- •СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
- •СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (СН) – патологическое состояние при котором сердце не способно прокачивать кровь
- •ПАТОГЕНЕЗ СН
- •ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ СН
- •ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- •ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХСН
- •ИНГИБИТОРЫ АПФ
- •ИНГИБИТОРЫ АПФ
- •Β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (БАБ)
- •Β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (БАБ)
- •ДИУРЕТИКИ
- •СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
- •ФАРМАКОДИНАМИКА СГ
- •ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
- •СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (СГ)
- •ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СГ
- •ТЕРАПИЯ ДИГИТАЛИСНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
- •ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ХСН
- •НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
- •НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
- •НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
- •СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ СН
- •СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ СН
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ БГМУ
доцент Н.А. Бизунок
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (СН) – патологическое состояние при котором сердце не способно прокачивать кровь в количестве, соответствующем метаболическим потребностям или может осуществлять это только при повышенном давлении наполнения.
ПРИЧИНЫ СН
1.Нарушение сократимости миокарда.
2.Перегрузка сердца.
3.Нарушение наполнения сердца.
АДАПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
1.Франка-Старлинга (>преднагрузки).
2.Гипертрофия миокарда.
3.Активация нейрогуморальной системы.
4.Активация РАС.
5.Задержка Na+ и воды.
ЭТИОЛОГИЯ СН
1.ИБС, в т.ч. ОИМ (70% СН)
2.АГ (5%)
3.Дилатационная
кардиомиопатия
4.Коллагенозы
5.Клапанные пороки и др.
2
ПАТОГЕНЕЗ СН
1.ПОВЫШЕНИЕ НАГРУЗКИ НА СЕРДЦЕ
2.ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ПОТЕРЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МИОКАРДА
ГИПЕРТРОФИЯ КАРДИОМИОЦИТОВ
НАРУШЕНИЕ КОЛЛАГЕНОВОГО МАТРИКСА
ИЗМЕНЕНИЕ ГЕОМЕТРИИ СЕРДЦА (РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ) СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
НЕАДЕКВАТНОСТЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ПЕРФУЗИИ |
НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ |
АКТИВАЦИЯ СНС, РАС, ВЫБРОС АДГ, ЭНДОТЕЛИНА, ФНО-α |
ПРЯМОЕ ДЕЙСТВИЕ НА МИОКАРД |
|
|
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ |
|
СТИМУЛ. СИНТЕЗА КОЛЛАГЕНА |
|
|
ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ |
|
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ГИПЕРТРОФИИ |
|
|
|
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СОСУДОВ |
|
|
|
||
ПОВЫШЕНИЕ [C] ЦИТОЗОЛЬНОГО Са2+ |
|
|
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ |
ПОВЫШЕНИЕ ПОСТНАГРУЗКИ
ЗАДЕРЖКА Na+ И ВОДЫ
ПОВЫШЕНИЕ ПРЕДНАГРУЗКИ |
3 |
|
ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ СН
СТРАТЕГИЯ – ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СН ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ НАГРУЗКИ И ТОРМОЖЕНИЯ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА
2
Снижающие постнагрузку
Артериальные
вазодилататоры
3
Снижающие пред- и постнагрузку
Ингибиторы АПФ БАБ
1
Снижающие преднагрузку
Диуретики Венозные вазодилататоры
(Нитраты)
4
Усиливающие
сократимость
Сердечные гликозиды Негликозидные инотропы (Дофамин, Милренон, Добутамин)
4
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1.
2.
3.
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ХСН
ЗАМЕДЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХСН
КРИТЕРИЙ ВЫБОРА ЛС – ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В
ДЛИТЕЛЬНЫХ МНОГОЦЕНТРОВЫХ ДВОЙНЫХ СЛЕПЫХ ПЛАЦЕБО- КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ (БАЗИС «ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ»).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛС ПО ЭФФЕКТИВНОСТИ:
1.Основные – эффект сомнений не вызывает (ст.док. А):
Ингибиторы АПФ. БАБ.
