1957 / Терапевтическая фармакология
.pdfЧастная терапевтическая фармакология 303
SOLVD prevention, V-HeFT II) у пациентов с различными стадиями декомпенсации. По объединенным данным крупных исследований, включивших более 7 000 пациентов с ХСН, длительное лечение этими препаратами приводит к снижению риска смерти на 23 %, причем наиболее выраженный эффект в начале терапии: за первые 90 дней приема препарата (снижение риска 44 %).
Успех лечения больных с ХСН ингибиторами АПФ во многом зависит от назначения правильной схемы препарата, рационального дозирования, учета характера лекарственных взаимодействий и противопоказаний.
Важным является соблюдение рекомендаций начинать терапию с минимальных доз и в дальнейшем титровать их до целевых значений. Целевыми считаются дозы, на которых при больших исследованиях доказана безопасность лечения и способность ИАПФ улучшать прогноз жизни пациентов. Максимальная степень доказательности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» ИАПФ, которые абсолютно не утратили своего значения – эналаприл и каптоприл.
В некоторых случаях ингибиторы могут не приводить к уменьшению клинических проявлений ХСН, но это не должно быть поводом для отмены терапии, так как при длительном приеме они влияют на механизмы, непосредственно не связанные с симптоматикой.
Применение ИАПФ у больных ИБС связано с их способностью вызывать ангиодилатацию, а также через влияние на эндотелиальную функцию (подавлять пролиферативные процессы в эндотелии сосудов и миокарда). Применение ИАПФ имеет двухуровневый эффект – немедленный, обусловлен блокадой циркулирующих нейрогормонов, и отсроченный, который связан с постепенной блокадой локальных тканевых нейрогормонов. Для обеспечения непрерывности эффекта используются препараты длительного, желательно суточного действия.
Что касается острых коронарных синдромов, наилучшие результаты получены в исследованиях по отсроченному (не ранее 3 дней от начала) назначению ИАПФ у пациентов с явной или бессимптомной дисфункцией ЛЖ (SAVE, TRACE и AIRE). Назначение ИАПФ в период острого ИМ с последующим приемом в течение нескольких лет позволяет снизить общую смертность в среднем на 23–25 %, риск развития повторного ИМ – на 16 % и госпитализацию в связи с ХСН – на 27 %.
Тактика назначения ингибиторов АПФ в первые сутки ИМ всем больным с отсутствием противопоказаний (действие на начальном этапе ремоделирования миокарда) привела к более низкому снижению риска смерти на 6,7 % (р < 0,006), что выражается в спасении 5 жизней на 1000 пролеченных пациентов. В одном из таких исследований (CONSENSUS-2) внутривенное введение эналаприлата ассоциировалось с недостоверным повышение смертности (в среднем на 9 %), вероятно, в связи с частым развитием гипотонии, что явилось основанием для запрета применения внутривенных форм ИАПФ в первые 24 часа ИМ с элевацией сегмента ST, за исклю-
304 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
чением случаев неуправляемой артериальной гипертензии. Успех лечения ИАПФ много в чем зависит от соблюдения правил безопасности их назначения. У больных с ИМ начинать лечение этими препаратами рекомендуется при уровне систолического АД не менее 100 мм рт. ст., титрованием с дальнейшим достижением полной дозы в пределах 24–48 часов. Но в реальной клинической практике темпы достижения целевых доз должны диктоваться, прежде всего, ответной реакцией АД.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания:
–Повышенная чувствительность к препарату.
–Беременность и лактация.
–Ангионевротический отек в анамнезе на любой ингибитор АПФ.
–Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки.
Относительные противопоказания:
–Тяжелая ХПН (сывороточный креатинин выше 300 ммоль/л) или выраженная гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л).
–ГКМП с обструкцией выходного тракта ЛЖ, гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапанов, субаортальный стеноз, констриктивного перикардит.
–Лейкопения (число нейтрофилов менее 1000 в 1 мм3), тяжелая анемия (гемоглобин менее 70 г/л).
Применение ингибиторов АПФ в таких ситуациях возможно при тщательной оценке соотношения пользы и риска, когда к нему есть жизненные показания, а другая терапия не эффективна.
С осторожностью следует применять ингибиторы АПФ у больных с признаками поражения печени и почек (непредсказуемая степень эффекта препарата), гиперкалиемия (возможно ее усиление, особенно на фоне почечной недостаточности), при потере натрия и обезвоживании организма (массивная рвота, понос, потоотделение) – возможна резкая гипотензия, несмотря на стимуляцию активности РААС.
Частная терапевтическая фармакология 305
Выходная гипотония не является абсолютным противопоказанием и при необходимости назначаются ИАПФ под постоянным контролем АД, с обязательным выполнением острого фармакологического теста и проведением лечения малыми дозами (6,25 мг каптоприла, 2,5 мг эналаприла и т. д.). Как правило, степень снижения АД при действии ИАПФ тем больше, чем больше его начальный уровень.
Побочные действия и симптомы передозировки
Возможные побочные эффекты и симптомы передозировки при использовании ингибиторов АПФ представлены в табл. 5.
|
|
|
Таблица 5 |
|
Побочные эффекты и симптомы передозировки ингибиторов АПФ |
||
|
|
|
|
Класс, |
|
Возможное побочное действие |
Симптомы передозировки |
подкласс |
|
||
|
|
|
|
I |
|
Кашель, импотенция, с-м Стивенса-Джонсона |
Гипотония, острый ИМ, |
|
ГКМП, ТЭЛА |
||
|
|
|
|
|
|
Кашель, импотенция, с-м Стивенса-Джонсона, |
|
IIА |
|
фотосенсибилизация, налет на языке и глотке, |
Гипотония, острый ИМ, |
|
|
обострение панкреатита |
|
|
|
ГКМП, ТЭЛА, смерть |
|
IIВ |
|
Кашель, импотенция, с-м Стивенса-Джонсона, |
|
|
|
||
|
фотосенсибилизация, гинекомастия, отеки |
|
|
|
|
|
|
IIC |
|
Кашель, импотенция, повышение креатинина, |
Гипотония, острый ИМ, |
|
с-м Стивенса-Джонсона, фотосенсибилизация |
||
|
|
ГКМП, ТЭЛА |
|
III |
|
Кашель, импотенция, с-м Стивенса-Джонсона |
|
|
|
||
|
|
|
|
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Метаболизм ингибиторов АПФ происходит в основном без участия цитохрома Р450, поэтому клинически значимых фармакокинетических лекарственных взаимодействий в них относительно немного. Однако следует учитывать возможное негативное сочетание ИАПФ с другими препаратами (табл. 6).
|
|
Таблица 6 |
|
Лекарственные взаимодействия ингибиторов АПФ |
|||
|
|
|
|
Препараты |
Механизм лекарственного |
Результат лекарственного |
|
взаимодействия |
взаимодействия |
||
|
|||
Диуретики: |
Дефицит натрия и жидкости |
Резкая гипотония, риск |
|
– тиазидные; |
|||
Снижение образования |
почечной недостаточности. |
||
– петлевые; |
|||
альдостерона |
Гиперкалийемия |
||
– калийсберегающие |
|||
|
|
||
Антигипертензивные |
Повышение активности ренина |
Усиление гипотензивного |
|
средства |
или симпатической активности |
действия |
|
НПВС (особенно |
Угнетение синтеза |
Снижение гипотензивного |
|
простагландинов в почках и |
|||
индометацин) |
действия |
||
задержка жидкости |
|||
|
|
||
Препараты калия, |
Суммация действия (задержка |
Гиперкалиемия |
|
пищевые добавки, |
|||
калия) |
|
||
которые содержат калий |
|
||
|
|
||
|
|
|
306 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
Средства, которые |
Фармакодинамическое |
Риск нейтропении и |
|
угнетают |
|||
взаимодействие |
агранулоцитоза |
||
кроветворение |
|||
|
|
||
Эстроген |
Задержка жидкости |
Снижение гипотензивного |
|
действия |
|||
|
|
||
Симпатомиметики |
Фармакодинамическое |
Снижение гипотензивного |
|
взаимодействие (антагонизм) |
действия |
||
|
|||
|
|
|
Частная терапевтическая фармакология 307
С09С. ПРОСТЫЕ ПРЕПАРАТЫ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
С09СА. Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Историческая справка
Первым антагонистом рецепторов ангиотензина II (АРА II), внедренным в терапевтическую практику в 1971 г., был саралазин – пептидное соединение, близкое по структуре к ангиотензину (АТЗ) II, конкурирующее с ним за связывание с рецепторами. В связи с наличием свойств частичного агониста, быстрым распадом в организме, внутривенным способом введения и сложностью синтеза, широкого клинического применения саралазин не получил.
Первый непептидный АРА II лосартан был синтезирован в 1988 г. и внедрен в клиническую практику в 1993 г. В США в 1997 г. АРА II были признаны препаратами первой линии в лечении артериальной гипертензии (АГ), в стандартах Европейского общества кардиологов в 2001 г. – альтернативными ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) препаратами в лечении и профилактике хронической сердечной недостаточности (ХСН), в рекомендациях Американской ассоциации диабетологов в 2002 г. – средствами в лечении пациентов с АГ и сахарным диабетом II типа с нефропатией.
Классификации АРА II
АТС классификация
C: СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ С09 Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
С09С Простые препараты АРА II С09СА Препараты АРА II
С09СА01 Лосартан С09СА02 Эпросартан C09CA04 Ирбесартан
Другие классификации АРА II
По химической структуре непептидные АРА II разделены на 4 основные группы:
–бифениловые производные тетразола (лосартан, ирбесартан, кандесартан, тазосартан, олмесартан);
–небифениловые производные тетразола (телмисартан);
–небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан);
–негетероциклические соединения: (валсартан, фонсартан).
308 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
По наличию фармакологической активности АРА II делят на активные лекарст-
венные формы и пролекарства. Так, валсартан, ирбесартан, телмисартан, эпросартан сами обладают фармакологической активностью, тогда как кандесартана цилексетил становится активным лишь после метаболических превращений в печени.
АРА II различаются также в зависимости от наличия или отсутствия у них активных метаболитов. Активные метаболиты лосартана, тазосартана и олмесартана обладают более сильным и продолжительным действием, чем сами препараты. Например, активный метаболит лосартана – EXP-3174 по фармакологической активности превосходит лосартан в 10–40 раз.
По механизму связывания с рецепторами АРА II (а также их активные метабо-
литы) делят на конкурентные и неконкурентные антагонисты. Так, лосартан и эпросартан обратимо связываются с рецепторами и являются конкурентыми антагонистами, тогда как валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, а также активный метаболит лосартана EXP-3174 действуют как неконкурентные антагонисты и связываются с рецепторами необратимо.
Фармакокинетика
Особенности фармакокинетики АРА II делают их удобными в применении пациентами. Эти лекарственные средства можно принимать вне зависимости от приема пищи. После приема внутрь максимальная плазменная концентрация достигается через 2 ч.; при постоянном применении стационарная концентрация устанавливается через 5–7 дней.
Все АРА II отличаются высокой степенью связывания с белками плазмы (более 90 %) и имеют продолжительный период полувыведения – от 9 ч. до 24 ч. На продолжительность действия АРА II влияет также характер и сила взаимодействия с рецепторами (аффинность), благодаря чему кратность их применения составляет 1 раз в сутки.
Путь элиминации АРА II преимущественно внепочечный: более 70 % дозы выводится через желчь и менее 30 % – почками. Препараты подвергаются частичному метаболизму в печени (менее 20 %), экскреция происходит преимущественно в активном виде. Метаболизм осуществляется глюкуронилтрансферазой или микросомальной системой печени с участием цитохрома Р450. Последний участвует в метаболизме лосартана, ирбесартана и кандесартана, что является причиной лекарственного взаимодействия с другими препаратами.
Сравнительная характеристика АРА II представлена в табл. 1.
Фармакодинамика
Выделяют прямой и косвенные механизмы действия АРА II.
Прямой механизм связан с селективной блокадой АТЗ1-рецепторов. Показано, что
Частная терапевтическая фармакология 309
аффинность АРА II к АТЗ1-рецепторам превышает таковую к АТЗ2-рецепторам в тысячи раз. Блокируя АТЗ1-рецепторы, АРА II устраняют вызываемую АТЗ II артериальную вазоконстрикцию, снижают гидравлическое давление в почечных клубоч-
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
Сравнительная фармакокинетика АРА II |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Препарат |
Липофиль- |
Биодоступ- |
Период |
Выведение (%) |
|
ность* |
ность (%) |
полувыведения (ч.) |
печенью |
почками |
|
Лосартан |
–2,45 |
12–67 |
2 (6–9) |
65 |
35 |
Валсартан |
–0,95 |
10–35 |
6–7 |
70 |
30 |
Ирбесартан |
1,48 |
60–85 |
11–15 |
> 75 |
20 |
Эпросартан |
0,047 |
13 |
5–9 |
70 |
30 |
Кандесартан |
–0,96 |
42 |
9–29 |
68 |
33 |
Телмисартан |
3,2 |
42–58 |
9–24 |
> 98 |
< 1 |
|
|
|
|
|
|
Примечание:
* – отрицательные значения указывают на гидрофильность.
ках, уменьшают секрецию альдостерона, аргинин-вазопрессина, эндотелина-1 и норадреналина, обладающих сосудосуживающим и антинатрийуретическим действием. Длительный прием АРА II приводит к ослаблению пролиферативных эффектов АТЗ II в отношении гладкомышечных клеток сосудов, мезангиальных клеток, фибробластов, уменьшению гипертрофии кардиомиоцитов.
Косвенные механизмы фармакологических эффектов АРА II связаны с реактивной гиперактивацией ренин-ангиотензиновой системы в условиях блокады АТЗ1-ре- цепторов, которая проявляется в повышенном образовании АТЗ II, AТЗ III, AТЗ IV, АТЗ 1-7. В условиях блокады АТЗ1-рецепторов эти пептиды вызывают дополнительную стимуляцию АТЗ2-, АТЗ3-, АТЗ4- и АТЗх-рецепторов, способствуя, таким образом, артериальной вазодилатациии, натрийурезу, антипролиферативному действию (в том числе торможению гипертрофии кардиомиоцитов, пролиферации фибробластов), регенерации тканей нейронов.
Липофильные АРА II могут проникать через гематоэнцефалический барьер и тормозить активность медиаторных процессов в симпатической нервной системе. Блокируя пресинаптические АТЗ1-рецепторы симпатических нейронов в ЦНС, они угнетают высвобождение норадреналина и уменьшают стимуляцию адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов, что приводит к вазодилатации. Экспериментальные исследования показывают, что этот дополнительный механизм вазодилатирующего действия наиболее характерен для эпросартана. Данные о действии лосартана, ирбесартана, валсартана и др. на симпатическую нервную систему (которое проявлялось при дозах, превышающих терапевтические) весьма противоречивы.
Таким образом, специфическая блокада АТЗ1-рецепторов позволяет обеспечить выраженный антигипертензивный эффект.
310 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
Кардиопротективное действие АРА II проявляется в обратном развитии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) у больных АГ, а также предотвращении ухудшения сократительной функции ЛЖ у больных ХСН.
Вазопротективное действие АРА II связано с блокадой АТЗ1-рецепторов и стимуляцией АТЗ2- и АТЗx-рецепторов. АРА II восстанавливают нарушенную вазомоторную функцию эндотелия, уменьшают толщину оболочки резистивных артерий и увеличивают их просвет у больных АГ, атеросклерозом и сахарным диабетом. АРА II вызывают активацию кининогена, образование оксида азота и простациклина, обладающих антиатерогенным действием, а также блокируют образование свободных радикалов в артериальной стенке.
Предполагается, что в основе церебропротективного действия АРА II лежит стимуляция АТЗ2-рецепторов в условиях блокады АТЗ1-рецепторов, которая вызывает дилатацию мозговых артерий и способствует регенерации нейронов.
Ренопротекторные эффекты АРА II проявляются в следующем:
–блокада влияния АТЗ II на рецепторы (блокада АТЗ1рецепторов в эфферентных артериолах приводит к снижению гидравлического давления в почечных клубочках, а стимуляция АТЗ2-рецепторов в афферентных (и эфферентных артериолах сопровождается увеличением эффективного почечного плазмотока);
–эффективное снижение артериального давления;
–снижение степени и темпа прогрессирования микроальбуминурии;
–замедление тубулоинтерстициального фиброзирования;
–замедление темпов прогрессирования хронического заболевания почек (ХЗП)/ хронической почечной недостаточности (ХПН);
–уменьшение микроальбуминурии у больных АГ и диабетической
нефропатией.
В единичных клинических исследованиях было показано, что AРА II не влияют на уровень липидов, глюкозы, инсулинорезистентность, т.е. являются метаболически нейтральными. В экспериментальных исследованиях показано, что они могут также повышать чувствительность периферических тканей к действию инсулина.
Необходимо важное с клинической точки зрения свойство лосартана заключается в его способности увеличивать экскрецию мочевой кислоты и снижать уровень гиперурикемии.
Показания и принципы использования в терапевтической клинике
Основные показания:
–АГ, в том числе реноваскулярная гипертезия и гипертензия после трансплантации почки;
–ХСН, обусловленная систолической дисфункцией ЛЖ, при непереносимости ИАПФ;
Частная терапевтическая фармакология 311
–перенесенный инфаркт миокарда с симптомами ХСН или сниженной фракцией выброса ЛЖ при непереносимости ИАПФ;
–недиабетические ХЗП;
–ХЗП при сахарном диабете 2 типа;
–метаболический синдром;
–перенесенный инсульт (снижают риск повторных);
–профилактика рестеноза после коронарной баллонной ангиопластики (для валсартана).
