Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

228 • Общая хирургия «О- Глава 10

пользование маской обязательно не только для непосредственныхучастников операции, но и для всех находящихся в операционной.

Предупреждение контактного и имплантационного инфицирования достигается обязательной сменой инструментов при их загрязнении. Существуют основные этапы, требующие смены всех инструментов, хирургических игл, иглодержателей, отграничивающих салфеток, полотенец. В частности, это переход от инфицированного этапа операции (например, наложения швов на кишку) к менее инфицированному (наложение второго ряда серозных швов, ушивание раны). При работе на инфицированном органе (удаление червеобразного отростка, жёлчного пузыря при их гнойном воспалении, вскрытие полого органа, напримертолстой кишки) необходимо предварительно изолировать окружающие ткани марлевыми салфетками и выполнить меры предосторожности, чтобы избежать контакта воспалённого органа с раной, предупредить попадание содержимого органов, гноя на окружающие ткани.

После выполнения основного этапа операции удаляют все салфетки, с помощью которых были изолированы ткани, меняют инструменты, кожу обрабатывают раствором йода, йод+калия йодидом и затем накладывают швы на рану. Операционнаярана должна быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей; края раны должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы затягивают до соприкосновения стенок и краёв раны с умеренным натяжением. Недостаточно затянутые швы могут привести к расхождению краёв раны, а сильно затянутые — к некрозу (омертвению) краёв, стенок раны.

Разработаны различные способы ушивания раны в зависимости от характера операции, лечения больного в послеоперационномпериоде, состояния тканей и наличия воспалительных изменений:

1)ушивание раны наглухо;

2)дренирование полости, раны;

3)наложение временных швов с учётом повторных вмешательств;

4)оставление раны открытой.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационный период — время от поступления больного в лечебное учреледение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характеразаболевания, тяжести состояния больного, срочности операции.

Основные задачи предоперационногопериода: 1) установить диагноз; 2) определить показания, срочность выполнения и характер опера-

Хирургическая операция <0- 229

шш; 3) подготовить больного к операции. Основная цель предоперацион- ной подготовки больного — свести до минимумариск предстоящейопе- рации и возможность развития послеоперационныхосложнений.

Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в о п р е д е л ё н н о йпоследовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции:

1) определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания;

2)провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем;

3)определить степень анестезиолого-операционногориска;

4)провести психологическую подготовку больного к операции;

5)осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза;

6)провести профилактику эндогенной инфекции;

7)выбрать метод обезболивания, провести премедикацию;

8)осуществить предварительную подготовку операционного поля;

9)транспортировать больного в операционную;

10)уложить больного на операционный стол.

Определение срочности операции

Сроки выполнения операции определяются показаниями, которые могут быть жизненными (витальными), абсолютными и относительными.

Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке. Жизненные показания к операции возникают при следующих патологических состояниях.

• Продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селезёнки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности), ранении крупных сосудов, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях, если продолжающеесякровотечение не будет срочно остановлено во время операции, оно может быстро привести

ксмерти больного.

•Острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера — острый аппендицит, ущемлённая грыжа, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия. Эти заболевания чреваты развитием гнойного перитонита или гангрены органа при тромбоэмболии, представляющих опасность для жизни больного.

230 Общая хирургия Ф Глава 8

• Гнойно-воспалительныезаболевания — абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции может привести к развитию у больных общей гнойной инфекции — сепсиса.

Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых невыполнение операции, длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняют в срочном порядке, через несколько дней или недель после поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся злокачественные новообразования, стеноз привратника, механическая желтуха, хронический абсцесс лёгкого и др. Длительная отсрочка операции может привести к появлению метастазов опухоли, общему истощению, печёночной недостаточности и другим тяжёлым осложнениям.

Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного (грыже, варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей, доброкачественных опухолях). Эти операции выполняются в плановом порядке.

При определении необходимости хирургической операции выясняют противопоказания для её проведения: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печёночнопочечная недостаточность, тромбоэмболическая болезнь, тяжёлые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, прекоматозное состояние, кома), тяжёлая анемия, выраженнаякахексия. Указанные изменения со стороны жизненно важных органов должны оцениваться индивидуально, соответственно объёму и тяжести предполагаемой операции. Оценкусостояния больного проводятсовместно с соответствующими специалистами (терапевтом, невропатологом, эндокринологом). При относительных показаниях к операции и наличии заболеваний, увеличивающих её риск, вмешательство откладывают, и соответствующие специалисты проводят лечение заболеваний.

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда предоперационная подготовка ограничена несколькими часами, оценку состояния больного и подготовку его к операции проводят совместно хирург, анестезиолог-реаниматолог,терапевт. Необходимо определить объём операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и трансфузионной терапии. Объём операции должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжелобольного с острым холециститом операцию ограничивают холецистостомией; у больного с острой кишечной непроходимостью, вызванной опухо-

Хирургическая операция <0- 231

лью толстой кишки, операциязаключаетсяв наложенииколостомы (толстокишечного свища) и т.д.

Выбор метода обезболивания у этих больных должен быть строго индивидуальнымПредпочтение следует отдать HJIA.

При заболеваниях лёгких, бронхиальной астме показан наркоз гало- таном, при сердечной недостаточностинекоторые операции могут быть выполнены под местной анестезией.

Оценка операционно-анестезиологического риска

Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Поэтому объективная оценка операцион - но- анестезиологическогориска очень важна при определениипока - заний к операции и выборе метода анестезии. Это позволяет умень - шить опасность о п е р а ц и и за счёт а д е к в а т н о й п р е д о п е р а ц и о н н о й подготовки, выбора рационального объёма оперативного вмешательства и вида обезболивания. Обычно применяютбалльную оценку опе - рационно-анестезиологическогориска, которая проводится с учётом трёх факторов: общего состояния больного, объёма и характера операции, вида анестезии.

I.Оценка общего состояния больного:

1)общее удовлетворительноесостояние больного с локализованны - ми хирургическими заболеваниями при отсутствии сопутствующих заболеваний и системных расстройств — 0,5 балла;

2) состояние средней тяжести: больные с лёгкими или умеренными системными расстройствами— 1 балл;

3) тяжёлое состояние: больные с в ы р а ж е н н ы м и с и с т е м н ы м и рас - стройствами, связанными с хирургическим или сопутствующими заболеваниями, — 2 балла;

4) крайне тяжёлое состояние: больные с крайне тяжёлыми системными расстройствами, обусловленнымиосновным или сопутствующим заболеванием, представляющим угрозу для жизни больного без оперативного вмешательства или во время его выполнения, — 4 балла;

5)терминальное состояние: больные с д е к о м п е н с а ц и е й ф у н к ц и й жизненно важных органов и систем, определяющихвероятностьсмер - ти во время операции и в ближайшие часы после её выполнения, — 6 баллов.

II. Оценка объёма и характера операции:

1)операции на поверхности тела и малые гнойные операции —- 0,5

балла;

2) более сложные операции на поверхности тела, внутренних органах, позвоночнике, периферическихнервах и сосудах — 1 балл;

3)продолжительные и обширные операции на внутренних органах,

втравматологии, урологии, онкологии, нейрохирургии — 1,5 балла;

4)сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в онкологии, повторные и реконструктивныеоперации — 2 балла;

5)сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (с использованиемаппарата искусственногокровообращения —

АИК), трансплантациявнутренних органов — 2,5 балла. III. Оценка характера анестезии:

1)местная потенцированнаяанестезия — 0,5 балла;

2)регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, ингаляционныймасочный наркоз с самостоятельнымдыханием — 1 балл;

3)стандартный комбинированныйэндотрахеальный наркоз — 1,5 балла;

4)комбинированныйэндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной гипотермией, управляемой артериальной гипотензией, массивной инфузионной терапией, элекгрокардиостимуляцией— 2 балла;

5)комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кровообращением (использованием АИК), гипербарической оксигенацией, с использованиеминтенсивной терапии, реанимации — 2,5 балла.

Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) — 1,5 балла; II степень (умеренный риск) — 2 - 3 балла; III степень (значительныйриск) — 3,5 - 5 баллов; IV степень (высокий риск) — 8,5—11 баллов.

Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешательства за счёт уменьшения его объёма, правильного выбора характера операции и анестезии с наименьшей степенью риска.

Дополнительные исследования

Правильно оценить состояние больного перед операцией помогает тщательное его обследование. В период предоперационнойподготовки возникает необходимость в проведении дополнительныхисследований.

Из анамнеза необходимо выяснить наличие жажды, объём потери жидкости с рвотой, объём кровавой рвоты и ориентировочныйобъём кровопотери при наружном кровотечении. Выясняют аллергологический и трансфузиологический анамнез: переносимость больным в прошлом

Хирургическая операция <0- 2 3 3

а н с ф у з и о н н ы хсредств, а также наличие заболеваний печени и почек, оличество выделяемой мочи в связи с развившимся заболеванием.

При осмотре кожи и слизистых оболочек следует обратить внимание на их сухость, спадение поверхностныхвен, что указывает на дегидра- тацию, волемические нарушения. Цианоз кончиков пальцев, мрамор- ность кожных покровов свидетельствуюто нарушении микроциркуля- ции, дыхательной недостаточности.

О б я з а т е л ь н ы м иявляются определение частоты и характера пульса, дд? а у тяжелобольных — ЦВД (в норме — 50—150 мм вод.ст.), а также проведениеЭКГ-исследования. Определяютглубину и частотудыхания, отмечают наличие одышки, шумов и хрипов при аускультации лёгких.

