Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

338 Обшая хирургия О- Глава 10

тупающих в клетку аминокислот. Другая важная роль фибробластов заключается в синтезе мукополисахаридов — гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитинсерной кислоты и др. В синтезе мукополисахаридов принимают участие и тучные клетки, количество которых

увеличивается к 3—5-му дню и достигает максимума к 5—7-му дню. Эти клетки продуцируют также биологически активные вещества: серотонин, гистамин, гепарин. Активное участие в обменных процессах в ране в период формирования грануляционной ткани принимают плазматические клетки и гигантские многоядерные клетки, функции последних пока недостаточно ясны.

Грануляционная ткань содержит капилляры, мелкие кровеносные со-

суды, различные клеточные элементы. Поверхность грануляций покрыта гнойно-некротическими массами, представляющими собой продукт дегенерации лейкоцитов, некроза поверхностного слоя грануляций. Среди клеток грануляционной ткани содержатся нейтрофилы, макрофаги, которые располагаются в поверхностных слоях; в глубине ткани преобладают фибробласты, встречаются гистиоциты и тучные клетки. Основное вещество грануляционной ткани представлено сетью волоконец, расположенных между вертикально ориентированными сосудами.

По мере развития грануляционной ткани вокруг коллагеновых волокон концентрируются аргирофильные волокна, количество которых становится максимальным на высоте развития грануляций. Параллельно синтезу коллагена в грануляционной ткани идёт образование эластических волокон в эластобластах —- клетках, имеющих вид типичных фибробластов.

Грануляционная ткань, кроме участия в репаративном процессе, выполняет и защитную роль барьера между внешней и внутренней средами организма. Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению микроорганизмов, всасыванию токсинов, продуктов некролиза и жизнедеятельности микробов.

Защитная роль грануляций связана с наличием компактного слоя сосудистых петель. Грануляционная ткань обладает способностью очищения раны — расплавления нежизнеспособных тканей, что связано с функционированием лейкоцитов и макрофагов и наличием протеолитических ферментов. Фагоцитарная активность клеток обеспечивает бактерицидные свойства грануляционной ткани.

По характеру грануляций можно судить о течении раневого процесса. Здоровые грануляции — ярко-красного или розового цвета, зернистые, сочные, плотные, устойчивы к травмированию при перевязке. Патологически изменённые грануляции — серые, тусклые, бледные, рыхлые, водянистые, легко кровоточат при дотрагивании.

Общие вопросы травматологии -О- 339

2га фаза раневого процесса заканчивается через 12-30 дней заполаением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием коли- ijeCTBa коллагеновых волокон, формированием плотной грануляционцой ткани.

Третья фаза

Третья фаза раневого процесса — рубцевание и эпителизация раны — начинаетсячерез 2—4 нед. К этому периоду уменьшается число сосудов и происходитих запустевание, сокращается количество клеток — фиброб- 1 а с Т ов, макрофагов, тучных клеток. В клетках уменьшается содержание пластических(РНК, ДНК) материалов, снижается активность кислых фосфатаз. Идёт процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, т.е. активного образования волокнистой основы фор- мирующейсярубцовой ткани. В новообразованной соединительной ткани продолжаются атрофия клеток, перераспределение коллагеновых волокон. Формирование эластических волокон начинается через 4-6 нед и заканчивается к 6-му месяцу, когда завершается окончательное формирование рубцовой ткани. Этим определяются сроки рациональной физической нагрузки больных в послеоперационном периоде.

Синхронно с созреванием грануляционной ткани происходит процесс эпителизации раневой поверхности. Степень и скорость эпителизации определяются процессом образования грануляций. В случае нарушения синхронности возможно избыточное образование рубцовой ткани (когда процесс образования грануляций и созревание рубца опережают процесс эпителизации), это приводит к образованию избыточных, выступающих над кожей келоидных рубцов. И наоборот, если эпителизация начинается раньше заполнения раны грануляциями, формируются деформированные втянутые рубцы.

