Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Книги фарма / Семестр_5 / Лек11_Сердечная недостат.ppt
Скачиваний:
136
Добавлен:
16.05.2015
Размер:
175.1 Кб
Скачать

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ БГМУ

доцент Н.А. Бизунок

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (СН) – патологическое состояние при котором сердце не способно прокачивать кровь в количестве, соответствующем метаболическим потребностям или может осуществлять это только при повышенном давлении наполнения.

ПРИЧИНЫ СН

1.Нарушение сократимости миокарда.

2.Перегрузка сердца.

3.Нарушение наполнения сердца.

АДАПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

1.Франка-Старлинга (>преднагрузки).

2.Гипертрофия миокарда.

3.Активация нейрогуморальной системы.

4.Активация РАС.

5.Задержка Na+ и воды.

ЭТИОЛОГИЯ СН

1.ИБС, в т.ч. ОИМ (70% СН)

2.АГ (5%)

3.Дилатационная

кардиомиопатия

4.Коллагенозы

5.Клапанные пороки и др.

2

ПАТОГЕНЕЗ СН

1.ПОВЫШЕНИЕ НАГРУЗКИ НА СЕРДЦЕ

2.ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ПОТЕРЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МИОКАРДА

ГИПЕРТРОФИЯ КАРДИОМИОЦИТОВ

НАРУШЕНИЕ КОЛЛАГЕНОВОГО МАТРИКСА

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕОМЕТРИИ СЕРДЦА (РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ) СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА

НЕАДЕКВАТНОСТЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ПЕРФУЗИИ

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

АКТИВАЦИЯ СНС, РАС, ВЫБРОС АДГ, ЭНДОТЕЛИНА, ФНО-α

ПРЯМОЕ ДЕЙСТВИЕ НА МИОКАРД

 

 

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

СТИМУЛ. СИНТЕЗА КОЛЛАГЕНА

 

 

ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ГИПЕРТРОФИИ

 

 

 

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СОСУДОВ

 

 

 

ПОВЫШЕНИЕ [C] ЦИТОЗОЛЬНОГО Са2+

 

 

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

ПОВЫШЕНИЕ ПОСТНАГРУЗКИ

ЗАДЕРЖКА Na+ И ВОДЫ

ПОВЫШЕНИЕ ПРЕДНАГРУЗКИ

3

 

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ СН

СТРАТЕГИЯ – ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СН ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ НАГРУЗКИ И ТОРМОЖЕНИЯ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

2

Снижающие постнагрузку

Артериальные

вазодилататоры

3

Снижающие пред- и постнагрузку

Ингибиторы АПФ БАБ

1

Снижающие преднагрузку

Диуретики Венозные вазодилататоры

(Нитраты)

4

Усиливающие

сократимость

Сердечные гликозиды Негликозидные инотропы (Дофамин, Милренон, Добутамин)

4

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1.

2.

3.

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ХСН

ЗАМЕДЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХСН

КРИТЕРИЙ ВЫБОРА ЛС – ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В

ДЛИТЕЛЬНЫХ МНОГОЦЕНТРОВЫХ ДВОЙНЫХ СЛЕПЫХ ПЛАЦЕБО- КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ (БАЗИС «ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ

МЕДИЦИНЫ»).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛС ПО ЭФФЕКТИВНОСТИ:

1.Основные – эффект сомнений не вызывает (ст.док. А):

Ингибиторы АПФ. БАБ.

Диуретики.

Сердечные гликозиды (СГ).

5

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХСН

2.Дополнительные, эффективность и (или) безопасность показана в отдельных крупных исследованиях, требует уточнения (ст.док. В):

3.

Антагонисты АТ-II рецепторов. Антагонисты альдостерона.

Ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат).

Вспомогательные, эффективность и влияние на прогноз ХСН не доказаны ( ст.док. С):

Периферические вазодилататоры (нитраты, блокаторы кальциевых каналов).

Антиагреганты.

Гиполипидемические.

Антиаритмические средства.

Негликозидные инотропные средства.

Цитопротекторы, антигипоксанты.

6

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Каптоприл

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ФАРМАКОДИНАМИКА

 

 

 

 

 

Эналаприл

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лизиноприл

 

 

 

 

 

АНГИОТЕНЗИНОГЕН

 

 

 

КИНИНОГЕН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СИНТЕЗ

 

 

Фозиноприл

 

 

РЕНИН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КАЛЛИКРЕИН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПГ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рамиприл

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АТ I

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

БРАДИКИНИН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИАПФ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АНТАГОНИСТЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

АТ II

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

НЕАКТИВНЫЙ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АТ-II АР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

БРАДИКИНИН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ

 

 

СЕКРЕЦИЯ АЛЬДОСТЕРОНА

 

 

 

 

 

 

 

ВАЗОДИЛАТАЦИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОВЫШЕНИЕ ОПСС

 

 

 

 

 

ЗАДЕРЖКА Na+ И ВОДЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СНИЖЕНИЕ ОПСС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОВЫШЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОВЫШЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОСТНАГРУЗКИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРЕДНАГРУЗКИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАМЕДЛЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СН

 

 

 

 

 

 

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СУЩЕСТВЕННОЕ ТОРМОЖЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНГИБИТОРЫ АПФ

снижают ОПСС без рефлекторной активации СНС

1.Показаны всем больным ХСН.

2.Эффективны от начальных до поздних стадий декомпенсации.

3.Наиболее обоснованными средствами для лечения ХСН с сохраненной систолической функцией сердца.

4.Не назначение иАПФ ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.

5.Характерен «класс-эффект».

6.Полностью доказана способность улучшать прогноз ХСН для пяти иАПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, фозиноприл.

8

Β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (БАБ)

второе место после иАПФ

ФАРМАКОДИНАМИКА

 

 

 

 

БЛОКАДА β1 -АР

 

 

 

 

СЕРДЦЕ

ПОЧКИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СНИЖЕНИЕ ЧСС

СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ

 

 

 

 

 

 

СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО

 

 

РААС

 

 

 

ВЫБРОСА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СНИЖЕНИЕ ОПСС

 

 

СНИЖЕНИЕ

 

 

 

(непрямой эффект)

 

 

 

ПРЕДНАГРУЗКИ

СНИЖЕНИЕ ПОСТНАГРУЗКИ

ЗАМЕДЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СН И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

9

Β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (БАБ)

1.«Класс-эффект» не доказан.

2.Эффективны метопролол, бисопролол, карведилол, соталол.

3.Замедляют прогрессирование ХСН, улучшают прогноз.

4.Показаны всем больным ХСН, не имеющим противопоказаний

только в комбинации с иАПФ.

ДИУРЕТИКИ

ФАРМАКОДИНАМИКА

Выведение Na+ и воды (устранение отеков) снижение ОЦК и

венозного давления снижение преднагрузки улучшение клинической симптоматики и качества жизни при ХСН.

Не замедляют прогрессирования ХСН, не улучшают прогноз, при неправильном назначении (пульс-терапия) негативно изменяют качество жизни.

10