СЭГ традиции и современность

ло, нет выбора, а есть только одна единственная поликлиника или боль ница, в которые можно обратиться за помощью;

— хроническое недофинансирование здравоохранения при фактичес кой невозможности повышения размера единого социального налога (ЕСН), в т. ч. в части, идущей в федеральный и территориальные фон ды ОМС;

— искусственность существования института так называемых плате жей за неработающее население, которые региональные власти вносят в систему ОМС.

Фактически ОМС превратилось в такой же источник финансирова ния здравоохранения, как и бюджеты всех уровней. Единственное отли чие — существование маркированного налога — ЕСН, средства от сбора которого четко привязаны к целевым расходам (пенсионным, на соци альное и обязательное медицинское страхование).

По большому счету ОМС, если бы оно имело действительно страхо вую природу, должно было бы перейти на персонифицированный учет как поступлений, так и расходов — по примеру пенсионной системы. Тогда было бы понятно: сколько раз каждый из нас обращался к врачу, и какие расходы при этом нам покрыла система ОМС. Тем самым мы смог ли бы ответить на главный вопрос, который и должен лежать в основе любой стратегии развития здравоохранения: а сколько нужно денег, что бы, например, остановить рост заболеваемости, инвалидизации и устра нимой смертности нашего населения?

В этом смысле интересно мнение экс министра здравоохранения и социального развития Михаила Зурабова, который в марте 2007 г. с три буны Государственной Думы заявил о том, что нынешнее финансирова ние бесплатной медицинской помощи достаточно для того, чтобы муж чины жили не более 59 лет — на большую продолжительность жизни оно не рассчитано.

Поэтому даже введение персонифицированного учета не избавляет систему ОМС от главного недостатка — заниженного (с точки зрения интересов здравоохранения) насыщения средствами медицинской помо щи. Сейчас в ОМС поступает в составе ЕСН 3,1% фонда оплаты труда, а также действует регрессная шкала, снижающая этот процент в несколь ко раз после превышения индивидуальной зарплатой величины 600 тыс. руб. в год. Кроме того, субъекты Федерации вносят платежи за неработающее население. Итого, в 2006 г. ОМС получило 173,9 млрд руб. или всего 20% от государственных расходов на здравоохранение. Осталь

ные средства поступили из федерального (22%) и регионального (58%) бюджетов.

Если, допустим, форсированно развивать ОМС, то, очевидно, что дол жна повышаться ставка отчислений в эту систему. Но повышение налого вой нагрузки на бизнес (а ведь он платит ЕСН) — это крайне непопуляр ный и, видимо, неэффективный путь: и экономике повредит, и, в конеч ном счете, ожидаемых денег не соберет. Можно, конечно, повысить ЕСН в обмен на снижение НДС или любого другого налога, но и это энтузиазма ни среди предпринимателей, ни в Минфине не вызовет. Тем более что речь может идти об увеличении нынешних 3,1% от фонда оплаты труда не на доли процента, а в разы.

Тогда может быть отправить в ОМС часть нынешних бюджетных рас ходов на медицину, обеспечив практически одноканальную систему фи нансирования здравоохранения? Но возникает вопрос: а причем тут стра хование? Оно и сейчас, фактически, работает по тем же принципам, что и бюджет. Единственное различие: введение ОМС потребовало привле чения частных страховых компаний и создания специальных фондов обя зательного медицинского страхования — федерального и территориаль ных, отделенных от бюджетной системы. Это, кстати, в 1990 е гг. сыгра ло свою положительную роль — позволило хоть как то обеспечивать це левое финансирование здравоохранения. Но сейчас, когда бюджетные ресурсы принципиально больше, чем еще несколько лет назад, это дос тоинство уже не имеет никакого значения.

А если ввести одноканальное финансирование, поставив ситуацию с головы на ноги — через бюджетную систему? Оптимальный уровень, кото рый должен при этом обеспечиваться, — программа государственных гаран тий медицинской помощи.

Нынешняя программа государственных гарантий весьма скромна — даже если бы она полностью финансировалась, то ее стоимость в 2006 г. должна была составить 700 млрд руб. или около 5 тыс. рублей в год на 1 человека. Должен напомнить, что сюда входят не только лекарства, питание в стаци онарах и износ оборудования, но и зарплата медицинских работников, ко торая даже при нынешнем ее уровне занимает более 50% этой суммы. Толь ко доводка оплаты труда в здравоохранении до среднего уровня по всей эко номике потребовала бы дополнительных 200 млрд руб. в год, что увеличи вает стоимость программы государственных гарантий до 900 млрд руб. или почти на 30%.

Но главное даже не в этом: вернемся к общественной потребности хотя бы остановить рост реальной, а не только выявленной заболеваемости, и принципиально уменьшить показатель смертности от устранимых при чин (рис. 1). Здесь одним подъемом зарплаты не ограничиться. Это дру гое качество медицинского обслуживания: и оборудование, и материаль ная база, и, конечно, квалификация врачей. Например, износ основных фондов в здравоохранении составляет в среднем 58,5%, в том числе ме дицинского оборудования — 64%.

О каком качестве медицинской помощи можно говорить, если пер вичный прием больного в поликлинике областного центра оплачивается страховой компанией, как правило, в размере менее 50 руб., а стоимость койко дня стационарного лечения составляет 15–20 долл., то есть ниже стоимости пребывания в любой захудалой районной гостинице. Для срав нения отметим, что в Литве этот показатель составляет 45 долл., в запад ноевропейских странах — 200–300 долл. (причем оплачивается преиму щественно государством). Это те деньги, которые нужны для оказания качественной медицинской помощи с использованием современных ме дицинских технологий.

В развитых странах новые потребности населения (повышение доли лиц пожилого возраста, появление новых социальных болезней и проч.) и технологические вызовы повышают место здравоохранения в системе об щественных приоритетов. Доля государственного финансирования в ВВП в западноевропейских странах составляет 6–8% ВВП, к этому уровню фи нансирования приближаются страны Центральной Европы: Венгрия, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Хорватия, — 5–7% ВВП. А у нас — даже с учетом национального проекта «Здоровье» — 3,5%. Вывод напра шивается: программа государственных гарантий должна «стоить» не менее 7% российского ВВП для того, чтобы хотя бы получить шанс переломить не гативные тенденция в состоянии здоровья нации и действительно надеяться на устойчивый рост средней продолжительности жизни.

Означает ли это, что «новое вино надо вливать в старые меха»? Ко нечно, нет. Современная бюджетная медицина вполне совместима с эко номическими механизмами, обеспечивающими эффективное использо вание выделенных средств. Например, подушевое финансирование, по строенное на стандартах оказания медицинской помощи, перевод части учреждений здравоохранения в статус автономных.

Но важно отметить, что если 7% ВВП начнут тратиться на медицину, то реальный эффект будет получен только через несколько лет. Это надо

иметь в виду при составлении планов долгосрочного развития страны, в т. ч. и до 2020 г. Видимо, ближайшие 2–3 года (но не больше) надо посвя тить всесторонней подготовке того, что должно называться реформой с тем чтобы, уже, начиная с 2011–2012 гг., полновесно финансировать наше здравоохранение. Тогда появляется хороший шанс добиться зримого прогресса в состоянии здоровья и продолжительности жизни населе ния к 2020 г.

А что же делать с медицинским страхованием? Всё, что сверх програм мы государственных гарантий — поле для его всемерного развития.

В ближайшие годы, если бюджетная медицина будет обеспечивать описанную выше программу государственных гарантий, можно отказать ся от обязательности страхования — это позволит, в частности, снизить ЕСН на 3,1 процентных пункта, что не может не обрадовать наш бизнес. Однако должна быть создана мощная программа стимулирования доб ровольного медицинского страхования (ДМС). Сейчас в ней участвует не более 20% населения, причем 9/10 — по месту работы, что полис пре доставляется работодателем в рамках «социального пакета». Поэтому ос новные направления действий уже на ближайшую перспективу — сти мулирование (прежде всего через максимально широкое освобождение от налогообложения) расходов на ДМС как юридических, так и физи ческих лиц. Можно дать подумать о введении государственного софи нансирования для работников по аналогии с такой же программой в сфере пенсионного обеспечения. Цель — сделать страховку через ДМС неотъем лемым атрибутом жизни как среднего класса, так и слоев, примыкаю щих к нему.

Литер‡тур‡

1.Дерлугьян Г. М. Крушение советской системы и его потенциальные следствия: банкротство, сегментация, вырождение // Полис. 2000. № 3.

2.Российский статистический ежегодник. Ст. сб. — М.: Госкомстат России, 1995.

3.Сравнительные показатели социально экономического положения населе ния регионов Российской Федерации. Ст. сб. — М.: Госкомстат России, 1995.

4.Группа экономистов «Сигма». Коалиции для будущего. Стратегии развития России. — М.: РИО Центр, 2007.

5.Российское Здравоохранение: как выйти из кризиса. Доклад Государствен ного университета – Высшая школа экономики. — М., 2007.

6.www.gks.ru

7.www.gks.ru/dbscripts/Cbsd/DBInet.cgi

щает центр исследовательской активности в сторону процессов форми рования и развития ментальных конструктов, описывающих, характери зующих и структурирующих первичные комплексы пространственных восприятий и представлений.

