Часть II. Типовые патологические процессы

11.8.3. Виды обезвоживания и причины их развития

Обезвоживание (гипогидрия, дегидратация, эксикоз) развивается в тех случаях, когда поте­ри воды превышают поступление ее в организм. При этом возникает абсолютный дефицит ОВТ, сопровождающийся развитием отрицательного водного баланса. Этот дефицит может быть свя­зан с уменьшением объема внутриклеточной воды тела (ВВТ), с уменьшением объема внекле­точной воды тела (ВнВТ), что практически встре­чается наиболее часто, а также за счет одновре­менного снижения объемов ВВТ и ВнВТ.

Виды обезвоживания. Различают два вида обезвоживания: 1) обезвоживание, вызываемое первичной абсолютной нехваткой воды (водное истощение, «десикация»). Этот вид обезвожива­ния развивается либо вследствие ограничения приема воды, либо вследствие избыточного вы­ведения гипотонической или вовсе не содержа­щей электролитов жидкости из организма при недостаточной компенсации потерь; 2) обезвожи­вание, вызываемое первичным недостатком ми­неральных солей в организме. Данный вид де­гидратации развивается тогда, когда организм теряет и недостаточно восполняет запасы мине­ральных солей. Все формы этого обезвоживания характеризуются отрицательным балансом вне­клеточных электролитов (в первую очередь ионов натрия и хлора) и не могут быть устранены толь­ко приемом чистой воды.

При развитии обезвоживания практически важно учитывать два момента: 1) скорость поте­ри жидкости (если дегидратация вызвана избы­точными потерями воды) и 2) каким путем те­ряется жидкость. Эти факторы во многом опре-

деляют характер формирующегося обезвожива­ния и принципы его терапии: при быстрой (в течение нескольких часов) потере жидкости (на­пример, при острой высокой тонкокишечной непроходимости) в первую очередь уменьшают­ся объем внеклеточного водного сектора организ­ма и содержание электролитов, входящих в его состав (прежде всего ионов натрия). Возмещать потерянную жидкость в этих случаях следует быстро. Основой переливаемых сред должны быть изотонические солевые растворы - в дан­ном случае изотонический раствор хлорида на­трия с добавлением небольшого количества бел­ков (альбумина).

Медленно (в течение нескольких дней) раз­вивающаяся дегидратация (например, при рез­ком снижении или полном прекращении поступ­ления воды в организм) сопровождается умень­шением диуреза и потерей значительных коли­честв внутриклеточной жидкости и ионов калия. Возмещение таких потерь должно быть мед­ленным: в течение нескольких дней вводят жид­кости, основным электролитным компонентом которых является хлорид калия (под контролем уровня диуреза, который должен быть близким к норме).

В зависимости от скорости потерь жидкости организмом выделяют острую дегидратацию и хроническую; в зависимости от преимуществен­ной потери воды или электролитов - гипертони­ческую или гипотоническую дегидратацию. При потере жидкости с эквивалентным количе­ством электролитов (например, плазмы крови или интерстициальной жидкости) развивается изотоническая дегидратация.

В табл. 48 представлены классификации

Различные формы обезвоживания организма

Таблица 48

Классификация по патогенезу			Классификация по анатомическому
1. Формы недостатка	II. Формы недостатка	III. Переходные формы
минеральных солеи	воды		принципу
Потери электролитов:
1) желудочного	1. От недостатка	Формы	1. Внеклеточные
	поступления	солевого дефицита	потери воды
2) кишечного	2. От гипервентиляции	1,2,3,4, осложненные	2. Внутриклеточные
		различными формами	потери воды
3) почечного	З.От полиурии	нехватки воды	3. Потери воды с кровью (ангидремия)
4) кожного			4. Перемещения воды
происхождения

ia 11 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТИПОВЫХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

