовыми утверждениями о предстоящей гибели родственников и всего окружающего.

Больная В. 3. А., 55 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Окончила 7 классов и ФЗУ. В течение короткого времени работала плановиком-экономистом. В 18 лет вышла замуж. Муж — воен­ный. Часто переезжали из одного города в другой. Больная быстро адаптировалась на новом месте. Не работала. Занималась домаш­ним хозяйством, воспитывала троих детей. Была очень хорошей хозяйкой — гостеприимной, работящей. У мужа больной был тяже­лый характер — вспыльчивый, ревнивый, требовательный.

Сама больная по характеру была мнительной, тревожной, нес­колько ипохондричной («обиду помнила долго, но не подавала вида, что оскорблена»). Придерживалась принципа «лучше худой мир, чем добрая ссора», стремилась сглаживать все конфликты, уступала мужу.

Месячные с 10-летнего возраста, 4 беременности: 3 нормальные, закончившиеся срочными родами, 1 аборт. С 42 лет менопауза.

Перенесенные заболевания: детские инфекции. Дважды опери­ровалась по поводу полипоза прямой кишки.

В связи с болезнью мужа стала тоскливой, резко снизилась работоспособность: появилась несвойственная больной «лень», с трудом занималась домашним хозяйством, нарушился сон. Осо­бенно плохо себя чувствовала утром. Через месяц муж больной выздоровел, а ее состояние еще больше ухудшилось: появилась тревога, постоянно ждала, что что-то случится. Все домашние проб­лемы казались неразрешимыми. Постоянно раздумывала над своей жизнью, вспоминала только плохие события, считала, что жизнь не удалась. Была госпитализирована в больницу.

Психическое состояние: контакт с больной формальный; она говорит тихим голосом, монотонно, заторможена. Инициативы в бе­седе не проявляет, отвечает кратко и только на поставленный вопрос. Лицо маскообразное с выражением страдания и усталости. Жалуется на подавленность, тревогу за дом, близких. Говорит, что все пропало, запуталось. Главным виновником всех бед счита­ет себя: «Я гадкая, мерзкая, мне не надо жить». В отделении ни с кем не общается, не хочет есть, принимать лекарства, большую часть времени проводит в постели. Попытки успокоить больную вызывают лишь раздражение и злобу. Временами становится тревожной, задает персоналу одни и те же вопросы.

Инволюционный параноид

Этот психоз характеризуется развитием система­тизированных бредовых идей. Бредовые идеи, как пра­вило, сочетаются с тревожно-подавленным настрое­нием. Они касаются угрозы благополучия, здоровья и жизни больных, а также их близких. Содержание бредовых идей связано с конкретными событиями обы­денной жизни и не является чем-то необычным, фан­тастическим. Так, больные заявляют, что их соседи

461

или какие-то другие лица проникают в их отсутствие в комнату, квартиру больных, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд и т. д. Иногда высказывания больных выглядят правдоподобными и вводят в за­блуждение окружающих. Так, одна больная расска­зывала своим близким и знакомым, что ее соседи, подобрав ключи к ее квартире, в ее отсутствие про­никают в квартиру, крадут продукты, вещи и т. д. Родственники и знакомые больной вместе с ней обра­щались в милицию с тем, чтобы было начато рассле­дование. Но однажды, когда больная в очередной раз рассказывала о проникновении соседей в ее квартиру и при этом заметила, что соседи, чтобы навредить больной, подстригли даже ее ковер, родственники по­няли, что она больна.

Вместе с бредовыми переживаниями у больных часто наблюдаются и галлюцинаторные проявления. Галлюцинации чаще слуховые. Больные слышат шум за стеной, топот, голоса, угрожающие им, осуждаю­щие их действия и поступки. Часты также случаи включения в общую картину психопатологических проявлений и различных ипохондрических ощущений. Больные испытывают неприятные ощущения в различ­ных частях тела, часто в области половых органов. По-бредовому оценивают наличие этих ощущений, свя­зывая их с последствиями „отравления или другого воздействия со стороны преследователей или враждеб­но настроенных лиц.