К научно идеологическому ядру гуманитарной географии можно от нести: культурное ландшафтоведение, образную (имажинальную) геогра фию, когнитивную географию [4], мифогеографию [5], сакральную гео графию. Гуманитарная география развивается во взаимодействии с таки ми научными областями и направлениями, как когнитивная наука, куль турная антропология, культурология, филология, политология и между народные отношения, геополитика и политическая география, искусст воведение, история.

Èì‡æèí‡ëüí‡ÿ „åî„ð‡ôèÿ ê‡ê êî„íèòè‚íîå ÿ‰ðî „óì‡íèò‡ðíîé „åî„ð‡ôèè

Имажинальная или образная география — междисциплинарное научное на правление в рамках гуманитарной географии [6]. Имажинальная геогра фия изучает особенности и закономерности формирования географичес ких образов, их структуры, специфику моделирования, способы и типы репрезентации и интерпретации. Имажинальная география развивается на стыке культурной географии, культурологии, культурной антрополо гии, культурного ландшафтоведения, когнитивной географии, мифогеогра фии, истории, философии, политологии, когнитивных наук, искусство ведения, языкознания и литературоведения, социологии, психологии. Синонимы названия «имажинальная география» — образная география, география воображения, имагинативная география, имажинальная спа циология, философическая география. В семантическом отношении наи более широким термином является термин «образная география», наибо лее узким — термин «география воображения» (этим термином могут обо значаться различные дисциплинарные — филологические, психологичес кие, политологические и т. д. — case study в рамках общей тематики има жинальной географии) [7].

Центральное понятие имажинальной географии — географический об раз. В качестве содержательной основы имажинальной географии рассмат ривается моделирование географических образов. Один из базовых мето дов имажинальной географии — образно географическое картографирова

ние. В концептуальное поле имажинальной географии входят такие хоро шо известные и разработанные понятия гуманитарных наук, как «гений места», «поэтика пространства», «гетеротопия»; а также основные поня тия гуманитарной географии — локальный миф (пространственный миф), региональная идентичность (региональное самосознание), культурный ландшафт (этнокультурный ландшафт). В понятийный аппарат имажи нальной географии включены понятия образно географической системы, образного пространства (образно географического пространства), менталь но географического пространства, метапространства.

Латентный период становления имажинальной географии относится ко второй половине XIX — началу XX в., когда развитие хорологической кон цепции в географии, широкое использование понятия ландшафта, появле ние французской школы географии человека и антропогеографии, фено менологии, зарождение неклассических научных методов исследования привлекло внимание научных сообществ к проблематике образных репре зентаций земного пространства. Пара латентный или полускрытый пери од становления имажинальной географии — это 1920–40 е гг., когда разви тие культурного ландшафтоведения, культурной географии, сакральной географии, геоистории (французская школа Анналов), регионалистики и краеведения, гештальт психологии и бихевиоризма, экзистенциальной философии (Германия, Франция, СССР — только в 1920 х гг., Великобри тания, США) позволило научно сформулировать проблему исследования образов пространства. Базовый период становления имажинальной геогра фии относится к 1950–1980 гг.: в это время происходит быстрое развитие культурной географии, гуманистической географии и их выдвижение на первые роли в рамках западной географии в целом; появляется понятие постмодерна, позволяющее широко разрабатывать проблематику имажи нальных теорий и практик; появляются целевые научные исследования об разов мест, территорий и пространств в культурной и гуманистической гео графии, географии искусства и эстетической географии, социологии, пси хологии, культурной антропологии, истории, литературоведении; резко актуализируются понятия региональной идентичности и региональной (пространственной) мифологии; начинают доминировать знаково симво лические интерпретации культурных ландшафтов; формируется комплекс когнитивных наук, в рамках которого возможны более эффективные мето ды имажинальных исследований. Когнитивно институциональный пери од становления имажинальной географии — 1990–2000 е гг., когда появля

ются монографии по имажинальной географии, начинают формироваться смежные научные направления (когнитивная география, мифогеография); возникает общее гуманитарно географическое концептуальное (исследо вательское) поле, позволяющее чётко идентифицировать и разместить има жинально географическую проблематику; разрабатываются основы моде лирования географических образов.

В начале XXI в. имажинальная география оказывала концептуальное влияние на развитие культурной антропологии, культурологии, полито логии, истории (особенно региональной и локальной истории), литера туроведения, комплексного градоведения и регионоведения. Прикладные проекты в сфере имажинальной географии связаны с маркетингом тер риторий, стран, регионов и мест, разработкой имиджей территорий в рек ламе, PR, туристическом бизнесе, инвестиционной деятельности. Кон цептуальное развитие имажинальной географии связано с художествен ными практиками и проектами в сфере литературы, визуальных искусств (кино, видео, живописи и графики), архитектуры. В переходной менталь ной зоне, на границе между имажинальной географией и художествен ными практиками формируются гибридные художественно исследова тельские направления — метагеография и метакраеведение.

