Билет № 42

1. Острый деструктивный аппендицит с забрюшинным расположением червеобразного отростка. Особенности клиники и хирургического лечения.

2. Крипторхизм. Виды. Клиника, диагностика, лечение.

3. Ситуационная задача.

У больной, 47 лет, появились сердцебиение, потливость, головные боли в висках, раздражительность, плаксивость, забывчивость. При обследовании обнаружено небольшое увеличение щитовидной железы с узлом в перешейке диаметром 1 см. На сканограмме узел активно поглощает радиоактивный йод.

Поставьте предварительный диагноз. Укажите диагностический и лечебный алгоритм.

У больной ДУЗ. Пациентки нужно провести УЗИ Щ.Ж., гормоны Щ.Ж.: ТТГ, Т3, Т4, и пункционную биопсию из узла с последующим цитолгическим исследованием материала из узла. При наличии атипических клеток (злокачественных) пациентка направ-ть в КОД, при отсутствии оперативное лечение.

Острый аппендицит при ретроцекальном располо­жении червеобразного отростка отличается нерез­кой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоз­далой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычнолокализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры тела. Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота, находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы раздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Нередко опре­деляется болезненность при надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется с большим постоянством. бразовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничивается спайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитием разлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины с прорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. При ретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (что встречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную клет­чатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра, дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче часто обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника.

Крипторхизмом называется состояние, при котором яичко отсутствует в мошонке. Яичко при этом может находиться в самых разных местах. Несколько видов крипторхизма

• Истинный крипторхизм. В данном случае, даже если яичко и хорошо пальпируется, его не удается низвести на положенное место. Это невозможно из-за короткого пахового канатика. Яичко при этом может находиться в самых различных местах:

  • брюшная полость – в таком случае яичко не пальпируется и не заметно невооруженным взглядом, обнаруживается только при инструментальном обследовании;

  • паховый канал – в таком случае крипторхизм необходимо отдифференцировать от паховой грыжи;

  • в просвете поверхностного пахового кольца;

  • верхняя часть мошонки;

  • средняя часть мошонки.

  • Ложный крипторхизм. В таких случаях яичко можно переместить обратно в мошонку. Причиной его нахождения вне ее является повышенный тонус мышцы, поднимающей яички. Иногда родители сообщают врачу, что у ребенка яичко перемещается обратно в мошонку в момент купания в теплой воде или во время сна. Это объясняется тем, что мышца расслабляется. Состояние это обычно проходит в течение восьми лет.

  • Эктопия яичка. В таком случае яичко, помимо нахождения вне мошонки, отклоняется от своего нормального пути. Оно может находиться: в области корня полового члена, на бедре, в области промежности. Естественно, оно не может быть перемещено в мошонку.

  • Поднятие яичка. Иногда яичко, которое нормально располагается в мошонке, поднимается по мере роста организма. Это обусловлено тем, что канатик в таких случаях растет медленнее, нежели организм.

• Диагностика данного заболевания не представляет особых трудностей. Дело в том, что данное заболевание достаточно хорошо обнаруживается при осмотре невооруженным взглядом.

• Если яичко пальпируется или расположено где-либо под кожей, то эти случаи также не представляют трудностей в диагностике.

• Другое дело, если яичко располагается в брюшной области, либо в области промежности. В таких случаях прибегают к инструментальной диагностике – МРТ, УЗИ.

• Ангиография и яичковая сцинтиграфия – данные методы позволяют оценить функциональное состояние яичек.

Консервативное лечение крипторхизма В таком случае терапия направлена обычно на коррекцию эндокринных нарушений, которые развиваются вследствие дисфункции яичек. Назначают витамины, целью лечения которыми  является улучшение питания яичка. Также может назначаться тестостерон, который должен восполнять недостаток гормона у пациента (это необходимо взрослым людям).

аиболее целесообразно проводить хирургическую коррекцию у пациентов в возрасте от 4 до 6 лет. Яичко при этом низводится в мошонку, где фиксируется с целью недопущения его перемещения обратно в паховый канал либо брюшную полость.