Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

2 88 • Общая хирургия «О- Глава 10

Аускультация имеет большое значение при повреждениях органов грудной или брюшной полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы (например, отсутствие перистальтики — при посттравматическом перитоните; ослабление или отсутствие дыхания — при повреждениях лёгкого, пневмо- и гемотораксе; характерный шум — при аневризме посттравматического происхождения).

Определение движений в суставе начинают с выяснения возможности активных движений, производимых самим больным. Возможность пассивных движений определяет врач. При этом устанавливают сам факт отсутствия или ограничения активных и пассивных движений, болезненность при движениях. Объём движений в суставе измеряют угломером. Бранши его соединены шарниром; стрелка прибора, двигаясь по транспортиру, показывает объём движений в суставе (в градусах). Полученные данные сравнивают с показателями здоровой конечности, а также со средними данными здорового человека того же пола и возраста.

Исходным положением дляплечевого сустава считают свободное свисание конечности вдоль туловища; для локтевого, лучезапястного и суставов кисти — состояние полного разгибания под углом 180°; для тазобедренного и коленного суставов нормальный угол — 180° при вертикальном положении тела, для голеностопного сустава — 90° к оси голени.

Для измерения движений в плечевом и тазобедренном суставах одну брашну устанавливают по длине тела, а другую перемещают с движением конечности, выполняя её сгибание и отведение. Для измерения движений в других суставах конечностей одну брашну угломера устанавливают вдоль проксимального отдела конечности, выше сустава (вдоль бедра, плеча, голени, предплечья), а другую — вдоль дистальной части конечности, ниже сустава. Шарнир угломера устанавливают на уровне суставной щели. По отклонению бранши, соединённой с дистальным отделом конечности, определяют по транспортиру угол движения в суставах. Используя специальные угломеры, можно определить другие виды движения в суставах: вращение, отведение и др.

Изменения объёма движений в суставах могут быть различными: от полной неподвижности (анкилоз) до ограничения движений (контрактура) .

• Анкилоз может быть костным — вследствие сращения между со-

и

бой костей, образующих сустав, или образования фиброзных с р а щ е н и и между суставными поверхностями (фиброзный анкилоз); н е п о д в и ж - ность в суставе возможна вследствие склерозирования и о б ы з в е с т в л е - ния окружающих сустав мягких тканей (внесуставной анкилоз).

• Контрактура может быть вызвана различными изменениями: перерождением мышц конечности, нарушением иннервации, при вывихе-

Общие вопросы травматологии -О- 289

н а р у ш е н и е манатомического соотношения суставных концов костей и с п а с т и ч е с к и мсокращением мышц. Контрактура сустава при прогрес- с и р о в а н и иизменений в мягких тканях, окружающих сустав, и в капсуле с у с т а в аможет привести к внесуставному анкилозу.

Важное место в обследовании травматологического больного занимает измерение длины конечности. Его можно произвести на глаз, путём сравнительного сопоставления симметричных отделов конечностей, а также сравнения между собой отдельных сегментов и уровней симметрично расположенных костных выступов. Для этого больного укладывают на спину на жёсткую кушетку, располагая симметрично обе нижние конечности, и сравнивают расположение костных выступов — передних подвздошных остей, больших вертелов, надколенников, лодыжекотносительно друг друга. Если выявляется их несоответствие, речь идёт об укорочении конечности, а в зависимости от изменения положения вертелов, надколенников, лодыжек определяют за счёт чего это происходит — за счёт бедра или голени. Сравнительную длину верхней конечности определяют также по симметричному положению костных выступов в положении больного «руки по швам».

Более точные данные даёт симметричное измерение длины конечностей сантиметровой лентой. Длину нижней конечности определяют от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки, длину бедра — от большого вертела до суставной щели колена, длину голени — от коленного сустава до латеральной лодыжки, соответственно для верхней конечности — от акромиального конца ключицы до конца III пальца, для плеча — от акромиального конца ключицы до локтевого отростка, для предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости. Длина конечности изменяется при переломах, вывихах.

Окружность конечности измеряют на одинаковых уровнях симметричных отделов конечностей. Разница в окружности конечности у больного, перенёсшего травму конечности, указывает на увеличение объёма одной конечности за счёт отёка, гематомы, кровоизлияния, смещения костных отломков.

Специальные методы. Рентгенологические методы исследования в травматологии играют основную роль. Рентгенограммы производят в Двух проекциях — переднезадней и боковой, а при необходимости и в Других проекциях. Рентгенограммы позволяют определить характер смешения отломков (при переломах) и суставных концов костей (при вывихах), а повторные исследования — контролировать эффективность Репозиции отломков, устранение вывиха, оценивать результаты лечения (сращение костей и др.).

