Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

пузыря безрезультатны (при доброкачественной гиперплазии предстательной железы), накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.

Тромбоэмболические осложнения в послеоперационномпериоде встречаются редко и в основном развиваются у пожилых и тяжелобольных. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикойслужат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свёртывающей системы крови, которая включает использование гепарина натрия, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (например, декстран [ср. мол. масса 30 000—40 000], ацетилсалициловая кислота), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.

Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3—10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для её ревизии, частичного или полного снятия швов. Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.

У истощённых больных, длительно находящихся в постели в вынужденном положении, возможно развитие пролежней в местах сдавления тканей. Чаще пролежни появляются в области крестца, реже — в области лопаток, пяток и др. В этом случае места сдавления обрабатывают камфорным спиртом, больных укладывают на специальные резиновые круги, противопролежневыйматрац, применяют 5% раствор перманганата калия. При развившемся некрозе прибегают к некрэктомии, а лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Для предупреждения пролежней необходимы ранняя активизация больного, поворачивание его в постели, обработка кожи антисептиками, использование резиновых кругов и матрацев, чистое сухое бельё.

Болевой синдром в послеоперационном периоде. Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоциональноговосприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД.

Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (например, фентанил), ненаркотические анальгетики (метамизол натрий), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию,

яглоукалывание. Последние методы в сочетании с анальгетиками осо- бенно показаны престарелым. Снятие боли позволяет больному хоро- ш 0 откашливатьмокроту, глубоко дышать, быть активным, что определяет благоприятное т е ч е н и е п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а , предупреждает развитие осложнений.

Поздние осложнения

После выписки больного из стационара— в позднемпослеоперацион- ном периоде - возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция (болезнь оперированногожелудка, постхолецистэктомический синдром, фантомные боли при ампутации конечнос - га, поспромбофлебитическийсивдром, спаечнаяболезнь). Могут возникнуть осложнения в виде лигатурного свища, п о с л е о п е р а ц и о н н ы х грыж, келоидного рубца.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Выяснить характер заболевания можно л и ш ь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанномуплану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни, должно преследовать три цели: 1) выяснить, какой орган поражён и каков характер поражения; 2) установить причину и патогенез заболевания; 3) определить, как заболевание влияет на организм больного. Анатомическое и этиологическое распознавание болезни определяет и план лечения больного. Данные, полученные при обследовании больного, вносят в историю болезни.

Важные моменты обследования хирургического больного — выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследоватьвсе органы и системы больного, чтобы установитьправильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание нужно уделить выяснению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания.

Опрос

Врач в определённой последовательностиведёт опрос, стремясь выяснить ту или иную сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений следует учитывать только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена из-за того, что некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях и не могут верно изложить их даже при правильной постановке вопроса.

Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он испытываетсильные боли. В этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному, придание ему удобного п о л о ж е н и я п о м о г а ю т врачу в ы я с н и т ь необходимые для

Обслелование хирургического больного <0- 2 6 1

становления диагноза сведения. Некоторые больные у м ы ш л е н н о пре- увеличивают болезненные о щ у щ е н и я (аггравация) или изобретаютне- с у щ е с т в у ю щ и есимптомы (симуляция). Нарядус этим встречается и так называемая диссимуляция — с о к р ы т и е с и м п т о м о в б о л е з н и в связи с боязнью оперативноголечения или по другим причинам . Если не удастся выяснить анамнез, необходимо опросить близких и л и л и ц , доставив - ших больного.

Обследование начинают с в ы я с н е н и яжалоб больного. Необходимо охарактеризовать к а ж д у ю из них. Так, п р и н а л и ч и и болей следует в ы я с - нить их точную локализацию и и р р а д и а ц и ю , время п о я в л е н и я , стой - кость, интенсивностьи характер, повторяемостьи периодичностьвоз - никновения, с в я з ь болевых о щ у щ е н и й с ф и з и ч е с к и м н а п р я ж е н и е м , травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с голо - вокружением, потерей сознания, колебаниятемпературытела с м о м е н - та возникновениязаболеванияи п о я в л е н и яболей.

При выясненииистории развития заболевания ( a n a m n e s i smorbi) нуж - но установить время появления первых признаков болезни и их разви - тие до настоящеговремени, уточнить, какое лечение (хирургическое, санаторное, амбулаторное) проводилосьранее и к а к о в ы его результаты. Следует изучить имеющиесяу больного м е д и ц и н с к и едокументы (справ - ки, выписки из истории болезни, анализы, д а н н ы е рентгенологическо - го исследования) и зафиксироватьих в историиболезни.

История жизни больного ( a n a m n e s i svitae) включает краткие биографи - ческие данные с указанием характерароста и развития больного, условий быта и труда, питания. Выясняют перенесённые заболевания, д а н н ы е о наследственности, у женщин собирают гинекологическийанамнез. Н е - обходимо выяснить аллергологическийанамнез: как больной переносил в прошлом лечение антибактериальнымипрепаратами(в первую очередь антибиотиками), проводилосьли ранее переливаниекрови и кровезамещающих жидкостей, какова была реакция на них больного. Следует вы - яснить наличие вредных привычек, профессиональныхвредностей.

Далее переходят к объективному обследованию больного с исполь - зованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпа - Щ перкуссии, аускультации.

°смотр

Для хирурга это один из важнейших методов обследования, иногда СразУ дающий представление о заболевании или ц е н н ы е д а н н ы е для

тановки диагноза. Чтобы овладеть этим методом, необходимос пер-

262 ^ Обшая хирургия Глава 9

вого взгляда научиться подмечать те особенности, которые для непосвящённого могут быть незаметны. П р и осмотре больного открывают часть тела, подлежащую осмотру. Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре незыблемым является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела — больное место с соответствующимздоровым: например, если надо исследовать больное колено, необходимо обнажить и осмотреть и другое колено. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объём, изменениекожных складоки нормальныхлиний, направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых его частей.

По положению части тела или органа м о ж н о не только определить род заболевания, но и судить о его давности и степени тяжести. Например, неподвижное положение позвоночника, особенно поддерживание руками туловища и головы, сразу заставляет подумать о заболевании позвоночника (спондилите). Изменения скелета, мышечные контрактуры и параличи, врождённые и приобретённые заболевания и другие нарушения могут обусловить необычное положение органа или части тела. Необходимо взять за правило осматривать всех пациентов, за исключениемтяжелобольных, в положениикак лёжа, так и стоя. Это очень важно при заболеваниях нижних конечностей, позвоночникаи других болезнях, например врождённой водянке яичка и семенного канатика, когда жидкость из брюшной полости может при вертикальном положении больного опускаться в мошонку, паховую область, а в горизонтальном — уходить обратно.

Изменения положения скелета могут возникать быстро, остро (при переломе костей, вывихе, растяжении связочного аппарата) или постепенно (в случае деформирующего и разрушающегодействия воспаления костей и суставов и пр.).

При осмотреконечностинеобходимовыяснить наличиенарушенияеё оси, что имеетзначение при переломахи вывихах. Осью верхнейконечности является линия, проходящаячерез центр головки плечевой кости, головки лучевой и локтевой костей. Ось нижней конечности проходит от передней верхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы. Нарушениянормальной оси конечности могут быть обусловлены переломами, вывихами, деформациямив области суставов и на протяжениидиафизов костей.

Изменённая форма исследуемой части тела прежде всего привлекает внимание врача. При этом принято различать припухлость и опухоль (эти термины часто путают). Припухлость может быть обусловлена воспалением, отёком и новообразованием.Опухоль — это новообразование,

Обследование хирургического больного Ф 2 6 3

о е может иметь различные величину, м е с т о п о л о ж е н и е , форму, ао*етсмешаться (например, смещение опухоли щ и т о в и д н о йж е л е з ы г л о т а н и я ) . Опухоль может быть различной ф о р м ы — округлой, у ш е в и д н о й , яйцевидной, продолговатой, ц и л и н д р и ч е с к о й , н е п р а -

вдой и т.д. Круглая форма опухоли свойственнакисте, атероме, дер - ойДу. опухоль, имеющая ножку, чаще относитсяк доброкачественным иолипозным новообразованиям, а злокачественныеопухоли, наоборот, ллеют широкое и мало отличимое невооружённымглазом основание, обычно с изменённым кожным покровом.

Обычно чтобы иметь представлениео размерахопухоли, её сравнивают с общеизвестным предметом: опухольвеличинойс боб, орех, апельсин, куриное или гусиное яйцо; более значительнуюпо размерамопухоль срав- нивают с детской головкой, головой взрослого. Для получения более точ- ных данных опухоль измеряюти указываютеё размерыв сантиметрах.

На основании изменений окраски кожи м о ж н о получить ц е н н ы е сведения для диагноза. Окраска даёт представление к а к об о б щ е м состоя - нии больного, так и о местном процессе. К о ж н ы й покров может быть розоватым или бледным, при истощении — с землистым оттенком, со - ломенно-жёлтый цвет кожного покрова больного со злокачественным образованием указывает на в ы р а ж е н н у ю и н т о к с и к а ц и ю , к а х е к с и ю . Местное окрашивание кожного покрова зависит от расстройства к р о - вообращения или нарушения пигментации . Локальная бледность к о ж и свидетельствует о резком нарушении артериального к р о в о о б р а щ е н и я , цианоз - о недостаточном н а с ы щ е н и и кислородом артериальной к р о - ви или венозном застое. Дистрофическиеи з м е н е н и як о ж и (шелушение, истончение, выпадение волос) характерныдля хроническойнедостаточности кровообращения данной области, гиперемияк о ж и зависит от вве - дения. Нарушение пигментации наблюдают в ф о р м е недостаточного (лейкодерма сифилитическая, витилиго) и л и избыточного (пигмента - чи кожи при расширенных венах н и ж н и х конечностей, меланозах и

отложения пигмента. Возможны местные и з м е н е н и я к о ж и — п я т - Но>узелок, узел, пузырь с гнойным и л и водянистым с о д е р ж и м ы м , вол - ** эритема, струп, трещины, язвы, эрозии . Рубцы могут остаться от ^инации, после оспы, волчанки, трофическойя з в ы (на голени), туРкулёзного лимфаденита (на шее), с и ф и л и с а , после п е р е н е с ё н н о й Грации. Следует указать величину рубца, его локализацию, п о д в и ж - ^(спаян с подлежащими тканями, костью и л и не спаян), цвет (пиг - е^рован, депигментирован).

Прозрачность того или иного образования определяется, если иссле - с я опУхолевидное образование, состоящее из м е ш к а с ж и д к и м со -

держимым, например водянка яичка. Просвечивающее образование указывает на серозный характер жидкости.

Измерение температуры тела

Повышение температурытела — наиболее характерныйсимптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаясятемпература тела. Благоприятное течение процессаприводитк её снижениюи нормализации. Повышениетем- п е р а т у р ы тела с о з н о б о м — я р к и й с и м п т о м гнойной инфекции, характерный для септикопиемии. Важно определить соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при понижении температуры — неблагоприятныйсимптом, свидетельствующийоб ухудшении состояния.

Местную температуру кожи определяютприкладываниемкисти тыльной стороной. Повышение её при сравнении с таковой на симметричном участке тела свидетельствуето воспалительномпроцессе в коже или глубжележащих тканях (например, флегмона, остеомиелит, воспаление сустава и др.), злокачественномновообразовании (при доброкачественном новообразованииместная температура не повышается). Снижение местной температуры наблюдают при гангрене, закупорке артериальных стволов, спазме мелких артерий.

Измерение органов или частей тела

Для более точного определения величины опухолевидного образования или размеров органа следует произвести их измерение. Измеряют окружность живота (асцит, опухоль), конечности (уменьшенная в объёме конечность бывает при атрофии мышц, увеличенная — при отёке), увеличение объёма конечностиявляется признаком венозного или лимфатического стаза. Величину окружности и длину конечности измеряют на повреждённойи здоровой сторонах. Полученныеданные сравнивают. Длину и окружность конечности измеряют сантиметровойлентой. При этом важно правильно уложить больного — его таз не должен быть перекошен: линия, соединяющая обе передние верхние ости, должна быть перпендикулярнасрединно-сагиттальнойплоскости таза. За длину плеча принимаютрасстояние от акромиальногодо локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости, за длину предплечья — расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. При определениидлины нижней конечности измеряют расстоя-

0кки; длины бедра — расстояние между большим вертелом и сустав- ной ш е л ь ю коленного сустава; длины голени — расстояние от сустав- ной ш е л и до наружной лодыжки . Как укорочение, так и удлинение к о н е ч н о с т и могут быть обусловлены различными причинами.

Аномалии движения в суставах определяют при осмотре больного, различают активные (волевые) и пассивные (выполняемые медицинским работником) движения. Абсолютное или почти абсолютное ограничение как активных, так и пассивных движений наблюдают при анкилозе сустава. Наоборот, избыточный объём движений характеризует так называемый болтающийсясустав, напримерпри нарушениицелостности его связок. Подвижностьна протяжении трубчатой кости указы- вает на перелом в этом месте. Полное отсутствие активных при возможности выполнения пассивных движений в полном объёме характерно для паралича, а отсутствие подвижностив суставе — для анкилоза. Амплитуду движений в суставах измеряют с помощью угломера, бранши которого устанавливают в направлении от сегментов, образующих сустав. Отсчёт ведут от исходного положения конечности (положение, в котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища и конечностей).

При исследовании конечностей определяют мышечную силу — противодействие движениям больного в различных направлениях. Ощущения проводящего обследование дают ему возможность сравнить силу симметричных мышц. Более точные, объективныеданные получают при исследовании силы м ы ш ц с помощью динамометра.

Пальпация (ощупывание)

Пальпацию необходимо производить обеими руками при определённом положении больного. Пальпируют тёплыми руками, начиная с области, удалённой от болезненногоочага, и постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностнойпальпации и постепенно переходят к более глубокой, как это описывает В.Ф. ВойноЯсенецкий: «Осторожно о б н а ж и т е весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутымипальцами, вы получите весь-

ма важные диагностическиеданные; таким способом ощупываниятон- К о определяются д а ж е н е б о л ь ш и е р а з л и ч и я в р е з и с т е н т н о с т и

Пличных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите возможность значительно

266 ^ Обшая хирургия Глава 9

усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным»1.

Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С её помощью точно определяют положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем переходят к изучению консистенцииисследуемого образования и тканей в области патологического процесса. При патологических состояниях в тканях могут накапливаться жидкость, газ и плотные продукты, что ведёт к изменению их консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает в форме инфильтрацииили в виде скопления в отдельной полости. Консистенцию образования определяют ощупыванием. Такое образование может быть плотным, как дерево, кость, камень; мягким, тестоватой консистенции (палец погружается при пальпации, оставляя ямку); эластичным, как резиновый мяч; кожистым и т.д.

