Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

368 • Общая хирургия «О- Глава 10

тавляющая мягкую (первичную) костную мозоль, формирование которой продолжается 5 нед, этим заканчивается II стадия сращения переломов, начавшаяся с 10—14-го дня.

Регенерат, образующийся между отломками в зоне перелома и вокруг них, принято называть костной мозолью. Она состоит из нескольких слоёв. В зависимости от источника формирования ткани различают сле-

дующие слои: периостальный, эндостальный, интермедиальныйу или про-

межуточный, развившийся из элементов гаверсовых каналов и занимающий пространство между пери- и эндостальными слоями. Четвёртый слой — параоссальный, охватывающий снаружи все слои мозоли, развивается из окружающих мягких тканей. Указанные слои представляют собой единую костную мозоль, в основе которой лежит остеоидная ткань. Наибольшее значение в процессе сращения переломов принадлежит надкостнице, из которой формируется периостальная мозоль.

Дальнейшая перестройка мозоли — переход процесса регенерации в III стадию (обызвествление остеоидной ткани), продолжается до 3—4 мес. К началу этого периода происходит обратное развитие сосудов, полностью исчезает отёк, нормализуется кровоток, все проявления воспаления исчезают.

Развитие костной ткани и сращение отломков далее могут идти по типу заживления костной раны первичным или вторичным натяжением. Если костные отломки плотно сопоставлены и фиксированы при размерах щели между отломками от 50 до 500 мкм, образованная между отломками остеоидная ткань сразу подвергается обызвествлению — это заживление наиболее благоприятное и заканчивается в более короткие сроки. При нём происходит сращение отломков (за счёт эндостального и интермедиального слоёв костной мозоли) с образованием тонкой линейной полосы сращения. Этот вид заживления происходит по типу первичного натяжения.

При идеальном сопоставлении и плотном соприкосновении костных отломков (как это бывает, например, при вколоченных переломах) скелетогенные клетки периоста и эндоста образуют костные балочки, т.е. идёт сразу процесс костеобразования — первично, минуя фиброзно-хря- щевую фазу образования кости. В таких случаях костная мозоль бывает малых размеров или вообще не выражена.

Другой вариант сращения переломов — заживление вторичным натяжением, происходит через образование из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, который постепенно трансформируется в костную ткань. Этот процесс более длительный.

Переход заживления в III стадию сопровождается образованием вторичной костной мозоли с отложением в остеоидной ткани извести, т.е.

Общие вопросы травматологии -О- 369

одолжается процесс костеобразования параллельно архитектурной рестройке новообразованной кости. Процесс рассасывания костных гдомков, избыточной остеоидной ткани с помощью остеокластов просходит постоянно. В ходе перестройки костной мозоли она замещает- сЯтрабекулами, восстанавливается костномозговой канал. Завершение консолидации перелома через образование костной мозоли характерно 0 трубчатых костей. При переломе плоской кости (черепа, таза, грудины, лопатки) такая костная мозоль не образуется. Отломки срастаются за счёт образования соединительной ткани. Указанные различия объясняются особенностями эмбриогенеза трубчатых и плоских костей.

Условия, определяюпще сращение костных отломков

Консолидация перелома зависит как от общих, так и от местных ус-

ловий.

1. Общие факторы. Более медленное сращение костей наблюдают у людей пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением у них репаративной способности тканей. У л и ц , страдающих хроничес- кими истощающими заболеваниями (туберкулёзом, амилоидозом, хроническими воспалительными заболеваниями), нарушением обмена ве- щ е с тв(сахарным диабетом, ожирением), при недостаточности белкового питания, гипо- и авитаминозах консолидация переломов замедлена.

2. Анатомо-физиологические особенности костей также оказывают влияние на сращение переломов: репаративная способность плоских костей ниже, чем трубчатых.

3. Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов:

а) тяжёлая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкост-

ницы, кости;

б) расстройство кровообращения, в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания сосудов;

в) нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания нервов;

г) внутрисуставные переломы, когда костные отломки лишены надкостницы, а синовиальная жидкость, омывая отломки, нарушает процессы остеогенеза;

Д) неполная репозиция (сопоставление) или недостаточная фиксация (иммобилизация) отломков, приводящая к их подвижности;

е) развитие инфекционных осложнений, что часто бывает при or кРытых переломах костей;

3 7 0 • Общая хирургия «О- Глава 10

ж) интерпозиция тканей — нахождение между отломками костей мышц, фасций, апоневроза.

В табл. 8 представлены сроки консолидации переломов и длительность нетрудоспособности при них.

Обследование

Обследование больного с переломом начинают с выяснения жалоб, основные из них — жалобы на боль и нарушение функций конечности.

