Билет № 7

1. Клиническая картина острого аппендицита в зависимости от вариантов расположения червеобразного отростка.

2. Перитонит. Классификация по распространенности, причинам, характеру экссудата, стадии. Принципы лечения.

3. Ситуационная задача.

У больной 68 лет, через 4 часа после приема жирной пищи появились боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, была трижды рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние пациентки средней тяжести. Стонет от болей в животе, беспокойна, пульс – 98 ударов в минуту. Язык сухой, живот вздут, пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо-Робсона. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура тела – 37,1⁰ , лейкоциты крови – 9х10⁹ \л.

Какое заболевание следует заподозрить? Какими лабораторными исследованиями можно подтвердить диагноз? Какое лечение показано больной? У больной можно заподозрить о.панкреатохолецистит, осложненный местным перитонитом, так как положительный с-ом Мейо-Робсона указывает на признак о.панкреатита. Об осложнении перитонита можно предположить из-за тахикардии, сухости языка, вздутии живота. При о. панкреатите амилаза крови будет повышена. Расширение внепеченочных желчных протоков с наличием конкрементов можно видеть по данным УЗИ. Больной показана оперативное лечение поэкстренным показаниям.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА О. АП. весьма разнообразна, что связано не т. с формой заб-я, но и с особ-ми лок-ции ЧО, наличием. или отсут-ем осложнений, реактивностью орг-ма больного. Наиб. пост-ным и обязат. с-мом о. ап. явл. боли, вызванные раздражением нерв. окончаний в ЧО. Именно этот с-ом служит первым признаком заб-я. В начале приступа боли ощ-ся в эпи-г/области, около пупка (висцер. боль), и по мере развития заб-я перемещаются в пр. подвзд/обл. — с-ом перемещения болей (Кохера—Волковича). Лок-ция болей соотв. месту распол-я восп. отростка, поэтому они м. ощущаться не т. в пр. подвзд/обл., но и в обл. пупка, внизу живота (при тазовом расп.), в поясн/обл. (при ретроцекальном расп.) — соматическая боль. Нередко с самого начала приступа боли лок-ся в пр. подвзд/обл. При прогрессировании восп/пр. и возн-нии диффуз. перитонита четкая лок-ция болей утрачивается, зона их распр-ния , они охватывают весь живот. Для о. ап. хар-но внезап. появ-е болей, интенсивность кот. прогрессирует по мере развития восп-х изменений в ЧО. Боли постоянные, ин. схваткообразно усил-ся, интен-сть их не оч. велика, как правило, они не иррадиируют. В то же время при сил. растяжении ЧО (при эмпиеме) боли м. достигать бол. интен-сти, стан-ся пульсирующими, дергающими. В таком случае при разрыве отростка в перв/вр боли неск. ум-ся, з/м усил. за счет разв-я перитонита. Полного параллелизма м/у интен-стью болей и морф. изменениями в стенке ЧО м. не быть. Более того, с разв-ем гангрены ап. и омертвением его нерв. окончаний боли стихают. Наоборот, при прободении ЧО боли м. внезапно резко усил.

Тошнота появ. вскоре после начала болей, м. сопр-ся однократ. рвотой.

Задержка стула возн. часто с самого начала заб-я вследствие пареза к-ка. Понос, особенно сопр-щийся частыми болезнен. позывами на испражнение (тенезмы), м. появ. при тазовом расп. ЧО, когда он своей верхушкой прилежит к стенке пр/к-ки.

При сборе анамнеза у 80% больных м. устан. нал-е болей в пр. подвзд/обл. в прошлом, выявить наличие с-ма перемещения болей.

Общ. с-мы заб-я (слабость, недомогание, потеря аппетита) вначале выражены незначит.; при развитии перитонита общ. сост-е утяж-ся. Т  до 37,2—37,6 °С, ин. сопр-ся ознобом. Частота пульса , но соответ. t. С началом перитонита это соответствие нар-ся.

Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита стан-ся сухим.

При осмотре живота выяв. отставание во вр. дыхания пр. его половины от левой. Ин. наблюдают асимметрию живота вследствие напр-я его мышц. При перфорат. ап. правая половина живота в акте дыхания не уч.

Несмотря на отсутствие строгого параллелизма м/у морф/изм-ми в ЧО и клин/картиной о. ап., все же к. форме ап. соотв-ет опред. клин/картина.

При аппендикулярной колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ—Б отр. Боли самостоятельно проходят ч/з 2—3 ч.

Острый простой (катаральный) ап. прояв-ся болями умер. интен-сти, тошнотой, однократ. рвотой. Нередко опред-ся с-м перемещения болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т  до 37,2—37,4 °С, пульс учащается соотв-но t.

Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. сост-е больного: появ. чувство недомог., слабость. При осмотре живота выявляют отставание его пр. половины от лев. при дыхании. Т  до 38—38,5 °С, пульс учащ. соот-но t до 80—90 в 1 мин. Язык влажный, обложен бел. налетом.

Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезновением сил. болей в пр. подвзд/обл в рез. пораж-я нерв. окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не приносящей облегчения. В рез. выраж. интоксикации общ. состояние тяжелое, t обычно N, но частота пульса достигает 100—120 в 1 мин. Язык обложен, сухой.Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмон. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопр-ся усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усил. болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С разв. разлитого перитонита бр/ст. перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Т . Язык сухой, обложен.

О. ап. при ретроцекальном расположении ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению в стационар. Боли обычно лок-ся в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота,  t.

О. ап. при расположении ЧО в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин. проявлений. Боли выражены незначит., лок-ся внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз.), защитное напряжение мышц бр/ст. выражено незначит.