Больная С-ва Н. П., 56 лет. Среди родных никто психическими заболеваниями не страдал. Больная родилась в срок. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. В школу пошла с 8 лет. По характеру была доброй, жизнера­достной, имела много подруг, училась хорошо. Во время войны была в эвакуации, после окончания войны переехала в Апрелевку (Москвоская область), где проживали ее мать и младшая сестра. Там работала на заводе грампластинок и училась в школе рабочей молодежи, окончила 9 классов. Пошла работать воспитателем в детское учреждение, так как всегда нравилась работа с детьми, устраивало и то, что работа была близко от дома. Замужем. В возрасте 49 лет стала жаловаться сестре, что соседи по квар­тире плохо к ней относятся, говорила об этом мужу. В доказательст­во приводила случай, когда она поздно вернулась домой, забыв ключ, звонила, стучала, а соседи ей не открыли. Считала, что это сделали специально, хотя соседи говорили, что ничего не слы­шали, так как спали. Заявляла сестре, что соседи хотят ее вы­жить, чтоб самим занять квартиру, сообщала «факты» преследо­вания. Стала «замечать», что сосед портит ей замки, считала, что

462

он заходит к ней в комнату, когда она находится на работе и портит ее вещи. В связи с этим указывала на выщербленный край у тарелок, бокалов, ржавые пятна на белье, выдернутые нит­ки и т. д.

Через некоторое время стала «замечать», что преследование не ограничивается порчей имущества. Соседи стали «подсыпать» ядовитые вещества в пищу (в суп подсыпали отраву, больная ела и чувствовала жжение на языке). Рассказала, как сосед подсыпал ей отравляющее вещество в таз с водой, в котором она мыла голову (поэтому сильно стали выпадать волосы).

Неоднократно жаловалась в милицию, пыталась обменять ком­нату. Получила отдельную однокомнатную квартиру, очень радова­лась этому, так как надеялась, что у нее будет спокойная жизнь. Однако и здесь сразу якобы начались преследования со стороны соседей, которые жили этажом ниже, и эти преследования продол­жаются и по сей день. Была стационирована в психиатрическую больницу.

Психическое состояние при поступлении: охотно беседует с врачом, голос тихий, монотонный, в разговоре обстоятельна, пы­тается объяснить, что ее неправильно стационировали в больницу, подробно рассказывает о преследованиях со стороны соседей, убеждена, что госпитализация подстроена ими. Считает, что су­ществует целая «шайка», которая занимается темными делами. Она об этом знает, и поэтому от нее хотят избавиться. Слышала, как соседи говорили, что ее надо убить. Голоса соседей слышит через стену или через раскрытое окно.

Психически больной себя не считает, настаивает на выписке.

В отделении в первые дни ни с кем не общалась, большую часть времени пров'одила в постели, читала журналы, жалоб ни­каких не предъявляла. В больнице никаких неприятных ощущений не испытывает, голосов не слышит. Сон и аппетит достаточные. Не тяготится пребыванием в отделении, лекарства, по наблюдению медицинского персонала, при возможности выбрасывает.

Прогноз инволюционного параноида, как и инволю­ционной меланхолии, малоблагоприятен. Как аффек­тивные расстройства, так и бредовые переживания длительно сохраняются у больных. Инертности и стой­кости этих психопатологических проявлений способст­вуют атеросклеротические изменения сосудов головно­го мозга. Со временем депрессивно-тревожные и бре­довые проявления у больных приобретают однооб­разный характер. Больные сообщают в однотипных выражениях о своих жалобах, тревогах и бредовых опасениях. Возможны также значительные ослабления болезненных проявлений и достаточно критическое отношение к своим прежним переживаниям. Однако полного выздоровления, как правило, не отмечается. У больных обнаруживаются своеобразные изменения личности: сужение круга интереса, монотонность про­явлений, повышенная тревожность и подозрительность.