Для оценки выделительной функции почек определяют диурез — супочасовой (в норме 3 0 — 4 0мл/ч), относительную плотность

С целью оценки состояния гомеостаза повторно периодически оп- ределяют концентрацию НЬ, показатель гематокрита, кислотно-основ- ного состояния, содержание основных электролитов (Na + , К + , Са2 + , Mg2+, С1~), ОЦК и его компоненты. Изменениягомеостазане носят специфического характера, они проявляются при различных хирургичес- ких заболеваниях (травма, кровотечение, хирургическая инфекция) .

В экстренных ситуациях лабораторные исследованияд о л ж н ы быть ограничены, чтобы не задерживать операцию . П р и установленномди - агнозе исследования крови и мочи (общие анализы) позволяют опре - делить степень выраженности воспалительныхизменений и кровопо - тери (содержание НЬ, гематокрит). По общему анализу мочи оценивают состояние функций почек. По возможности исследуют экспресс - ме - тодом электролитный состав крови, О Ц К . Эти данные важны для про -

целью. Выясняют наличие у больного хроническихвоспалительныхзаболеваний (воспаления зубов, хронического тонзиллита, фарингита, гнойничковых заболеваний кожи, воспаления придатков матки, пред - стательной железы и др.), проводят с а н а ц и ю очагов хронической и н - фекции. Если операцию в ы п о л н я ю т по относительным п о к а з а н и я м , больной может быть выписан для лечения хронических воспалитель - ных заболеваний.

Время для подготовки к операции крайне ограничено при экстрен - ных вмешательствах и практически отсутствует в экстремальныхситуациях (при ранении сердца, массивных внутреннихкровотечениях),когда больного сразу доставляют в операционную .

234 ^ Общая хирургия ^ Глава 8

Подготовка к операции

Подготовка к операции начинается до поступления больного в хирургическое отделение. Врач поликлиникиили скорой помощи при первом контакте с больным определяет предварительные показания к операции, проводит исследования, которые позволяютустановить диагноз, проводит психологическую подготовку больного, разъясняя ему необходимость операции и убеждая в благоприятном её исходе. Если нарушены функциижизненно важных органов, возникликровотечение, шок, врач начинает проводитьпротивошоковыемероприятия, остановкукровотечения, применяет сердечные, сосудистые средства. Эти действия продолжаются при транспортировке больного в хирургическое отделение и являются началом подготовки больного к операции.

Психологическая подготовка направлена на успокоение больного, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Больному разъясняют неизбежность операции и необходимость её экстренного выполнения, делая это в мягкой форме, спокойным голосом, чтобы внушить больному доверие к врачу. Особенно важно убедить больного, если он отказывается от операции, недооцениваятяжесть своего состояния. Это касается таких заболеваний и состояний, как острый аппендицит, ущемлённая грыжа, перфорация полого органа (на- п р и м е р , п р и язве желудка), внутрибрюшное кровотечение (при нарушенной внематочной беременности, разрыве печени, селезёнки), проникающее ранение живота, груди, когда промедление с операцией может привести к прогрессированию перитонита, тяжёлой кровопотере и непоправимым последствиям.

Предоперационная подготовка — важный этап хирургического лечения больного. Даже при безукоризненно выполненной операции, если не учтены нарушения функций органов и систем организма, не проведена их коррекциядо, во время и после вмешательства, успех в лечении сомнителен и исход операции может быть неблагоприятным.

Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстроэффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитногобаланса и кислот- но-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию: переливание декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], альбумина, протеина, раствора гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированныйраствор декстрозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

Хирургическая операция <0- 235

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят переливания крови, декстрана [ср. мол. масса 50 000—70 000], альбумина, плазмы. При продолжающемся кровотечении начинают трансфузию несколько вен и больного сразу же доставляютв операционную,где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием трансфузионнойтерапии, которую продолжают и после вмешательства.

При поступлении больного в состояниишока (травматического,ток- сического или геморрагического)при остановленном кровотечении проводят противошоковую терапию, направленнуюна л и к в и д а ц и ю шокогенного фактора (устранение боли при травматическом шоке, ос- тановка кровотечения при геморрагическом шоке, дезинтоксикацион- ная терапия при токсическом шоке), восстановлениеО Ц К (с помощью трансфузионнойтерапии) и тонуса сосудов (с помощью сосудосуживающих средств).

Шок считают противопоказанием к операции (за исключением геморрагического шока при продолжающемся кровотечении). Операцию выполняют, когда АД устанавливается на уровне не ниже 90 мм рт.ст. При геморрагическом шоке и продолжающемся внутреннем кровотечении оперируют, не дожидаясь выведения больного из состоянияшока, так как причина шока — кровотечение — может быть устранена только во время операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной

ивключать следующие мероприятия:

1)улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуляции с помощью сердечно-сосудистыхсредств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию(декстран [ср. мол. масса30 000—40 000]);

2)борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях — управляемая вентиляция лёгких);

3)дезинтоксикационную терапию — введение жидкости, кровезамещающих растворов дезинтоксикационногодействия, форсированный Диурез, применение специальных методов детоксикации — гемосорбЧии, лимфосорбции, плазмафереза, оксигенотерапии;

4)коррекцию нарушений в системе гемостаза.

