Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

348 -0- Обшая хирургия ^ Глава 10

Первичная хирургическая обработка ран

Обшие вопросы травматологам -О- 3 4 9

Рис. 64. Первичная хирургическая обработка раны (схема): а — иссечение кра- ёв, стенок и дна раны; б — наложение первичного шва.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозжённых и загрязнённых тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы - тёмно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.

Неповреждённые крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке Раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязнённые ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки Удаляют; острые, лишённые надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка крово-

^чения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ТКани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичныйШов)- • .

350 • Общая хирургия «О- Глава 10

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затёков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечения тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран яв- ляется первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерыв- ность тканей. Его целью является предупрежцение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в первые сутки после ранения. Им, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определённых условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс выражен слабо, заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну 1941—1945 гг. первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объёме — без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12—24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт Второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу

Общие вопросы травматологии -О- 351

обенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности сис- ^атического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и до этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, проченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накла- дывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения линовала. Сроки наложения вторичного шва — от нескольких дней до нескольких месяцев после травмы. Применяют его для ускорения заявления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сро- ки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечения их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краёв, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, по- этому производят мобилизацию краёв и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны — исчезновение отёка и гиперемии кожи вокруг неё, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяют различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краёв и стенок раны долж- на быть максимальной. Швы должны быть съёмными, в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося ма- териала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последую- щем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторич- ных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие

ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагное- Нйя> принято называть заживлением по типу первичного натяжения (в °тличие от истинного первичного натяжения), так как хотя рана и задает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования руб- Ц°вой ткани через созревание грануляций.

3 5 2 О- Общая хирургия ^ Глава 10

Инфекционные осложнения ран Неспецифическая раневая инфекция

Нагноение ран

Клинические признаки нагноения ран проявляются через 2—3 сут после ранения. Развитию гнойного процесса способствуют обширность повреждения тканей, неполное удаление повреждённых тканей во время хирургической обработки, наличие в ране вирулентной микрофлоры. Бурное развитие нагноения, выраженная интоксикация, сильные боли в зашитой ране, высокая температура тела характерны для стафилококковой инфекции, при этом в ране отмечается умеренный некроз. Вялое течение воспаления, но с обширными очагами некроза наблюдается при инфицировании ран кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой, гнойно-воспалительный процесс в этих случаях склонен к широкому распространению без чётких границ воспаления. При стрептококковой инфекции наблюдают выраженный воспалительный инфильтрат с отчётливой гиперемией кожи.

Развитие гнойно-воспалительного процесса в ране в первые 3-5 дней после ранения называют первичным нагноением, в более поздние сроки — вторичным нагноением, обусловленным появлением новых очагов некрозов в ране и вторичным инфицированием раны больничными штаммами микроорганизмов.

При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляется отёчность её Краёв, изменяется цвет тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серозно-ге- моррагический экссудат изменяется на серозно-гнойный, а затем — на гнойный. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Часто встречается лимфангиит.

По мере стихания воспаления уменьшаются отёк окружающих тканей и гиперемия кожи, отторгаются некротические ткани, стенки раны покрываются грануляциями, т.е. процесс переходит в репаративную фазу — стадию заживления раны. При неблагоприятном течении нарастают симптомы общей интоксикации (высокая температура тела, озноб, тахикардия), увеличивается отёк окружающих рану тканей, усиливается гиперемия кожи, прогрессирует некроз тканей, увеличивается гнойное отделяемое. Температура тела повышается до 39—40 °С. В тяжёлых случаях нарастают общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена.

Общие вопросы травматологии -О- 353

Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом микрофло- и Зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилост-

Lj флоры, сине-зелёный цвет экссудата наблюдают при гнойном процессе, вызванном синегнойной палочкой, зелёный цвет — зеленящим ^филококком и т.д. Щ

Повторный озноб у больных с гнойными ранами при отсутствии бо-

левыхощущений в ней относится к ранним признакам присоединения

!устного распада тканей. Постоянный его признак — специфичес-

кий запах разлагающихся тканей, обусловленный характером возбуди- $0. Так, запах гниющего мяса возникает при развитии в ране Clostridium

yorogenes, запах аммиака, разлагающейся мочи — при развитии Е. coli,

P r o t e u vulgaris, запах гнили, плесени — при наличии грибов и спирохет. При развитии гнилостной инфекции рана становится сухой, отсутству-

ют грануляции, нарастает некроз тканей, мышцы серые, тусклые. Отде- ляемое ран грязно-серого, бурого цвета, иногда с зеленоватым или ко- ричневым оттенком, со специфическим запахом. Окружающие рану кожа и подкожная клетчатка покрыты грязно-зелёными пятнами в ре- зультате пропитывания их продуктами гемолиза. Регионарные лимфа- тические узлы часто увеличены и болезненны.

П р и з н а к инеклостридиальной анаэробной инфекции — неприятный

запахэкссудата, обилие некротических тканей в ране, наличие гнойного содержимогогрязно-серого цвета, с капельками жира. Выражены признаки тяжёлой интоксикации: субиктеричность или желтушность склер и к о ж и , анемия, тахикардия и др. В отличие от анаэробной клос- р д и а л ь н о й(газовой) гангрены местные проявления менее выражены, нет характерного изменения мышц (вид варёного мяса)^ отсутствует бронзовая окраска кожи, очень редко отмечается скопление газа в тка- нях (отсутствие симптома крепитации).

Лечение

Хирургическое лечение нагноившихся ран (после первичной обработки или не подвергавшихся ей) предусматривает вторичную хирургическую обработку. При нагноении ушитой раны иногда бывает достаточно снять и развести края раны, тем самым давая отток экссудату, гною. Наличие гнойных затёков, некрозов служит показанием для вторичной хирур- Шческой обработки ран. Цель операции — иссечение некротизированных

^ней, вскрытие гнойных затёков и адекватное дренирование раны.

в работку раны выполняют под наркозом. Начинают операцию с ревизии раны - определяют распространенность некрозов, наличие гнойотеков, инородных тел при осмотре или обследовании пальцем, ни-

354 • Общая хирургия «О- Глава 10

струментом (корнцангом, зажимом). Затем удаляют гной, некрогизированные ткани иссекают, стараясь не повредить здоровые ткани. Вскрывают карманы раны, удаляют гной. Рану неоднократно обильно промывают раствором антисептиков (пероксидом водорода, хлоргексидином, гипохлоритом натрия), осушивают и дренируют. При необходимости карманы, затёки дренируют через стерильные разрезы (контрапертуры). В рану рыхло вводят марлевые тампоны с раствором протеолитических ферментов. Эффективность механической некрэкгомии повышают УЗ-кавитация раны, лазерное воздействие (выпаривание некротизированных тканей).

Дальнейшее лечение гнойной раны проводят с учётом фазности течения раневого процесса.

Применяют антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспалительную и симптоматическую терапию. В I фазе раневого процесса необходимо удалить гной, некротизированные ткани, уменьшить отёк тканей, проводить антибактериальную терапию. Важное лечебное значение имеют перевязки. Для удаления из раны гноя, продуктов некролиза, экссудата применяют дренажи, гипертонические растворы. С целью некролиза используют протеолитические ферменты. Для борьбы с инфекцией промывают раны антисептическими растворами. Для удаления некротических тканей применяют лучи лазера, УЗ-кавитацию. При выраженном некрозе тканей проводят одномоментную или поэтапную некрэкгомию.

Перевязки должны производиться ежедневно, а в тяжёлых случаях, при обширных гнойных ранах с тяжёлой интоксикацией — 2 раза в день.

При переходе раневого процесса в фазу репаративной регенерации применение средств физической антисептики и протеолитических ферментов противопоказано, так как они замедляют регенерацию тканей. Перевязки производят реже. Применяют повязки с мазями, содержащими средства, улучшающие регенерацию тканей (например, мазью диоксометилтетрагидропиримидина). Сближают края раны полосками лейкопластыря. При полном стихании воспалительных явлений применяют ранний или поздний вторичный шов, при больших плоских ранах — аутодермопластику. Общее лечение нагноившихся ран проводится по принципам лечения хирургической инфекции (см. главу 11). Показания, выбор средств антибактериальной, дезинтоксикационной терапии проводят с учётом состояния больного.