При скоплении в полости или мешотчатой опухоли гноя, серозной жидкости или крови (гнойник, киста, гематома) появляетсяхарактерный симптом флюктуации, в некоторых случаях определяется эластичная напряжённость. Флюктуация зависит от передачи колебания жидкости, вызываемого особым приёмом давления на стенки полости. Приём выполняют следующим образом: один или два пальца руки кладут на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки совершают быстрые короткие толчки по другой стороне припухлости ; при этом рука ощущает передачу этих толчков. Чтобы получить более точные и ясные представления, манипуляцию повторяют несколько раз. Этот приём позволяет определить умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов или скопление жидкости в брюшной полости. При больших кистозных образованияхиспользуютвидоизменённыйприём: ладонь одной руки кладут на какую-либо сторону опухоли, а другой рукой постукивают по противоположнойстороне. Возникающиеволнообразныедвиженияжидкости ощущаются первой рукой. Не следует забывать про возможную при поколачивании ложную флюктуацию (псевдофлюктуацию) — при липомах, миксомах, наличии фунгозныхмасс в сочлененияхкостей и сухожилиях. Флюктуация может не определяться в случае скопления жидкости под толстым слоем мышц, а также при крайнем напряжении тканей, образующих полость с жидкостью. По консистенции стенок такую полость можно сравнить с резиновым надутым шаром.

Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II, III и IV пальцев. Определяют величину узлов, их консистенцию, подвижность, отношение друг к другу и к окружающим

1 Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. — М.: Медгиз, 1956. — С. 329.

Обслелование хирургического больного <0- 267

каням (свободно лежащие, с р а щ ё н н ы е ) , болевую чувствительность /безболезненные или болезненные узлы, а также интенсивностьболи).

Повышенная болевая чувствительностьпри надавливании пальцем у к а з ы в а е тна место патологического процесса. Особенно важно опре - делить точку максимальной болезненности. Так, при надавливании пу- г о в ч а т ымзондом в случае панарицияили флегмоныустанавливаютточку наибольшей болезненности — она указывает на место нахождения гноя, при проведении пальцем по кости при травме — на место перелома. Та0е же так называемые болевые точки имеют значение при исследова- нии брюшной полости (например, при остром аппендиците).

Пальпацией определяют изменение объёма опухоли, в частности при сосудистых опухолях (ангиомах) и грыжах. Ангиомы, варикозные узлы при сдавлении опорожняются от крови, которая уходит по сосудам, а при грыжах (брюшных, мозговых) под оказываемымдавлением их содержимое уходит в брюшную полость, полость черепа. Смещаемость опухоли также определяют пальпацией. П р и этом решают вопрос, откуда исходит опухоль (кожа, м ы ш ц ы , кости). Отсутствие смещения характерно для злокачественных опухолей, тогда как доброкачественные опухоли сравнительно подвижны относительно окружающих тканей . Для определения подвижности опухоли её захватывают у основания и совершают ею движения кверху, книзу, вбок.

Пульсация свойственна артериальныманевризмами сосудистымопухолям. При артериальныханевризмахощущаетсяособая вибрация, име - ющая характер журчания, жужжания. Синхроннаяс сердечнымисокращениями пульсация характернадляпульсирующейгематомы.Определение пульса производят в определённыхместах: на лучевой артерии — по ла - донной поверхности лучевой стороны предплечьяна 2—3 см выше лучезапястного сустава; на плечевой артерии — кнутри от двуглавой м ы ш - Щ на бедренной артерии — ниже паховой связки, на 1,5—2 см кнутри °т ее середины; на подколеннойартерии— в областиподколеннойя м к и пРи положении больного на животе с согнутой в коленном суставе косностьюпод углом 120°; на задней болыпеберцовойартерии — между ЭДненижнимкраем внутреннейлодыжкии пяточным(ахилловым)су- ^Жилием;н атыльной артерии стопы — по линии, проведённоймежду й И пальцами к голеностопномусуставу; на височной артерии — на

спереди от козелка ушной раковины.

Пальпацией могут выявляться хруст, треск, крепитация. Это бывает скоплении воздуха (подкожная эмфизема), газа (анаэробная инфек- ' Крепитация определяется при лёгком нажиме на кожу. При кровоянии со сгустками крови пальцы ощущают лёгкий хруст, наломи-