Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

Общие вопросы травматологии -О- 359

ст0цбняк

Столбняк(греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекцион- ное заболевание,сопровождающееся тоническими и клоническими су-

дорогами.

этнические проявления столбняка впервые описаны Гиппократом, яа возможностьинфекционной природы заболевания указал Н.И. Пиитов. Возбудительстолбняка — спорооразующая палочка С/, tetani — Анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Споровая форма возбу- дителя столбняка широко распространена в природе, в пробах земли палочка столбняка обнаруживается в 20-100% случаев.

Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение ран землёй, пылью, обрывками одежды, попадание других инородных тел при любых случайных ранениях, особенно огнестрельных, при травмах у сельскохозяйственных, строитель- ных рабочих создают опасность развития столбняка. Загрязнение раны и присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию болезни. Так, до введения в практику специфической профилактики столб- няка (гражданская война в США 1861—1865 гг., франко-прусская война 1870-1871 гг., русско-японская война 1904—1905 гг., Первая мировая война 1914-1918 гг.) столбняк развивался у 2,4—8 из 1000 раненых. После введения серопрофилактики заболеваемость снизилась до 0,1—0,6 на 1000 раненых (по материалам Второй мировой войны 1939—1945 гг.).

Инкубационный период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже. Для развития столбняка необходимы определённые условия: вирулентный возбудитель, достаточное количество микроорганизмов, наличие нежизнеспособных тканей в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлаждение, Длительное нахождение жгута на конечности, наличие инородных тел в Ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Её развитие и течение определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем в процессе его жизнедеятельности в тканях организма. В состав токсина входит два компонента — тетаноспазмин, вызывающий судороги, йтетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин распространяя по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным ^нтрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распростране-

^токсина — гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС. Причина смерти при столбняке — асфиксия, развившаяся вслед -

°ТВйе тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть

360 • Общая хирургия «О- Глава 10

может наступить от остановки сердца под влиянием судорог, гипоксии, асфиксии.

Классификация столбняка

I. В зависимости от ворот внедрения возбудителя: а) раневой; б) послеожоговый; в) после отморожений; г) послеродовой или послеабортный; д) столбняк новорождённых; е) криптогенный (без выявленных ворот внедрения).

И. По распространённости: а) общий (распространённый); б) местный (ограниченный).

III. По тоническому течению: а) острая форма; б) подострая форма; в) стёртая форма.

Диагностика столбняка имеет большое прогностическое значение. Классическая триада симптомов — тризм, risus sardonicus (сардоническая улыбка; рис. 67, см. цв. вкл.), опистотонус — встречается в поздней стадии заболевания. К начальным проявлениям относятся общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у больного: стреляющие, дёргающие боли в ране, иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, повышенная местная потливость, в ряде случаев появление парестезии, сопровождающиеся повышением мышечного тонуса, изменением положения конечности. Общие признаки, наблюдаемые в продромальном периоде заболевания: разбитость, недомогание, слабость, повышенная потливость, затруднения при глотании пищи. При наличии указанных признаков необходимо целенаправленное исследование с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц. Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом можно заметить судорожные сокращения мышц в ране, при дотрагивании до раны пинцетом или марлевым шариком появляется мышечное подёргивание. При осмотре больных с тяжёлой травмой, особенно в бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (отведение нижней челюсти), ригидность мышц затылка (путём сгибания головы), мышц глотки (по акту глотания). Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте вызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения жевательных мышц.

При развившемся столбняке больные жалуются на чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивания. Характерны повышение температуры тела, повышенная потливость.

Основные симптомы столбняка — мышечная гипертония, ригидность, тоничебкие и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. Вое-

Общие вопросы травматологии -О- 361

01ая форма характеризуется первоначальным появлением мышечригидности вокруг раны. Судороги, которые в начальном периоде Vjjrr устный характер, проявляются в виде тризма (спазма жеватель- * й мускулатуры), дисфагии (спазма глоточной мускулатуры), ригид- ^затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risussardonicus). При лессировании столбняка судороги распространяются на мышцы

.л0Вйща, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение — переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц

спины и шеи).

