БИЛЕТ 41

1 РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ ГОЛОВКИ

ЭТИОЛОГИЯ Общими для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно у повторнородящих. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают три степени разгибания головки. При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка. Вторая степень разгибания или лобное предлежание, характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки. При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода. Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные, состояния. О разгибательном предлежании можно говорить в тех случаях, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована. При разгибательном вставлении головка находится в разогнутом состоянии во входе или в более глубоких отделах таза большим сегментом.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем.

Переднеголовное предлежание Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода. Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.

Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа. К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).

Лобное предлежание Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза. Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика). Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании. Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.

Лицевое предлежание Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см. Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).Третий мом биом родов - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок. Четвертый мом биома родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.

Асинклитические вставленияВ начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва. Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение). Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение. Неправильные стояния головки плодаК неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.

Высокое прямое стояние стреловидного шва Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.

В зависимости от того, куда обращен малый родничок - кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%. Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.

Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия). В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.

2) БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛ ЛЕГКИХ. I. Анат и физиол изм легких во время беременности связаны, с одной стороны, с обеспечением потребностей растущего плода, с другой — с приспособлением к изменению размеров матки. Эти факторы важно учитывать при обследовании и ведении берем с заболев органов дыхания. Потребность в кислороде у берем повышя на 20%. При этом pO₂ в крови не изменяется. Под влиянием прогестерона повышается чувствительность дыхательного центра к углекислому газу , что приводит к гипервентиляции. Дыхательный объем увеличивается на 33%, остаточный объем легких снижается на 20%. Несмотря на то что частота дыхания остается прежней, минутный объем дыхания увеличивается (из-за возрастания дыхательного объема). В результате гипервентиляции pCO₂ снижается до 28—32 мм рт. ст. Поскольку также компенсаторно сниж концентр бикарбоната, pH крови остается прежним. Анатомиче изм включают увеличение подгрудинного угла на 35° и диаметра грудной клетки. При рентгеногр часто обнаруживают высокое стояние диафрагмы и усиление легочного рисунка.

II. Одышка.Субъективно одышку отмечают 76% берем. Она, по-видимому, связана с повыш чувств к углек газу и обычно проходит перед родами.Поверхн учащ дых в норме наблюд т/о в родах. При обнаруж этого симп во вр береv требуется обслед.

III. Бронхиальная астма встречается у 0,4—1,3% беременных. В половине случаев беременность не влияет на течение заболевания, в 29% случаев состояние улучшается, в 22% — ухудшается. У одной и той же женщины во время разных беременностей заболевание может протекать неодинаково. А. Влияние на плод. Согласно данным Кооперированного исследования перинатальной патологии , перинатальная смертность при бронхиальной астме повышается в 2 раза. Однако недавние исследования показали, что, если лечение бронхиальной астмы эффективно, уровень перинатальной патологии не отличается от такового среди населения в целом. Б. Ведение беременности 1. Обследование. При сборе анамнеза у женщины выясняют частоту и тяжесть приступов, сведения о предшествующей госпитализации, а также информацию о том, какое лечение проводилось в прошлом и проводится в настоящий момент. Физикальное исследование помогает оценить необходимость изменения схемы лечения. При обращении после недавнего обострения или во время обострения проводят исследование функции внешнего дыхания. 2. Лечение. Считается, что в отсутствие лечения бронхиальной астмы риск осложнений у матери и плода выше, чем от применения лекарственных средств. Ингаляционные бронходилататоры и кортикостероиды не влияют на риск врожденных пороков у плода и исход беременности. Назначение теофиллина и кромолина беременным также допустимо. В III триместре беременности клиренс теофиллина снижается, поэтому его дозу уменьшают. Терапевтическая концентрация теофиллина составляет 0,01—0,02 мг/мл. Во избежание передозировки требуется многократное определение концентрации теофиллина в сыворотке. Беременную предупреждают о том, что в отсутствие лечения значительно повышается риск перинатальной патологии.