Гео„р‡фический обр‡з — центр‡льное понятие им‡жин‡льной „ео„р‡фии

Географический образ — система взаимосвязанных и взаимодействующих знаков, символов, архетипов и стереотипов, ярко и в то же время доста точно просто характеризующих какую либо территорию (место, ландшафт, регион, страну). Географический образ — центральное понятие имажиналь ной географии. Как правило, отдельные географические образы могут фор мировать, в свою очередь, образно географические системы (метасисте мы). Один из методов изучения географических образов — построение об разно географических карт (см. далее).

Близким по смыслу к понятию географического образа является по нятие географического имиджа (имиджа территории). Синонимы геогра фического образа — образ территории, образ региона, образ места, образ пространства. Как инвариант понятия «географический образ» может рассматриваться понятие культурного ландшафта. В содержательном пла не наиболее продуктивно использование понятия географического об

раза совместно с понятиями когнитивно географического контекста и

локального (регионального, пространственного) мифа. Географический образ есть феномен культуры, характеризующий ста

диальное (общий аспект) и уникальное (частный аспект) состояния об щества. Данный феномен является важным критерием цивилизацион ного анализа любого общества. Качественные характеристики географи ческих образов в культуре, способы репрезентации и интерпретации гео графических образов, структуры художественного и политического мыш ления в категориях географических образов являются существенными для географического, культурологического, исторического, политологичес кого анализа развития общества.

В методологическом плане формирование и развитие систем геогра фических образов определяется развитием культуры (культур). По мере развития культуры, в процессе человеческой деятельности географичес кое пространство всё в большей степени осознается как система (систе мы) образов. Первоначально, как правило, формируются простые, при митивные географические образы, «привязанные» к прикладным аспек там деятельности человека, к наиболее насущным потребностям обще ства. В дальнейшем, по мере возникновения и развития духовной куль туры, искусства создаются и развиваются географические образы, в зна чительной степени, дистанцированные по отношению к непосредствен ным, явно видимым нуждам общества. Наряду с этим, ранее возникшие виды и типы человеческой деятельности, усложняясь, способствуют за рождению и развитию более сложных и более автономных географичес ких образов — например, образы стран и регионов в культурной, поли тической и экономической деятельности.

Целенаправленная человеческая деятельность включает в себя элемен ты сознательного создания и развития конкретных географических об разов. При этом формирующиеся в стратегическом плане образные сис темы можно назвать субъект объектными, так как субъект (создатель, тво рец, разработчик) этих образов находится как бы внутри своего объекта — определенной территории (пространства). Роль и значение подобных стратегий состоит в выборе и известном культивировании наиболее «вы игрышных» в контексте сферы деятельности элементов географического пространства, которые замещаются сериями усиливающих друг друга, взаимодействующих географических образов. В рамках определенных стратегий создания и развития географических образов в различных сфе

рах человеческой деятельности формируется, как правило, несколько доминирующих форм репрезентации и интерпретации соответствующих географических образов.

Обр‡зно-„ео„р‡фическ‡я к‡рт‡ к‡к мето‰ иссле‰о‚‡ния ‚ им‡жин‡льной и „ум‡нит‡рной „ео„р‡фии

Образно географическая карта (или карта географических образов) — гра фическая модель географических образов какой либо территории или ак ватории (места, ландшафта, местности, реки, населённого пункта, горо да, региона, страны, континента и т. д.). Она может рассматриваться и как графическое отображение структурной модели какого либо геогра фического образа, а также репрезентировать образно географическое пространство вербальных текстов (письменных, визуальных, картогра фических), например, художественных произведений или стенограмм политических переговоров. Как когнитивное средство образно геогра фическая карта направлена на выявление и построение в виде системы взаимосвязанных элементов содержательных для конкретного географи ческого пространства знаков, символов, стереотипов и архетипов [8].

Образно географическая карта является автономной частью процесса моделирования географических образов, также — графическим инвари антом словесной (устной или письменной) модели географического об раза, одним из инструментов изучения имиджевых ресурсов территории. Процедуры разработки и построения образно географических карт отно сятся к методике имажинальной (образной) географии. В когнитивном от ношении образно географическая карта — результат концентрации зна ний об определённом географическом пространстве в специфической знаково символической форме. Создание конкретной образно географи ческой карты можно рассматривать как процесс интерпретации изучае мых географических образов.

Направленность на содержательные знаково символические репре зентации географического пространства определяет дискретность кар тографического поля образно географической карты и частичное и нео бязательное соблюдение традиционной для европейской картографии Нового времени ориентации по сторонам света (таблица). По таким па раметрам как отношение к традиционным картографическим правилам и проекциям и дистанция между картографируемым объектом и его