Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

298 • Общая хирургия «О- Глава 10

На затылочную область и заднюю поверхность шеи крестообразную повязку накладывают следующим образом. Круговыми ходами бинт укрепляют вокруг головы, затем выше и позади левого уха его спускают вниз на правую боковую поверхность шеи, обходят шею спереди и поднимают по задней её поверхности вверх, к правому уху. Обойдя голову спереди, бинт проходит над левым ухом и идёт наискось вниз, повторяя предыдущие ходы. Повязку закрепляют вокруг головы.

При наложении повязки на грудную клетку бинт описывает восьмёрку вокруг плечевых суставов, а перекрещивающиеся туры располагаются, в зависимости от локализации повреждения, на передней либо задней поверхности грудной клетки.

Колосовидная повязка является разновидностью 8-образной и отличается от неё тем, что ходы бинта в месте перекрёста прикрывают предыдущие не полностью, а перекрещиваясь по одной линии, ложатся выше или ниже их. При этом место перекрёста напоминает колос. Правильно наложенная повязка красива и не сползает при движениях конечности. Такую повязку накладывают на область тазобедренного и плечевого суставов, плечевого пояса и в других труднодоступных областях, где вследствие неправильной формы поверхности удержать перевязочный материал другими способами невозможно (см. рис. 46, д).

«Черепашья» повязка накладывается на область локтевого и коленного суставов. Существует два равноправных её варианта — расходящаяся и сходящаяся повязки. Расходящуюся повязку в области коленного сустава начинают с циркулярных туров непосредственно через область сустава, затем идут подобные ходы выше и ниже предыдущего. Ходы перекрещиваются в подколенной ямке, а по передней поверхности сустава, расходясь в обе стороны от первого тура, они всё более закрывают область сустава. Повязку закрепляют вокруг бедра.

Сходящаяся повязка начинается с циркулярных туров выше и ниже сустава, перекрещивающихся в подколенной ямке. Следующие туры всё более приближаются друг к другу и к наиболее выпуклой части сустава, пока не будет закрыта вся область.

Возвращающуюся повязку накладывают на голову, стопу или кисть, на культю после ампутации конечностей. Повязку начинают с циркулярных ходов на конечности. Затем на передней поверхности культи делают перегиб, и вертикальный тур бинта через торцевую часть культи идёт на заднюю поверхность. Каждый возвращающийся тур дополнительно фиксируют с помощью циркулярного тура. Вертикальные ходы бинта последовательно смещаются к наружному и внутреннему краям культи. Дополнительная фиксация этих ходов достигается спиральной повязкой.

Общие вопросы травматологии -О- 2 9 9

^езбинтовые повязки

Косыночные повязки (рис. 49) делают с помощью косынки — тре- угольного куска ткани или платка, сложенного углом. Длинная её сто-

рона называется основанием, угол против основания — верхушкой, два о с т а л ь н ы е— концами. Из 1 м2 ткани, разрезанного по диагонали, полу-

Рис. 49. Косыночные повязки на голо- вУ(а), молочную железу (б), кисть (в), промежность (г, д), верхнюю конечность (е).

3 0 0 ^ Обшая хирургия Ф Глава 10

чают две большие косынки, а из разрезанного по обеим диагоналям - четыре малые. Косынка удобна при оказании первой помощи. Наиболее часто её применяют для подвешивания руки при переломе костей предплечья или вколоченном переломе плеча.

Косыночные повязки на промежность позволяют удобно фиксировать перевязочный материал, наложенный на рану, поскольку бинтование в этой части тела сложно, как и удержание повязки (здесь она ненадёжна).

Пращевидные повязки используют при ранах в области носа, подбородка, теменной и затылочной областей. Её готовят или из полоски ткани или широкого бинта, разрезая их таким образом, чтобы с обоих концов повязка была рассечена, а в центре оставался участок для наложения на рану (рис. 50).

Рис. 50. Пращевидные повязки на нос (а), подбородок (б), затылочную область (в),

теменную область (г).

Общие вопросы травматологии -О- 3 0 1

Т-образную повязку используют для фиксации стерильного материала при наличии раны в области промежности, крестца, копчика. По-

лоскуполотна или широкий бинт рассекают, как для наложения праще- видной повязки. Среднюю часть повязки укладывают на промежность, а к о н ц ыфиксируют к специальному поясу из бинта.