Специфическая раневая инфекция

Газовая гангрена

Осложнение ран анаэробной клостридиальной инфекцией характе- ризуется быстро развивающимся и прогрессирующим некрозом тканей

Общие вопросы травматологии -О- 355

образованием отёка, газов, тяжёлой интоксикацией. Анаэробную ин-

1екиию вызывает внедрение в рану спорообразующих анаэробных мик-

робов (Cl perfringens, CL oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum).

Классификация газовой гангрены

IПо клинико-морфологическим проявлениям: а) клостридиальный

миозит; б) клостридиальный панникулит (целлюлит); в) смешанная

фо р м а .

II.По распространенности: а) локализованная форма; б) распростра-

нённая форма.

III. По клиническому течению: а) молниеносная; б) быстро прогрес- с и р у ю щ а я в); медленно прогрессирующая.

К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землёй, обрывками одежды и прочим; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой; факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной транспортной иммобилизации.

Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в глубине раны при наличии некротических тканей. Они бурно выделяют экзотоксины (миотоксин, гемолизин, невротоксин и др.). Экзотоксины вызывают прогрессирующий некроз тканей. Резкий отёк тканей усугубляет расстройство кровообращения, отёк внутри фасциальных футляров способствует ишемии и некрозу. Гемолиз крови в тканях, распад мышц приводят к имбибиции клетчатки, кожи с образованием голубых, бронзовых пятен. Газообразование является характерным, но не обязательным признаком газовой гангрены, оно более постоянно при наличии С/.perfringens. Всасывание экзотоксинов, продуктов распада тканей, ге-

молиза вызывает тяжёлую интоксикацию. Довольно часто присоединяется гнилостный распад тканей из-за вторичного инфицирования.

Ранними симптомами анаэробной инфекции являются неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс. Распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязки.

При осмотре раны можно отметить изменение характера раневого Деляемого, выбухание мышц, отёчность краёв раны, появление пузыри на коже, следы вдавливания повязки или лигатуры, наложенной на °нечность (симптом лигатуры), «врезывание» швов. Отёчная гкань ос-

Крайне редко встречаются одновременно явления целлюлита и некротического миозита (смешанная форма).

При осмотре раны в случае развившейся гангрены о п р е д е л я ю т выбухание мышц, которые могут быть восковидными, а затем приобре-

1

Общие вопросы травматологии • 357

вид варёного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При на- б и в а н и и на её края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсут- ' уют, отделяемое скудное, от светло-жёлтого до грязно-бурого цвета, гда желеобразное. При присоединении гнилостной инфекции по-

I ^дяется запах разлагающихся тканей. ? Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей яв- 0 0 0 неблагоприятным прогностическим признаком. Увеличение кодлчества отделяемого серозного характера указывает на стихание процесса Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении коричной гнойной инфекции. Отёчные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжёлой вторичной гнойной инфекции. Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине помогает бактериоскопия мазков-отпечатков раны, окрашенных по Граму (наличие крупных грамположительных палочек). Бактериологичес- кое исследование для срочной диагностики значения не имеет, но с учё-

том его результатов можно корректировать специфическую терапию. К о м п л е к с н а япрофилактика а н а э р о б н о инфекциий р а н включает

мероприятия по оказанию ранней медицинской помощи, по предупреждению и лечению шока, анемии, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран (неспецифическая профилактика). Первичная хирургическая обработка должна включать полное иссечение некротизированныхтканей, вскрытие карманов (при огнестрельных, размозжённых ранах их не ушивают). Очень важную роль играет тщательная иммобилизацияконечности — как транспортная, так и лечебная. Особенно большое значение эти мероприятия имеют при массовых ранениях. В случае обширных повреждений или выраженного загрязнения ран проводят и специфическую профилактику, с этой целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку. Средняя профилактическая доза сыворотки — 30 ООО АЕ (по 10 ООО АЕ против основных возбудителей

инфекции — С/, perfringens, Cl. oedematiens, CL septicum).

Лечение больных с анаэробной инфекцией должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — широкое рассечение раны, Рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей, особенно мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голени) выполняют лампасные разрезы: рассекают клетчатку, Фасцию вдоль всего сегмента. На бедре выполняют пять-шесть, на го- ени — три-четыре таких разреза. Раны рыхло тампонируют марлевыми ампонами с раствором пероксида водорода. В тяжёлых случаях, при е°братимых изменениях, прибегают к ампутации конечностей (без