Следует отметить, что рост эпителия начинается в первые часы после травмы в виде новообразования клеток базального эпителия, однако активный процесс эпителизации раны — роста и созревания эпителиальной ткани — идёт параллельно созреванию грануляционной ткани. Новообразованный эпителиальный покров не содержит, в отличие от здоровой кожи, сальных и потовых желёз, в нём отсутствуют волосяные луковицы.

Восстановление иннервации в области раневого дефекта происходит медленно: в краях раны регенерация нервных волокон начинается через 2-3 нед, а к 6—7-му месяцу волокна определяются в рубце.

Продолжительность заживления, как и количественные изменения пРи раневом процессе, определяется образованием рубцовой ткани,

340 • Общая хирургия «О- Глава 10

площадью эпителизации и зависит от ряда моментов — таких, как ра3, меры раны (чем больше рана, тем длительнее заживление), степень повреждения окружающих тканей (раны ушибленные, размозжённые, рваные заживают медленнее), количество некротизированных тканей количество, вид и вирулентность попавших в рану микроорганизмов состояние организма человека (кровопотеря, шок, истощающие заболевания — туберкулёз, сифилис, злокачественные новообразования лучевая болезнь, авитаминозы и другие замедляют заживление ран) возраст пострадавших (у молодых процессы заживления ран идут быстрее, чем у престарелых).

На процесс заживления влияют также сопоставление и сближение краёв и стенок раны: ушивание раны приводит к более быстрому её заживлению с образованием небольших рубцов.

Приведённая схема заживления универсальна для всех видов ран, различия носят лишь количественный характер и касаются количества образованной грануляционной и рубцовой ткани, площади эпителизации, длительности заживления. С учётом этого принято выделять заживление ран первичным и вторичным натяжением, а также заживление под струпом.

Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem)

происходит при линейных ранах, когда края и стенки раны соприкасаются друг с другом (например, резаные раны) или если они соединены швами, как это наблюдается после первичной хирургической обработки раны или ушивания операционных ран. В этих случаях края и стенки раны склеиваются, слипаются между собой за счёт тонкой фибринной плёнки. Репаративная регенерация при этом проходит те же фазы, что и течение раневого процесса: воспаление, пролиферация и образование соединительной ткани, эпителизация. Отпочковывающийся эндотелйй капилляров стенок раны и фибробласты проходят через фибринную склейку на противоположную сторону (как бы прошивая грануляции, заполняющие небольшие полости между стенками), подвергаются организации с образованием коллагеновых, эластических волокон, проис-\ ходит формирование тонкого линейного рубца с быстрой эпителизацией по линии соединения краёв раны.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundum intentionem)

происходит, когда края и стенки раны не соприкасаются, о т с т о я тдруг от друга на то или иное расстояние (более 10 мм). Склеивание краёв и стенок раны в таких случаях невозможно. Заживление таких ран проходит те

же фазы, но в этих случаях наблюдается выраженное гнойное воспаление, некротизированные ткани подвергаются некролизу. После очише-

тканей за счёт образования грануляционной ткани, а с краёв раны надвигается на молодую соединительную ткань регенерирующий эпидермис до полного её закрытия. После этого струп отпадает.

Описанные виды заживления ран не имеют между собой качественных различий: раневой процесс проходит все фазы своего развития, в регенеративных процессах принимают участие одни и те же клеточные элементы, заканчивается процесс заживления раны формированием соединительной (рубцовой) ткани. Различия носят лишь количественный характер и касаются выраженности воспалительной реакции (отёк, некроз), количества грануляционной ткани, размеров и формы рубца.

Обследование раненого Клиническая картина

Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.

342 -0- Обшая хирургия ^ Глава 10

Местными симптомами являются боль, кровотечение, зияние раны. Общие симптомы определяются осложнениями ран (острая анемия, шок, инфекция и др.).

Боль в момент ранения возникает вследствие повреждения рецепторов и нервных стволов. Её интенсивность зависит от: 1) количества нервных элементов в зоне повреждения; 2) реактивности организма и не- рвно-психического состояния пострадавшего; 3) характера ранящего предмета и быстроты нанесения травмы. Чем быстрее наносится травма, чем острее оружие, тем меньшее количество нервных клеток подвергается разрушению, тем меньше болевых ощущений. При страхе, ожидании травм болевые ощущения сильнее.

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов, наиболее сильное кровотечение возникает при повреждении крупных артериальных стволов.

Зияние раны определяется её величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны зависит от характера тканей. Раны, расположенные поперёк направления эластических волокон (лангеровские линии), обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

Обследование больного

Обследование больного с ранением должно быть тщательным и всесторонним. Необходимо учитывать место повреждения, обстоятельства нанесения травмы, состояние пострадавшего в момент ранения.

Оценивают общее состояние больного: сознание, вид кожных покровов (бледность), частоту и наполнение пульса, глубину и частоту дыхания. Выясняют, каков объём оказания первой помощи, кто её оказал (самопомощь, взаимопомощь, помощь, оказанная медицинскими работниками), вид транспортировки пострадавшего. Анамнестические сведения позволяют получить представление о ранящем предмете, возможной кровопотере.

При осмотре раны определяют её размеры, вид, сравнивают поражённую и здоровую части тела, выявляют наличие деформаций, оценивают подвижность суставов, наличие активных и пассивных движений, состояние поверхностной и глубокой чувствительности, наличие и характер пульса на периферических артериях конечностей. При ранениях «области груди выполняют аускультацию, перкуссию лёгких, при ранениях в области живота — пальпацию, перкуссию и аускультацию. Эти исследования ещё до непосредственного осмотра раны позволяют су-

Общие вопросы травматологии -О- 343

рф о возможном повреждении нервов, артерий, органов грудной и ^рюшной полости.

далее приступают к осмотру раны. При этом не следует пользовать- я зондами,инструментами. Рану осматривают с целью определения её характера и степени повреждения тканей, оценки распространённости -злы, степени её загрязнённости и выявления осложнений.

Резаная рана имеет ровные края, ограничена, как правило, мягкими тканями. Если рана проходит в поперечном по отношению к эластическим волокнам кожи направлении, она зияет, кровоточит больше, чем проходятая вдоль эластических волокон кожи. Наносят резаные раны ножом, бритзой, осколками стекла, металла и т.д. Эти раны могут сочетаться с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, мышц, сухожилий.

Колотая рана, нанесённая шилом, штыком, ножом и прочими колющими предметами, отличается малыми размерами входного отверстия и сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. При колотом ранении необходимо тщательное обследование больного из-за опасности повреждения внутренних органов, так как ранение может быть проникающим в полость груди, живота (см. ниже). На конечностях возможно ранение крупных сосудов с образованием гематом, кровоизлияниями в толщу мышц. Увеличение конечности в объёме, выраженное уплотнение тканей являются признаками повреждения сосудов и образования гематом, кровоизлияния.

Рубленая рана наносится тяжёлым острым предметом (топором, шашкой), имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением тканей с осаднением краёв раны, кровоизлияниями вокруг. Отличается сильным кровотечением, возможны повреждение костей, ушиб окружающих тканей, повреждение внутренних органов.

Ушибленная рана и м е е т неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны — выраженные кровоизлияния, гематомы. Жизнеспособность таких тканей нарушена, и в последующем они под- вергаются некрозу. Рана наносится тупым предметом.

Рваная рана может быть нанесена движущимися частями механизма, пилой. Дефект тканей (кожи, мышц, сухожилий) при таких ранах Рачительный. Рана имеет неправильную форму, края её зазубрены, отучаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Обычно рана заполнена сгустками крови, кровоточит умерен- н°. Такого характера раны возникают также при осколочных огнестрель- ^ Ранениях.

вкушенная рана (возникает при укусе животными или человеком) имеет те же особенности, что рваные и ушибленные раны, но отличает-

344 ^ Общая хирургия Ф Глава 10

ся тяжёлой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного.

Огнестрельную рану вызывают снаряды огнестрельного оружия (пули

осколки снарядов, мин, бомб, гранат и др.). Особенностью этих ран является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза, или контузии и зону молекулярного сотрясения (коммоции) тканей.

Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и другие инородные тела, сгустки крови. Зона травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к раневому каналу. В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока (стаз форменных элементов, разрывы капилляров).

Для огнестрельных ран, нанесённых современными высокоскоростными неустойчивыми в полете пулями, характерно отклонение раневого канала в тканях от прямолинейного движения с обширным разрушением тканей (большой раневой канал). Огнестрельные ранения сопровождаются выраженным травматическим некрозом тканей, вокруг раневого канала образуется зона со сниженной жизнеспособностью тканей и значительными кровоизлияниями. При ранениях, нанесённых такими пулями, величина выходного отверстия значительно преобладает над размерами входного отверстия.

Осколочные ранения чаще бывают слепыми, наибольшее повреждение тканей находится в зоне входного отверстия.

Большие участки омертвевших тканей, выраженная бактериальная обсеменённость ран, продолжающийся некроз тканей в зоне молекулярного сотрясения раны, а также сопутствующее повреждение сосудов, нервных стволов, костей, суставов, кровопотеря, шок являются отличительными признаками огнестрельной раны. Опасность развития инфекционных осложнений (гнойной, гнилостной, анаэробной инфекции) в такой ране особенно велика.

Внешний вид огнестрельной раны определяется характером воздействия ранящего предмета: при пулевых, мелких осколочных ранениях может быть небольшое входное отверстие, а при ранении крупными осколками возникают, как правило, рваные раны с обширным дефектом кожи, мышц, сухожилий, переломом костей.

При ранениях грудной клетки, кроме характера раны (резаная, колотая, огнестрельная), определяют признаки, свидетельствующие о воз-

Общие вопросы травматологии -О- 345

ожностипроникающего ранения. Такими признаками являются шум- ное в ы х о ж д е н и еиз раны пенистой крови, всасывание со свистом воз- д у х ав плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, на- личие подкожной эмфиземы. Попадание воздуха в плевральную полость приводит к открытому пневмотораксу. При его развитии воздух через рану м о ж е твходить при вдохе и выходить при выдохе со свистом или образуется напряжённый клапанный пневмоторакс, когда воздух вса- сывается в плевральную полость, но при выдохе не выходит наружу вследствиезахлопывания клапана, образованного тканями грудной стен- ки, С о с т о я н и ебольных при напряжённом клапанном пневмотораксе крайне тяжёлое и прогрессирующе ухудшается вследствие нарастания сдавления л ё г к о г ои смещения органов средостения в здоровую сторону, У больногоотмечаются выраженная одышка, акроцианоз, частый слабый п у л ь с .Межрёберные промежутки на стороне пневмоторакса рас- ширяются, выбухает половина грудной клетки. Перкуторный звук ко- робочный, дыхательные шумы не проводятся.

П р и з н а к а м ипроникающего ранения живота служат проявления внут- рибрюшного кровотечения и посттравматического перитонита. Боль- ные жалуютсяна боли в животе, жажду, общую слабость. Кожные по- кровы бледные, отмечается тахикардия, пульс частый, слабого наполнения. Живот болезненный, брюшная стенка напряжена, опре- деляютсяположительный симптом Щёткина—Блюмберга, высокий тим- панит и исчезновение печёночной тупости при проникновении воздуха в брюшнуюполость. Если проникающее ранение сопровождается внут- рибрюшнымкровотечением, в отлогих местах живота определяется уко- рочение перкуторного звука. Несомненен диагноз проникающего ра- нения ж и в о т апри выпадении в рану петли кишки, сальника, выделении из раны кишечного содержимого, мочи, жёлчи.

Отравленные раны возникают при укусах (ядовитые змеи, насекомые), попадании в рану отравляющих веществ (бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное загрязнение).

Из отравленных ран мирного времени наиболее опасными являются раны, возникающие при укусах ядовитых змей (гадюки, гремучей змеи, кобры, щитомордника и др.). Змеиный яд представляет собой прозрач- ную желтоватую или зеленоватую жидкость кислой реакции. В состав яда

входит комплекс различных токсинов, лизинов, ферментов и др. Степень ядовитости змеиного яда зависит от вида змеи, её возраста, количества Щ попавшего в организм, времени года (в жаркое время ядовитость выше), места и глубины укуса. Укусы змей отмечаются преимущественно вжаркое время года, чаще у детей, в регионах Средней Азии, Закавказья,

346 • Общая хирургия ^ Глава 10

Южной Сибири, Дальнего Востока. Наиболее часто укусы локализуются в области конечностей (особенно нижних). При укусе змеи яд оказывает как местное, так и общее действие на организм. В области укуса возникают резкая боль и значительная припухлость вследствие отёчности. Отёк распространяется на всю конечность, иногда захватывая соответствующую половину туловища. На коже появляются точечные кровоизлияния и кровоподтёки. Иногда образуются пузыри с геморрагической жидкостью, в тяжёлых случаях возникает некроз мягких тканей с образованием язвы. Часто развиваются тромбофлебит, лимфаденит, лимфангит. В области укуса нередко образуются флегмоны, абсцессы.

Паукообразные (скорпионы, пауки, тарантулы, каракурты и др.) и насекомые (москиты, пчёлы, слепни, осы, шершни и др.) наносят укусы, способные вызывать местные и общие явления интоксикации. Интенсивность её может быть самой разнообразной и зависит от вида, количества и качества яда. Обычно на месте укуса или ужаления наблюдают боль различной интенсивности, зуд, гиперемию, отёчность. Укусы каракуртов, например, сопровождаются чувством страха, головной болью, бессонницей, обмороками, повышается температура тела, появляются потливость, гиперсаливация, слезотечение и т.д. В случае присоединения инфекции возникают флегмоны, абсцессы.

Первая помощь и лечение

Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. При выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают жгут.

Кожу вокруг раны смазывают раствором йода, йод+калия йодидом, удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела. Недопустимо исследование раны инструментом (зондом) или пальцем из-за опасности повреждения нервов, сосудов, занесения инфекции в глубь раны. На рану накладывают стерильные салфетки или, пользуясь индивидуальным пакетом, укладывают ватно-марлевые подушечки и накладывают повязку (см. Десмургия). При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей, чтобы остановить его. При открытом переломе костей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов, обширном повреждении мягких тканей (рваные, ушибленные раны) производят транспортную иммобилизацию стандартными или импровизированными шинами. Больных доставляют в хирургическое отделение.

Общие вопросы травматологии -О- 3 4 7

Рис. 63. Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе.

При оказании первой помощи больному с проникающим ранением груди, осложнённым открытым пневмотораксом, необходимо как мож- но раньше с помощью герметизирующей (окклюзионной) повязки пре-

кратить сообщение плевральной полости с внешней средой. Для этих целей используют индивидуальный перевязочный пакет. Края раны обрабатывают раствором йода, йод+калия йодидом и накладывают прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета внутренней стороной на рану, поверх неё помещают ватно-марлевые подушечки, повязку плотно прибинтовывают к грудной клетке (рис. 63).

При о т с у т с т в и иперевязочного пакета для герметизации можно ис- пользовать м а т е р и а л ,не пропускающий воздух, — целлофан, клеёнку, в крайнем с л у ч а еватно-марлевую повязку, густо смазанную стерильным вазелином и л и другой безвредной для раны мазью. Герметизирующий материал н а к л а д ы в а ю нат рану, поверх размещают ватно-марлевую по- вязку и з а к р е п л я ю те ё бинтом. Герметизировать рану можно полосками лейкопластыря,накладываемого в виде черепицеобразной повязки: края раны с б л и ж а ю тполосками пластыря и затем накладывают полоски плас- тыря, н а п о л о в и н уперекрывая предыдущую полоску.

При проникающих ранениях живота первая помощь заключается в наложении на рану асептической повязки. При наличии наружного кро- вотечения накладывают давящую кровоостанавливающую повязку. При

выпадении из раны внутренностей (петли кишки, сальника) их не вправляют в брюшную полость, а накрывают стерильными марлевыми салаками, стерильным бинтом или ватно-марлевой подушечкой из перевязочного пакета и накладывают круговую бинтовую повязку на живот.