рубчатые бинты. Сетчатый бинт ретилакс за счёт своей эластичности плотно удерживает перевязочный материал на ранах, локализующихся в

разных областях тела. Трубчатые бинты выпускают в виде чулка различного диаметра, они скатаны в рулоны. Для фиксации перевязочного материала эластичный бинт надевают в один слой: на пальцы — № 1 и 2; на конечно- сти - №3 и 4; на голову — №5 и 6, на туловище — №5 и 6 (рис. 51).

Перевязочный материал на ране можно фиксировать с помощью клеевых повязок: полосками лейкопластырной ленты или путём приклеива-

№ 5, № 6

№ 3, № 4

№ 5, № 6

№ 1

'Sl- Повя3КИ

3 сетчат°-трубчатого бинта. Объяснение в тексте.

Общие вопросы травматологии -О- 303

вания проводят так же, как и в предыдущем случае, но в обратном направлении.

Повязка на оба глаза начинается типично, с повязки на правый глаз.

Затем циркулярный тур бинта ведут атипично из правой височной области сверху вниз на левый глаз, после чего делают закрепляющий цир- кулярныйтур, потом — последовательное чередование туров, закрывающих правый и левый глаза.

Для закрытия задней поверхности шеи и затылочной области применяют 8-образную повязку.

Циркулярную повязку на шею в чистом виде накладывают редко. Чаще её комбинируют с 8-образной повязкой на лоб или с крестообразной — на задневерхние отделы грудной клетки.

Повязки на грудную клетку и плечевой пояс

Кроме описанных выше циркулярной, спиральной, крестообразной и колосовидной повязок, в этой области применяют и специальные повязки (см. рис. 46).

Повязки на молочную железу. Ходы бинта при накладывании повязки на правую молочную железу идут слева направо, на левую — справа налево. Фиксирующий тур проводят вокруг грудной клетки под молочной железой и, дойдя до неё, охватывают нижнюю и внутреннюю её части, ведут бинт на противоположное надплечье и по спине — к подмышечной впадине, охватывая нижнюю и наружную части железы, вновь фиксируют тур и повторяют ходы бинта, закрывая молочную железу.

Повязка Дезо — одна из самых сложных. Применяется при переломах ключицы и других костей плечевого пояса и заключается в прибинтовывании руки к туловищу. Рука должна быть согнута под прямым углом и прижата к туловищу. Первый тур — циркулярный ход бинта от здоровой стороны к больной; второй тур — из здоровой подмышечной области по передней поверхности грудной клетки косо вверх на противоположную надключичную область, отсюда — вертикально вниз по задней поверхности плеча до перекрещивания с предплечьем. Третий тур — бинт ведут через поражённое предплечье в подмышечную впадину на здоровой стороне. Четвёртый ЧР—из здоровой подмышечной впадины косо по спине бинт идёт на больной плечевой пояс и спускается вниз по больному плечу, огибает локоть спереди назад и идёт косо вверх по спине в здоровую подмышечную впаМну. Далее следует повторное чередование всех четырёх туров бинта.

Повязку Вельпо накладывают при переломах ключицы и после вправления вывихов плеча. При этой повязке к туловищу прибинтовывают РУку с положенной на здоровое плечо кистью. Бинтование начинают со

304 -0- Обшая хирургия ^ Глава 10

стороны повреждения. Первый тур от середины спины идёт горизонтально, охватывая грудь и руку, в подмышечную впадину на здоровой стороне, затем второй тур переходит по спине косо вверх на больной плечевой пояс и, огибая его, спускается вертикально вниз (третий тур)5 подхватывает локоть снизу и направляется в подмышечную впадину на здоровой стороне. В дальнейшем все три хода повторяются, причём горизонтальные ходы ложатся ниже предыдущих, вертикальные — кнутри от предыдущих.

Повязка на область живота и таза

Применяемая для бинтования живота специальная повязка обычно легко сползает, поэтому целесообразно дополнять её колосовидной повязкой на верхнюю треть бедра.