463

В связи с особенностями клинической картины психозов предстарческого возраста возникает необхо­димость дифференциальной диагностики с МДП, ши­зофренией, сосудистыми и другими психозами, которые могут возникнуть в пожилом возрасте. Так, инволюци­онная меланхолия отличается от депрессии при МДП, шизофрении поздним началом заболевания, наличием тревоги, отсутствием изменения личности по шизофре­ническому типу как до, так и после острого периода заболевания. В отличие от органических психозов, включая и психозы сосудистого генеза, в инициальных проявлениях инволюционной меланхолии наблюдается тревога ожидания несчастья, ипохондричность, в кли­нической картине отсутствуют эпизоды расстроенного сознания, выраженные изменения личности по психо­органическому типу, а также неврологические данные, указывающие на органические заболевания головного мозга. Для отграничения инволюционного параноида от параноидных синдромов других психических забо­леваний, которые могут встречаться у лиц пожилого возраста, могут быть применены указанные выше диф­ференциальные диагностические критерии. Помимо этого, для инволюционного параноида характерны бре­довые идеи, отражающие «обыденные события». В диагностике этих заболеваний имеет значение и тот факт, что они возникают впервые у лиц пожилого

возраста.

Большой удельный вес в клинике психических нару­шений позднего возраста принадлежит сосудистым расстройствам.

В связи с этим нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики сосудистых психозов и психотических расстройств предстарческого и стар­ческого возраста. В первую очередь следует обращать внимание на особенности протекания различных пси­хопатологических состояний у больных с сосудистой патологией. В динамике психопатологических синдро­мов у больных с сосудистой патологией головного мозга можно выявить определенную связь между ди­намикой психотических расстройств и течением сосу­дистой патологии. В психическом состоянии этих больных, помимо указанных психотических синдромов, выявляются изменения личности по психооргани­ческому типу. Кроме того, тщательно собранный анам­нез, особенно если в нем есть указания на существую-

464

щую патологию сосудов (например, гипертоническая болезнь), также поможет поставить правильный диагноз.

Психические расстройства при атрофических процессах в головном мозге

Тяжелые психические расстройства встречаются у ряда больных в предстарческом и старческом возрасте, у которых имеются характерные органические изме­нения головного мозга. Сюда относятся психические расстройства в связи с атрофией головного мозга и старческое слабоумие.

Атрофические процессы в головном мозге сопро­вождаются типичными психическими расстройствами, получившими название болезней Пика, Альцгеймера (по имени психиатров, впервые их описавших).

Болезнь Пика

Это заболевание характеризуется развитием про­грессирующей амнезии, тотального слабоумия. На самых ранних этапах его развития отмечаются выра­женные изменения личности, характеризующиеся аспонтанностью и псевдопаралитическим сдвигом. Аспонтанность проявляется в равнодушии, безразли­чии, апатии. Больные ничего не делают по собственной инициативе, однако при наличии побуждающего сти­мула со стороны могут выполнить даже сложную работу. Иногда состояние приобретает псевдопарали­тический характер и выражается благодушно-эйфори-ческим настроением с элементами расторможенности влечений. Больные забывают события прошедшего дня, текущие события, не узнают знакомых лиц, встре­чая их в непривычной обстановке. Критическое отно­шение к своему состоянию отсутствует, однако они огорчаются, когда убеждаются в своей несостоятель­ности. Но такая реакция кратковременная. Обычно же у больных ровное, благодушное настроение. Отме­чаются грубые нарушения мышления. Они не замечают явных противоречий в своих суждениях и оценках. Так, больные планируют свои дела, не учитывая при этом собственную несостоятельность. Не понимают смыслового значения тех или иных событий, ситуаций. Грубые нарушения осмысления легко выявляются при

465

16—603

16*

психологических обследованиях. Больные не в состоя­нии передать смысл сюжетных изображений и огра­ничиваются лишь простым перечислением компонентов. Для больных с болезнью Пика типичны так называе­мые стоячие симптомы — многократные повторения одних и тех же речевых оборотов. По мере развития болезни появляются и неврологические расстройства: агнозия, расстройство речи, апраксия и т. д.