290 ^ Общая хирургия Ф Глава 10

В травматологии используют также рентгеноконтрастные методы: артрографию — контрастное исследование суставов, ангиографию — исследование сосудов и др.

Томография, компьютерная томография позволяют получить рентге-

новское изображение костей и других органов на различной глубине. Послойные снимки дают также возможность детализировать повреждения в органах, выявить инородные тела и т.д.

При обследовании больного с травматическими повреждениями и их последствиями используют функциональные методы исследования

для определения кровотока — реовазографию, осциллографию. Для ис-

следования состояния сократительной способности мышц применяют

электромиографию.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ТРАВМЕ В ЭКСТРЕННЫХ СИТУАЦИЯХ

Обследование больных при тяжёлых травматических повреждениях изза недостатка времени и угрожающего жизни состояния, когда необходимо срочно оказать первую помощь, отличается от обычной схемы (выяснение жалоб, их детализация, анамнез болезни, жизни и т.д.). В этих ситуациях следует сразу же выяснить по симптомам функции жизненно важных органов — нервной системы, дыхания, кровообращения — и принять срочные меры по устранению нарушений. Целенаправленное обследование больного для установления точного диагноза проводят при сохранённых функциях системы жизнеобеспечения или после их восстановления.

Для оценки состояния пострадавшего при тяжёлой травме сразу же необходимо выяснить следующее.

1. Возможность контакта с больным — ответы на вопросы, выполнение простейших действий (открыть и закрыть глаза, поднять конечность, открыть рот, повернуть голову). Наличие заторможённости, сонливости.

2.Проходимость воздушных путей: западение языка, аспирация крови, рвотных масс.

3.Состояние дыхания: наличие дыхания, его частота, глубина, ритм.

4.Состояние сердечно-сосудистой системы: частота, ритмичность, напряжение и наполнение пульса, уровень АД.

5.Наличие глазных симптомов: активные движения глазных яблок, спонтанные их движения («плавающий взор»), наличие роговичного рефлекса, широкие зрачки, анизокория, отсутствие реакции зрачков на свет.

6.Наличие выделения крови, сукровичной жидкости из носа, ушей.

Общие вопросы травматологии -О- 291

7.Тонус мышц: при сравнении тонуса мышц с обеих сторон опре-

де л я ю т мышечную гипотонию или гипертонию.

Поскольку ЦНС, система дыхания и кровообращения тесно связаны между собой, их состояние следует оценивать в комплексе и расстройства устранять одновременно.

Оценка функций ЦНС

Основными причинами нарушения функций ЦНС при травме являются травма мозга, расстройство кровообращения, дыхания, кровотечение и кровопотеря. При обследовании учитывают три группы симптомов, характеризующих состояние функций ЦНС: сознание, реакцию зрачков и сохранность рефлексов, адекватность поведения.

Нарушение сознания может быть лёгкой, средней и тяжёлой степени. При лёгкой степени нарушения (ступор) больной дезориентирован во времени и месте, заторможён, сонлив, путано отвечает на вопросы; по команде открывает глаза, показывает язык и т.п. Реакция зрачков на свет живая, рефлексы сохранены. При средней степени нарушения сознания (сопор) больного не удаётся разбудить. Никаких команд он не выполняет, но реагирует на болевое раздражение (укол, щипок) защитными движениями — отведением руки, поворотом головы (защитный рефлекс). Зрачки нормальной величины или несколько расширены, реакция их на свет хорошая. Тяжёлая степень угнетения сознания — кома. Контакт с больным невозможен, на окрик не реагирует, его не удаётся разбудить, защитные рефлексы на болевое раздражение отсутствуют. Ресничный, роговичный рефлексы отрицательные. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Ослабевающая реакция зрачков на свет свидетельствует об углублении степени угнетения нервной системы. Угнетению сознания всегда сопутствует расстройство функций дыхания и кровообращения: тахипноэ, тахикардия, слабый частый пульс.

Состояние зрачков является важным признаком продолжающегося угнетения функций ЦНС. Широкие зрачки с отсутствием их реакции на свет при остановке дыхания и кровообращения указывают на наступившую смерть. Анизокория при черепно-мозговой травме свидетельствует, как правило, о повреждении полушарий мозга вследствие кровоизлияния и сдавления мозга.

Расстройства дыхания

При определении расстройства дыхания вследствие тяжёлых травматических повреждений ориентируются на такие симптомы, как циа-

292 • Общая хирургия «О- Глава 10

ноз кожных покровов и слизистых оболочек, наличие дыхательных движений грудной клетки, частота и глубина дыхания, ритм дыхательных движений, участие в дыхании вспомогательных мышц груди и шеи, необычные экскурсии грудной стенки при дыхании (парадоксальное дыха-

ние), тахикардия.

Причинами расстройств дыхания при травме являются боль, обусловленная травмой грудной клетки (ушиб, сдавление груди, перелом

рёбер, разрыв диафрагмы); уменьшение дыхательной поверхности лёгких

вследствие сдавления лёгкого при пневмотораксе, гемотораксе; закупорка (обтурация) дыхательных путей кровью, слизью, рвотными массами; закрытие входа в гортань сместившимся корнем языка в бессознательном состоянии больного; массивное кровотечение с развитием шокового лёгкого; остановка Дыхания при травме мозга и повреждении дыхательного центра; н а р у ш е н и е механики дыхания при двойном множественном переломе рёбер.

При осмотре больного с тяжёлой травмой определяют в срочном порядке наличие признаков расстройств дыхания. Остановка дыхания (апноэ), цианоз кожи свидетельствуют о тяжёлых нарушениях газообмена (гипоксии); частое поверхностное (щадящее) дыхание — о расстройстве дыхания, обусловленном болевым воздействием (перелом рёбер, ушиб грудной клетки) и ведущем к уменьшению вентиляционной (альвеолярной) ёмкости лёгких, гиперкапнии и гипоксии. При кровотечении дыхание становится глубоким и частым вследствие снижения ОЦК, лёгочного кровотока. При частичном закрытии дыхательных путей дыхание стридорозное, с шумным выдохом; при полной закупорке дыхательных путей происходит остановка дыхания, быстро развивается тотальный цианоз с последующей остановкой кровообращения.

Если при осмотре больного определяются необычные дыхательные движения грудной клетки (часть её западает при вдохе и выпячивается при выдохе, грудино-ключично-сосцевидные, большие грудные, лестничные мышцы резко напряжены при вдохе) — это синдром парадоксального дыхания, обусловленный нарушением механической стабильности грудной клетки при двойном множественном переломе рёбер. Выраженная нагрузка на систему дыхательных мышц приводит к их быстрому утомлению и развитию острой дыхательной недостаточности.

Состояние функций органов дыхания можно оценить с помощью аускультации и перкуссии грудной клетки. Коробочный звук с отсутствием дыхательных шумов над половиной грудной клетки указывает на пневмоторакс, укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов — на гемоторакс.

Общие вопросы травматологии -О- 293

Если по клиническим признакам (частое поверхностное дыхание, ц и а н о з , тахикардия) устанавливается острая дыхательная недостаточность, следует сразу же выяснить и устранить её причину.

Определение состояния кровообращения

Причинами расстройства кровообращения при травматических пов- реждениях являются болевой фактор, травматический шок, кровотече- ние и кровопотеря, геморрагический шок. Оценку степени нарушения кровообращения при первичном осмотре пострадавшего проводят по состоянию кожных покровов, пульса (частота, наполнение, напряже- ние), уровню АД, состоянию периферического кровообращения (блед- ность, цианоз кожных покровов). Описание шока см. в главе 4.

Если при осмотре больного с тяжёлой травмой определяются блед- ность кожных покровов, цианоз губ, конца носа, ушных раковин, паль- ц е в р у к и ног, гипотермия конечностей, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, понижение АД, это свидетельствует о серь- ёзном расстройстве кровообращения. Чем сильнее выражены перечис- ленные симптомы, тем больше степень расстройства кровообращения (см. главу 4). Для уточнения состояния кровообращения в стационаре измеряют ЦВД, определяют ОЦК, содержание гемоглобина, гематок- рит, оценивают диурез.

ДЕСМУРГИЯ

Десмургия -— учение о повязках, их правильном наложении и применении.

Повязка — средство длительного лечебного воздействия на рану, органы тела с использованием различных материалов и веществ, а также удержания этих веществ на теле больного. Назначение повязки — защита ран, патологически изменённых и повреждённых тканей от воздействия внешней среды. Различают мягкие и твёрдые неподвижные (фиксирующие) повязки.

Неподвижные повязки — иммобилизирующие и корригирующие — и повязки с вытяжением используют в основном для лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы. Сюда относятся гипсовые повязки, шины и аппараты.

Мягкие повязки состоят из перевязочного материала, накладываемого непосредственно на рану, и из средств его фиксации. Различают простую мягкую (защитную и лекарственную), давящую (гемостатическую)

294 • Общая хирургия «О- Глава 10

и окклюзионную повязку, накладываемую при проникающих ранениях груди.

Для фиксации перевязочного материала используют марлевый, трикотажный трубчатый бинты, сетчато-трубчатый медицинский бинт ретилакс, косынки из хлопчатобумажных тканей, клеол, коллодий, лейкопластырь. Бинт имеет головку (скатанную часть) и свободную часть (начало).

Правила наложения бинтовой повязки следующие.

1. Больной должен находиться в удобном положении с максимально расслабленными мышцами. Доступ к бинтуемой части тела должен быть свободным. Бинтуемая часть тела должна занимать положение, в котором она будет находиться после бинтования, а в процессе наложения повязки — оставаться неподвижной.

2. Накладывающий повязку становится лицом к больному, чтобы по выражению его лица видеть, не причиняется ли ему боль.

3. Повязку накладывают от периферии конечности по направлению к туловищу при равномерном натяжении бинта. Направление туров — слева направо по отношению к бинтующему (кроме повязки на левый глаз, повязки Дезо на правую руку и др.). Правой рукой развёртывают головку бинта, левой — удерживают повязку и расправляют ходы бинта. Бинт должен катиться по бинтуемой части тела без предварительного отматывания, каждый его оборот должен прикрывать предыдущий на одну-две трети ширины. Конечную часть бинта фиксируют к повязке булавкой, лейкопластырем, либо разорванный по длине конец бинта завязывают вокруг забинтованной части тела с фиксацией на здоровой стороне.

Готовая повязка должна прочно фиксировать перевязочный материал, достаточно хорошо закрывать поражённую часть тела, быть удобной для больного, лёгкой и красивой.

Основные варианты бинтовых повязок

Циркулярная (круговая) повязка является началом любой мягкой бинтовой повязки и самостоятельно применяется для закрытия небольших ран в области лба, шеи, запястья, голеностопного сустава и т.д. При этой повязке каждый последующий тур полностью покрывает предыдущий. Первый тур накладывают несколько косо и более туго, чем последующие, оставляя неприкрытым конец бинта, который отгибают на 2-й тур и закрепляют следующим круговым ходом бинта. Недостатком повязки является её способность вращаться и при этом смещать перевязочный материал.

Общие вопросы травматологии -О- 2 9 5

В

Рис. 46. Повязки на грудную клетку и плечевой пояс: а — повязка на молочную железу; б — повязка Дезо; в — спиральная повязка; г, е — 8-образная повязка; д — колосовидная повязка.

Спиральная повязка применяется для закрытия больших ран на туловище и конечностях (рис. 46 в). Начинают её с циркулярной повязки выше или ниже повреждения, а затем ходы бинта идут в косом (спиральном) направлении, на две трети прикрывая предыдущий ход. Простую спиральную повязку накладывают на цилиндрические участки тела (грудную клетку, плечо, бедро), спиральную повязку с перегибами — на Участки тела конусовидной формы (голень, предплечье). Перегиб производят следующим образом. Ведут бинт несколько более косо, чем предыдущий спиральный тур; большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, раскатывают немного головку бинта и перегибают его

2 9 6 • Общая хирургия «О- Глава 10

по направлению к себе так, что верхний край бинта становится нижним, и наоборот; затем опять переходят к спиральной повязке. При этом перегибы следует делать по одной линии и в стороне от зоны повреждения. Повязка очень проста и накладывается быстро, но легко может сползать во время ходьбы или движений. Для большей прочности конечные туры бинта фиксируют к коже клеолом (рис. 47, ж).

ж

Рис. 47. Повязки на верхнюю и нижнюю конечности: а — спиральная повязка на палец; б — повязка на кисть; в — крестообразная повязка на кисть; г — сходящаяся повязка на локтевой сустав; д — повязка на живот и тазобедренный сустав; е — повязка на паховую область; ж — «черепашья» повязка на коленный сустав, сходящаяся (слева) и расходящаяся (справа); з — спиральная повязка с перегибами; и — повязка на стопу и голеностопный сустав. Цифрами обозначены туры наложения бинта.

Общие вопросы травматологии -О- 297

Ползучая повязка является предварительным этапом перед наложе- ниемспиральной илидругой повязки. Её применяютдляфиксациибольшого по протяжению перевязочного материала (обычно на конечностях). При её наложении нет необходимости в помощнике. Начинают с циркулярной повязки в области лучезапястного или голеностопного сустава, затем тур идёт винтообразно так, что каждый оборот бинта не соприкасается с предыдущим. При этом между отдельными турами бинта остаётся свободное пространство, равное примерно ширине бинта.

Крестообразная, или 8-образная, повязка очень удобна для бинтования частей тела с неправильной поверхностью (например, задняя поверхность шеи, затылочная область, верхние отделы грудной клетки, промежность - рис. 48 г; см. рис. 46 г, е). Начинают её с циркулярной повязки, затем следуют перекрещивающиеся туры, которые чередуют с циркулярными, расположенными дистальнее или проксимальнее первых циркулярных туров.

14 12-

16 171513

Рис. 48. Повязки на голову: а — чепец; б — шапочка Гиппократа; в — повязка на один глаз; г — повязка на оба глаза; д — повязка на затылочную область. Цифрами обозначены туры наложения бинта.