Суточные дозы АРА II представлены в табл. 2
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
|
|
Суточные дозы АРА II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
Лосартан |
Валсартан |
Кандесартан |
Ирбесартан |
Эпросартан |
Доза (мг/сут.) |
50–100 |
80–320 |
4–16 |
150–300 |
200–400 |
|
|
|
|
|
|
Основным показанием для клинического применения АРА II является лечение АГ различной степени выраженности. Все АРА II обладают примерно одинаковой антигипертензивной эффективностью, которая составляет в среднем 56–70 % при монотерапии и возрастает до 80–85 % при их комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Обычно их комбинируют с тиазидными или тиазидоподобными диуретиками, которые не только усиливают, но и удлиняют антигипертензивное действие АРА II. Также потенцируют антигипертензивный эффект АРА II антагонисты кальция.
В ряде крупных исследований (RESOLVD, CATCH, Val-HeFT, RENAAL,
VALUE, CHARM, SCOPE, ACCESS и VALIANT) доказана эффективность АРА II в
отношении сердечно-сосудистого риска и прогноза жизни у больных АГ с различными сопутствующими состояниями.
Согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов 2007 г., АРА ІІ следует отдавать предпочтение при лечении больных с АГ при наличии симптомов ХСН, диабетической нефропатии, метаболическом синдроме, инфаркте миокарда в анамнезе, фибрилляции предсердий, гипертрофии ЛЖ и протеинурии/микроальбуминурии.
У больных с ХСН применение II АРА связано с некоторыми ограничениями. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Ассоциации кардиологов Украины, показаниями к применению АРА II являются наличие систолической дисфункции ЛЖ у больных с ХСН, которые не переносят ИАПФ (назначение вместо ингибитора АПФ), или сохранение симптомов у больных, которые уже получают ингибитор АПФ (назначение вместе с ИАПФ). При ХСН рекомендованы к применению кандесартан и валсартан.
Ренопротекторное действие доказано в крупных исследованиях (RENAAL, IDNT, MARVAL, CALM) для лосартана, ирбесартана, валсартана, кандесартана.
312 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
Появившиеся позже препараты пока располагают менее убедительными доказательствами. Предварительные данные о наличии ренопротекторных свойств получены также для эпросартана.
Почечные эффекты АРА II наблюдаются в меньших дозах, чем гипотензивный эффект. Это может иметь дополнительное клиническое значение у пациентов с тяжелой ХПН или ХСН, так как ИАПФ даже в сниженных дозах приводят к усилению азотемии и резкой гипотензии.
О перспективах использования с целью ренопротекции «двойной блокады» ре- нин-ангиотензиновой системы с помощью АРА II и ИАПФ впервые заговорили после завершения в 2000 г. исследования CALM, которое продемонстрировало, что у лиц с диабетическими и недиабетическими ХЗП при одновременном применении этих групп препаратов имеет место более значительное снижение уровня протеинурии и риска развития терминальной ХПН, чем при их использовании в качестве монотерапии. Однако в дальнейшем роль комбинации ИАПФ и АРА II в регрессе альбуминурии не была подтверждена в других исследованиях (IMPROVE и ONTARGET), что привело к пессимизму относительно их общего применения. В настоящее время потенциальные возможности достижения эффективной ренопротекции с помощью «двойной блокады» ренин-ангиотензиновой системы дискутируются и требуют дальнейших исследований.
Побочное действие АРА II
АРА II обладают высоким профилем безопасности и переносимости. Возможные побочные эффекты:
–слабость, головокружение, головная боль, астения, депрессии, судороги;
–ощущение горечи во рту, тошнота, диарея;
–нейтропения, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина;
–аллергические реакции;
–миалгии, артралгии;
–гиперкалиемия;
–повышение аланинаминотрансферазы.
Вышеперечисленные побочные эффекты в большинстве случаев не требуют отмены препарата (по результатам крупных многоцентровых исследований отмена приема АРА II необходима в среднем у 2,3 % пациентов).
Внезапная отмена препарата не сопровождается развитием рикошетной гипертонии.
АРА II не влияют на метаболизм кининов, поэтому не приводят к появлению кашля, связанного с влиянием брадикинина на легкие, который является серьезной проблемой при использовании ИАПФ. Частота развития кашля в плацебо-контроли- руемых клинических исследованиях АРА II составляет от 1 % (валсартан, эпросартан,