Больная С., 54 лет. Наследственность психическими заболева­ниями не отягощена. Отец несколько замкнутый, необщительный. Мать тревожная, часто проявляла беспричинное беспокойство по по­воду здоровья членов семьи.

Больная в детстве перенесла детские инфекции без осложнений. В развитии от сверстников не отставала. По характеру скрытная, эгоистичная. В школе училась отлично. Окончила 9 классов, ФЗУ. Некоторое время работала библиотекарем, затем по направлению поступила в педагогическое училище. Работала учительницей на­чальных классов. В 21 год вышла замуж, имеет одного ребенка. В возрасте 49 лет стали отмечаться расстройства памяти. На уроках терялась, забывала имена учеников. Могла перепутать имена кол­лег, с которыми работала много лет. Нарастало безразличие к окру­жающим. Дома всё прятала, а затем забывала и обвиняла окружаю­щих и членов семьи в воровстве. С работы вынуждена была уйти, так как тяжело болел муж. Больная уже не понимала тяжелого болезненного состояния мужа. Дома из-за мелочей устраивала скан­далы, требовала к себе внимания. По-прежнему продолжала пря­тать деньги, документы среди книг, ковров, белья. Нарастало ухуд­шение памяти, забывала включенными электроприборы, газ. На ули­це плохо ориентировалась, не могла обслужить себя. Была стацио-нирована в психиатрическую больницу.

Психическое состояние: при поступлении не могла назвать года, месяца, числа, времени года. Считает, что находится в больнице им. С. П. Боткина. Несколько лучше ориентирована в собственной личности. После длительного раздумья назвала свой год рождения. Жалуется на «расстройство желудка». Считает, что ее «отравили соседи» с целью завладеть ее вещами. Фон настроения благодуш­ный. Память грубо нарушена. Внушаема, аспонтанна. Наблюдаются эпизоды суетливого беспокойства со сборами в дорогу, которые сопровождаются тревогой и конфабуляциями с бедной продук­цией. Подчас высказывает опасения, что убили ее мужа. Выясняет у врачей, когда предстоит выписка. Проявляет бесплодную делови­тость: собирает бумагу в кардан, вещи завязывает в узелок, пе­репрятывает их из тумбочки под подушку и обратно.

Болезнь Альцгеймера

Клинические проявления данного заболевания име­ют много общего с болезнью Пика. Для него также ти­пичны прогрессирующая амнезия и тотальное слабо­умие. Вместе с тем имеется определенное отличие. При болезни Альцгеймера в инициальном периоде часто

466

наблюдаются слезливо-раздражительные депрессии, параллельно с этими расстройствами отмечается быст­ро нарастающее ухудшение памяти, близкое к прогрес­сирующей амнезии, и вскоре после появления первых признаков болезни развивается дезориентировка в пространстве. Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные довольно долго сохраняют общее формальное критическое отношение к своему состоянию (в отличие от страдающих болезнью Пика). С развитием болезни прогрессирует слабоумие. Пове­дение таких больных становится совершенно нелепым, они утрачивают все бытовые навыки, движения их часто совершенно бессмысленны.

У больных с болезнью Альцгеймера рано проявля­ются речевые расстройства, афазии, эпилептиформные припадки, спастические контрактуры- и т. д.

Психические расстройства как при одном, так и другом заболеваниях могут включать бредовую и гал­люцинаторную симптоматику, а также эпизоды рас­строенного сознания. По мере развития атрофического процесса в головном мозге к нарастающим психичес­ким и неврологическим расстройствам присоединяются и трофические. Продолжительность заболеваний варь­ирует в пределах от нескольких месяцев до 10 лет. Прогноз этих заболеваний неблагоприятный.

Диагностика психических заболеваний в связи с выраженными атрофическими процессами в головном мозге больших трудностей не представляет. Она осно­вывается на появлении прогрессирующих амнестичес-ких расстройств и тотального слабоумия при отсутст^ вии указаний на органическое поражение ЦНС, про-грессировании указанных расстройств и последующем возникновении неврологической симптоматики (афати-ческие расстройства, апраксия и т. д.). Однако имею­щиеся отдельные наблюдения указывают, что некото­рые опухоли головного мозга (например, в лобных до­лях) могут давать сходную с атрофическими заболева­ниями клиническую картину психических расстройств.

Среди психозов старческого возраста выделяются старческое слабоумие и старческие психозы в собст­венном смысле.

Старческое слабоумие

При старческом слабоумии, как видно из названия, ведущее значение принадлежит тотальному слабоумию

467

в сочетании с особыми мнестическими и эмоциональ­ными нарушениями. Болезнь начинается, как правило, незаметно. Постепенно меняется психический облик больного, формируются бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Типичны прогрессирующая амнезия и конфабуляция. Ярко выступают нарушения памяти, прежде всего на текущие события, затем мне-стические расстройства распространяются на более ранние периоды жизни больного. Образовавшиеся пробелы памяти больные заполняют ложными воспо­минаниями — псевдореминисценциями и конфабуля-циями. Обильные конфабуляции у отдельных больных могут создавать впечатление бредовой продукции. Однако они отличаются нестойкостью и отсутствием определенной тематики. Эмоциональные проявления больных резко суживаются и изменяются, наблюдает­ся либо благодушие, либо угрюмо-раздражительное настроение. Отмечаются диссонанс между нарушенной возможностью понимания ситуации и достаточной сохранностью привычных форм поведения и навыков, невозможность правильной оценки ситуации и обста­новки в целом. В поведении отмечается пассивность и инертность (больные не могут ничем заняться) или су­етливость (собирают вещи, пытаются куда-то уйти). Утрачивается критика и способность адекватного по­нимания окружающего, текущих событий, отсутствует понимание болезненности своего состояния. Нередко поведение больных определяется расторможенностью инстинктов — повышенным аппетитом и сексуаль­ностью. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности, в попытках развращающих сексуаль­ных действий в отношении малолетних. От проявлений старческого слабоумия следует отличать состояния, определяемые понятием «снижение уровня личности», выражающиеся общим снижением темпа течения пси­хических процессов, значительной трудностью в ус­воении нового, ухудшением уровня суждения, критики, обеднением эмоциональной жизни.

Больная П. К. Л., 72 лет. В детстве перенесла полиомиелит с остаточными явлениями в виде гипотрофии мышц правой голени. Болела малярией. После окончания института поступила в аспиран­туру, защитила кандидатскую диссертацию. Все последующее время занималась научной работой. К ведению домашнего хозяйства, практическим делам интереса никакого не проявляла. Трижды была замужем. Имела одну внематочную беременность. Перенесла опера­цию экстирпации матки и яичников.

468

Примерно в возрасте 64 лет стали беспокоить головные боли, боли в области сердца, высокое артериальное давление. Постепенно стали заостряться некоторые черты характера, появилась скупость, а затем отрывочные идеи ущерба. Стала ухудшаться память, забы­вала текущие события, спрашивала об одном и том же по нескольку раз. Дома все прятала, затем обвиняла в воровстве родственников мужа. В последние годы стала плохо ориентироваться в городе, несколько раз терялась, не могла найти дорогу домой. Нарастали безразличие в отношении к окружающим, эгоизм. Дома из-за мело­чей устраивала скандалы, требовала к себе внимания. После смерти мужа стала совершенно беспомощной, не могла обслуживать себя, домой никого не пускала, боялась ограбления. Высказывала идеи отношения и ущерба по отношению к падчерице. В дальнейшем ста­ли нарастать расстройства памяти, была тревожной, суетливой, кон-фабулировала. Была госпитализирована в больницу.