При левостороннем расположении ЧО или при подвижной слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявляться слева.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА. КЛИН. КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЛЕЧЕНИЕ.

Понятие. это преимущественно вторич. пат/сост., осложняющее течение первичного пат/пр., травмы либо заб-я, приведшего к образ-ю источника восп./травмат. деструкции органов бр/пол.

Клин. картина. При расспросе больных м. выявить жалобы, хар-ные для заб-я того или иного органа бр/пол, послужившего причиной развития перитонита.

1.На I (реактивной) ст. перитонита больные жалуются на интенсив. боль в животе пост. хар-ра, усил-щуюся при перемене положения тела. Лок-ция боли зависит от лок-ции первичного восп/очага. Боль связана с массивным раздражением многочис. нерв/окончаний бр. Любое изменение положения тела сопровождается растяжением того или иного участка восп-но измененной бр., вызывает раздр-е огромного рецепторного поля, что усил. боль. Для ум-я болей больные стараются неподвижно лежать на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений. Рвота бол. кол-вом застойного желуд. сод-го не приносит облегчения. Она связана с переполнением желудка вследствие угнет-я моторной активности пищ/тракта (динам. непроходимость к-ка). При физикальном исслед. опр. тахикардию до 100— 110 ударов в 1 мин; при этом АД м/б N. При исследовании живота выявляют огран-е подвижности бр/ст при дыхании, более выраженное в зоне проекции осн. восп/очага.

2.В токс. стадии интен-сть болей , наблюдаются срыгивание и рвота жидкостью бурого цв., задержка стула и отхождения газов. На этой стадии выражены общ. с-мы, хар-ные для резкой интоксикации орг-ма. Пульс уч-ся свыше 110—120 ударов в 1 мин, АД. Сохраняется гипертермия (38 °С), нарастает тахипноэ; черты лица заострены, язык сухой. Развивается сухость не т. языка, но и внутр. пов-ти слиз/об. щеки вследствие выраженной дигидратации. Живот резко вздут вследствие пареза к-ка, защитное напр-е мышц несколько ослабевает вследствие истощения висцеро-моторных рефлексов, кишечные шумы не выслушиваются.

3.В термин. стадии развиваются симптомы поражения ЦНС — адинамия, ин. сменяющаяся эйфорией и психомотор. возбуждением, спутанность сознания, бред. Появ. бледность кож. покровов с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глаз/яблоки (facies hippocratica); развив. резкая тахикардия, гипотензия. Вследствие развития дых-ной недостат. дыхание становится оч. частым, поверхностным. Возн. рвота бол. кол-вом желуд. и киш. содержимого с каловым запахом; живот резко вздут, перистальтика отсутствует; появ. разлитая бол-сть по всему животу. Все эти неблагоприят. факторы приводят к декомпенсации ф-ций жизненно важных органов и систем с развитием сердечно-сосудистой, легочной и печ-поч недостат.

Классификация. Сущ. неск. принципов класс-ции перитонитов.

1. По хар-ру проник-я микрофлоры в бр/пол. выделяют А. первичные и Б. вторичные перитониты. При первичных перитонитах микрофлора попадает в бр/пол гематогенным, лимфогенным путем или через мат/трубы. Первичные перитониты встречаются редко, приблизительно в 1 % всех наблюдений. Вторичные перитониты обусловлены проник-ем микрофлоры из воспалительно измененных органов бр/пол (аппендикс, жел/пузырь и т. п.), при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота, в случае несост-ти швов анастомозов, наложенных во время предшествующих операций на органах бр/пол.

2. По этиологическому фактору выделяют А. перитониты, вызванные микрофлорой пищ/тракта (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки, неклостридиальные анаэробы, протей и т. п.) и Б. микрофлорой, не им. отношения к пищ/тракту (гонококки, микобактерии туберкулеза, пневмококки и т. п.). При перитонитах, вызванных м/о первой группы, из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору, в то время как при перитонитах, вызванных м/о второй группы, высевают монокультуру. Кроме микробных перитонитов, выделяют 3. асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в бр/пол разл-х неинфекц. агентов, обладающих агрессивным действием на бр. (кровь, моча, желчь, панкреатический сок).

Выделяют также особые формы перитонита: карциноматозный при карциноматозе брюшины, хар-ном для неоперабельного рака внутр/органов; при ревматизме; фибропластический — при попадании на бр. талька или крахмала с перчаток хирурга и т. п.

3.По характеру выпота выделяют серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморраг. и гнилостный перитониты.

4. В зав-сти от распр-ти восп/пр по поверхности бр. выд. отграниченные и общие перитониты. Отграниченный перитонит (абсцесс) не им. тенденции к дальн-му распр-ю на др. отделы бр/пол., от кот. он четко отграничен спайками, фибриноз. налетами, большим сальником или петлями к-ка. Диффузный перитонит не им. четких границ и тенденций к отграничению. Диффузный перитонит, лок-ный т. в непосредственной близости от источника инфекции, занимающий лишь одну анатом. область живота, м/б назван местным. Диффузный перитонит, занимающий неск. анатом. областей живота, называют распространенным. Поражение всей брюшины именуют общим перитонитом.

5. По клин/течению различают острый, подострый и хрон. перитониты. Наиболее частой формой является о. перитонит.

Лечение. 1. предопер. подготовка; 2. операт. вмешательство: доступ, ревизия, устранение источника, санация бр/пол.; дренирование: декомпрессия тонк. к-ка, бр/пол.; 3. послеопер. период.