Повязка на таз представляет собой различные варианты колосовидной повязки. Вначале накладывают фиксирующие циркулярные туры вокруг живота, выше пупка. Затем с боковой поверхности живота бинт делает нисходящий тур на внутреннюю поверхность бедра, огибает его сзади и поднимается с латеральной поверхности бедра вперёд на живот. Следующий тур повторяет предыдущий, но располагается ниже. Повязка фиксируется циркулярным туром вокруг живота.

В зависимости от области перекрёста эту повязку накладывают на паховую область, верхнюю треть бедра, промежность, ягодичную область или с обеих сторон.

Повязки на верхнюю и нижнюю конечности

Могут быть применены основные варианты бинтования (см. рис. 47). Спиральная повязка на палец. Круговым ходом повязку фиксируют

на запястье, бинт косо спускают через тыльную поверхность кисти к концу пальца, накладывают спиральную повязку на палец до основания, через тыльную поверхность кисти возвращают бинт на запястье и закрепляют круговым ходом. Если необходима повязка на все пальцы (по типу перчатки), ходы бинта повторяют.

При массовых поражениях в качестве перевязочного средства используют индивидуальный перевязочный пакет. Пакет состоит из двух ват- но-марлевых подушечек размером 15x15 см и бинта шириной 9 см. Одна из подушечек укреплена на бинте неподвижно, а другая может смещаться. Перевязочный материал упакован в вощёную бумагу и герметичный прорезиненный пакет, который можно использовать для н а л о ж е н и я окклюзионной повязки при проникающих ранениях груди.

Общие вопросы травматологии -О- 3 0 5

При пользовании перевязочным пакетом прорезиненную оболочку разрываютпо надрезу, вскрывают пакет, извлекают булавку и, разорвав бумажнуюоболочку, — бинт с ватно-марлевыми подушечками. Головку бинта берут в правую руку и разворачивают повязку, не касаясь поверхности подушечек. Подвижную подушечку смешают на необходимую ддину, накладывают на рану (или по одной подушечке — на входном и выходном отверстиях раны) и закрепляют круговыми ходами бинта. Конец бинта фиксируют булавкой.

ПЕРЕВЯЗКИ

Перевязки — лечебно-диагностические мероприятия, применяемые в целях создания благоприятных условий для течения процесса заживления.

Ими пользуются при патологических состояниях, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова (ранах, язвах, ожогах, отморожениях, некрозах, наружных свищах и др.).

Применение перевязок преследует не только лечебные, но и диагностические цели: определение характера и распространённости процесса, динамики течения заболевания, выявление осложнений, зондирование свищевых ходов, проведение фистулографии и др. Перевязки выполняют в специально оборудованных помещениях — перевязочных, на перевязочных столах, с использованием хирургических инструментов.

При перевязке следует неукоснительно соблюдать принципы асептики из-за опасности инфицирования асептических ран, вторичного инфицирования гнойных ран, ожогов. Перевязочная сестра, подающая инструменты и материал для перевязки, готовится к ней так же, как и к операции. Она обрабатывает руки по одному из существующих способов, надевает стерильную маску, халат, перчатки, затем накрывает перевязочный стол стерильными простынями, раскладывает в определённом порядке стерильные инструменты, необходимые для выполнения перевязок с учётом объёма работы. При небольшом количестве перевязок медицинская сестра, накрыв стерильный стол и разложив инстру- Менты, может помогать врачу или самостоятельно выполнять отдель- ные небольшие перевязки под контролем врача. При большом объёме Работы в перевязочной должны быть две сестры: одна из них подаёт инструменты, перевязочный материал, другая помогает врачу при вы- п°лнении перевязок. Врачи при перевязках обрабатывают руки, наде- Вают стерильные перчатки. В некоторых случаях перевязку выполняют

т°лько инструментами.

3 06 ^ Общая хирургия Ф Глава 10

Основными этапами перевязок являются обезболивание, снятие по-

вязки, осмотр раны, туалет и обработка кожи вокруг раны растворами антисептиков, удаление раневого отделяемого (сгустков крови, некротизированных тканей, инородных тел), повторный осмотр раны, выполнение диагностических или лечебных приёмов, процедур (например, инструментальное исследование, промывание раны, взятие раневых отпечатков, материала для бактериологического исследования и др.), повторный туалет раны, если при выполнении лечебно-диагностичес- ких процедур в ране появились гной, остатки антисептических растворов, подлежащих удалению, обработка кожи вокруг раны раствором антисептика, наконец, наложение повязки.

Не вызывающая болевых ощущений перевязка обеспечивает возможность тщательного её выполнения. Это особенно важно в тех случаях, когда в процессе перевязки необходимо применить лечебно-диагнос- тические приёмы, сопровождающиеся болью: туалет раны, удаление некротизированных тканей, инструментальное исследование раны, введение в рану дренажей, тампонов и т.д. В качестве обезболивающих средств используют НПВС и наркотические препараты: инъекции растворов метамизола натрия, тримепередина, морфина, фентанила, иногда кратковременный ингаляционный (азеотропная смесь) или неингаляционный (гексобарбитал) наркоз (см. главу 3).

Первую повязку при ранах, ожогах накладывают, как правило, на месте травмы медицинские работники или сам пострадавший, окружающие его лица. Цель такой повязки — остановка кровотечения и предупреждение инфицирования раны.

Показанием к перевязке служат пропитывание повязки гноем, раневым отделяемым, промокание кишечным содержимым, мочой, экссудатом. При обильном пропитывании повязки кровью (подозрение на вторичное кровотечение), как и при подозрении на развитие в ране анаэробной инфекции, необходима срочная перевязка для ревизии раны, остановки кровотечения.

При снятии повязки следует стремиться к минимальному травмированию тканей. Грубое снятие повязки не только болезненно, но и сопровождается повреждением грануляций, молодого эпителия, кровоточивостью. Повязку следует рассекать ножницами в стороне от раны, по её длине. Присохшие повязки перед снятием смачивают антисептическими растворами (пероксида водорода, нитрофурала, фуразидина, перманганата калия) или изотоническим раствором хлорида натрия, раствором прокаина. Палец или конечность больного для отмачивания повязки можно поместить в сосуд (лоток, таз) с тем же антисептическим раство-

woume вопросы травматологии v w»

ром. Через несколько минут, когда повязка отмокнет, её снимают, пользу- ясь пинцетами, приподнимая повязку по длине раны.

Сняв повязку, рану осматривают, определяют её вид, характер, наличие кровотечения, раневого отделяемого, воспалительных явлений, сос- тояние регенеративных процессов и т.д. Затем кожу вокруг раны смазы- вают одним из антисептических средств, применяемых для обработки операционного поля. Если это первая перевязка свежеинфицированной раны в хирургическом учреждении, то определяют показания и проти- вопоказания для первичной хирургической обработки.

Первую перевязку после асептических операций производят на следу- ющий день и затем, при благоприятном течении раневого процесса, боль- нош можно не перевязывать до снятия швов. Показанием к срочной пере- вязке служат появление кровотечения, общих или местных признаков воспаления (повышение температуры тела, тахикардия, лейкоцитоз, боль

вране, пропитывание повязки кровью, раневым отделяемым, гноем). При перевязке ран с наложенными первичными или вторичными

швами осмотр после снятия повязки производят с целью выявления местных признаков воспаления (отёка, красноты и др.), определения состояния швов (врезывание, прорезывание нитей). При отсутствии воспалительных явлений, хорошо лежащих швах рану по линии швов смазывают 5% спиртовым раствором йода, 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или 3-5% раствором перманганата калия и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, которую фиксируют клеоловой наклейкой, трубчатым или обычным бинтом.

Перед снятием швов окружающую рану кожу моют смесью камфорного спирта и диэтилового эфира, 0,5% раствором аммиака. Рану по линии швов смазывают раствором антисептика. Пинцетом приподнимают за узелок шовную нить и смещают кожу, пока из шовного канала не появится участок нити. Удерживая нить в таком положении, её пересекают ножницами на участке, выведенном из шовного канала, и извлекают пинцетом. Это позволяет избежать инфицирования шовного канала при извлечении нити. После снятия швов по линии рубца рану смазывают раствором антисептика и накладывают асептическую повязку.

Уход за кожей во время перевязок имеет чрезвычайно важное значение, особенно при постоянном загрязнении её кишечным содержимым, панкреатическим соком, жёлчью, мочой (при наличии свищей тех или иных органов), а также гноем при обширных нагноениях, гнойных заиках, свищах (например, при остеомиелите, хроническом парапрокти- Те)« Раневое отделяемое, попадая на кожу, приводит к её мацерации,