Психическое состояние: при поступлении не могла назвать ме­сяца, числа, времени года. Считает, что находится в больнице им. С. П. Боткина. Несколько лучше ориентирована в собственной личности, назвала после длительного раздумья свой год рождения. Жалуется на расстройство желудка, поносы после употребления в пищу капусты; считает, что из-за этого расстройства сорвалась ее поездка в компании удивительных, приятнейших людей по пригла­шению члена правительства. Высказывает опасения, что пропадет ее узелок с нарядным платьем, которое специально сшито для по­ездки. Высказывает идеи ущерба по отношению к родственникам мужа. Дату смерти мужа назвать не может: то говорит, что он умер в прошлом году, то 20 лет назад. Предлагает свои услуги персоналу по уходу за другими больными.

В отделении у больной преобладает благодушное настроение. Внушаема, аспонтанна. Постоянно носит с собой узелок с тапочками, прячет у себя на груди в нижнем белье множество различных сверт­ков с кусочками хлеба, остатками пищи и т. д. Часто высказывает отрывочные нестойкие идеи ущерба, при этом плачет, требует свои ботинки, пальто, «бесценные книги». Наблюдаются эпизоды суетли­вого беспокойства со сборами в дорогу, которые сопровождаются тревогой, слезливостью, конфабуляцией. Подчас высказывает опа­сения, что мужа убили. Выясняет у врачей, когда предстоит поездка на пароходе по предложению члена правительства.

Бредовые и галлюцинаторные состояния. Психичес­кие нарушения в виде бредовых и галлюцинаторных состояний при старческих психозах встречаются так же часто, как и слабоумие. Такая форма старческого психоза наблюдается чаще в начале заболевания при отсутствии выраженного у больных слабоумия. Могут при этом встречаться эмоциональные нарушения в ви­де депрессивных состояний. Больные высказывают бредовые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондрические. Бредовые переживания связаны с конкретной ситуацией. В бредовых высказываниях фи­гурируют отдельные факты реальных обстоятельств. У больных также обнаруживается и галлюцинаторная симптоматика. Наиболее частыми являются зритель-

469

ные и тактильные галлюцинации. По своему содержа­нию они связаны с бредовыми идеями. Эпизодически могут возникать состояния расстроенного сознания с обильными конфабуляциями в последующем.

Отмечена возможность волнообразного течения бредовых психозов в пожилом возрасте. Эти состояния могут повторяться по нескольку раз. Между ними имеются различной продолжительности светлые про­межутки.

Дифференциальная диагностика психозов старчес­кого возраста проводится в двух направлениях: отгра­ничения, как и при предстарческих психозах, от других психических заболеваний (МДП, шизофрения, органи­ческие и другие психозы), которые могут быть у лиц старческого возраста, и от пресенильных психозов. При отграничении от психозов первой группы следует учитывать диагностические характеристики этих пси­хозов, которые были отмечены уже ранее. При отличии старческого слабоумия от атрофических психозов сле­дует учитывать следующее: особенности клинической картины старческого слабоумия, отсутствие невроло­гической симптоматики и возраст больных при начале болезни. Старческие функциональные психозы, помимо различия в сроках начала заболевания, отличаются эпизодичностью и известной измененностью сознания на период существования бредовых расстройств.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХОЗОВ ПРЕДСТАРЧЕСКОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Пресенильные психозы как самостоятельные нозо­логические единицы были выделены в конце прошлого столетия главным образом по возрастному признаку. В последующем значительное психопатологическое различие отдельных форм пресенильных психозов, их сходство с другими психическими заболеваниями дали повод для отрицания их 'нозологической самостоятель­ности. Они стали рассматриваться как проявления ши­зофрении, маниакально-депрессивного психоза, атеро­склероза или других заболеваний со специфическими наслоениями возрастных психических особенностей. Такой неопределенный взгляд на нозологическую при­роду пресенильных психозов сохранился до настояще­го времени. Однако большинство психиатров признают за пресенильными психозами право на нозологическую

470

самостоятельность, и это отмечено в существующих классификациях психических заболеваний.

Принято считать, что возникновение пресенильных психозов зависит не только от возрастных, но и от ря­да других факторов: соматических и инфекционных за­болеваний, бытовых неприятностей, изменения жиз­ненного стереотипа (переезд на новую квартиру), ухода с работы и т. д. Отмечаются также и характеро­логические особенности, предрасполагающие к разви­тию пресенильных психозов: мнительность, тревож­ность, нерешительность, повышенное чувство ответст­венности. Однако соображения о роли экзогенных вредностей и преморбидных особенностях больных по­строены на эмпирических данных, а не на специальных исследованиях.

Пресенильные психозы чаще возникают у женщин в предклимактерическом и климактерическом периоде. В связи с этим отдельные авторы пытались сводить инволюционные сдвиги в организме лишь к эндокрино­логическим изменениям и объясняли этим сущность психического заболевания. Специальные исследования больных с пресенильными психозами, отсутствие эф­фекта от лечения эндокринными препаратами не под­твердили убедительность этой теории. Вместе с тем есть основание полагать, что эндокринные сдвиги могут иметь важное значение в генезе эмоциональных рас­стройств.

Вопросы этиологии и патогенеза инволюционных психозов, включая и старческие, разработаны слабо. Их разрешение тесно связано с изучением общих проблем старения организма, включая биологические и социально-психологические аспекты, нарушения обме­на, интоксикации. Наряду с общими возрастными из­менениями в развитии психических расстройств в предстарческом и старческом возрасте показана роль психогенных травм и соматических вредностей.

В последние годы для понимания причины развития психозов привлекаются генетические данные аспектов старения.

Для изучения сущности психических расстройств у больных с атрофией мозга, в том числе старческим слабоумием, имеют значение данные о морфологичес­ких изменениях головного мозга у них. При старчес­ком слабоумии, атрофиях устанавливаются определен­ные макро- и. микроскопические изменения в ЦНС.

471

При макроскопическом обследовании обнаруживаются атрофические изменения в различных отделах головно­го мозга, мутность и сращение мозговых оболочек. Эти атрофические изменения наблюдаются при пневмо-энцефалографии и компьютерной томографии. Микро­скопически выявляются дегенерация, жировое пере­рождение ганглиозных клеток. Считалось типичным на­личие сенильных бляшек в мозге больных старческими психозами, однако такое мнение недостаточно обосно­вано.

Изменения головного мозга при болезнях Пика и Альцгеймера сходны с таковыми при старческом сла­боумии. Однако они отличаются локальностью, атро­фией в отдельных долях мозга.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕДСТАРЧЕСКИХ И СТАРЧЕСКИХ ПСИХОЗОВ

При лечении больных с выраженными депрессиями отмечается высокая терапевтическая эффективность электросудорожной терапии. Однако при электросудо­рожной терапии возможны такие осложнения, как вы­вихи, переломы, нарушения сердечной деятельности (особенно у больных пожилого возраста) и мнестичес-кие расстройства. У больных с галлюцинаторно-пара-ноидной формой положительные результаты наблюда­ются при применении инсулиношоковой терапии. В последние годы для лечения пресенильных и сениль­ных психозов широко применяются психотропные средства.

Выбор психотропных препаратов определяется осо­бенностями психопатологической структуры рас­стройств, а также соматическим состоянием больного. Общие принципы терапевтической тактики сходны с показаниями применения психотропных средств при других психических заболеваниях. Вместе с тем пси­хотропные средства у пожилых больных обычно приме­няются в значительно меньших дозах. При сходных психопатологических проявлениях у больных более пожилого возраста лечение необходимо начинать с меньших доз. Увеличение доз проводится при строгом контроле за соматическим состоянием больных и осо­бенно деятельностью сердечно-сосудистой системы. При наличии состояний психомоторного возбуждения положительный эффект наблюдается от применения

472

препаратов нейролептического ряда. Широко исполь­зуются не только седативные нейролептики, но и ти-молептические: левомепромазин, тиоридазин. Больные пожилого возраста нередко плохо переносят нейролеп-тические препараты. Поэтому их применение следует начинать с минимальных доз.

Нейролептические препараты (аминазин, трифта-зин, галоперидол) показаны при лечении больных с параноидными и галлюцинаторно-параноидными синд­ромами. В тех случаях, когда бредовая или галлюци­наторная симптоматика сочетается с депрессивными проявлениями, положительный терапевтический эффект достигается от комплексного применения нейролептиков с антидепрессантами. В случаях, когда психические нарушения у больных проявляются пограничными расстройствами, показано применение транквилизаторов (сибазон, мезапам, лоразепам, феназепам, нитрозепам и др.). Для сохранения стойкого терапевтического эффекта необходима нередко длитель­ная терапия психотроп'ными средствами в течение мно­гих месяцев, а иногда и лет. С целью предупреждения различного рода побочных действий терапию нейро-лептиками следует сочетать.с применением корректо­ров (артан, циклодол и др.).

Большие трудности в лечении представляют затяж­ные формы депрессий, встречающиеся нередко в пре-сенильном возрасте. Больные с этими состояниями подвергаются терапии многими психотропными средст­вами. У них часто возникают явления нейролептичес-кой интоксикации и различные осложнения. Здесь осо­бенно необходим индивидуальный подход с учетом ве­дущего синдрома. Больным с депрессией, резистентной к терапии психотропными средствами, может быть ре­комендована электросудорожная терапия.

Для профилактики депрессивных состояний в последние годы стали применяться соли лития. Однако это лечение должно проводиться осторожно, так как в числе противопоказаний к их применению упоминают­ся пожилой возраст и заболевание сердечно-сосу­дистой системы. Лечение солями лития сопровождает­ся систематическим контролем содержания лития в крови больных.

Терапия дементных форм у лиц пожилого возраста сводится в основном к поддержанию удовлетворитель­ного физического состояния больных и снятию психо-

473

патологической продуктивной симптоматики с по­мощью психотропных средств.

В профилактике психических расстройств у лиц по­жилого возраста большое значение имеет предупреж­дение у них соматических и инфекционных заболева­ний, устранение психотравмирующих обстоятельств. Отмечено, что соматические заболевания воспринима­ются пожилыми людьми как проявление общей несо­стоятельности и возрастных изменений, в то время как психические отклонения сами по себе не вызывают у них отрицательных реакций. Перед пожилыми людьми часто встает проблема определения своего места в жизни в связи с изменением психического и сомати­ческого состояния. В решении этого вопроса могут оказать большую помощь психотерапевтические воз­действия и меры по социальной реабилитации.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

В связи с наличием грубых психических расст­ройств лица пожилого возраста могут совершать со­циально опасные действия, поступки, а также утратить возможность полноценно выполнять гражданские обя­занности и пользоваться своими гражданскими пра­вами.

В тех случаях, когда эти лица совершают уголовно наказуемые деяния или возникают сомнения в разум­ности их действий, поступков, относящихся к граж­данским делам, проводится судебно-психиатрическая экспертиза. В первом случае решается вопрос об их вменяемости, а во втором — о дееспособности, т. е. о возможности разумно вести свои гражданские дела и пользоваться правами.

Больные с выраженными психическими расстройст­вами (психотические состояния и состояния слабо­умия) признаются невменяемыми и недееспособными.