Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

переломах трубчатых костей движение отломков даёт отчетливую крепитацию вследствие трения костных отломков друг о друга. Пергаментный хруст наблюдают при центральных костных кистах, миелогенных саркомах и ф и б р и н о з н о м остите, если надавить на истончённую пластинку коркового вещества кости.

Пальпациюживота выполняютпо методу Образцова—Стражеско.Это ценный способ исследования органов б р ю ш н о й полости, в том числе и при воспалительных процессах . П р и п а л ь п а ц и и ж и в о т а необходимо добиваться полного расслабления б р ю ш н о й стенки. Д л я этого больного кладут на твёрдую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так к а к при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление м ы ш ц . Исследование лучше проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярномоси исследуемого органа. Таким образом устанавливают положение органа и л и опухоли, величину и форму последней, смещаемость п р и дыхательныхдвижениях. При пальпации определяют наличие болезненностии рефлекторногонапряжения м ы ш ц б р ю ш н о й стенки, опухолевидных образований. С помощью пальпации устанавливают также наличие ряда специальных болевых с и м п т о м о в (Щёткина — Блюмберга, Р о в з и н г а , Образцова и др.).

Дополняется пальпация живота аускультацией.

Перкуссия (выстукивание)

Этот метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних органов. П р и перкуссии определяют границы сердца и лёгких, а также наличие жидкости (гноя) в плевральнойполости или полости перикарда. При наличии жидкости в плевральной полости определяется косая линия (линия Дамуазо) с наивысшей точкой по задней подмышечной линии . Иногда уровень жидкости может быть горизонтальным — при пиопневмотораксе,при котором в плевральнойполости имеется не только жидкость, но и воздух. Перкуссиядаёт возможность определить положение сердца, причём его смещение может быть результатом скопления жидкости или газа в одной из плевральных полостей.

Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение и даже полное исчезновение печёночной тупости, жидкость в брюшной

оняте, что выявляется п р и п е р к у с с и и по п р и т у п л е н и юзвука в отлогих естах живота, причём п р и т у п л е н и е перемещается п р и и з м е н е н и и по-

ожеНйЯ больного. Д л я п о л у ч е н и я этого с и м п т о м а сначала производят перкуссию живота при п о л о ж е н и и больного на спине, затем не меняя

положение своей руки, л е ж а щ е йria ж и в о т е больного, его просят повер- г с я на бок и продолжают перкуссию . С к о п л е н и е жидкости и появ - 1ение тупого звука наблюдается в т о й п о л о в и н е живота, на которой ле- 0 1 б о л ь н о й . В п р о т и в о п о л о ж н о йп о л о в и н е ж и в о т а , где п р и первоначальном положениибольногоб ы л тупой звук, определяетсятим - панит. С п о м о щ ь ю перкуссиим о ж н о определитьтакже вздутие кишеч - ника - при перитоните и других воспалительныхпроцессах в б р ю ш н о й полости.

Аускультация (выслушивание)

Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов (усиление, ослабление) или ш у м о в ( с и с т о л и ч е с к и й ,диастолический),дыхания (везикулярное, ослабленное, жёсткое, бронхиальное и др.) и хрипов (сухие, крепитирующие, в л а ж н ы е ) . П о л н о е отсутствие к и ш е ч н ы х шумов при аускультации ж и в о т а свидетельствуетоб отсутствии кишеч - ной перистальтики (атонии) и характернод л я тяжёлого перитонита; шум «падающей капли», усиленную перистальтикуотмечают при к и ш е ч н о й

шее значение, чем при и с с л е д о в а н и и внутренних органов. Однако метод местного выслушиванияв отдельных случаях (при внутрисуставных повреждениях, переломах д л и н н ы х трубчатых костей, аневризмах) мо - жет быть использован для получениядополнительныхдиагностических

вколачивании по одному из отломков .

При аускультации сосудов в н о р м е над магистральнойартерией час- То выслушивается проводнойтон удара пульсовой волны. Аускультацию следует проводить во всех точках, о с о б е н н о п р и обследованиибольного с атеРосклеротическим п о р а ж е н и е м артериальных сосудов. При суже- йии или расширении артерии выслушиваетсясистолический шум, при с Росе крови из артериального в венозное русло — систолодиастоли- еский, при аневризме — «шум волчка».

2 70 ^ Обшая хирургия ^ Глава 10

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования

Для уточнениядиагноза, выяснениясостояния органов и систем организма используют клинические и биохимические исследования крови: определение содержания форменных элементов крови, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), соотношения форменных элементов и плазмы (гематокритное число), состояния свёртывающей и противосвёртывающейсистем крови, уровня белка и белковых фракций, глюкозы, ферментов, билирубина, мочевины, креатинина; исследование объёма циркулирующейкрови (ОЦК) и его компонентов (глобулярный объём, объём циркулирующей плазмы).

При исследовании мочи определяют относительную плотность, цвет, реакцию, наличие белка, сахара, цилиндров, клеточных элементов.

Иммунологические исследования — изучение клеточных факторов иммунитета: количествалимфоцитов, содержания Т- и В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов(А, М, G), лизоцима, комплементаи других факторов.

Микробиологическиеисследования — выделение микроорганизмовиз экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты; определение вида микроорганизма, его патогенных свойств и чувствительности к антибактериальным препаратам.

Цитологические и гистологические исследования особенно важны для уточнения диагноза онкологических заболеваний. Материалом для исследования служат пунктаты, кусочки тканей, взятых при операции, эндоскопическом исследовании; мазки с поверхности опухоли, осадок жидкости, полученной из плевральной, брюшной полостей.

Функциональные исследования

Функциональные исследования используют для оценки физиологического состояния органов. С этой целью производят электрокардиографию, осциллографию, спирометрию, электроэнцефалографиюи др.

Рентгенологические методы

Рентгенологические методы занимают важное место в обследовании больного с хирургическими заболеваниями. Производят рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ангиографию, лимфографию, фистулографию.

Обслелование хирургического больного <0- 2 7 1

эндоскопические методы

И с п о л ь з о в а н и егибких фиброэндоскоповдаёт большую и н ф о р м а ц и ю дня установкидиагноза как за счёт возможного осмотра внутренней п о - верхности органов [желудка (гастроскопия), к и ш е ч н и к а ( к о л о н о с к о - 0я), п л е в р а л ь н о й(торакоскопия)и б р ю ш н о й (лапароскопия) п о л о с -

те й , б р о н х о в ( б р о н х о с к о п и я ) , с р е д о с т е н и я ( м е д и а с т и н о с к о п и я ) ,

мочевого пузыря (цистоскопия)и др.], так и вследствие полученияма - териала для цитологического и л и гистологическогои с с л е д о в а н и япутём а с п и р а ц и о н н о бй и о п с и и — взятия м а з к о в и л и кусочка т к а н е й со слизистой оболочки, из язвы и л и опухоли.

ультразвуковые методы исследования

Ультразвуковые (УЗ) методы исследования — У З И , д о п п л е р о г р а ф и я позволяют обнаружить к а м н и в ж ё л ч н о мпузыре и почках, опухоли, к и с - ты, абсцессы внутренних органов и мозга, внутричерепныегематомы, определить состояние выводных протоков, внутреннихорганов, н а л и - чие воспалительных инфильтратови т.д.

Радиоизотопные методы исследования

Радиоизотопные методы и с с л е д о в а н и я о с н о в а н ы на п р и н ц и п е и з - бирательного поглощения и р а с п р е д е л е н и я в органе тех и л и и н ы х веществ с радиоактивной меткой. П р и м е н я ю ттакие р а д и о а к т и в н ы е и з о -

организм. Распределение в органе радиоактивногоф а р м п р е п а р а т аф и к - сируют с помощью специальногои н д и к а т о р а— аппаратдаёт и з о б р а ж е - ние накопления препарата.

Компьютерная томография (КТ)

Метод основан на выявлении и к о м п ь ю т е р н о м п о с т р о е н и и изобра - жения степени поглощения рентгеновскихлучей в органах п р и н а л и - Чии в них анатомических и з м е н е н и й (опухолей, кист, очагов деструк - ции, абсцессов, к а м н е й , в о с п а л и т е л ь н ы хи н ф и л ь т р а т о в ) . М е т о д п°зволяет чётко определить л о к а л и з а ц и ю патологическогопроцесса во Всех внутренних органах, мозге, костях, установить активность п р о ц е с - Са и выбрать наиболее р а ц и о н а л ь н ы й хирургическийдоступ в случае Сходимости оперативного лечения .

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

В основе М Р Т — выявление резонансного магнитного излучения, возникшего в органе под действием направленного мощного электромагнитного излучения. Информация фиксируется и обрабатывается на компьютере. Метод позволяет определить форму, размеры, топографию органов, наличие образований (опухолей, кист, гнойников) с изображением поперечного или сагиттального среза тела.

Диагностический алгоритм и оценка тяжести состояния больного

Обобщённая информация, полученнаяпри общеклиническомобследовании больного с использованиемспециальныхлабораторных, функциональных, инструментальныхисследований, позволяет поставить клинический диагноз и определить план лечения.

левание, его о с л о ж н е н и я и сопутствующие болезни . Поставленный диагноз позволяет определить план дальнейшего обследованиябольного, н е о б х о д и м о с т ь п р о в е д е н и я специальных методов исследования: лабораторных, ф у н к ц и о н а л ь н ы х ,рентгенологических,УЗИ, ра- д и о и з о т о п н ы х , эндоскопических, гистологических (биопсия) и др. Р е к о м е н д а ц и и по п р о в е д е н и ю специальных методов исследования д о л ж н ы строиться по п р и н ц и п у : от простого — к сложному, от не- и н в а з и в н о г о — к инвазивному методу. Алгоритм обследования может быть п р е к р а щ ё н на л ю б о м этапе, как только будет уточнён диагноз заболевания .

П о л у ч е н н ы е результаты к л и н и ч е с к о г о и специального обследо- в а н и я больного п о з в о л я ю т поставить окончательный (клинический) диагноз. Этот диагноз предусматривает установление основного заболевания и его о с л о ж н е н и й , указание на наличие сопутствующих болезней .

Применяемые специальные методы исследования могут нести риск развития тех или иных осложнений. Так, при таких инвазивныхметодах (когда нарушается целостность кожных покровов), как диагностическая пункция, лапароскопия, торакоскопия, биопсия и других, возможны кровотечение, повреждение внутренних органов, инфекционные

Обслелование хирургического больного <0- 273

осложнения и др. Назначая больному те или иные специальные методы обследования, следует руководствоваться принципами:

j инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни;

. следует учитывать противопоказания к тем или иным инструмен- тальным методам исследования;

• предпочтение следует отдавать более безопасным методам (без ущер- ба да диагностики).

Обследование, установление диагноза заболевания предусматри- вают определение тяжести состояния больного. В этом отношении балльнаяоценка является наиболее объективной. Так, шкала Глазго (табл. 5) позволяет оценить функциональное состояние ЦНС при

различных вариантах нарушения сознания при травме головы, нарушениях мозгового кровообращения, отравлениях, эндогенной интоксикации. Пациенты с показателем выше 9 баллов имеют больше шансов на выздоровление. Показатели шкалы Глазго введены как элемент оценки общего состояния больного и прогноза заболевания в систему SAPS (simplified acute physiology score). Эта система основана на балльной оценке отклонений каждого из параметров от нормальных величин — в сторону как увеличения, так и уменьшения. Учитывают 14 показателей, в том числе баллы шкалы Глазго (табл. 6). В практике используют и другие варианты балльной оценки (Apache И, III).

Таблица 6. О ц е н к а тяжести общего с о с т о я н и я больного по системе SAPS

По сумме баллов системы SAPS оценивают прогноз заболевания, определяя тяжесть состояния больного (табл. 7).

История болезни

История болезни — документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое значение. История болезни должна быть написана аккуратно, чётким разборчивым почерком, без сокращений.

История болезни при хирургических заболеваниях составляется на основании общих правил, поэтому ниже мы рассмотрим только те особенности, которые характерны для хирургической клиники.

I.Паспортная часть (заглавный лист истории болезни)

1.Фамилия, имя, отчество.

2.Возраст.

3.Пол.

4.Профессия и место работы.

5.Место постоянного жительства,

о.Семейное положение.

Дата поступления в стационар.

• Клинический диагноз: а) основное заболевание;

б) сопутствующие заболевания; в) осложнения основного заболевания.

Операция: название, дата. Послеоперационные осложнения. Дата выписки.

Примечание: пп. 9-11 заполняют в случае, если больному к моменту Раиии проведено оперативное лечение.

276 Общая хирургия Ф Глава 9

И. Жалобы больного

Обследование больного начинают с выяснения жалоб — постановки вопроса, на что жалуется больной или что у него болит. Необходима тщательная детализация жалоб. Например, при наличии болей необходимо по возможности установить:

а) их точную локализацию и иррадиацию; б) время появления; в) стойкость, интенсивность и характер;

г) повторность и периодичность; д) связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой,

приёмом пищи, физиологическими отправлениями (актом мочеиспускания, дефекации);

е) сочетание болей с изжогой, рвотой, головокружением, потерей сознания, позывами к мочеиспусканию и др.;

ж) колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей;

з) что предпринимает больной для снятия болей, какие лекарственные препараты принимает, приводит ли это к успокоению болей.

При наличии других жалоб необходима тщательная их детализация по аналогичной схеме.

III. История развития данного заболевания (anamnesis

morbi)

1. Начало и дальнейшее развитие болезни. Когда появились первые признаки заболевания, как развивалась болезнь, когда и каким образом установлен диагноз болезни.

2. Какое лечение проводилось до поступления в клинику. Какая была оказана первая помощь в экстренных ситуациях. Кто оказывал первую помощь при несчастных случаях (самопомощь, взаимопомощь). Каким образом проводилась транспортировка больного при травматических повреждениях.

3. Субъективные данные о функционировании отдельных систем, определяемые путём опроса больного.

IV. История жизни больного (anamnesis vitae)

1. Профессиональный анамнез, наличие профессиональных вредностей, профессиональных болезней.

Обслелование хирургического больного <0- 277

2 Влияние внешней среды: климатические условия, экологическая

бстановка на протяжении жизни больного.

3.Семейный анамнез.

4.предшествовавшие заболевания, аллергологическийанамнез. Пере- несённые операции, их течение, осложнения . Специальные виды лече-

ния (лучевая терапия, химиотерапияп р и онкологическихзаболеваниях). 5. Наследственность: состояние здоровья родителей (если они умер-

липричина их смерти). Рост и развитие в детском возрасте.

6. Вредные привычки: употребление алкоголя, табака, наркотических веществ.

(/.Данные объективного исследования ( s t a t us objectivus)

Общие данные.

1.Общее состояние больного.

2.Температура тела, пульс, дыхание .

3.Рост, телосложение, упитанность (масса тела).

4. Исследование к о ж и , с л и з и с т ы х оболочек, п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатки, лимфатической, м ы ш е ч н о й , сосудистой, к о с т н о й систем, полости рта.

5.Исследование сердца и лёгких.

6.Исследование б р ю ш н о й полости .

7.Исследование мочеполовой системы.

8.Исследование э н д о к р и н н о йи н е р в н о й систем.

Данные исследования органа и л и области тела, где локализован патологический процесс (status localis).

1. Осмотр. Описать п о л о ж е н и е органа, его форму, цвет кожных по - кровов, наличие кожных складок и нормальных кожных л и н и й , сосудистого рисунка, прозрачностьтканей, направлениеоси органа, привести данные сравнения с и м м е т р и ч н ы хчастей тела, с р а в н е н и я п а р н ы х органов.

2. Активные движения: объём д в и ж е н и й , угол подвижности суставов, степень ограничения д в и ж е н и й , болезненностьп р и движении .

• Пассивные движения: объём движений, болезненность, патоло- ^ческая подвижность.

4. Перкуссия: характер звука — тупой, высокий, коробочный; грани- цы притупления, локализация притупления и перемещение зоны при-

менил при изменении положения тела, органа.

5.Пальпация: указание на положение, форму, величину припухлое-

^^консистенцию, болезненность, подвижность (смещаемость), напря-