2) Септический шок. Основные принципы оказания неотложной помощи

Интенсивную терапию септического шока осуществляют акушер-гинеколог совместно и реаниматолог. Мероприятия по борьбе с шоком должны быть сосредоточены на восстановлении тканевого кровотока, на коррекции метаболических нарушений и на поддержании адекватного газообмена. Две первые задачи решают путем проведения инфузионной терапии, которую необходимо начать как можно раньше и осуществлять длительное время. В качестве нифузионных сред на первых этапах лечения предпочтительнее использовать производные декстрана (по 400-800 мл реополиглюкина и/или полиглюкина) и поливинилпирролидона (гемодез в количестве 400 мл).

Скорость и количество вливаемой жидкости зависят от реакции больной на проводимую терапию. Общее количество жидкости в первые сутки, как правило, составляет 3000-4500 мл, но может достигать 6000 мл.

На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо обязательное применение сердечных и вазоактивных средств.

Наряду с нормализацией гемодинамики, целью инфузионной терапии при септическом шоке должна быть коррекция кислотно-основного и электролитного гомеостаза. При септическом шоке довольно быстро развивается метаболический ацидоз, который на первых порах может компенсироваться дыхательным алкалозом. Для коррекции ацидоза необходимо в состав инфузионной терапии включать 500 мл лактасола, 500 мл рингер-лактата или 150-200 мл 4-5% раствора бикарбоната натрия.

Наряду с восстановлением гемодинамических расстройств и коррекции метаболических нарушений большое значение имеет обеспечение адекватной оксигенации. Введение кислорода необходимо начинать с первых минут лечения, использовать для этого все имеющиеся средства вплоть до искусственной вентиляции легких.

Вместе с противошоковыми мероприятиями неотъемлемую часть интенсивной терапии септического шока составляет борьба с инфекцией. Антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной. При этом широкое распространение находят полусинтетические пенициллины. Метициллина натриевую соль вводят по 1-2 г каждые 4 часа и ампициллина натриевую соль (пентрексил) - по 1,5-2 г каждые 4 часа или по 2 г каждые 6 часов внутримышечно или внутривенно (максимальная доза 8 г). Цефамезин назначают по 1 г каждые 6-8 часов, внутривенно или внутримышечно, максимальная суточная доза 4 г.

Кроме того, борьба с шоком включает в себя ликвидацию очага инфекции. Опыт акушерско-гинекологической практики показывает, что подход к ликвидации очага инфекции при септическом шоке должен быть сугубо индивидуальным. Наиболее радикальным способом борьбы является удаление матки. Для получения желаемого эффекта хирургическое вмешательство должны осуществить своевременно. По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, к операции следует прибегать при безуспешности интенсивной консервативной терапии, проводимой в течение 6 часов. Операцией выбора является экстирпация матки с удалением маточных труб, дренирование параметриев и брюшной полости. В отдельных случаях у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, при отсутствии макроскопических изменений ткани матки допустимо производство надвлагалищной ампутации матки. В этих случаях. является обязательным удаление маточных труб и дренирование брюшной полости.

Лечение поздней стадии септического шока с появлением геморрагического синдрома, в том числе маточного кровотечения, требует дифференциального подхода. В зависимости от показателей коагулограммы проводят заместительную терапию ("теплая" донорская кровь, лиофилизированная плазма, сухая, нативная и свежезамороженная плазма, фибриноген) и/или вводят антифибринолитические препараты (трасилол, контрикал гордокс).

3) Опухоли яичников Злокач опухоли яичников составляют свыше 5% от всех онкологических забол у жен. Классификация FIGO (пересмотра 1979 г.) Стадия I — опухоль ограничена яичниками. Стадия 1а — опухоль ограничена одним яичником; асцита нет. (i) капсула интактна. (ii) имеется прорастание капсулы и (или) разрыв ее.

Т1в — опухоль ограничена одним или двумя яичниками, в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости имеются злокачественные клетки. Т2 — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на таз. Т2а — опухоль с распространением и (или) метастазами в матку и (или) одну или обе трубы, но без вовлечения висцеральной брюшины и без асцита. Т2б — опухоль распространяется на другие ткани таза и (или) поражает висцеральную брюшину, но без асцита. Т2в — опухоль распространяется на матку и (или) одну или обе трубы и (или) на другие ткани тела. В асцитической жидкости или смыве из брюшной полости содержатся злокачественные клетки. ТЗ — опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом или имеются внутрибрюшные метастазы за пределами малого таза или в лимфатических узлах забрюшинного пространства. Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. N — регионарные лимфатические узлы N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов. Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. М — отдаленные метастазы МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml — имеются отдаленные метастазы. Мх — данных для определения отдаленных метастазов недостаточно. pTNM рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N, М. G — гистопатологическая градация G1 — пограничная злокачественность. G2 — явная злокачественность. Gx — степень злокачественности не может быть установлена.

Характеристика отдельных гистотипов первичных опухолей яичников Эпителиальные опухоли яичников — наиболее частая группа опухолей, среди которых различают серозные неклассифицируемые и муцинозные карциномы, эндометриоидный рак, смешанные эпителиальные карциномы, злокачественная опухоль Бреннера, злокачественная мезодермальная опухоль, светлоклеточный рак, аденоакантома и злокачественная мезонефрогенная опухоль.

Серозные эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными. Макроскопически они могут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастанием капсулы или без него. Характерна неоднородность консистенции. В поздних стадиях опухолевые массы не только прорастают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, образуя конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т.д.