При выявлении у больного того или иного вида гиповолемии, нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основногосостояния определяют срочность комплексной трансфузионной терапии, направ- Ленной на устранение нарушений с помощью средств, восстанавливающих ОЦК, устраняющих дегидратацию, нормализующих кислотно-ос- новное состояние и электролитный баланс (см. главу 7).

Хирургическая операция <0- 2 3 7

различных з а б о л е в а н и я х и п о д р о б н о и з л а г а е т с я в к у р с е ч а с т н о й

ХИрУРГИИ'

При п р е д о п е р а ц и о н н о й п о д г о т о в к е б о л ь н о г о в о з н и к а е т н е о б х о д и -

пишу и л и у него и м е ю т с я я в л е н и я к и ш е ч н о й н е п р о х о д и м о с т и ,п е р е д о п е р а ц и е й п р о в о д я т п р о м ы в а н и е ж е л у д к а д л я п р е д у п р е ж д е н и яр в о т ы или регургитации во в р е м я н а р к о з а .

Дли промывания ж е л у д к а н е о б х о д и м ыж е л у д о ч н ы йз о н д , в о р о н к а ,т а з , резиновый фартук, п е р ч а т к и , к р у ж к а и к у в ш и нс к и п я ч ё н о йв о д о й . Е с л и позволяет состояние б о л ь н о г о , е г о у с а ж и в а ю тн а стул, н о ч а щ е э т у п р о - цедуру проводят в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о л ё ж а . К о н е ц з о н д а с м а з ы в а ю т вазелиновым м а с л о м , в в о д я т в п о л о с т ь р т а , з а т е м в глотку, з а с т а в л я я больного глотать, и с л е г к а п р о д в и г а ю т з о н д по п и щ е в о д у . Д о с т и ж е н и е первой метки на з о н д е (50 с м ) о з н а ч а е т , ч т о е г о к о н е ц н а х о д и т с я в к а р - диальном отделе ж е л у д к а . П р и п е р е п о л н е н и иж е л у д к а и з з о н д а с р а з у начинает выделяться с о д е р ж и м о е , к о т о р о е с в о б о д н о с т е к а е т в таз . К о г - да самостоятельное и с т е ч е н и е п р е к р а щ а е т с я , в н а р у ж н ы й к о н е ц з о н д а вставляют с т е к л я н н у ю в о р о н к у и п р и с т у п а ю т к п р о м ы в а н и юж е л у д к а методом сифона. Д л я э т о г о в о р о н к у п р и п о д н и м а ю тн а д у р о в н е м р т а н а 20-25 см и в л и в а ю т в н е ё 0,5—1 л в о д ы , к о т о р а я п р о х о д и т в ж е л у д о к . Чтобы в желудок не п о п а л воздух, с т р у я д о л ж н а б ы т ь н е п р е р ы в н о й . П р и полном выходе ж и д к о с т и и з в о р о н к и п о с л е д н ю ю п л а в н о о п у с к а ю т д о колен больного (если о н с и д и т ) и л и н и ж е у р о в н я к р о в а т и ( п р и г о р и з о н - тальном его п о л о ж е н и и ) , п р и ч ё м р а с т р у б в о р о н к и д о л ж е н н а х о д и т ь с я сверху. Воронка н а ч и н а е т з а п о л н я т ь с яж и д к о с т ь ю , и з н а п о л н е н н о йв о - ронки её сливают в в е д р о и л и таз . Е с л и ж и д к о с т и в ы ш л о м е н ь ш е , ч е м введено в желудок, п о л о ж е н и е з о н д а и з м е н я ю т — в в о д я т г л у б ж е и л и подтягивают, а в о р о н к у п л а в н о п о д н и м а ю ти в н о в ь о п у с к а ю т . В ы д е л я - ющуюся при э т о м ж и д к о с т ь с л и в а ю т , п о с л е п р е к р а щ е н и я в ы д е л е н и я вливают новую, и т а к — до ч и с т о й п р о м ы в н о йв о д ы .

Если ток ж и д к о с т и п р е к р а щ а е т с я ,следует, в о с п о л ь з о в а в ш и с ьш п р и - цем Жане, н е с к о л ь к о раз в л и т ь в з о н д воду п о д д а в л е н и е м и а с п и р и р о -

н о пузыря, если есть п о д о з р е н и ена т р а в м у п о ч к и и л и м о ч е в ы х путей.