319

дегидратации по патогенетическому (Керпель -Фрониус) и анатомическому (Гембл) принципам. Для правильной терапевтической коррекции различных видов обезвоживаний организма, по­мимо представления о причинах дегидратации, изменения осмотической концентрации жидко­стей и объема водных пространств, за счет кото­рых преимущественно происходит обезвожива­ние, необходимо знать и об изменении рН жид­кости организма. С этой точки зрения различа­ют дегидратации с изменением рН в кислую сторону (например, при хронических потерях кишечного содержимого, панкреатического сока или желчи), в щелочную сторону (например, многократная рвота при стенозе привратника сопровождается значительными потерями НС1 и ионов калия и компенсаторным повышением содержания в крови НСО_э~, что ведет к разви­тию алкалоза), а также дегидратацию без из­менения рН жидкостных сред организма (на­пример, обезвоживание, развивающееся при сни­жении поступления воды извне).

Обезвоживание в связи с первичной абсолютной нехваткой воды (водное истощение, «десикация»)

К развитию такого состояния могут приво­дить: 1) алиментарное ограничение поступления воды; 2) избыточные потери воды через легкие, кожу и почки; 3) значительные потери гипото­нической жидкости с обширных обожженных и травмированных поверхностей тела.

Ограничение поступления воды. У здоровых людей ограничение или полное пре­кращение поступления воды в организм проис­ходит при чрезвычайных обстоятельствах: у заб­лудившихся в пустыне, у засыпанных при обва­лах и землетрясениях, при кораблекрушениях и т.д. Однако значительно чаще водный дефицит наблюдается при различных патологических со­стояниях: 1) при затруднении глотания (суже­ние пищевода после отравления едкими щело­чами, при опухолях, атрезии пищевода и др.); 2) у тяжелобольных и ослабленных лиц (кома­тозное состояние, тяжелые формы истощения и др.); 3) у недоношенных и тяжелобольных де­тей; 4) при некоторых формах заболевания го­ловного мозга (идиотия, микроцефалия), сопро­вождающихся отсутствием чувства жажды.

При полном прекращении поступления пита­тельных веществ и воды (абсолютное голодание)

320

у здорового человека возникает суточный дефи­цит воды в 700 мл (табл. 49).

При голодании без воды организм начинает использовать прежде всего мобильную жидкость внеклеточного водного сектора (вода плазмы, интерстициальная жидкость), позже использу­ются мобильные водные резервы внутриклеточ­ного сектора. У взрослого человека массой 70 кг таких резервов мобильной воды до 14 л (при средней суточной потребности 2 л), у ребенка массой 7 кг - до 1,4 л (при средней суточной потребности 0,7 л).

Продолжительность жизни взрослого челове­ка при полном прекращении поступления воды и питательных веществ (при обычных темпера­турных условиях внешней среды) составляет 6-8 сут. Теоретически рассчитанная продолжитель­ность жизни ребенка массой в 7 кг в тех же ус­ловиях в 2 раза меньше. Детский организм зна­чительно тяжелее переносит обезвоживание по сравнению со взрослым. При одинаковых усло­виях грудные дети на единицу поверхности тела, приходящейся на 1 кг массы, теряют через кожу и легкие в 2-3 раза больше жидкости. Экономия воды почками у грудных детей выражена плохо (концентрационная способность почек низкая, в то время как способность разводить мочу фор­мируется быстрее), а функциональные резервы воды (соотношение между резервом мобильной воды и суточной ее потребностью) у ребенка в 3,5 раза меньше, чем у взрослого. Интенсивность обменных процессов у детей намного выше. Сле­довательно, и потребность в воде (см. табл. 47,49), а также чувствительность к ее недостатку у де­тей существенно выше по сравнению со взрос­лым организмом.

Избыточные потери воды от гипервентиляции и усиленно­го потоотделения. У взрослых суточная потеря воды через легкие и кожу может повы­шаться до 10-14 л (в нормальных условиях это количество не превышает 1 л). В детском возра­сте особенно большое количество жидкости мо­жет теряться через легкие при так называемом гипервентиляционном синдроме, нередко ослож­няющем инфекционные и вирусные заболевания. При этом возникает частое глубокое дыхание, продолжающееся в течение значительного вре­мени, что приводит к потере большого количе­ства чистой (почти без электролитов) воды, га­зовому алкалозу.