С у д о р о г ивызываются самыми незначительными внешними раздра- ж и т е л я м и— светом, резким звуком, небольшим толчком. Продолжимость судорог — от нескольких секунд до нескольких минут, сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными б о л я м ив мышцах. Во время общих судорог происходит остановка ды-

которая продолжается весь период судорог, и при длительном п р и с т у п еможет наступить смерть больного от асфиксии.

Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости.

Лечение. Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, затемнённую палату с круглосуточным наблюдением для своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений. Лечение должно быть комплексным, и начинать его следует как можно раньше. Оно включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию.

При местных судорогах применяют транквилизаторы (например, диазепам), нейролептики (хлорпромазин, дроперидол) и др. В тяжёлых случаях при общих судорогах используют мышечные релаксанты в сочетании с барбитуратами или диазепамом. АнтидеполяризуюЩие релаксанты вводят в начальной дозе 0,5 мг/кг, а затем применяют поддерживающие дозы препарата. Введение релаксантов обязательно предусматривает проведение ИВЛ через трахеостому в течение 7— I" сут, а в тяжёлых случаях — до 30 сут и более (до прекращения судо-

Мышечные релаксанты и ИВЛ п о к а з а н ы при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недос- Тат°чности дыхания, аспирационной пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую оксигенацию (лечение в барокамере).

362 • Общая хирургия «О- Глава 10

Специфическую терапию следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2—3 сут он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина).

Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки — 100 ООО150 ООО ME, курсовая - 200 000-350 000 ME. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину применяют внутримышечно одномоментно. Противостолбнячный у-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20 00050 000 ME на курс лечения (начальная доза — 10 000 ME, затем ежедневно

— по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000-6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно — по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов декстрозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трометамола.

При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание (см. главу 7) — из расчёта 2000-2500 ккал/сут.

С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (например, нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия.

В срочном порядке проводят обследование раны, являющейся входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают её раствором пероксида водорода. При наличии обширных некрозов, инородных тел проводят повторную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затёки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка она зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела. Рану не ушивают.

Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию — 0,5 мл анатоксина, повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную вакцину — адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную (АКДС).

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым — 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450-600 АЕ противостолбнячного у-глобулина, через 1 мес — 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год — ещё 0,5 мл анатоксина.

Общие вопросы травматологии -О- 3 6 3

П Е Р Е Л О МЫ КОСТЕЙ

Перелом (fractura) — нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологи- ч е с к о гопроцесса в кости (опухоль, воспаление).

Неполным переломом называются такой вид повреждения, при котором поверхность излома не проходит через весь поперечник кости, е к0Гда имеется трещина или надлом кости (по типу «зелёной веточ- ки» При переломах у детей).

Переломы костей составляют 6—7% всех закрытых травм. Чаще наб- л ю д а ю переломыт костей кисти и стопы (более 60%), переломы костей предплечья и голени встречаются одинаково часто и вместе составляют 20%, ребер и грудины — 6%, значительно реже бывают переломы лопат- 0(0,3%), позвонков (0,5%), таза (0,6%), бедренной кости (0,9%).

Классификация переломов

I. По происховдению: а) врождённые (внутриутробные); б) приобретённые (травматические и патологические).

II. В зависимости от повреждения тех или иных органов или тканей (осложнённые, неосложнённые) или кожных покровов (открытые, закрытые).

III. По локализации: а) диафизарные; б) эпифизарные; в) метафизар-

ные.

IV. По отношению линии перелома к продольной оси кости: а) попереч- ные; б) косые; в) винтообразные (спиральные).

V. По положению костных отломков относительно друг друга: а) со

смещением; б) без смещения.

П р и ч и н о йврождённых переломов являются изменения в костях плода или т р а в м ыживота в период беременности. Такие переломы чаще бывают множественными. Патологические переломы обусловлены изменениями в кости под влиянием опухоли, остеомиелита, туберкулёза, эхинококкоза,сифилиса костей. Выделяют акушерские переломы, возникшие при прохождении плода по родовым путям.

К осложнённым относят открытые переломы с повреждением кожи ^и слизистой оболочки (что создаёт условия для проникновения через рану микроба и развития воспаления в зоне перелома кости), а также Переломы, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов, нервных стволов, внутренних органов (лёгких, органов таза, головного или винного мозга, суставов — внутрисуставные переломы). При закрытых еРеломах повреждении кожных покровов не происходит.

364 • Общая хирургия «О- Глава 10

Неполные переломы. Трещина (fissura) — неполный передом, при котором связь между частями кости нарушена частично. Выделяют также переломы поднадкостничные, при которых отломки удерживаются уцелевшей надкостницей и не смещаются, наблюдаются в детском возрасте.

Действие травмирующего агента на кости может быть различным, его характер определяет вид перелома кости. Механическое воздействие в зависимости от точки приложения и направления действующей силы может приводить к переломам от прямого удара, изгиба, сдавления, скручивания, отрыва, раздробления (рис. 68). Прямой удар наносит по фиксированной кости предмет, движущийся на большой скорости; при падении тела резкая нагрузка на фиксированную своими концами кость приводит к её изгибу, сдавление кости наблюдают при резкой нагрузке по ддиннику кости, например падение на вытянутую руку или сдавление позвонков при резкой сильной нагрузке по длине позвоночника в случае падения с высоты на ягодицы; скручивание кости возникает при вращении туловища, когда конечность фиксирована (например, при движении конькобежца на вираже, когда конёк попадает в трещину).

Линия перелома может быть прямой (поперечный перелом) — при прямом ударе, косой — при сгибании, спиральной (винтообразной) — при скручивании кости, вколоченной — при сдавлении кости, когда один костный отломок входит в другой. При отрывном переломе оторвавший-

Рис. 68. Виды переломов кости в зависимости от механизма травмы: а — от изгиба; б — от прямого удара; в — от скручивания; г — от раздробления; д — от сдавления по длине. Стрелка указывает направление действия травмирующего агента.

\ломе кости могут образовываться несколько фрагментов (осколков)

Рпстей - осколъчатые переломы .

покрытые переломы костей, возникающие при различных условиимеют свои особенности: у работающих на промышленных пред- п р и я т и чащея х наблюдают открытые переломы костей предплечья, кисти п а л ь ц е в, возникающие при попадании рук в быстро вращающиеся

м е х а н и з м ы ;такие переломы сопровождаются обширными рваными ранами, раздроблением кости, раздавливанием мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, сухожилий, обширной отслойкой кожи и её дефектами.

Узанятых в сельском хозяйстве наблюдают открытые переломы как

ве р х н и хтак, и нижних конечностей. Рана при этом глубокая, имеет большие размеры, загрязнена землёй или навозом.

Для открытых переломов, полученных в железнодорожной катастрофе, при транспортной аварии, обвалах зданий, характерны раздробленные переломы конечностей с обширным размозжением кожи и мышц, загрязнением раны; ткани при этом имбибированы кровью, грязью, землёй.

Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих тканей при открытых переломах костей, тем больше опасность инфекции. При сельскохозяйственном и дорожном травматизме высок риск развития аэробной и анаэробной инфекции (столбняка, газовой гангрены). Тяжесть течения открытых переломов костей в значительной степени зависит и от локализации перелома. Опасность развития инфекции при открытых переломах нижних конечностей больше, чем верхних, так как на нижней конечности больший массив мышц, кожа более загрязнена, выше возможность инфицирования и загрязнения раны почвой. Особенно опасны открытые переломы с раздроблением костей и Размозжением мягких тканей на большом протяжении, с повреждени- ем крупных магистральных сосудов и нервов.