Необходимо тщательно собрать анамнез, так как выяснение механизма травмы позволяет предположить наличие и характер перелома. Например, удар головой при нырянии может привести к перелому шейных позвонков; прямой удар бампером в области таза, нижних конеч-

Таблица 8. Сроки консолидации переломов и потери трудоспособности при них (по А.В. Каплану)

Общие вопросы травматологии -О- 3 7 1

оСтей при наезде автомобиля — к перелому костей таза, бедра или го- ни* падениес высоты на ягодицы или пятки — к компрессионному ерелому позвонков или перелому седалищных костей; подвёртывание сТопы кнаружиили кнутри — к перелому лодыжек и т.д.

П р и обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих конечностей. Все приёмы должны быть щадящими.

Р а з л и ч а ю твероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функций, к достовер- н ы м - патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.

Боль — постоянный субъективный признак, возникает, как правило, в месте перелома,усиливается при попытке движения. Для выявления болезненности н а ч и н а ю ттщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии о т предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте б о л е з н е н н о с т являетсяь важным признаком. Её можно определить лёгким постукиванием по оси конечности, например при лёгком ударе по пятке больнойощущает боль в области перелома бедра или голени.

Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отёком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза.

При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от сме- щения отломков под углом. Возможно искривление конечности или её ррочение. Периферический конец конечности может быть повёрнут в ту или иную сторону (ротационное смещение).

Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентиро- вочно определить положение (смещение) отломков. Так, ротация дис- тальной части конечности без изменения её длины указывает на враща- тельное (ротационное) смещение отломков, удлинение или укорочение конечности — на смещение по длине, изменение оси конечности, т.е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом) смещении, увеличение объёма конечности — о поперечном смещении. Характерперелома и положение отломков точно определяются при рент- генографии. Снимки выполняют в двух проекциях.

О нарушении функций судят по сохранению активных движений. Как Равило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью йсё частью из-за выраженных болей. Лежащему больному предлага-

Ют с

совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в сус- Tdfiaе /( л о к т е в о м ,коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движе-

HUia DI

вызывает выраженную боль.

372 • Общая хирургия «О- Глава 10

Патологическая подвижность — достоверный признак перелома. Выяв-

лять её нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома

Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают её то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.

При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, к о ж н у ю чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

Рентгенологические исследования для определения целостности кости играют важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить наличие повреждения кости, линию перелома и вид смещения отломков. Рентгеновские снимки выполняют не только при подозрении на перелом, но и при клинически ясном диагнозе. В процессе лечения повторное рентгенологическое исследование позволяет оценить процесс образования мозоли, консолидации перелома.

Лечение переломов

Основные методы лечения переломов — консервативные, которые применяют значительно чаще. При лечении переломов должны быть соблюдены три основных принципа:

1)репозиция (сопоставление) костных отломков;

2)удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа;

3)применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение (консолидацию) кости.

Успех устранения смещения и сопоставления отломков обеспечивается достаточным обезболиванием, позволяющим снять рефлекторное сокращение мышц. Сокращение мышц определяет вторичное смещение и положение отломков.

Обезболивание

Обезболивание при переломах обеспечивают введением в гематому в области перелома раствора прокаина, лидокаина, тримекаина. Для

Общие вопросы травматологии -О- 373

Рис. 71. О б е з б о л и в а н и еп р и п е р е л о м еб е д р а .

этого кожу в зоне перелома обрабатывают спиртовым раствором йода. В шприц вместимостью 10 мл набирают раствор прокаина, инфильтри- руют кожу и продвигают длинную иглу к месту перелома (рис. 71), вво- дят 3-5 мл прокаина и путём потягивания поршня шприца определяют наличие крови. Появление струйки крови в шприце свидетельствует о положении иглы в гематоме в месте перелома. Вводят 20 мл 1—2% рас- твора прокаина, что обеспечивает достаточное обезболивание места пе- релома на 1,5-2 ч. Если при пункции не удалось попасть в гематому, иглу извлекают, определяют более точно место перелома и пунктируют повторно. Введение раствора прокаина вне гематомы не обеспечивает анестезии места перелома.

Если ввести анестетический препарат в место перелома не удаётся, можно применить футлярную блокаду конечности выше этого места или проводниковую анестезию, блокаду нервного сплетения. При недостаточности местной анестезии применяют наркоз.

Репозиция отломков

Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном

сопоставлении кости по линии перелома. Восстановление нормальных Функций конечности во многом определяется полным устранением сме-

шения и точным сопоставлением отломков. Для устранения ротационного смещения отломков периферическому отломку кости необходимо придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности, что Достигается вращением периферической части конечности в противопо- ложную от смещения сторону, т.е. необходимо уложить конечность строго 110 её оси. Лишь при переломе предплечья в средней и нижней трети ему

пРидакл среднее положение между супинацией и пронацией.