Диуретики.
Сердечные гликозиды (СГ).
5
ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХСН
2.Дополнительные, эффективность и (или) безопасность показана в отдельных крупных исследованиях, требует уточнения (ст.док. В):
3.
Антагонисты АТ-II рецепторов. Антагонисты альдостерона.
Ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат).
Вспомогательные, эффективность и влияние на прогноз ХСН не доказаны ( ст.док. С):
Периферические вазодилататоры (нитраты, блокаторы кальциевых каналов).
Антиагреганты.
Гиполипидемические.
Антиаритмические средства.
Негликозидные инотропные средства.
Цитопротекторы, антигипоксанты.
6
ИНГИБИТОРЫ АПФ
Каптоприл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФАРМАКОДИНАМИКА |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Эналаприл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Лизиноприл |
|
|
|
|
|
АНГИОТЕНЗИНОГЕН |
|
|
|
КИНИНОГЕН |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
СИНТЕЗ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фозиноприл |
|
|
РЕНИН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КАЛЛИКРЕИН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПГ |
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
Рамиприл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
АТ I |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРАДИКИНИН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИАПФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
АНТАГОНИСТЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
АТ II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕАКТИВНЫЙ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
АТ-II АР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРАДИКИНИН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ |
|
|
СЕКРЕЦИЯ АЛЬДОСТЕРОНА |
|
|
|
|
|
|
|
ВАЗОДИЛАТАЦИЯ |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ПОВЫШЕНИЕ ОПСС |
|
|
|
|
|
ЗАДЕРЖКА Na+ И ВОДЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЖЕНИЕ ОПСС |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОВЫШЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОВЫШЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
ПОСТНАГРУЗКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРЕДНАГРУЗКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАМЕДЛЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СН |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СУЩЕСТВЕННОЕ ТОРМОЖЕНИЕ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНГИБИТОРЫ АПФ
снижают ОПСС без рефлекторной активации СНС
1.Показаны всем больным ХСН.
2.Эффективны от начальных до поздних стадий декомпенсации.
3.Наиболее обоснованными средствами для лечения ХСН с сохраненной систолической функцией сердца.
4.Не назначение иАПФ ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.
5.Характерен «класс-эффект».
6.Полностью доказана способность улучшать прогноз ХСН для пяти иАПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, фозиноприл.
8
Β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (БАБ)
второе место после иАПФ
ФАРМАКОДИНАМИКА
|
|
|
|
БЛОКАДА β1 -АР |
||||||
|
|
|
|
СЕРДЦЕ |
ПОЧКИ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
СНИЖЕНИЕ ЧСС |
СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ |
|
|||||
|
|
|
|
|||||||
|
СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО |
|
||||||||
|
РААС |
|||||||||
|
|
|
ВЫБРОСА |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
СНИЖЕНИЕ ОПСС |
|
|
СНИЖЕНИЕ |
||||
|
|
|
(непрямой эффект) |
|
|
|
ПРЕДНАГРУЗКИ |
СНИЖЕНИЕ ПОСТНАГРУЗКИ
ЗАМЕДЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СН И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ
9
Β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (БАБ)
1.«Класс-эффект» не доказан.
2.Эффективны метопролол, бисопролол, карведилол, соталол.
3.Замедляют прогрессирование ХСН, улучшают прогноз.
4.Показаны всем больным ХСН, не имеющим противопоказаний
только в комбинации с иАПФ.
ДИУРЕТИКИ
ФАРМАКОДИНАМИКА
Выведение Na+ и воды (устранение отеков) → снижение ОЦК и
венозного давления → снижение преднагрузки → улучшение клинической симптоматики и качества жизни при ХСН.
Не замедляют прогрессирования ХСН, не улучшают прогноз, при неправильном назначении (пульс-терапия) негативно изменяют качество жизни.
10