Билет № 16

1. Диагностическая и лечебная тактика при подозрении на острую кишечную непроходимость.

2. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, лечение. Виды операций.

3. Ситуационная задача.

У больной 48 лет, диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности. Во время операции в плановом порядке обнаружено, что 12-перстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке после бывшей язвы.

Укажите возможные варианты оперативного вмешательства.

В данном случае следует выполнить резекцию 2/3 желудка.

Диагностический алгоритм при ОКН: А. Сбор анамнеза.Б. Объективный осмотр больного: 1. Общий осмотр: Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия - чаще странгуляция). Осмотр кожи и слизистых. И т.д. 2. Объективный осмотр живота: а) Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании. б) Осмотр грыжевых колец.в) Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.г) Перкуссия: выявления тимпанита и притупления. д) Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника: металлический оттенок или бульканье, в поздней стадии – шум падающей капли, ослабленная перистальтика, прослушивание сердечных тонов. е) Глубокая пальпация: определить патологическия образования брюшной полости, пропальпировать внутренние органы, определить локальную болезненность. В. Инструментальные исследования: Рентгенологические обследования (см. ниже). УЗИ. RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная). Ирригоскопия. Лапароскопия (диагностическая и лечебная). Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы). Г. Лабораторные исследования. Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия.

Тактика лечения острой кишечной непроходимости. В настоящее время принята активная тактика лечение острой кишечной непроходимости.Все больные с выставленным диагнозом ОКН оперируются после предоперационной подготовки ( которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН , тогда больной подается после проведения min объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку проводит анестезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с момента поступления). Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления) операция показана при ОКН в следующих случаях: 1. При непроходимости с признаками перитонита; 2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН. Всем больным с подозрением на ОКН сразу с приемного покоя надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на странгуляционную КН не более 2 часов) и если за это время ОКН подтверждена или не исключена – обсалютно показано оперативное лечение. А проведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий будет являться предоперационной подготовкой. Всем больным, которым исключена ОКН дается барий с целью контроля пассажа по кишечнику.Лучше прооперировать спаечную болезнь, чем пропустить спаечную ОКН. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предоперационная подготовка включают в себя: Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму. Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.

Варикозная болезнь вздутие вен. одно из заболеваний, издавна известных человечеству. 1.  Этиология 1) связано с наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием. 2) Ожирение является доказанным фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста.

3) Образ жизни имеет существенное значение в развитии и течении заболевания.  В частности, неблагоприятное влияние оказывают длительные статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в положении стоя На течение варикозной болезни неблагоприятное влияние оказывают тесное белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок, и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление.

4) Дисгормональные состояния могут способствовать развитию варикозной болезни. Их роль в последние годы прогрессивно возрастает, что связано с широким использованием средств гормональной контрацепции, заместительной гормональной терапии в период пре- и постменопаузе с целью лечения ранних проявлений климактерического синдрома, а также профилактики поздних обменных нарушений. Доказано, что эстрогены, прогестерон и их аналоги снижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновых и эластических волокон. 5) Беременность традиционно считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни 2.   Патогенез и патоморфология

Основными причинами нарушения венозного оттока от нижних конечностей являются: 1) патология механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе; 2) количественная недостаточность путей оттока, т. е. уменьшение пропускной способности венозного русла; 3) недостаточностью сердечной деятельности. Клиническая картина.Начальными признаками варикозной болезни нижних конечностей являются, как правило, телеангиэктазии или варикозно-расширенные подкожные вены. В таком случае заболевание нередко ограничивается только этими симптомами и прогрессирование процесса заключается в увеличении количества телеангиэктазий и ретикулярных вен. Только через несколько лет или даже десятилетий могут появиться варикозные вены в бассейне большой или малой подкожной вены.У большинства пациентов через некоторое время (в среднем 3-5 лет) после появления первых варикозных вен отмечаются фуккциональные расстройства (жалобы на чувство тяжести, боль в ноге, пастозность стопы и голени, возникающие в конце рабочего дня). Функциональные пробы имеют лишь историческое значение и на сегодняшний день не используются. Основаны на обнаружении несостоятельных перфорантов. 5.      Инструментальная диагностика.

При обследовании пациента необходимо получить ответы на следующие вопросы: какова причина варикозного синдрома (поражены ли глубокие вены)? есть ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья? где расположено сафенопоплитеальное соустье? каково состояние клапанов большой и малой подкожных вен? имеется ли перфорантный рефлюкс и где он локализуется? Ультразвуковая допплерография  УЗАС с цветным картированием кровотока.

 Флебосцинтиграфия. Рентгеноконтрастная флебография . Эмиссионная компьютерная томография. Рентгеноконтрастная флебография. 

Успешное решение проблемы лечения варикозной болезни складывается из последовательной реализации следующих задач:

1) ликвидация варикозного синдрома; 2) устранение признаков ХВН;

3) профилактика прогрессирования и рецидивов заболевания.

Радикальное устранение варикозного синдрома возможно только хирургическим путем, вместе с тем огромное значение имеет функциональный результат лечения, что подразумевает ликвидацию или минимизацию проявлений ХВН. Это может быть достигнуто только совместным применением оперативных и консервативных методов лечения.