Смещение отломков (dislocatio). При переломе костей отломки редко баются на обычном месте (как это бывает при поднадкостничном переломе — переломе без смещения отломков). Чаще они изменяют свое °ложение — перелом со смещением отломков. Смещение отломков 0Жет быть первичным (под воздействием вызвавшей перелом механикой силы — удара, сгибания) и вторичным — под влиянием сокра- ения мышц, которое приводит к перемещению костного отломка.

366 • Общая хирургия «О- Глава 10

Рис. 69. Виды смещения костных отломков при переломах: а — боковое смещение (по ширине); б — смещение по оси (под углом); в — смещение по длине с удлинением; г — смещение по длине с укорочением; д — ротационное смещение.

Смещение отломков возможно как при падении во время травмы, так и при неправильном переносе и транспортировке пострадавшего.

Различают следующие виды смещения отломков: по осы, или под углом (idislocatio ad axiri), когда нарушается ось кости и отломки располагаются под углом друг к другу; боковое смещение, или по ширине {dislocatio ad latum),

при котором отломки расходятся в стороны; смещение по длине (dislocatio ad longitudinem), когда отломки смещаются по длинной оси кости; смещение по периферии (dislocatio ad periferium), когда периферический отломок повёрнут вокруг оси кости, — ротационное смещение (рис. 69).

Смещение костных отломков приводит к деформации конечности, имеющей определённый вид при том или ином смещении: утолщение, увеличение окружности — при поперечном смещении, нарушение оси (искривление) — при осевом смещении, укорочение или удлинение — при смещении по длине.

Регенерация костной ткани (заживление, консолидация перелома)

Механическое повреждение тканей в зоне перелома вызывает асептическое воспаление, которое проходит определённые фазы — альтера-

Общие вопросы травматологии -О- 3 6 7

Рис. 70. Этапы формирования костной мозоли: а — гематома при переломе, расположенная между костными отломками; б — грануляционная мозоль; в — фиброзно-костная (фиб- розно-хрящевая) мозоль; г — окончательная костная мозоль.

в

ции, экссудации и пролиферации. Возникают гиперемия, серозное пропитывание тканей, эмиграция лейкоцитов с образованием отёка тканей, что проявляется клиническими признаками отёка в месте перелома (увеличениемобъёма мягких тканей, появлением уплотнения). Одновременно с отёком происходит процесс альтерации — разрушения с участием остеокластов, некроза погибших или повреждённых клеток мягких тканей и кости — остеокластоз. Со 2—3-го дня начинается процесс образования мезенхимальной ткани, который продолжается в течение 10-14 дней (I стадия сращения перелома).

Источник формирования клеточных элементов — клетки периоста, эндоста, соединительной ткани, окружающей место перелома, гаверсовых каналов (каналов остеона), костного мозга (рис. 70).

Развившаяся юная мезенхимальная ткань заполняет дефект в кости, пространство, занятое гематомой — как между, так и вокруг костных отломков, удерживая последние. В зоне новообразованной ткани происходят сложные биохимические процессы, определяющие условия регенерации тканей. Так, накопление ацетилхолина и гистамина определяет гиперемию — расширение сосудов и в связи с этим улучшение местного кровотока; накапливается кислая, а затем щелочная фосфатаза, увеличивается накопление фосфора и кальция за счёт как декальцинации костных отломков, так и поступления с кровью. В этой стадии идёт процесс активного образования сосудов за счёт капилляров периоста и эндоста, гаверсовых каналов, костного мозга и формирования грануляционной ткани. Вновь образованные сосуды как бы прошивают образовавшуюся первичную костную мозоль. Постепенно происходит процесс образования остеоидной ткани. Первоначально костный дефект заполняется фибробластами, сосудами (гранулирующая ткань), остеобластами; за счёт развития последних образуется остеоидная ткань, сос-