В. Приступ бронхиальной астмы 1. Обследование. Важен тщательный сбор анамнеза. При физикальном исследовании определяют ЧСС и частоту дыхания, проводят аускультацию легких. Назначают исследование газов артериальной крови. Низкий pH и высокое pCO₂ — признаки дыхательной недостаточности. При подозрении на инфекцию дыхательных путей проводят рентгенографию грудной клетки с экранированием живота. 2. Лечение включает ингаляцию кислорода через маску, инфузию жидкостей и введение бронходилататоров (ингаляционно или п/к). Обычно назначают бета₂-адреностимуляторы — орципреналин, 0,1—0,3 мл 5% раствора в 2,5 мл 0,9% NaCl через распылитель ингаляционных растворов, и тербуталин, 0,25 мг п/к. В отсутствие эффекта от бронходилататоров назначают аминофиллин в/в (водорастворимая соль теофиллина). Если беременная ранее не принимала теофиллин, насыщающая доза аминофиллина составляет 6 мг/кг (вводят со скоростью не более 25 мг/мин), поддерживающая — 0,5—0,7 мг/кг/ч. Постоянно контролируют концентрацию теофиллина в сыворотке. Назначают также ингаляции M-холиноблокаторов, например ипратропия бромида. При сопутствующем бронхите назначают эритромицин или ампициллин. Тетрациклины беременным противопоказаны. Сообщалось об эффективном использовании у небеременных (при тяжелых приступах, устойчивых к бета-адреноблокаторам) сульфата магния, 1,2 г в/в в течение 20 мин.

При тяжелых приступах или неэффективности описанного выше лечения показаны кортикостероиды, например метилпреднизолон, 125 мг в/в каждые 6 ч с последующим назначением преднизона внутрь. Если купировать приступ не удается, показана госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ. Для контроля насыщения крови кислородом используют пульс-оксиметрию. 3. Во время родов прием бронходилататоров продолжают, хотя приступы бронхиальной астмы в родах — редкость. Женщинам, принимающим кортикостероиды, увеличивают их дозу. Кесарево сечение выполняют только по акушерским показаниям. Операцию проводят под регионарной анестезией.

IV. Муковисцидоз

1. Распространенность. В связи с тем что результаты лечения муковисцидоза улучшились, все больше женщин, страдающих этим заболеванием, достигают детородного возраста. Распространенность муковисцидоза среди новорожденных составляет 1:2000, около 30% больных доживают до 30 лет. В 2—3% случаев заболевание длительно протекает бессимптомно и может быть впервые диагностировано во время беременности. 2. Клиническая картина. При муковисцидозе нарушается функция экзокринных желез — поджелудочной, потовых, бронхиальных и ряда других. В результате повышается вязкость их секрета, изменяется электролитный состав пота. Развиваются цирроз печени, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, обструкция дыхательных путей, рецидивирующие пневмонии, бронхоэктазы. 3. Осложнения. Согласно сообщениям, у беременных с муковисцидозом сердечная недостаточность встречается в 13%, преждевременные роды — в 27%, а гибель плода — в 11% случаев. Как ни странно, уровень материнской смертности не превышает такового среди небеременных с муковисцидозом. 4. Лечение. Единственная особенность лечения муковисцидоза у беременных состоит в том, что им не назначают тетрациклины. Следят за функцией внешнего дыхания и прибавкой в весе. Проводят ЭКГ и ЭхоКГ, периодически повторяют посев мокроты. Состояние плода оценивают с помощью УЗИ, с III триместра беременности проводят мониторинг ЧСС плода.

Поскольку при муковисцидозе изменяется состав секрета экзокринных желез, перед началом естественного вскармливания определяют концентрацию натрия в грудном молоке (для профилактики гипернатриемии у новорожденного).

Прогноз для матери зависит от течения заболевания до беременности. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При этом все дети рождаются носителями, а заболевают только 2,5%.

V. Саркоидоз

А. Распространенность. Саркоидоз — гранулематоз неизвестной этиологии, при котором поражаются разные органы, чаще легкие. Распространенность среди беременных составляет 0,05%. Б. Лечение. При бессимптомном течении саркоидоза показано наблюдение. При нарушении функции легких на фоне обострения назначают кортикостероиды. В. Прогноз при саркоидозе, как правило, благоприятный. У большинства в течение нескольких лет наступает улучшение или выздоровление. Беременность обычно не влияет на течение заболевания, иногда состояние улучшается. В отдельных случаях отмечаются обострения саркоидоза после родов. Влияния на плод не отмечено.

