Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

4 7 4 • Обшая хирургия ^ Глава 11

Р и с . 103. Разрезы, приме- н я е м ы е для вскрытия флегмон шеи: 1 — при подподбородочной флегмоне; 2 — при поднижнечелюст-

н о й флегмоне; 3 — при окологлоточном абсцессе; 4, 5 — при флегмоне сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6 — разрез по Кютнеру; 7 — разрез по де Кервену; 8 — при флегмоне бокового треугольника шеи; 9 — при предтрахеальной флегмоне и гной- н о м струмите; 10 — при надгрудинной межапоневротической флегмоне.

Рис. 104. Дренирование при флегмонах шеи: 1 — при подчелюстной флегмоне; 2 — при флегмоне сосудистого влагалища шеи; 3 — при предтрахеальной флегмоне; 4 — при абсцессе переднего средостения; 5 — при бецольдовской флегмоне; 6 — при флегмоне области бокового треугольника шеи.

Хирургическая инфекция (гнойно-воспалительные заболевания) <0- 4 7 5

инструментами, изъязвлении его стенок (ожогах), расхождении швов желудочно-пищеводного анастомоза. Тот же путь распространения возможен при заглоточных абсцессах, ангине Людвига и особенно часто — при флегмонах шеи.

При абсцессах и гангрене лёгкого острый гнойный или гнилостный процесс распространяется на корень лёгкого, откуда может произойти прорыв гнойника в средостение. Одной из причин развития медиастинита может быть нагноившаяся гематома средостения, возникающая вслед за тупой травмой грудной клетки.

Непосредственный переход гнойного процесса в средостение возможен при остеомиелите грудины, перихондрите, гнойном воспалении грудино-ключичного сочленения, остеомиелите грудного отдела позвоночника. Относительно большую группу составляют метастатические медиастиниты, возникающие в связи с различными первичными воспалительными очагами в организме, иногда в отдельных областях (верхние и нижние конечности, таз и пр.).

Клинические проявления и диагностика

Острые гнойные и гнилостные процессы в средостении обычно начинаются внезапно, часто с озноба, значительного повышения температуры тела и загрудинных болей. Температура тела нередко становится гектического характера. Боль иррадиирует в межлопаточную область, спину, область шеи, эпигастральную область.

Для переднего медиастинита характерны боли в грудине, усиление зафудинных болей (при постукивании по грудине, откидывании головы назад), появление отёчности на шее и в области грудной клетки. Для заднего медиастинита характерны боли в межлопаточной, эпигастральной областях, спине. При вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода может наблюдаться боль при глотании. Больные обычно стремятся принять сидячее или полусидячее положение и держат голову наклонённой вперёд — это уменьшает боли и облегчает дыхание. При заднем медиастините появление паравертебральной отёчности свидетельствует о затруднении оттока венозной крови и тяжести воспалительного процесса.

В тяжёлых случаях медиастинита на почве анаэробной или гнилостной инфекции иногда можно рентгенологически определить эмфизему средостения, при распространении процесса газ появляется и в области шеи, что можно определить пальпаторно. Эмфизема — грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. Медиастинит сопровождается нарушением сердечной деятельности. Пульс частый, до 120 в минуту и больше, АД понижено, ЦВД повышено, набухают

476 • Общая хирургия «О- Глава 10

вены головы, шеи и верхних конечностей, появляются цианоз, резкая одышка, головная боль, звон в ушах. В дальнейшем может возникнуть выпот в области плевры и перикарда.

При заднем медиасгините, развившемся при разрыве пищевода, отмечают выраженные боли за грудиной, одышку, озноб, гнилостный запах изо рта. Для диагностики такой формы медиастинита важно установить разрыв пищевода с использованием рентгенологического метода (затекание контрастного вещества в средостение из пищевода) или эзофагоскопии.

Перкуссией при переднем медиастините можно обнаружить расширение зоны притупления в области грудины, при заднем — в паравертебральной зоне. Однако при разлитых формах острого медиастинита перкуссия не даёт убедительных данных. Неубедительны при медиастините также аускультативные признаки.

К числу очень важных и тяжёлых симптомов относятся явления расстройства дыхания — одышка, цианоз вследствие сдавления трахеи или главных бронхов.

Лечение

При первых признаках острого медиастинита показана антибиотикотерапия — полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. Если медиастинит развивается из инфицированных лимфатических узлов средостения, возможно обратное развитие воспалительного процесса, находящегося в стадии серозного воспаления. При наличии же признаков абсцедирования и, особенно, гнилостного воспаления показано срочное оперативное вмешательство — медиастинотомия.

Существует много способов операций, предназначенных для дренирования средостения. Наибольшее распространение получила шейная медиастинотомия (рис. 105,106), благодаря которой появляется возможность проникнуть в переднее средостение из разреза над грудиной. Применяют и чрезгрудинные доступы.

Доступом к заднему средостению служит задняя экстраплевральная медиастинотомия. При нижнем заднем медиастините осуществляют трансдиафрагмальную медиастинотомию с герметизацией тканей вокруг дренажа, введённого в средостение, и подведением другого дренажа

клинии герметизирующих швов на диафрагме (рис. 107).

