3)Предоперационная подготовка гинекологических больных Предоперационный период — промежуток времени от момента установления диагноза и показаний к операции до начала ее выполнения.
Задача снижение риска осложнений, связанных с обезболиванием и оперативным вмешательством как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Необходим для обследования больного, оценки функции основных органов и систем, а также проведения корригирующей терапии выявленных нарушений с целью повышения резервных возможностей организма. Оперативное вмешательство может осложниться кровотечением, инфицированием операционной раны, повреждением важных анатомических структур. Угроза инфицирования при операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, у больных с ожирением, сахарным диабетом, сниженной иммунорезистентностью. Подготовка к операциям состоит в приеме гигиенической ванны, бритье операционного поля, приеме седативных препаратов, механической очистке кишечника. Выделяют общие и специфические мероприятия. К общим - улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений функции основных органов и систем. Специфическими - мероприятия, направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция. Важнейшим элементом является психологическая подготовка больного. Больные хотят получить ответы на вопросы, связанные с характером заболевания, обоснованностью операции и ее особенностями, опасностью для здоровья или трудоспособности.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОНЫЙ ПЕРИОД Комплекс реабилитационных мероприятий: общеукрепляющее лечение (витаминотерапия), физиотерапия. После операции по поводу трубной беременности выполняют лекарственные гидротубации (пенициллин, гидрокортизон, лидаза) в сочетании с ультразвуковой терапией, вибрационный массаж, электрофорез цинка, в дальнейшем назначают санаторно-курортное лечение. Профилактика спаечного процесса электрофорез цинка, магнитотерапия. Проводят экспертизу трудоспособности и дают рекомендации, при необходимости исключающие контакт с профессиональными вредностями (вибрацией, воздействием химических веществ).
Подготовка гинекологических больных к операции осуществляется с момента принятия решения о хирур. вмешательстве до его выполнения. Этот период называется предоперационным. Перед плановыми операциями подготовка осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях. При характеристике предоперационного периода в амбулаторных условиях можно выделить два направления (раздела): общие вопросы и специальную подготовку.
Общие вопросы Решение вопроса о целесообразности оперативного лечения осуществляется на основании клинической симптоматики болезни, данных осмотра и специальных методов обследования больной. В большинстве случаев оно принимается в процессе консультативного отбора больных на оперативное лечение компетентным специалистом. В процессе его должны учитываться как показания, так и противопок к операт лечению, что направлено на снижение риска, присущего любой операции. Определение объема оперативного вмешательства обосновывается характером болезни, возрастом и состоянием здоровья больной. Объем оперативного вмешательства всегда обсуждается с больной с учетом его последствий по сохранению или устранению специфических женских функций (менструальной, детородной и др.). Обсуждается вопрос о необходимости и степени информированности родственников и мужа об объеме операции. В амбулаторных условиях перед операцией проводятся все необх исслед, как общепринятые при всех оперативных вмешательствах, так и спец с учетом их особенностей в каждом конкретном случае.
Специальная подговка Обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включает следующие действия: клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, реакции Вассермана, коагулограмма; биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, мочевина, холестерин, общий белок и белковые фракции, электролиты, железо в сыворотке; обследование на СПИД; общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов; исследование мазков на степень чистоты и флоры из влагалища, цервикального канала, уретры; исследование мазков на атипические клетки из цервикального канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из полости матки; кольпоскопия, УЗИ органов малого таза; консультация терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ
С учетом полученных результатов делается заключ о функциональном состоянии как генитальных органов, так и всех систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта и др.).
В предоперационный период проводится психопрофилактическая подготовка больной к операции, физическая с использованием природных и преформированных факторов, а в ряде случаев и медикаментозная (седативные, снотворные и другие средства). Перед пластическими операциями на влагалище пожилым женщинам назначают препараты эстриола в течение 10—15 дней.
Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности в зависимоста от ее вариантов. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, нередко показана медикаментозная подготовка по коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.
Больные с сахарным диабетом перед гинекологической операцией обследуются у эндокринолога с целью уточнения дозировки и методики введения инсулина в пред-, послеоперационном периодах.
Если больная получала противодиабетические таблетированные препараты пролонгированного действия, то она переводится на простой кристаллический инсулин в течение пред- и послеоперационного периодов.