VI. Инфекционные болезни

А. Пневмония 1. Этиология. Наиболее частый возбудитель — Streptococcus pneumoniae. Было отмечено, что у беременных пневмония не сопровождается бактериемией. Mycoplasma pneumoniae также может вызвать пневмонию. К факторам, способствующим развитию пневмонии, относятся бронхиальная астма, болезни сердца и анемия (в частности, серповидноклеточная). Вирусные инфекции, в том числе ветряная оспа и грипп, вызывают как первичную пневмонию, так и вторичную — вследствие присоединения бактериальной инфекции. 2. Диагностика. Клинические проявления включают лихорадку, озноб, кашель с мокротой, одышку и боль в боку. Микоплазменной пневмонии часто сопутствуют головная боль, недомогание, боль при глотании и боль в ухе. При физикальном исследовании часто отмечаются притупление перкуторного звука, хрипы и бронхиальное дыхание. При микоплазменной и вирусных пневмониях уровень лейкоцитов в норме или слегка повышен, выраженный лейкоцитоз характерен для бактериальных пневмоний. При измерении газов крови можно обнаружить гипоксемию. Назначают рентгенографию грудной клетки с экранированием живота. При микоплазменной и вирусных пневмониях на снимках обычно видны неоднородные очаги в разных долях легких. При вирусных пневмониях также встречаются интерстициальные инфильтраты и сливные очаги. Одиночный инфильтрат более характерен для бактериальной пневмонии. В процессе лечения исследуют мазки мокроты (с окраской по Граму) и проводят ее посев. При подозрении на микоплазменную пневмонию определяют титр холодовых агглютининов и ставят реакцию связывания комплемента. 3. Лечение. Больную госпитализируют, назначают инфузию жидкостей и ингаляцию кислорода. При пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae, назначают пенициллины. При подозрении на микоплазменную пневмонию показан эритромицин, который также эффективен и при инфекции, вызванной Streptococcus pneumoniae. Если срок беременности более 20 нед, проводят регистрацию сократительной активности матки, а с 26-й недели — контроль состояния плода. Всем беременным проводят туберкулиновые пробы. При гипоксемии показана пульс-оксиметрия. 4. Прогноз. Материнская и перинатальная смертность, а также риск преждевременных родов связаны главным образом с осложнениями пневмонии. Благодаря применению антибиотиков риск этих осложнений удалось значительно снизить. Молниеносные формы гриппозной и ветряночной пневмонии, хотя и встречаются редко, характеризуются высокой летальностью.

Б. Бронхит. Беременные часто болеют бронхитом. Дифференциальную диагностику проводят с пневмонией. Лечение такое же, как у небеременных. Тетрациклины не назначают.

В. Туберкулез 1. Диагностика. В районах с умеренной или высокой заболеваемостью туберкулезом туберкулиновые пробы, например пробу Манту, назначают всем беременным, у которых она ранее была отрицательной. В районах с низкой заболеваемостью обследуют только медицинских работников, лиц, контактировавших с больными туберкулезом, и переселенцев из мест с высокой заболеваемостью. Беременность не влияет на результат туберкулиновых проб. При положительном результате проб показана рентгенография грудной клетки с экранированием живота. Если на рентгенограмме есть изменения, назначают мазок и посев мокроты для выявления кислотоустойчивых бактерий. 2. Течение. Беременность не усугубляет течение заболевания. Более того, туберкулез во время беременности хорошо поддается терапии. В отсутствие лечения риск заражения ребенка (после родов) достигает 50%. Изредка встречается врожденный туберкулез — первичный туберкулезный комплекс в печени плода, который обычно сопровождается гематогенной диссеминацией. 3. Лечение. При активном туберкулезе беременным назначают изониазид и рифампицин в обычных дозах в течение 9 мес. Изониазид всегда назначают с пиридоксином (антидот изониазида), 50 мг/сут внутрь. При подозрении на устойчивость возбудителя к изониазиду дополнительно назначают этамбутол. Данных о тератогенности вышеуказанных препаратов нет. Хотя рифампицин ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу бактерий и не должен действовать на животные клетки, сообщалось о случаях нарушения развития конечностей у плода при применении этого препарата. Тем не менее установлено, что применение рифампицина не повышает риска врожденных пороков. Из-за риска поражения VIII пары черепных нервов плода стрептомицин беременным противопоказан.

Если вираж туберкулиновой пробы произошел недавно и изменения на рентгенограмме отсутствуют, со II триместра беременности начинают профилактическое лечение изониазидом. Если дата виража неизвестна или туберкулиновые пробы положительны в течение длительного периода, профилактическое лечение проводят после родов.

Г. Пневмоцистная пневмония. С увеличением числа ВИЧ-инфицированных женщин растет распространенность пневмоцистной пневмонии среди беременных. Пневмоцистная пневмония — основная причина гибели беременных, которые больны СПИДом. 1. Диагностика. Клинические проявления включают одышку, кашель и лихорадку. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживают двусторонние диффузные или очаговые инфильтраты. Диагноз ставят при обнаружении Pneumocystis carinii в биоптате легких или материале, полученном при бронхоальвеолярном лаваже. 2. Лечение. Препарат выбора — ТМП/СМК в/в. При его непереносимости назначают пентамидин. Симптоматическое лечение включает назначение кислорода и ИВЛ. 3. Профилактика включает тщательное наблюдение за ВИЧ-инфицированными беременными. Согласно современным рекомендациям Центра по контролю заболеваемости США, назначать беременным пентамидин ингаляционно или ТМП/СМК внутрь с профилактической целью не следует.