Сучётом значительной тяжести течения гнойного медиастинита в до-

ипослеоперационном периоде необходимо использовать все средства борьбы с интоксикацией. Антибактериальную терапию проводят с учётом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Принимают активные меры борьбы с сосудисто-сердечной, дыхательной недостаточностью.

Хирургическая инфекция (гнойно-воспалительные заболевания) <0- 4 7 7

Рис. 105. Шейная медиастинотомия переднего средостения: а — обследование средостения пальцем; б — дренажная трубка введена в переднее средостение.

Рис. 106. Доступ к завнутренностной (околопищеводной) флегмоне: 1 — пище -

вод (края перфорационного отверстия взяты на держалки); 2 — возвратный нерв; 3 — щитовидная железа; 4 — т. omohyoideus (пересечена).

4 78 • Общая хирургия «О- Глава 10

Р и с . 107. Чрезбрюшинная нижняя медиастинотомия: а — диафрагмотомия; б — аспирация гноя из средостения электроотсосом; 1 — диафрагма; 2 — печень; 3 — пищевод; 4 — дно желудка; 5 — наконечник электроотсоса; в — трансхиатальное дренирование заднего средостения.

Хирургическая инфекция (гнойно-воспалительные заболевания) ^ 479

Глубокие флегмоны конечностей

Глубокие (субфасциальные, межфасциальные) флегмоны конечностей - гнойное воспаление, распространяющееся по клетчаточным межмышечным, околососудистым пространствам (рис. 108).

Этиология и патогенез

Возбудителями глубоких флегмон чаще бывают стрептококки и стафилококки, а также кишечная и синегнойная палочки, гнилостные и анаэробные микроорганизмы. Развитие флегмоны начинается с серозного отёка, затем появляется гнойная инфильтрация, которая переходит в гнойное расплавление с некрозом тканей (мышц, фасций, жировой клетчатки). При ограничении процесса образуются один или несколько абсцессов.

Верхняя конечность

Вобласти плеча (см. рис. 105) глубокая флегмона может локализоваться и распространяться по влагалищам сосудисто-нервного пучка и по ложам мышц сгибателей и разгибателей. В верхней части плеча она может находиться под дельтовидной мышцей, в нижней трети плеча —

вложе m. brachioradialis, распространяясь на предплечье, его латеральную часть. Кроме того, флегмона может распространяться по фасциальным пространствам плеча по ходу лучевого и локтевого нервов. По клетчатке, окружающей лучевой нерв, флегмона из фасциального ложа сосудисто-нервного пучка в верхней трети может попасть в ложе разгибателей, а по клетчатке, окружающей локтевой нерв, из общего фасциального ложа — в ложе разгибателей.

Вобласти предплечья флегмоны могут локализоваться в трёх фасциальных ложах (см. рис. 103): сгибателей, разгибателей и наружном ложе. Не ограничиваясь одним ложем, глубокая флегмона может распространяться по ложам сгибателей и разгибателей. В пространстве Пирогова— Парона может локализоваться глубокая флегмона, сообщающаяся со срединным клетчаточным пространством кисти (см. Гнойные заболевания кисти в главе 11).

НИЖНЯЯ конечность

Поверхностные флегмоны, расположенные в бедренном треугольнике, имеют возможность распространяться по глубоким межмышечным пространствам и образовывать глубокие флегмоны бедра (см. рис. 108).

4 8 0 • Общая хирургия «О- Глава 10

Рис. 108. Глубокие флегмоны конечностей (схема), а — плечо: 1 — т. biceps brachii, 2 — т. brachialis, Ъ — т. triceps brachii, 4 — флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча, 5 — в области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва, 6 — в толще трёхглавой мышцы; б — предплечье: 1 — т. flexor carpi radialis, 2 — т. flexor digitorum sublimis, 3 — т. flexor carpi ulnaris, 4 — m. flexor digitorum profundus, 5 — m. adductor policis et m. extensor policis longus, 6 — m. extensor carpi radialis brevis, 7 — m. extensor digitorum communis, 8 — /я. extensor carpi ulnaris, 9 — флегмона в области vow? radialia,

10 — в области raw? interossea, 11 — в области гам ulnaria; в — бедро: 1 — /я. rectus, 2 —т. vastus medialis, Ъ — т. sartorius, А — т. gracilis, 5 — т semimembranosus, 6 —т. semitendinosus, 7 — caput longum т. biceps femoris, 8 — т. vastus lateralis, 9 —т. adductor magnus et longus, 10 — скопление гноя в т. vastus lateralis, 11 — в m. recto femoris, 12 — флегмона в области сосудистого пучка, 13 — в области седалищного нерва; г — голень: 1 — fibula, 2 — tibia, Ъ — т. tibialis anterior, 4 — т. extensor digitorum longus, 5 — mm. peroneus longus et brevis, 6 — m. soleus, 1 — флегмона в области mw tibialis posteriora, 8 — в области v&stf tibialis anteriora.

Хирургическая инфекция (гнойно-воспалительные заболевания) <0- 481

Развитие поверхностной флегмоны и переход её в глубокую возможны по лимфатическим путям по направлению к бедренной вене или через поверхностную фасцию. Кроме поверхностных флегмон, к глубоким флегмонам бедра могут приводить различные гнойно-воспалительные процессы в соседних областях. Гнойный процесс может распространяться, например, по ложу приводящих мышц из области таза. По задней поверхности бедра могут образовываться флегмоны ягодичной области, гнойно-воспалительный процесс в этом случае распространяется из околопрямокишечной клетчатки.

В области голени флегмоны локализуются в трёх фасциальных ложах: переднем, заднем и наружном (см. рис. 103). Со стопой глубокое межмышечное пространство бедра соединяется по ходу клетчатки, окружающей основной сосудисто-нервный пучок голени.

Передний отдел фасциального пространства сообщается со стопой также по ходу сосудов. Особенностью клинического течения глубоких флегмон голени при их локализации в переднем и наружном клетчаточных пространствах является возможность сдавления сосудов с последующим нарушением кровообращения и некрозом отдельных мышечных групп. Это осложнение глубокой флегмоны может развиться в связи с тем, что переднее и наружное ложа ограничены малоподатливыми фасциями и костями.

Клинические проявления и диагностика

Для глубокой флегмоны конечностей характерны общие симптомы: разлитая боль, повышение температуры тела до 39—40 °С, озноб, общая слабость, потеря аппетита, вялость, в ряде случаев (при запущенном заболевании) спутанное сознание. Начало заболевания острое, флегмона развивается быстро. Из местных симптомов отмечают отёк и напряжение тканей, особенно кожи. Конечность увеличивается в объёме в результате нарушения венозного оттока. Определяются увеличенные болезненные лимфатические узлы.

При более поверхностном расположении флегмоны (например, в бедренном треугольнике) можно отметить гиперемию кожи, припухлость и симптом флюктуации, что значительно облегчает постановку диагноза.

Лечение

В инфильтративную фазу может применяться консервативное лечение: антибиотикотерапии, физиотерапевтическое лечение (УВЧ-тера-

482 • Общая хирургия «О- Глава 10

пия, токи Бернара), тепло, иммобилизация конечности. Если консервативное лечение неэффективно и заболевание прогрессирует, прибегают к хирургическому лечению (рис. 109). Производят вскрытие флегмон, иссечение некротизированных тканей и дренирование. При операции необходимо вскрыть все мышечные перегородки (обычно тупым способом).

Если обеспечить хорошее дренирование гнойной полости через один разрез невозможно, прибегают к контрапертурам, которые производят параллельно основному разрезу.

Полость глубокой флегмоны очищают от гнойного отделяемого и некротических тканей, промывают пероксидом водорода и антисептическими растворами, можно применять обработку полости УЗ, лазером. Операцию заканчивают дренированием. Через дренажные трубки можно осуществлять активную или пассивную аспирацию, а также ферментативный некролиз с промыванием полости растворами антисептических средств и антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры.

Флегмона забрюшинного пространства

Флегмона забрюшинного пространства (phlegmone retroperitonealis) — острый гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей.

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, как правило, вторичного характера. Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания почки (карбункул почки, пионефроз), перфорация восходящей или нисходящей кишки при опухолевом процессе, их разрыве при травматических повреждениях и т.д. Очень редко возникает гематогенное инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различают паранефрит, параколит, флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Чаще воспалительный процесс начинается с аденофлегмоны, возникающей в связи с лимфогенным распространением инфекции.

Распространение воспалительных очагов определяется особенностями анатомического строения забрюшинного пространства. Через естественные щели в фасциях, а также при их разрушении воспалительный процесс может распространяться из одного пространства в другое, а по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы гной может проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну — под паховую связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передне-

Хирургическая инфекция (гнойно-воспалительные заболевания) -0* 4 8 3

Рис. 109. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях конечностей, а — верхних конечностей: 1 — переднелатеральный доступ к диафизу плеча, 2 — при флегмоне переднего фасциального ложа, 3 — при ладонной межмышечной и межкостно-мышечной флегмонах, 4 — разрезы для> вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 — доступ по Войно-Ясенецкому для вскрытия ладонной межкостно-мышечной флегмоны, 6 — разрез при флегмоне латерального фасциального ложа, 7 — разрезы при флегмоне локтевого влагалища, 8 — проекция плечевого сосудистого пучка, 9 — проекция лучевой артерии, 10 — проекция локтевой артерии; б — нижних конечностей: 1 — переднелатеральный доступ

кбедренной кости, 2 — к переднемедиальной межмышечной флегмоне бедра, 3 —

ксосудистому влагалищу, 4 — к передней межмышечной флегмоне бедра, 5 — к флегмоне переднего фасциального ложа голени, 6 — проекция сосудов бедра, 7 — проекция передней болынеберцовой артерии.