Предоперационная подготовка в условиях стационара Предоперационная плановая подготовка более интенсивно продолжается в условиях стационара в течение от 1 дня (Традиционно) до 2—3 суток и более. Принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследований и подготовки к операции. Консультация анестезиолога осуществляется в день поступления больной в отделение. Выбирается метод обезболивания (эндотрахеальный наркоз, перидуральная анестезия и т.д.). Все вопросы об объеме операции и обезболивании согласовываются с больной, которая свое согласие подтверждает в письменном виде. При удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования. Ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.). Важное значение имеет подготовка кишечника. Вечером перед операцией принимается легкий ужин, очищается кишечник. Голодание перед операцией не рекомендуется, так как оно способствует метаболическому ацидозу и обменным нарушениям в послеоперационном периоде. С целью хорошего ночного сна вечером применяются седативные средства, снотворные препараты. Подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение 1 — 11 степени чистоты влагалища. С этой целью проводятся санирующие мероприятия в течение 2—3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв — до их заживления, что.
Предоперационная подготовка больных при экстренных операциях проводится в течение короткого времени — от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2—3 часов (перитонит, септический шок и т.д.). В таких случаях необходимо выполнить лишь крайне необходимые исследования (анализы крови клинический и биохимический, коагулограмма, анализы на группу крови, резус-фактор, СПИД, УЗИ органов малого таза, ЭКГ) и лечебные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза (водно-электролитного обмена, восстановления ОЦК, улучшения реологических свойств крови, применение кардиологических средств и тд.). В особо экстренных состояниях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством. Также во время операции выполняются и интенсивные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза.
Следует отметить, что существуют разногласия по тактике оперативного вмеш и коррекции нарушений в организме при таких экстремальных ситуациях, как геморрагический шок с ДВС-синдромом.
Есть мнение о необходимости первоначального проведения коррекции нарушений коагулирующих свойств крови с последующим хирургическим вмешательством. Мы считаем, что при неостановленном кровотечении первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех действий по реанимации и интенсивной терапии.
Ведение гинекологического больного в послеоп периоде.
Врач независимо от сообщений медицинской сестры обязан периодически контролировать состояние больной, проверяя пульс, артериальное давление, дыхание и состояние послеоперационной повязки. Только при этих условиях можно выявить признаки ухудшения в состоянии больной и своевременно прибегнуть к мероприятиям по предупреждению или устранению коллапса, шока или начавшегося кровотечения.
При наличии у больной постоянного катетера необходимо систематически следить, выделяется ли моча, так как в случае закупорки катетера или его выскальзывания из мочевого пузыря последний может оказаться переполненным, а это приводит к осложнен, особенно если была произведена операция на мочевом пузыре. После наркоза иногда наблюдается асфиксия вследствие западения языка. Сестра должна внимательно следить за больной и поддерживать ей челюсть до тех пор, пока у больной не проявится ясно выраженный глотательный рефлекс. Западение языка предупреждается легче всего поворотом головы на бок. Больную, доставленную из операционной, в большинстве случаев укладывают на кровать в положении на спине. Если операция проводилась под наркозом, подушку под голову подкладывать в первые сутки не следует. Если же была применена спинномозговая или перидуральная анестезия, поступают наоборот — подкладывают подушку под голову или придают верхней половине туловища возвышенное положение. При моторном возбуждении больных, находящихся в состоянии наркозного сна, приходится их придерживать за плечевые, локтевые или коленные суставы.
Некоторые больные, особенно с заболеваниями сердца, плохо переносят положение на спине, к тому же без подушки под головой. В таком случае голове больной сразу придается возвышенное положение с помощью подушек, а если она не может лежать на спине, ее укладывают на правый бок, подкладывая подушки не только под голову, но и для опоры со стороны спины. Нам приходилось наблюдать, когда при положении на спине без подушки у оперированной через несколько часов наступали нарушения сердечной деятельности, которые удавалось устранить после того, как больной придавали возвыше полож для головы и верх части туловища или полож на правом боку. После того как больная проснулась и если она ведет себя спокойно, ей разрешается согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. Движения нижн конечностями приносят больной большое облегчение. У ослабленных больных под коленные суставы подкладывают валик, подушку или свернутое одеяло. После операций, произведенных под местной анестезией, указанные движения нижних конечностей разрешают сразу, как только больную положат на кровать.
БИЛЕТ 42
1) РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ. Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности: -кровотечения -воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции -опущение и выпадение шейки матки и влагалища -недержание газов и кала ( при разрыве 3 степени) -нарушение половой функции Способствуют: Анатомо-функциональные особенности промежности: высокая промежность, ригидность промежности (у возрастных и юных первородящих, у спортсменок, балерин), рубцовые изменения. Особенности плода (крупный, переношенный) при тазовом предлежании, стремительных родах. Оперативные родоразрешения Стремительные роды (при узкой лонной дуге, плоскорахитический таз) + при прорезывании головки, при рождении заднего плечика. Классификация: По причине: самопроизвольны искусственный
По степени тяжести: 1 степень – разрыв кожи, ПЖК промежности + слизистой влагалища 2 степень – разрыв мышц тазового дна (m. levator ani – основное повреждение) 3 степень – разрыв сфинктера ануса 4 степень – разрыв стенки ки
Клиника. Угрожающий разрыв промежности – цианоз, отек, выбухание, бледность, блеск кожи, мелкие трещины эпизиотомия. Если разрыв – боль, кровотечение (особенно сильное в области клитора, мочеиспускательного канала) зашиваем, не дожидаясь рождения последа. Диагностика. Осмотр визуальный + см на зеркалах. Лечение. Если не зашить: гнойно-септические осложнения (ГСО), опущение и выпадение внутренних половых органов оперативное лечение. Методика ушивания будет зависеть от степени.1 степень: обезболивание – местная анестезия. Ушивать начинают с верхнего угла раны во влагалище, кетгутовые отдельные швы. На кожу – шелковые швы с нижнего угла, отдельные. 2 степень: в/в наркоз (калипсол), ушивают мышцы, кетгутовые отдельные швы (погружной, т. к. снаружи 2 ряда швов), далее как при первой степени (слизистая влагалища, кожа промежности). Нитка должна проходить под дном раны, иначе гематома нагноение несостоятельность. 3, 4 степень: общий эндотрахеальный наркоз. Начинают со стенки прямой кишки по Брауде – осторожно, т. к. можно сшить переднюю и заднюю стенки (нужно ввести металлический катетер, расширитель Гегара), отдельные викриловые, шелковые швы (но могут образоваться лигатурные свищи). Лучше полисорб, викрил зашивают наружный сфинктер (викрил, хромированный кетгут) отдельными швами. Далее поменять инструменты, перчатки, перестелить столик шьют как при 2 степени. Но при 3, 4 степени заживает плохо. Ведение послеродового периода зависит от степени. 1 степень: нельзя сидеть, некалообразующая диета, на 3 сутки – слабительные, обрабатывают КМпО4 2 – 3 раза. После каждого посещения туалета – подмывание слабо разведенным раствором КМпО4. Для профилактики нагноения – кварцевание швов. 2 степень: обработка швов во влагалище через мягкий катетер шприцем фурациллином (хлоргексидином, диоксидином). Швы внимают при 1, 2 степени на 5 – 6 сутки (только с кожи). Разрывы 3, 4 степени: строгий постельный режим 9 – 10 дней, некалообразующая пища (первые 5 дней кефир, затем 1 стол). На 7 сутки – слабительные. Промывание антисептиком влагалищ утром и вечером (акушерка), днем – врач, обработка кожи промежности. Швы в прямой кишке не обрабатываются. Кварцевание швов, на промежность УВЧ. На коже швы снимают на 5 – 6 сутки. Перед выпиской – посмотреть, есть ли ректо-вагинальные свищи: нужно ввести в прямую кишку обычный краситель, если есть свищ – краситель выделяется из влагалища. Если свищ маленький – самостоятельное закрытие, если большой – пластика (через 2 месяца, когда закончится инволюция). Профилактика. Начинают в ЖК – во время занятий (психопрофилактическая подготовка) Бережное акушерское пособие (при прорезывании головки, рождении плечиков) У первородящих и повторнородящих по показаниям – эпизиотомия Пудендальная анестезия (по показаниям для расслабления мышц тазового дна)
Разрыв ШМ У первородящих 22 – 28 %, у повторнородящих 6 – 12 %. Во время беременности – размягчение ШМ, в 1 периоде родов – раскрытие, чему способствует гормон релаксин, кроме того, он способствует размягчению и раздвижению суставов. Классификация: односторонние двухсторонние (чаще на 3 и 9 часов, чем на 6 и 12) множественные По форме: линейный размозженный некроз части ШМ отрыв ШМ от сводов или от матки (одно и то же) при дистоции ШМ Клиника. Болей не бывает, кровотечение в конце 1 периода, во 2, 3 и 4 периодах родов. Может и не быть (клинику можно просмотреть). Нужен осмотр на зеркалах (всех женщин), с помощью мягких зажимов тщательно осмотреть всю шейку. Зашивать если нет: послеродовая язва . параметрит, деформация ШМ, эрозированный эктропион (выворот ШМ) далее либо ампутация ШМ или диатермокоагуляция, из ШМ вырезают конус.
Лечение. Техника: кетгутовые швы, отдельные, расстояние между швами не белее 1 см. 1 шов – выше угла раны (т. к. в углу раны могут быть кровоточащие сосуды> нитка может опуститься (если на угол раны – кровотечение). Слизистая цервикального канала не прошивается. По степени тяжести: до 2 см более 2 см не доходя до свода доходит до свода и переходит на него, на влагалище. Эту степень тяжести нужно дифференцировать с разрывом матки (пальцевое исследование разрыва: на свод или влагалище или вверх на нижний сегмент, тогда – лапаротомия). Ведение послеродового периода: режим – без ограничений, нет ограничений и в диете. Обработать антисептиком через мягкий катетер (при 2 и 3 степени). Осмотр на зеркалах. Профилактика. Отвечает врач. Психопрофилактика, рациональное ведение родов (введение спазмолитиков, обоснованное родоусиление на фоне спазмолитиков).
2) 3. Трофобластическая болезнь - группа доброкачественных и злокачественных новообразований происходящих из элементов плаценты.
К трофобластической болезни относятся: -Пузырный занос (полный или частичный). -Инвазивный пузырный занос. -Хориокарцинома или хорионэпителиома. -Хориокарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком. -Злокачественная тератома трофобластическая. -Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.
Среди причин возникновения трофобластической болезни рассматривают вирусную теорию, иммунологическую теорию, ферментативную теорию, дефицит белка.
Факторами риска возникновения трофобластической болезни являются: возраст пациенток старше 40 лет (риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 до 35 лет); наличие в анамнезе ранних самопроизвольных абортов; вероятность заболевания выше у повторнобеременных; заболевание чаще встречается в странах Востока по сравнению с западными странами.
Пузырный занос Пузырный занос представляет собой, патологически измененный ворсинчатый хорион в виде множества пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью, которые полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Эти пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость. Элементы пузырного заноса могут свободно находиться в полости матки и быть связанными с ее стенкой.
Полный пузырный занос наблюдается в I триместре беременности, зародыши погибают. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать но гибель плода наступает на 14-16 неделе или же происходят преждевременные роды с гибелью плода в анте- или интранатальном периоде. Фрагменты пузырчатых ворсин самостоятельно или при удалении заноса из полости матки могут попадать в венозное русло и достигать легочных сосудов, вызывая острую легочную гипертензию, отек легких и даже смерть. Наиболее тяжелым исходом является развитие в 3,8-5% случаев из остатков пузырного заноса хориокарциномы. Редким вариантом пузырного заноса (частота 5-6%) является инвазивный пузырный занос.
Выделяют несколько факторов риска, служащих фоном для перехода пузырного заноса в хориокарциному: возраст старше 40 лет; несоответствие размеров матки (увеличение) сроку беременности; наличие лютеиновых кист яичников; стойкое повышение уровня хорионического гонадотропина, не снижающееся после удаления пузырного заноса.
Хорионкарцинома или хорионэпителиома Хорионкарцинома (синоним - хорионэпителиома) - злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40% случаев), после нормального аборта (25%) или после родов (22,5%). Хорионкарцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Чаще всего хорионкарцинома располагается в теле матки (в области имплантации плодного яйца). Может также располагаться около маточных отверстий труб. Прорастая тело матки, опухолевые массы могут проникать в малый таз не вызывая клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, но обуславливая слабо выраженный боли.Редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов. При возникновении хорионэпителиомы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз. Длительность латентного периода как правило, составляет 6-12 месяцев, чаще - 3 месяца. Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Кровотечения могут и не прекращаться после первого выскабливания и требуют повторной манипуляции. Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними, у многих больных можно также наблюдать и другие различные по характеру выделения: серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом, что бывает связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов. Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников. Боли ощущающиеся пациенткой внизу живота и пояснице, объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова. Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т.д. Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме.
Диагн