3 74 • Общая хирургия «О- Глава 10

Рис. 72. Ручная репозиция перелома лучевой кости.

Устранить угловое смещение отломков удаётся относительно легко. Один из помощников удерживает центральный отломок, фиксируя руками центральную часть конечности. Врач, проводящий репозицию, устраняет угол смещения путём тяги дистальной части конечности (ниже линии перелома) и восстанавливает продольную ось конечности (рис. 72).

Для устранения смещения отломков по длине иногда необходимо приложить значительные усилия, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц, особенно при переломе бедренной кости. Репозицию производят тягой по длине и противотягой за центральный конец конечности. При переломе бедра и плеча в процессе репозиции конечности придают среднее физиологическое положение: для нижней конечности — сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 140°, для верхней — отведение плеча в сторону на 60° и кпереди на 30°, при сгибании в локтевом суставе на 90° предплечье должно занимать среднее положение между супинацией и пронацией. Восстановление длины конечности определяют её измерением.

Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отлом- ков по ширине. Пользуются теми же приёмами тяги и противотяги в среднем физиологическом положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бедра и плеча со смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей. Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению — открытой репозиции отломков.

Иногда репозицию проводят с помощью петли Глиссона или манжетки (рис. 73), специальных аппаратов (рис. 74), но чаще используют ручную репозицию или репозицию с помощью постоянного вытяже-

Общие вопросы травматологии -О- 3 7 5

Рис. 73. «Мягкое» вытяжение: а вытяжение петлёй Глиссона при переломе шейного отдела позвоночника; б вытяжение с помощью манжетки.

ния. Устранение смещения и сопоставление костных отломков могут быть одномоментными или постепенными, например при лечении переломов постоянным вытяжением или реклинацией при компрессионном переломе позвоночника (рис. 75). На специальном столе больного укладывают на спину в положении резкого переразгибания на несколько суток — за это время устраняется смещение отломков позвонка.

Иммобилизация гипсовой

3 7 6 • Общая хирургия «О- Г л а в а 10

Рис. 75. Репозиция при компрессионном переломе позвонков: а — типы сгибательного перелома тел позвонков в зависимости от направления травмирую- щего агента (указано стрелкой); 1 — клиновидный перелом, вызванный вертикальным с д а в л е н и е м ; 2 — р а з д р о б л е н н ы й п е р е л о м , вызванный резким

сгибанием; 3 — переломовывих, вызванный сгибанием со смещением вперед до горизонтальной плоскости; б — реклинация.

Общие вопросы травматологам ^ 377

йю с помощью гипсовой повязки, которая является лучшим сред- 3^оМддя внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности, м с о в а повязка широко применяется как самостоятельный метод ле- е н и я переломов, а также используется для дополнительной иммоби- заЦйи после снятия вытяжения.

Гипс (сульфат кальция) представляет собой мельчайший порошок, который при смешивании с водой образует кашицеобразную массу, отверде- в ш у юв течение нескольких минут. Для наложения повязки применяют псовые бинты. Они выпускаются в готовом виде, упакованными в целлофановые пакеты, но их можно приготовить и самостоятельно, использовав стандартные бинты из белой марли длиной 2,5—3 м, в которые втирают гипс. Предварительно определяют пригодность гипса, так как при хранении он может потерять свои свойства. Пригодный к употреблению доле несодержит крупинок и комочков. При крепком сжатии в кулаке он не превращается в комок с отпечатками пальцев и легко рассыпается. Образование комка свидетельствует о повышенной влажности гипса. Если при смешиваниигипса с водой появляется запах тухлых яиц, значит он непригоден для применения. Важное качество гипса — способность быстро отвердевать — проверяют следующим образом: смешивают равные порции гипса и воды, из образовавшейся кашицеобразной массы готовят пластинку, котораядолжна отвердеть за 6—7 мин и при надломе не крошиться. Для удаления крупинок, комочков порошок просеивают через сито или марлю, при повышенной влажности порошка, медленном застывании гипс прокаливаютна противне при температуре 120 °С.

Для приготовления гипсовых бинтов ручным способом на столе, накрытом клеёнкой, раскатывают марлевый бинт, насыпают на него порошок гипса и втирают ладонью в бинт так, чтобы он закрывал марлю тонким слоем. По мере наполнения бинта его осторожно скатывают в рыхлые рулоны, укладывают в коробки плашмя, чтобы гипс не высыпался, и хранят в сухом месте.

При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько об-

правил:

9 конечности необходимо придать функционально выгодное положение;

' должна быть хорошая репозиция костных отломков, которые не-

водимо удерживать во время наложения повязки и до затвердения

Шпса;

' гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих Устава;

концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми: