Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

2 78 ^ Обшая хирургия ^ Глава 10

жение мышц, наличие следов на коже от давления, пальпации; наличие флюктуации, состояние местной температуры; определение звуковых симптомов (например, хруст, треск, крепитация, наличие патологической пульсации).

6. Аускультация: наличие сердечных тонов, их звучность, ритмичность; характер лёгочных шумов, наличие перистальтических кишечных шумов, дополнительные шумы при выслушивании крупных сосудов.

VI. План обследования больного

Лабораторные, рентгенологические, инструментальные, функциональные исследования. Пункция. Биопсия.

VII. Предварительный диагноз

Для установления и обоснования предварительного диагноза необходим тщательный анализ полученной информации с учётом соответствия выявленного синдрома (комплекса симптомов) тому или иному синдрому, известному из учебника, разборов, по результатам обследования ранее курируемого больного.

В первую очередь при анализе материалов, полученных в ходе обследования больного, необходимо определить поражение той или иной системы органов — дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной, нервной, опорно-двигатель- ного аппарата. Затем сгруппировать симптомы по признаку общего механизма развития и отношения к определённому органу, т.е. определить ведущий синдром и сопоставить его с известным ранее синдромом. При сходстве сопоставляемых синдромов и проявлений течения болезни с таковыми при известных заболеваниях устанавливают предварительный диагноз.

VIII. Клинический (окончательный) диагноз

Клинический диагноз устанавливают на основании полного обследования больного.

IX. План лечения больного. Определение показаний и противопоказаний к операции.

Срочность операции, характер предполагаемой операции

В основе многих хирургическихзаболеванийлежит травма — внезапное одномоментноевоздействие на организм внешних факторов — механического, термического, электрического, лучевого и др. Травма может вызвать анатомическиеили функциональныенарушения в органах и тканях, сопровождающиесяобщей и местной реакцией организма.

Травматология (от греч. trauma — повреждениеи logos — наука) — наука о поврежденияхчеловеческого тела, изучающая общие и местные процессы и состояния организма, которые возникают под воздействием различных факторов, нарушающих целостность и функции тканей и органов, а также разрабатывающаяметоды профилактики и лечения повреждений и их осложнений.

Травматология представляет собой сводное понятие и состоит из многочисленныхразделов, которые являются частью отдельных специальностей (например, поврежденияглаза — раздел офтальмологии,горла и носа — оториноларингологии,черепа — нейрохирургии, мочеполовой системы — урологиии т.д.). Большим самостоятельными очень важным разделом травматологии является ортопедия, включающая распознавание и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий.

С необходимостью оказания само- и взаимопомощи человек столкнулся очень давно. Результаты лечения переломов костей стали известны благодаря археологическим находкам в различных уголках земного шара. При изучении скелетов доисторическихлюдей с теми или иными повреждениями было установлено, что в лечении переломов существовал «ортопедический подход», доказательством чего является хорошее сращение переломов при правильном сопоставлении отломков (например, у неандертальцев перелом ключицы срастался при абсолютно правильном стоянии отломков). Обнаружение черепов со следами трепанации в доисторическом периоде ещё раз подтверждает, что уже в то время человек имел представление о хирургическом подходе при лечении повреждений. Об искусстве лечения переломов свидетельствуют также находки мумий: за 2500 лет до н.э. переломы лечили, соблюдая принципы иммобилизации отломков костей.

Общие вопросы травматологии Ф 281

Во всех сочинениях по медицине Гиппократа, которыйжил в IV в. до н.э. (460-356), красной нитью проходит знаменитое положение, ставшее законом для врачей всех времён: врач должен лечить не болезнь, а больного. Наибольший интерес представляюттруды Гиппократа «О переломах», «О суставах», «О рычаге», «Ранения головы». В его трактатах подробно излагаются симптоматика и методы лечения вывихов и переломов. Многие из них послужили прототипами различных аппаратов для репозиции, а методы вправления вывихов по Гиппократу не утратили своей ценности до настоящего времени. Гиппократ предложил различные способы вправления вывихов плеча (рукой, пяткой, плечом, круглой палкой по методу рычага) и рекомендовал во избежание рецидива накладывать валик в подмышечную ямку, а плечо привязывать к телу с помощью мягкой повязки. Много внимания он уделял вывихам бедра и предложил несколько методик их устранения с применением специальных приборов. Для репозиции переломов Гиппократ пользовался сконструированными им аппаратами.

Через 400 лет римский врач Корнелий Цельс (I в. до н.э.) написалтрактат «О медицине», в котором значительнодополнил и углубил представление Гиппократа о ранах, охарактеризовал заболевания костей, дополнил существовавшее до него п о н я т и е об о п е р а ц и я х на костях: выскабливание, прижигание, резекция кости до момента появления небольшого количества крови и др. Он значительноуглубил понятие о симптомах черепно-мозговой травмы: потеря сознания, спутанностьсознания и бред, расстройство речи, сна, аппетита; ригидность мышц и т.д.

Почти в одно время с Цельсом вопросы деформаций и повреждений человеческого скелета разрабатывал Гален (около 130—200 гг. н.э.), ко - торому мы обязаны введением таких терминов, распространённыхв наши дни, как «лордоз», «кифоз», «сколиоз». Гален и Цельс отмечали своеобразие в течении некоторых деформаций скелета и заболеваний у детей, а Цельс указал, что детей следует лечить иначе, чем взрослых.

Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внёс «отец современной хирургии» французский врач Амбруаз Паре (1510—1590), который предложил много различных методов лечения ортопедических заболеваний и повреждений. Им впервые был введён жёсткий корсет при искривлении позвоночника, при косолапости он рекомендовал специальную обувь, много внимания уделял протезированию, лечению переломов. Особенно ценным было его предложение накладывать специальные металлические шины с отверстиями при открытых переломах костей конечностей, что позволило производить перевязку, не сни - мая иммобилизируюших приспособлений.

282 ^ Обшая хирургия ^ Глава 10

В доантисептическийпериод преобладало, что вполне понятно, консервативное направление в ортопедии и травматологии, хотя многие исследователи стремилисьприменитьхирургическиевмешательства, что ускорило бы процесс излечения.

Начало XIX века характеризуетсяновыми исследованиямикак в травматологии, так и в ортопедии. Так, Г. Дюпюитрен (1777—1835) детально разработал и описал перелом внутреннейлодыжки и малоберцовойкости в нижней трети, контрактуру пальцев кисти при измененияхладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена).

В России того времени возрос интерес ведущих хирургов к вопросам травматологии и ортопедии. Представителидвух школ — московской и петербургской — с успехом разрабатывалимногие вопросы лечения переломов, ими опубликован ряд ценных работ. К началу XIX века в России сформировалась ортопедическая школа в Санкт-Петербурге, возглавлявшаясяХ.Х. Саломоном, и травматологическаямосковскаяшкола во главе с профессором Московского университета Е.О. Мухиным.

Большой вклад в травматологию внёс великийрусский учёный Н.И. Пирогов (1810—1881). Исключительное значение имели его работы, касающиеся военно-полевой хирургии: применение эфирного наркоза во фронтовых условиях, гипсовой повязки, остеопластическойампутации голени. Важную роль сыграли работы Н . И . Пирогова, рассматривающие соотношение суставных поверхностей в разных положениях сустава с помощью топографоанатомическихпрепаратов. Большое внимание он уделял исследованию синовиальных влагалищ на конечностях.

Конец XIX века ознаменовался открытием В.К. Рентгеном (1895) Х-лучей, что облегчило изучение костной патологии и диагностикуразличных переломов.

Значительным толчком к активному хирургическому подходу в лечении различных деформаций послужила наступившая эра антисептики. С 70-х годов XIX века вплоть до начала XX века восстановительная хирургия костно-мышечнойсистемы обогатилась рядом хирургических приёмов и оригинальными операциями. Развитие антисептики позволило перейти к более активному методу лечения переломов, и уже к 70-м годам прошлого столетия некоторые хирурги при лечении ложных суставов стали применять оперативное соединение костных отломков (остеосинтез) различными материалами.

Как известно, для сращений переломов основное значение имеют плотное соприкосновение отломков, прочное удержание их и продолжительный покой. Все эти условия соблюдаются при применении метода компрессионного лечения.

Общие вопросы травматологии Ф 2 8 3

Таким образом, внедрение в хирургию антисептики и асептики, использование Х-лучей, п р и м е н е н и е металлоостеосинтезаи аппаратов в н е о ч а г о в о г остеосинтеза, различныхортопедическихаппаратов и приспособлений позволили поновому подойти к лечению травм и заболе- в а н и й опорно-двигательного аппарата.

Травматические повреждения занимают третье место в общей заболеваемости (12,7%), уступая гриппу и О Р В И , а также сердечно-сосудис- тым заболеваниям. У мужчин травмы встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин. У мужчин в возрасте 15—29 лет травмы занимают первое место в общей заболеваемости. От 5,5 до 8,5% больных с травмами нуждаются в госпитализации, остальные получают медицинскую помощь амбулаторно: в травматологическихпунктах, амбулаториях и поликлиниках, здравпунктах промышленных предприятий, фельдшерско-акушерских пунктах в сельской местности.

Оказание первой и с п е ц и а л и з и р о в а н н о йлечебной п о м о щ и травматологическим больным имеет ряд особенностей. Первую п о м о щ ь на месте происшествия при п р о м ы ш л е н н ы хтравмах осуществляютработники санитарных постов или здравпунктов предприятий. В городах и районных центрах созданы станции скорой помощи, сотрудники ко - торых по вызову экстренно выезжают на место происшествия, оказы - вают первую помощь и перевозят пострадавшего в лечебное учреждение. При тяжёлой травме больных госпитализируютв хирургическое или специализированное травматологическоеотделение, где они по - лучают необходимую высококвалифицированнуюпомощь. П р и травмах, не требующих госпитализации, дальнейшую хирургическую помощь оказывают в поликлиниках,травматологическихпунктах. Знание основных принципов оказания первой п о м о щ и и медицинских мани - пуляций при травмах необходимо всем врачам, так как с травматологическим больным может встретиться врач любой специальности — как по долгу службы, так и в быту. В ряде случаев при травмах первую помощь оказывают в порядке само- и взаимопомощи(в походе, транспорте и др.).

По условиям возникновения травмы можно разделить на три группы: производственные, непроизводственные и военные.

• Производственный т р а в м а т и з м делят на: а) п р о м ы ш л е н н ы й ; б) сельскохозяйственный.

' Непроизводственныйтравматизм: а) транспортный; б) уличный; в) детский; г) бытовой; д) спортивный; е) умышленный.

• Военные травмы: а) огнестрельные повреждения; б) закрытые повреждения.

2 84 • Общая хирургия «О- Глава 10

По виду повреждающего агента выделяют травмы: 1) механические; 2) химические; 3) термические; 4) лучевые; 5) огнестрельные;6) комбинированные.

Виды механических травм. Выделяютзакрытые травмы, при которых кожа и слизистые оболочки остаются неповреждёнными,и открытые, сопровождающиеся повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, что резко увеличивает опасность и н ф и ц и р о в а н и я повреждённых тканей и приводит к осложнениям, порой очень тяжёлым (например, столбняк, остеомиелит, газовая гангрена и т.п.).

Различают неосложнённые и осложнённые повреждения.П о времени развития осложнения могут быть непосредственными, возникающимив момент повреждения или в первые часы после него (шок, кровотечение, повреждение жизненно важных органов). Осложнения, возникающие в различные сроки (от нескольких часов до несколькихнедель после травмы), причинойкоторыхявляетсяхирургическаяинфекция (местная гнойная инфекция — нагноение раны, перитонит, плеврит; общая гнойная инфекция — сепсис, газовая гангрена, столбняк), относят к ближайшим осложнениям. Поздние осложнения появляютсяв отдалённые сроки после повреждения и связаны с развитием хронической гнойной хирургической инфекции (например, хронический остеомиелит, свищи и др.).

В зависимостиот характера повреждениятравмы могут быть простыми [повреждениеодного органа или его части (перелом бедра)] и комбинированными, при которых сочетаются поврежденияразличнойлокали- з а ц и и и р а з л и ч н ы е т р а в м и р у ю щ и е ф а к т о р ы ( п е р е л о м бедра и отморожение стоп и т.п.).

В зависимости от повреждения полых органов различают травмы, проникающие в полости (живота, груди, черепа, сустава), следствием которых может стать ряд серьёзных осложнений (кровотечение, перитонит, пневмоторакс,инфицированиеполости), и непроникающие.

Выделяют также травмы прямые, возникающие непосредственнона месте приложения травмирующего фактора (переломы костей стопы, кисти, предплечья при падении тяжёлого предмета или ударе), и непрямыеу возникающиев области, отдалённойот места приложениятравмирующей силы (перелом позвоночника при падении на седалищные бугры). Острые травмы бывают при внезапном однократном воздействии травмирующего фактора, хронические травмы развиваются в результате длительного многократного воздействия травмирующего агента (мозоли, контрактура Дюпюитрена и др.).

Тяжесть повреждений и их последствий определяется несколькими факторами.

Общие вопросы травматологии Ф 285

1. Механизм травмы и внешний фактор, вызвавший повреждение. Тя-

ж ё л ы е и твёрдые предметы вызывают более тяжёлые разрушения тка- ней, чем лёгкие; мягкие, а также острые предметы чаще вызывают от- крытые повреждения, а тупые — закрытые. Имеет значение термическое и химическое состояние травмирующего агента. Большую роль играют направление травмирующей силы, угол её действия, быстрота и продолжительность. Изучение механизма травмы имеет большое значение для диагностики (например, переломов) и определения особенностей повреждения (вид перелома: косой, поперечный, винтообразный и др.). При определённом механизме травмы обычно возникают типичные повреждения: при падении на ладонь вытянутой руки — перелом луче- вой кости в типичном месте, винтообразный перелом костей голени на

скользкой дороге и т.п.

2. Анатомо-физиологические особенности органов и тканей. Паренхиматозные органы (печень, селезёнка, мозг) повреждаются при воздействии даже небольшой силы. Анатомические особенности кожи делают её устойчивой к воздействию травмирующего фактора, вследствие чего нередко при сохраняющейся целостности кожных покровов, брюшной стенки или черепной коробки наблюдают тяжёлые разрушения глубжележащих тканей: закрытые переломы, разрывы внутренних органов, массивное размозжение и раздавливание мягких тканей. Значительной стойкостью к повреждению обладает костная ткань. Существенное значение имеет физиологическое состояние органа: огнестрельные ранения желудка или тонкой кишки при переполнении их пищей приводят к большему разрыву, то же относится к тупой травме живота (при ударе, падении). В то же время ранение пустого органа ограничивается образованием входного и выходного отверстий соответственно размеру ранящего предмета. У старых и пожилых людей физиологические изменения костной ткани (большая хрупкость и ломкость костей) чаще обусловливают повреждение даже при незначительной травме.

3. Патологические изменения органов и тканей делают их менее устойчивыми к травме, когда для их повреждения достаточно небольшого усилия. Так, разрыв патологически изменённой селезёнки при малярии может возникнуть даже при повороте в постели, в то время как при здоровой селезёнке — лишь в результате значительного воздействия на нижние рёбра слева; мри поражениях костей (опухолях, остеомиелите и г.и.) возникают патологические переломы при незначительной травме. Факторами, понижающими устойчивость органов и тканей к воздействию травмирующего агента, могут быть также нарушения питания и обмена веществ, анемия, авитаминоз.

286 • Общая хирургия «О- Глава 10

4. Неблагоприятныеусловия внешней среды. В этом случае может зна-

чительно осложниться течение повреждения: травма на холоде чаеюос-

ложняется тяжёлым шоком; отморожение, переохлаждение в сочетании с переломом могут осложниться развитием пневмонии, остеомиелита эндартериита; жара и загрязнение раны землёй, обрывками одежды резко увеличивают опасность инфицирования раны и гнойных осложнений.

5. Состояние организма в целом. Угнетение иммунитета, аллергические реакции, алкоголизм, нарушения обмена веществ снижают устой- чивость организма к воздействию травмы и приводят к развитию шока,

инфекционных осложнений и др.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Основной метод установления диагноза, характера травматических повреждений — клинический. Для уточнения диагноза применяют специальные методы обследования больных с травмой и осложнениями травм.

Анамнез. При травматических повреждениях очень важно выяснить механизм их возникновения, что имеет значение не только в установлении диагноза, но и в профилактике производственного травматизма. При выяснении механизма травмы уже на основании рассказа пострадавшего можно поставить предварительный диагноз и наметить план обследования (например, падение на вытянутую руку обычно приводит к перелому лучевой кости в типичном месте или перелому плечевой кости в области головки; падение с высоты на ягодицы — к компрессионному перелому поясничных позвонков и т.п.).

Осмотр больного и места травмы даже без специальных аппаратов может дать ценную информацию для диагноза, позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязательно проводят сравнительный осмотр здоровой и травмированной конечности. При осмотре пострадавшего или органа, подвергшегося травме, различают три основ-

ных положения: пассивное, активное и вынужденное.

Пассивное положение всего тела характерно для тяжёлых п о в р е ж д е - ний при бессознательном состоянии пострадавшего, повреждении головного или спинного мозга с наличием параличей. Пассивное п о л о - жение конечности возможно при переломе (например, при п е р е л о м е шейки бедренной кости повреждённая конечность пассивно р о т и р о в а - на кнаружи; при повреждении крупных нервов возможны п а с с и в н о е положение конечности и отсутствие активных движений и т . п . ) .

Общие вопросы травматологии Ф 287

Вынужденное положение конечности наблюдают при вывихах и пе- реломахв остром периоде, при неправильно сросшемся переломе кости 01И развитии анкилоза.

При осмотре кожи и слизистых оболочек обращают внимание на б л е д н о с т ь или гиперемию кожи, влажность кожных покровов (сухая горячая кожа или, наоборот, холодный липкий пот), наличие ссадин, к р о в о п о д т ё к о в локализацию, травмы, её размеры, окраску и т.п.

При осмотре пострадавшего очень важно выяснить изменение положения конечности относительно оси конечности. Нормальная ось нижней конечности представляет собой прямую линию, соединяющую верхнюю подвздошную ость, внутренниекрая надколенникаи I пальца стопы.

Отклонения конечности от оси могут быть кнутри или кнаружи с образованием угла в области коленного сустава, открытого кнутри или кнаружи. В зависимости от этого различают валъгусную (угол открыт кнаружи) и варусную (угол открыт кнутри) деформации.

Нормальной осью верхней конечности служит линия, соединяющая центр головки плечевой кости, головок лучевой и локтевой костей. Отклонение предплечья от оси конечности приводит к образованиюугла с вершиной у локтевого сустава, соответственно различают варусную (угол, открыт кнутри) и вальгусную (угол открыт кнаружи) деформацию верхней конечности.

Ось верхней и нижней конечности изменяется при переломах, вывихах, а также при неправильно сросшихся переломах костей конечностей, анкилозах. Изменение оси может быть врождённым или возникает при искривлении костей вследствие их заболевания (например, при рахите).

Осмотр позволяет выявить изменение повреждённого органа: сглаженность контура сустава — при гемартрозе, припухлость — при гематоме мягких тканей, деформацию конечности — при переломе и др.

Пальпация является следующим этапом исследования. При ощупывании места приложения травмирующего фактора определяют наличие болезненности, припухлости, уплотнения тканей. При переломах челюсти пальпацию осуществляют через полость рта, при переломе копчика — через прямую кишку. При пальпации можно определить наличие жидкости в суставе (например, симптом баллотирования надколенника при гемартрозе, синовите). Пальпация позволяетопределитьдефект тканей в виде западения (при разрыве мышцы, сухожилия). Разрыв двуглавой мышцы плеча сопровождали характерным западением мышцы и изменением её конфигурации при сокращении, перелом ключицы характеризуется ступенеобразной её деформацией, при напряжении икроножной мышцы определяется западение в области пяточного (ахиллова) сухожилия при его разрыве и т.п.