ДИУРЕТИКИ
Показаны при клинических признаках застоя (II ФК и выше).
Выбор – тиазидные и тиазидоподобные. Ограничение – СКФ не ниже 50-30 мл/мин.
Петлевые – при неэффективности тиазидов и ХПН (уровень фильтрации <5мл/мин).
Калийсберегающие только в комбинации с другими диуретиками, если с иАПФ, контроль К+ сыворотки!
Тактика дегидратации:
Активная фаза (дни) – положительный диурез 1-2 л/сут.
Избегать стремительной дегидратации!
Поддерживающая фаза (месяцы) -- сбалансированный диурез при ежедневном назначении мочегонных.
NB! Возможно развитие рефрактерности.
11
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
не улучшают прогноз, не замедляют прогрессирование ХСН, но улучшают клиническую симптоматику и качество жизни
ХИМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ
ПОЛЯРНОСТЬ
ОУБАИН
(Строфантин)
ДИГОКСИН
ДИГИТОКСИН
ФАРМАКОДИНАМИКА
ФАРМАКОКИНЕТИКА
ГЛИКОН
(АГЛИКОН) 12
ФАРМАКОДИНАМИКА СГ
1. Подавление активности Na+-К+АТФазы → в/к накопление Na+ → подавление активности Na+-Ca2+ обменника + облегчение тока Ca2+
в клетки через каналы мембраны и СПР → повышение концентрации свободного Са2+ в систолу → облегчение актин-
миозинового сопряжения в саркомере → увеличение сократимости миокарда (положительный инотропный эффект).
2. Увеличение сократимости → увеличение систолической ударной волны → стимуляция барорецепторов дуги аорты и каротидного
синуса → активация n. vagus → урежение ЧСС. (отрицательный хронотропный эффект).
Увеличение дозы СГ
3. Отрицательное дромотропное действие – замедление синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости.
Увеличение дозы СГ
4. Положительное батмотропное действие – повышение возбудимости проводящей системы → гетеротопные очаги автоматизма.
13
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Переменные
ЭРП
Скорость
проведения
Автоматизм
Терапевтические
дозы
Токсические
дозы
Кардиомиоциты
предсердия 
↓ (ПСЭ)
↑ (ПСЭ)
↑ (Прямое)
Незначительное
Предсердная
тахикардия,
фибрилляция
АВ-узел
↑ (ПСЭ) ↓ (ПСЭ)
↑ (Прямое)
ЭКГ
↑ интервала PR
АВ-узловая тахикардия,
АВ-блокада
ПСЭ – парасимпатические эффекты Прямое – прямые эффекты
Волокна Пуркинье, желудочки
↓ (Прямое) Незначительное
↑ (Прямое)
↓ интервала QT; инверсия волны T; депрессия сегм. ST
Желудочковые
экстрасистолы,
бигемения,
тахикардия,
фибрилляция
14
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (СГ)
ФАРМАКОКИНЕТИКА
ПАРАМЕТРЫ
Липофильность
F,%
T1/2, ч
Vd, л/кг
Связь с белками,%
Метаболизм, % Выведение
ОУБАИН |
ДИГОКСИН |
ДИГИТОКСИН |
Низкая |
Средняя |
Высокая |
0 |
75 |
>90 |
21 |
40 |
168 |
0,6 |
6,3 |
18 |
0 |
20-40 |
>90 |
0 |
<20 |
>80 |
Почки |
Почки |
Печень |
15
NB! :
К эффектам СГ толерантность не развивается.
СГ имеют чрезвычайно узкий терапевтический диапазон.
Дигоксин: Cтер = 0,5-2,0 нг/мл
Характерен феномен отмены.
ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СГ
1.ХСН, ОСН (систолическая форма).
2.Суправентрикулярная тахикардия.
NB! СГ уступают по эффективности негликозидным инотропам (допамин, добутамин) и диуретикам при лечении ОЛЖН, вазодилататорам – при митральной регургитации.
16
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СГ
Кардиологические:
Нарушения проводимости – АВ-блокада.
Аритмии наджелудочковые – предсердная или узловая тахикардия.
Аритмии желудочковые – экстрасистолия, фибрилляция, тахикардия.
Желудочно-кишечные: анорексия, тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли, геморрагический некроз.
Неврологические: нарушения зрения (диплопия, ореолы вокруг источника света), головная боль, слабость, головокружение, апатия, психозы.
Прочие: гинекомастия (редко), кожные сыпи, тромбоцитопения.
17
ТЕРАПИЯ ДИГИТАЛИСНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
NB! Риск дигиталисных аритмий возрастает при гипокалиемии, гиперкальциемии или гипомагниемии.
|
ВИД АРИТМИИ |
ТАКТИКА |
1. |
Желудочковая |
Отмена СГ, энергичная терапия ПАС- |
|
тахикардия |
IБ (Лидокаин) |
2. |
Брадиаритмии, в |
Атропин |
|
т.ч. АВ-блокады |
|
3. |
Желудочковая |
Препараты калия, даже при |
|
экстрасистолия |
нормальном содержании K+ в |
|
|
сыворотке |
Наиболее эффективны фрагменты специфических АТ к дигоксину.
18
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ХСН
АНТАГОНИСТЫ АТ-II АР (АРА) – Лосартан, Валсартан
Показаны только в случае непереносимости иАПФ (уступают по эффективности).
Преимущество – хорошая переносимость (лучше чем иАПФ).
При непереносимости иАПФ+БАБ, возможно иАПФ+АРА.
ИНГИБИТОРЫ ВАЗОПЕПТИДАЗ -- Омапатрилат
ФД: Одновременно блокируют АПФ и нейропептидазу (разрушает натрийуретические пептиды).
Не уступают иАПФ по влиянию на течение и прогноз СН.
Безопасность требует уточнения.
19
НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
Агонисты β-АР (БАА) – Добутамин
ФД: Стимулирует β1 -АР сердца, меньше β2-АР, слабо α-АР
Сильный положительный инотропный и положительный хронотропный эффекты.
1.Увеличивает сердечный выброс (β1 -АР сердца).
2.Слабо влияет на ОПСС (высокие дозы).
3.Снижает ЦВД (давление крови в ПП) и ДЗЛК (определяет давление в ЛП и фактически преднагрузку на ЛЖ, гидростат. давл. в легочных капиллярах).
4.Усиливает почечный кровоток.
5.Ускоряет АВ-проведение – риск желудочковых аритмий.
ФК: Короткое и быстрое действие. Т1/2= 2 мин.
Показания: Тяжелая, рефрактерная СН, ОЛЖН, кардиогенный шок.
20