Микроскопически эпителий серозных опухолей бывает разнообразным, нередко напоминающим эпителий труб или яичников. Злокачественные и пограничные опухоли имеют папиллярное или солидное строение.

Опухоли яичников из стромы полового тяжа. В этой группе опухолей яичников наиболее часто встречаются гранулезо-клеточные, текомы, смешанные текагранулезоклеточные и андробластомы. Гранулезоклеточные опухоли встречаются у женщин всех возрастов — от детского до преклонного. Они относятся к гормонально-активным, поскольку их клетки вырабатывают эстрогенные гормоны.Они чаще односторонние, различных размеров — от микроскопических до гигантских, состоят преимущественно из гранулезных клеток

Текомы (текаклеточная опухоль) являются также гормонально-активными, как и гранулезоклеточные. Макроскопически напоминают фиброму яичника. Чаще они бывают доброкачественными Смешанные текагранулезоклетпочные опухоли диагностируются только гистологически. Андробластомы) — гормонально-активные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщины. Они чаще бывают высокодифферен-цированными доброкачественными. Герминогенные опухоли. Из этой группы опухолей яичников чаще встречаются дисгерминомы и тератомы. Дисгерминома чаще наблюдается у детей и молодых женщин. Это злокачественные опухоли, но с благоприятным прогнозом при однородном гистологическом строении. Величина опухоли может быть самая разнообразная. Они преимущественно односторонние, имеют сероватый цвет, тугоэластическую или мягковатую консистенцию. Гормональной активностью не обладают. Гистологически — это опухоль с округленными клеточными ядрами с четкими границами и клетками с крупными ядрами.

Тератомы — группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зрелую и незрелую (эмбриональную) тератомы. Чаще встречается зрелая под названием «дермоидная» киста. Зрелые тератомы могут малигнизироваться («рак в дермоид ной кисте»), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением. Хорионкарциномияичника — редко встречающаяся злокачественная опухоль, своего рода герминогенная опухоль. Это вариант эктопической хорионэпителиомы (за пределами матки), как и эктопической беременности, в том числе и с локализацией в трубе.

Клиническая картина опухолей яичников не имеет специфической симптоматики. Опухоли яичников, даже больших размеров, часто протекают с невыраженной симптоматикой, что и является основной причиной запоздалой их диагностики (в запущенных стадиях). Однако, как отмечает И.Д. Нечаева (1987), мнение о бессимптомном течении опухолей яичников необоснованное. Различают две группы симптомов при этой патологии: субъективные и объективные.

К субъективным симптомам относятся боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, общие симптомы (слабость, похудание, недомогание, быстрая утомляемость и потеря трудоспособности, повышение температуры, нарушения сна, плохое самочувствие. Объективными симптомами являются следующие: накопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение живота, определение опухоли, нарушения менструального цикла.

Гранулезоклеточные опухоли в детском возр сопровождаются преждеврем половым созреванием, в детородном — мено-и метроррагиями, в пожил — появлением менструальных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т.д.

Андробластомы у девочек приводят к преждевременному половому созреванию, у взрослых женщин — к дефеминизации и маскулинизации. Асцит является симптомом злокачественных опухолей яичников, но может наблюдаться и при доброкачественных

Метастатич (вторичные) опухоли яичников. Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичнике. Чаще они наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Метастазы из желудочно-киш тракта чаще поражают оба яичника (опухоль Крукенберга). Метастазирование происходит лимфог, гематог и дрпутями. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, ее шейки и д половых орг.

Вероятность частых метастазов в яичники при первичном поражении желудка, матки и других органов должна учитываться при обследовании больных в предоперационном периоде и во время операций.

У больных со злокачественными эпителиальными опухолями яичников метастазирование потенциально происходит в следующем порядке: брюшина, большой сальник, лимфатические узлы, печень, плевра, диафрагма, малый сальник, кишечник, маточная труба и другие органы. Чаще метастазы возникают одновременно в нескольких местах. Метастазирование в лимфатические узлы совершается в следующем порядке: парааортал ьные, тазовые, мезентериальные, паховые, надключичные, у ворот печени. Метастазы рака яичников чаще возникают при более запущенных стадиях, прорастании капсулы, наличии асцита, а также с учетом гистотипа, степени дифференцировки и других характеристик. Чем менее дифференцированная опухоль, тем более высокая вероятность раннего метастазирования при всех ее гистотипах. Диагностика. Трудности диагностики очевидны, поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухолей в ранние стадии. Какуже отмечалось, клиническому проявлению рака предшествует доклинический период. Диагностика включает данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования.

Цитологический метод основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с поверхности опухоли. Уже при I—II стадии злокач опухолевого процесса у каждой третьей больной возможно обнаружить опухолевые клетки при цитологическом исследовании. Широко в онкогинекол практике для диагн опухолей яичников используются рентгенол методы исслед Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать опухоль яичников в скрининговом плане, определять эффективность терапии и полноту ремиссии.

Диагностическая лапароскопия является заключительным этапом и производится по необходимости, после использования всех других методов.

Единственным методом выбора при лечении доброкачественных опухолей яичников является хирургический. Он является также методом профилактики рака яичников. Обычно проводится комбинированное лечение, которое включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индивидуально.

Химиотерапия является почти всегда показанной при злокачественных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вмешательству. В настоящее время используются моно- или полихимиотерапия.В отдельных случаях (III—IV стадия) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях яичников применяется реже и мнения о ее эффективности неоднозначные. Принято считать ее целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I—II стадии. Обычно она сочетается с химиотерапией.

Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эстроген- или гестагентерапии с учетом данных по определению эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани.