БИЛЕТ 1 

1) ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН Раздел I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Охрана здор граждан - это совокупность мер политич, эконом, правового, соц, культурн, научн, мед, сан-гиг и противоэпид характера, направленных на сохранение и укрепление физич и психич здоровья каждого чел, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Статья 2. Основные принципы охраны здоровья гражд:1) соблюдение прав человека и гражданина 2) приоритет профилактических мер в области охраны зд;3) доступность медико-социальной помощи;4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;5) ответственность органов гос власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья. Раздел II. ПОЛНОМОЧИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ, ОРГАНОВ ГОСУДАРСТ. ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РФ И ОРГАНОВ МЕСТНОГОСАМОУПРАВЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

относятся:1) принятие и изменение федеральных законов в области охраны здоровья граждан и контроль за их исполнением;2) регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина ;3) установление основ государственной политики в области охраны здоровья граждан, 6) управление федеральной государственной собственностью, 7) природопользование, охрана окружающей природной среды, обеспечение экологической безопасности;8) организация и обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора,;9) организация системы санитарной охраны территории РФ;10) реализация мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях11) обеспечение единой технической политики в области фармацевтической и медицинской промышленности, утверждение государственных стандарт;12) подтверждение соответствия (регистрация, испытание и разрешение применения) лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов и изделий медицинского назначения, сильнодействующих и ядовитых веществ13) установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности ;14) разработка единых критериев и программ подготовки медицинских и фармацевтических работн15) установление стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением; 16) координация деятельности органов государственной власти, ;17) установление порядка производства медицинской экспертизы; 18) лицензирование отдельных видов деятельности

 Разде л III. ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯГРАЖДАН В РФ Сан-эпид благопол населе обеспечивается проведением гигиенич и противоэпид меропр, соблюдением санитарных правил, норм и гигиен нормативов, Статья 12. Государственная система здравоохранения Статья 13. Муниципальная система здравоохранения Статья 14. Частная система здравоохранения Статья 15. Лицензирование мед и фарм деятельности

 Раздел IV. ПРАВА ГРАЖДАН В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ Статья 17.. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной мд пом

Статья 18. Право иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев на охрану здоровья

Раздел V. ПРАВА ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯВ ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ Статья 22. Права семьи Статья 23. Права беременных женщин и матерей Статья 24. Права несовершеннолетних Раздел VI. ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИМЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ  Статья 30. Права пациента  При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;2) выбор врача3)обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, 7)информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство 8) отказ от медицинского вмешательства 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства Раздел VII. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПОПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ И РЕГУЛИРОВАНИЮ РЕПРОД ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА Статья 35. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона Статья 36. Искусственное прерывание берем проводится по желанию женщины при сроке берем до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель,

Раздел VIII. ГАРАНТИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ  Статья 38. Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского Статья 39. Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства Статья 40. Специализированная медицинская помощь назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами Статья 45. Запрещение эвтаназии Статья 46. Определение момента смерти человека Статья 47. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации Статья 48. Проведение патолого-анатомических вскрытий

Раздел IX. МЕД ЭКСПЕРТИЗА Статья 49. Экспертиза врем нетрудосп Статья 50. Медико-соц экспер Статья 51. Военно-врач эксп Статья 52. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы Статья 53. Независимая мед экспертиза

Раздел X. ПРАВА И СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ Статья 54. Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью

Статья 59. Врач общей практики (семейный врач) Статья 60. Клятва врача Статья 61. Врачебная тайна Статья 62. Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации

Раздел XI. МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО 

Раздел XII. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ГРАЖДАН Статья 66. Основания возмещения вреда, причиненного здоровью граждан  виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке,

2) Диагностика беременности. Сомнительные, вероятные, достоверные признаки беременности.

К первым признакам беременности относятся: -Эмоциональные изменении. Изменение содержания гормонов в крови с наступлением беременности становится причиной эмоциональных изменений. Почти у всех женщин это происходит одинаково. В течении первых 3 месяцев настроение постоянно меняется, не исчезает чувство протеста. Ко второму триместру женщина обычно морально принимает плод и готова к беременности. -Грудь начинает увеличиваться в размерах. Она может чесаться, казаться слишком тяжелой и иногда болеть. Выступают вены. -Странный "металлический" привкус во рту. -Усталость не только к вечеру, но и днем. -Слабость, головокружение, дурнота.

-Чувствительность к запахам и резкое изменение в пристрастиях к ароматам. -Усиление выделений из влагалища. -Утренняя тошнота (ранний токсикоз). Ее ощущают 2/3 женщин (обычно по утрам) с момента первой задержки менструации и до второго – третьего месяца, когда она неожиданно исчезает. Ранний токсикоз беременных может проявлятся как в легкой тошноте по утрам так и в рвоте даже в течении дня. Точная причина этого явления пока неизвестна. Есть предположение, что это связано с повышением содержания эстрогена и общим токсикозом (нарушением обмена веществ). Организм постепенно саморегулируется, но, если тошнота не прекращается, рекомендуется есть по утрам поджаренный хлеб, избегать жирной и

острой пищи. -Отвращение к некоторым продуктам (алкоголю, кофе, табачному дыму, мясу, жирной пищи) и может появиться сильное желание съесть что-нибудь необычное. У некоторых женщин этим «необычным» могут быть довольно необычные продукты и их сочетания. -Частые позывы к мочеиспусканию.

Вероятные признаки беременности Вероятные признаки отражают уже объективные изменения, которые происходят с половыми органами женщины и молочными железами. Появление этих признаков с большой долей вероятности позволяет диагностировать наступление и развитие беременности. Однако не исключено и обострение некоторых гинекологических заболеваний, которое может сопровождаться появлением аналогичных симптомов и реакций организма.

Вероятными (объективными) признаками беременности принято считать:  ---Задержка менструации; однако, если цикл нерегулярный или вы чем-то озабочены, загружены работой или больны, этот признак не вполне надежен. Примерно в то время, когда обычно начинается менструация, возможно слабое кровотечение и после наступления беременности. --Происходят изменения во влагалище, матке и молочных железах. Матка увеличивается в размерах, становится более мягкой и рыхлой. Из молочных желез выделяется светлая жидкость. При медицинском осмотре изменения в половых органах женщины указывают на наступление беременности. --Тест на беременность показывает положительный результат. --Возможно небольшое повышением температуры тела и головная боль. --Слизистая поверхность влагалища и шейка матки приобретают синюшный оттенок. 

Достоверные признаки беременности Достоверные признаки беременности точно определяют возникновение и развитие беременности. Тем более, что большинство из них наблюдается на значительных сроках беременности (примерно к 4-6 месяцу). Однако достоверные признаки самые точные и несомненные для определения беременности.

признаки: --Уже на 3-4 неделе после задержки месячных с помощью УЗИ можно удивить развитие в полости матки плодового яйца (прикрепившаяся к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка). --Начиная с 7-9 недели беременности с помощью все того же УЗИ можно определить сердцебиение плода, а с 16-18-ой недели сердцебиение ребенка прослушивается через акушерский стетоскоп. ---Определение частей тела плода через прощупывание передней брюшной стенки живота беременной. Что возможно только на 4-6 месяце беременности. ---С 15 - 20 недели беременная начинает ощущать движения плода внутри нее.

Таким образом, можно сделать вывод, что точно диагностировать беременность возможно достаточно на ранних сроках беременности. При возникновении первых или уже вероятных признаков беременности можно обратится к врачу, который сделает полный осмотр и назначит УЗИ обследование, после чего факт беременности будет точно установлен.

3) Наружные пол органы: лобок, большие и малые половые губы, большие железы преддверия, клитор, преддверие влагалища, девственная плева. С наруж пол орг топографически связаны: сфинктер уретры, промежность.

     Лобок — самый нижний участок брюшной стенки, покрытый волосистым покровом. Верхняя граница волос на лобке у жен должна быть строго горизонт (оволосение по жен типу). Лобок покрывает лобковое сочленение, подкожная клетчатка этой области очень выражена, выполняет буферную защитную функцию. Несколько выше волосистой границы идет переходная складка, которая и является верхней границей лобка. С боков лобок ограничен паховыми складками. Волосы на лобке появляются в период полового созревания, редеют у пожилых женщин или при гормональной недостаточности. Рост волос по мужс типу наблюдается у женщин с гиперандрогенией   Большие половые губы — парные кожные складки, ограничивающие половую щель. Снаружи покрыты волосами, пигментированы, подкожный жировой слой сильно выражен, имеются потовые и сальные железы. Внутренняя поверхность покрыта нежной кожей, которая больше напоминает слизистую оболочку. Смыкаясь спереди, половые губы образуют переднюю спайку, а сзади — заднюю спайку. Между задней спайкой и нижним краем девственной плевы образуется углубление, именуемое ладьевидной ямкой.   Большие железы преддверия и бартолиновы железы  — находятся в нижней трети больших половых губ, размером около фасоли. Секрет бартолиновых желез имеет щелочную реакцию, белый цвет, характерный запах. Он выделяется при половом возбуждении через протоки между малыми половыми губами и девственной плевой (или ее остатками), облегчает половой акт и способствует увеличению подвижности сперматозоидов.   Малые половые губы — образованы складками нежной кожи, напоминающей слизистую, прикрыты большими половыми губами, находясь с внутренней их стороны. Спереди они переходят в клитор, сзади сливаются с большими половыми губами; имеют сальные железы, обильное кровоснабжениеи иннервацию. Клитор — аналог муж пол члена. Слизистая его богата сосудами, нервами, сальными и потовыми железами, которые вырабатывают сыровидную смазку (смегму). Состоит из головки, тела (состоящего из двух пещеристых тел) и ножек, прикрепляющихся к надкостнице лобковых и седалищных костей. Ножки являются продолжением раздваивающихся малых половых губ, они образуют крайнюю плоть и уздечку клитора. Клитор является органом сексуальной чувствительности, во время полового акта набл его увеличение (эрекция) вследствие усиленного притока крови.  Преддверие влагалища — пространство, ограниченное спереди клитором, сзади — задней спайкой, внутренней поверхностью малых половых губ и девственной плевой или ее остатками. Сюда открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, протоки больших желез преддверия и множества малых желез     Девств плева — защищает влагалище у девственниц. Имеет небольшое отверстие для менструальных выделений. Дефлорация (разрыв девственной плевы) сопровождается кровоизлиянием и болезненностью. Даже после родов сохраняются остатки девственной плевы в виде сосочков.   Мочеиспуск канал — имеет длину 3— 4 см. К наруж пол органам относится наружное отверстие мочеиспускательного канала, окруженное сфинктером, по сторонам которого открываются парауретральные ходы скениевых пазух, или желез, выделяющих секрет.  Промежность — передняя, или акушерская, промежность находится между задней спайкой и анусом; образована следующими тканями: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышечно-фасциальные образования. Высота передней промежности обычно 3—4 см. В родах при прохождении головки промежность растягивается, возможна ее травма или специальный разрез (перинеотомия). Задняя промежность находится между анальным отверстием и копчиком.

     Функции наружных половых органов — защита внутренних половых органов; они являются органами половой чувствительности; образуют входные ворота при половом акте, участвуют в образовании оргастической манжетки; являются выходными воротами родового канала при рождении ребенка.

     Кровоснабжение наружных половых органов с каждой стороны обеспечивается за счет артерий, отходящих от наружной подвздошной артерии (наружной срамной и наружной семенной) и от внутренней подвздошной артерии (внутренней срамной и запирательной). Венозный отток происходит по одноименным венам. В области клитора и у краев луковиц преддверия образуются венозные сплетения.

     Лимфоотток от наружных половых органов идет в паховые и бедренные лимфоузлы.

     Иннервация наружных половых органов осуществляется в основном ветвями срамного нерва, который берет начало от внутреннего крестцового нерва.

     Знание наружных половых органов необходимо акуш, чтобы правильно оценить горм развитие, заподозрить венерич и воспал забол гениталий, оценить девственность, гигиенические навыки женщины, провести правильно катетеризацию, гинекологические исследования, провести санитарную обработку гениталий, принять роды, провести рассечение промежности, восстановить вульву после родовых травм, обработать и снять швы промежности и др. 

Билет №2

1) ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН Раздел I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Охрана здор граждан - это совокупность мер политич, эконом, правового, соц, культурн, научн, мед, сан-гиг и противоэпид характера, направленных на сохранение и укрепление физич и психич здоровья каждого чел, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Статья 2. Основные принципы охраны здоровья гражд:1) соблюдение прав человека и гражданина 2) приоритет профилактических мер в области охраны зд;3) доступность медико-социальной помощи;4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;5) ответственность органов гос власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья. Раздел II. ПОЛНОМОЧИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ, ОРГАНОВ ГОСУДАРСТ. ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РФ И ОРГАНОВ МЕСТНОГОСАМОУПРАВЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

относятся:1) принятие и изменение федеральных законов в области охраны здоровья граждан и контроль за их исполнением;2) регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина ;3) установление основ государственной политики в области охраны здоровья граждан, 6) управление федеральной государственной собственностью, 7) природопользование, охрана окружающей природной среды, обеспечение экологической безопасности;8) организация и обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора,;9) организация системы санитарной охраны территории РФ;10) реализация мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях11) обеспечение единой технической политики в области фармацевтической и медицинской промышленности, утверждение государственных стандарт;12) подтверждение соответствия (регистрация, испытание и разрешение применения) лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов и изделий медицинского назначения, сильнодействующих и ядовитых веществ13) установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности ;14) разработка единых критериев и программ подготовки медицинских и фармацевтических работн15) установление стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением; 16) координация деятельности органов государственной власти, ;17) установление порядка производства медицинской экспертизы; 18) лицензирование отдельных видов деятельности

 Разде л III. ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯГРАЖДАН В РФ Сан-эпид благопол населе обеспечивается проведением гигиенич и противоэпид меропр, соблюдением санитарных правил, норм и гигиен нормативов, Статья 12. Государственная система здравоохранения Статья 13. Муниципальная система здравоохранения Статья 14. Частная система здравоохранения Статья 15. Лицензирование мед и фарм деятельности

 Раздел IV. ПРАВА ГРАЖДАН В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ Статья 17.. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной мд пом

Статья 18. Право иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев на охрану здоровья

Раздел V. ПРАВА ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯВ ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ Статья 22. Права семьи Статья 23. Права беременных женщин и матерей Статья 24. Права несовершеннолетних Раздел VI. ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИМЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ  Статья 30. Права пациента  При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;2) выбор врача3)обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, 7)информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство 8) отказ от медицинского вмешательства 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства Раздел VII. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПОПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ И РЕГУЛИРОВАНИЮ РЕПРОД ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА Статья 35. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона Статья 36. Искусственное прерывание берем проводится по желанию женщины при сроке берем до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель,

Раздел VIII. ГАРАНТИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ  Статья 38. Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского Статья 39. Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства Статья 40. Специализированная медицинская помощь назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами Статья 45. Запрещение эвтаназии Статья 46. Определение момента смерти человека Статья 47. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации Статья 48. Проведение патолого-анатомических вскрытий

Раздел IX. МЕД ЭКСПЕРТИЗА Статья 49. Экспертиза врем нетрудосп Статья 50. Медико-соц экспер Статья 51. Военно-врач эксп Статья 52. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы Статья 53. Независимая мед экспертиза

Раздел X. ПРАВА И СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ Статья 54. Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью

Статья 59. Врач общей практики (семейный врач) Статья 60. Клятва врача Статья 61. Врачебная тайна Статья 62. Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации

Раздел XI. МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО 

Раздел XII. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ГРАЖДАН Статья 66. Основания возмещения вреда, причиненного здоровью граждан  виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке,

2) нормальные размеры таза поперечные размеры таза: Distantia spinarum (D. sp.) - расстояние между наиболее отдаленными (наружными) точками передневерхних остей. В нормальном тазу оно равно 25-26 см. Distantia cristarum (D. cr.) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей. В нормальном тазу оно равно 28-29 см. Distantia trochanterica (D. tr.) - расстояние между наиболее отдаленными точками больших вертелов бедренных костей. Ввиду значительной толщины прикрывающей их клетчатки пуговки тазомера следует плотно прижимать к этим точкам. При нормальном развитии таза это расстояние равно 31-32 см. После этого производится измерение наружной конъюгаты - conjugata externa (С. ext.), по размерам которой судят о величине прямого размера входа в малый таз. Для этого исследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном - суставах, а вышележащую вытягивает. Одну из пуговок тазомера приставляют к середине верхненаружного края лонного сочленения, а вторую - к ямке между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков. Наружная конъюгата в нормальном тазу равняется 20-21 см. Вычтя отсюда 9 см, получаем ориентировочный размер истинной конъюгаты - conjugata vera (С. v.), которая в норме равняется 11 см. Ямка между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков не всегда легко прощупывается, особенно у полных женщин. В таких случаях пуговку тазомера прижимают к точке, находящейся на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей вершины боковых углов крестцового ромба. Перечисленные размеры дают возможность определить форму таза и размер входа в малый таз. Поперечный размер выхода таза - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине. Для этого она максимально приводит ноги к животу, вследствие чего седалищные бугры становятся легко прощупываемыми и доступными для измерения. Измерение поперечного размера выхода таза производится специальным тазомером или сантиметровой лентой. Ввиду того что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть приложены непосредственно к седалищным буграм, а прикладываются к покрывающим их мягким тканям, к полученным данным (9-9,5 см) необходимо прибавить 1,5-2 см (поправку на толщину мягких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер выхода таза - расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. Для его измерения (беременная лежит с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами) одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую - на вершине копчика. Получаемые при этом размеры (11 см) больше истинных, так как между пуговками тазомера имеется прослойка мягких тканей толщиной в 1,5 см. Вычтя 1,5 см из цифры, полученной при измерении, получаем истинное расстояние между наиболее отдаленными точками прямого размера выхода таза. В нормальном тазу оно равно 9,5 см. Существенное значение имеет измерение угла наклона таза - угла между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. Обычно он равен в положении женщины стоя 45-55°. Отклонения в ту или другую сторону могут оказать неблагоприятное влияние на течение родов. Определяется он с помощью специального прибора - тазоугломера. Известное значение имеет индекс Соловьева - окружность в области лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. Средняя величина его 14 см. Чем тоньше кости исследуемой, тем ниже индекс, и наоборот. Индекс дает возможность получить представление о толщине костей беременной, что имеет известное значение при оценке данных тазоизмерения. При одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры у женщины с тонкими костями будут больше. Так, например, при наружной конъюгате в 20 см для получения ориентировочного размера истинной конъюгаты надо при индексе Соловьева в 14 см вычесть из этой цифры 9 см (истин. конъюгата будет равна 11 см), при индексе Солов. в 12 см надо .вычесть 8 см (истинная конъюгата будет равна 12 см), при индексе Соловьева в 16 см надо вычесть 10 см (истинная конъюгата будет равна 10 см). Диаг. конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдаю­щейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональ­ная конъюгата при нормальном тазе равня­ется в среднем 12,5—13 см. Для определе­ния истинной конъюгаты из размера диаго­нальной конъюгаты вычитают 1,5—2 см. Измерение диагональной конъюгаты Доктору не всегда удается измерить диа­гональную конъюгату, потому что при нормальных размерах таза во время влагалищ­ного исследования мыс крестца не достига­ется пальцем исследователя или прощупы­вается с трудом. Если при влагалищном ис­следовании доктор не достигает мыса, объем данного таза можно считать нормальным. Размеры таза и наружную конъюгату изме­ряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при обследовании женщины возни­кает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Эти измерения не относятся к обязательным, и измеряют их в положении, при котором женщ лежит на спине, ноги согнуты в та­зобедренных и коленных суставах, разведе­ны в сторону и подтянуты к животу.Значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90—100°. Форму лобкового угла опредт след приемом. Жен­ лежит на спине, ноги согнуты и подтя­нуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев поз­воляет судить о величине угла лобковой дуги.

3 Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки (см. рис. 2.2). В норм полож матку с маточными трубами и яичники удерживают подвеш аппарат (связки), закрепл аппарат (связки, фиксир подвешенную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно). Подвеш. аппарат внутренних половых органов включает следующие связки. 1. Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10—12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди). 2. Широкие связки матки (ligg. latae uteri). Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки проходят маточные трубы, на задних листках располож яичники, между листками — клетчатка, сосуды и нервы. 3. Собственные св яичников (ligg. ovarii proprii, s. ligg. suspensorii ovarii) начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам. 4. Связки, подвеш.яичники, или воронкотазовые связки (ligg. suspensorium ovarii, s.infundibulopelvicum), являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.

Фиксирующий аппарат внутр. половых органов женщины состоит из подвеш, закрепля и поддерж аппаратов, которыми обеспечивается физиологическое положение матки, труб и яичников.

Подвеш. аппарат объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие связки матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

Круг. связки матки , Шир. св.матки В широкой связке матки различают следующие части: брыжейку маточной трубы (mesosalpinx); брыжейку яичника (mesovarium); брыжейку матки (mesometrium), к которой относится вся остальная (большая) часть широкой связки матки, расположенная ниже собственной связки и брыжейки яичника, Пузырно-мат.е, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку м. от смещения кзади. Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладкомышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости. Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus) и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-мат складки (plicae rectouterinae). Поддерж. (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы, подробно описанных в нашей статье. Закрепляющим аппарат матки представляет собой соединительнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего отдела матки; а) кпереди — к мочевому пузырю и далее к симфизу (lig. pubovesicale, lig. vesicouterinum); к боковым стенкам таза — основные связки (lig. cardinale); б) кзади — к прямой кишке и крестцу (lig. sacrouterinum). Крестц.-мат. связки отходят от задн.поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с обеих сторон пр. кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.

БИЛЕТ 3

ЗАКОН ОБ ОХРАНЕ СЕМЬИ, МАТЕРИНСТВА, ОТЦОВСТВА И ДЕТСТВА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН 1993 год 

Статья 1.Цели:1) установление правовых основ деят. орган гос.власти РБ в области охраны семьи, матер, отц. и детства; 2) созд.соц-экономич, организац.и правовых усл. для созд.и всестор.разв.семьи; 3) обеспеч. Охр.семьи, матер, отц. и детства в РБ.

Задачами:1) создание условий для укрепления семьи как соц.института, повышение соц.статуса отцовства и материнства; 2) создание условий для формир сознательного материн и отц;3) защита прав детей в семье;4) установление правовых основ для преимущественного воспитания детей-сирот;5) сокращение масштабов соц.сиротства; 6) создание целостной системы мер соц.защиты и поддержки семьи, материнства, отцовства и детства. Статья 4. Охрана семьи, материнства, отцовства и детства в РБ деятельность органов госуд. власти РБ, направленную на:1) улучшение демограф.ситуации в РБ;2) создание семье усл для достижения ею экономич. самостоятельност;3) оказание правовой и социальной поддержки семьи, материнства, отцовства и детства;4) обеспеч условий для совмещения профессиональных и семейных обязанностей гражд5) развитие сети учреждений социального обслуживания населения, повышение качества и расширение сферы соц.услуг 6) организацию охраны здоровья детей, беременных женщин, матерей, отцов и граждан, принявших на воспитание детей;7) обеспечение охраны репродуктивного здоровья граждан  Статья 4.1. Полномочия органов гос.власти РБ в области охраны семьи, мат, отц и детс относятся: ; 2) принятие законов и иных нормативных правовых актов РБ об охране семьи, материнства, отцовства и детства;3) разработка, утверждение и реализация республиканских программ, 4) установление мер социальной поддержки беременных женщин, матерей и граждан, имеющих детей;5) установление вознаграждения, причитающегося приемным родителям, и мер соц поддержки приемных семей; Статья 7. Государственная служба семьи  Статья 10. Благотворительная деятельность  Статья 11. Взаимодействие гос службы семьи с общественными объединениями семей  Статья 12. Понятие семьи, ее обязанности и функции  Семья - это объединение двух и более лиц, основанное на браке, родстве, усыновл и иных формах принятия детей на воспит, связанное общностью жизни (совместным проживанием, ведением общего хозяйства, заботой друг о друге, воспитанием детей), а также неимущественными и имущественными правами и обязанностями, предусмотренными нормами сем права. Статья 17. Охрана репродуктивной (детородной) функции супругов Статья 17.1. Уроандрологическое обследование мужчин и детей мужского пола Для предупреждения заболеваний, препятствующих реализации репродукт (детородной) функции мужчин и детей мужского пола в РБ, обследованию подлежат мальчики и юноши-подростки следующих возрастных групп: 3 года, 6 лет, 8 лет, 10 лет, 12 лет, 13 лет, 14 лет, 15 лет, 16 лет.

Статья 18. Охрана воспит.функции семьи  Статья 19. Гос.поддержка семьи:1) многодетным семьям;2) непол. семьям - семьям, сост из одного родителя (или заменяющего его лица) и ребенка (детей);3) молодым семьям;4) студенческим семьям - семьям, в которых оба родителя (одинокая мать или одинокий отец) обучаются по очной форме в госуд.образоват. учрежд. высшего или среднего профес.образования;5) семьям, взявшим на воспитание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (приемным семьям, опекунам (попечителям), патронатным воспитателям);6) семьям, в которых родители (один из родителей) или ребенок являются инвалидами;7) семьям военнослуж сроч службы;8) малоимущим семьям, в которых среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума.. Статья 20. Охрана жилищных прав семьи  Статья 22. Система мер гос поддержки семей, имеющих детей 1) выплата ежем.пос на ребенка;2) вручение подарочного наб для новорож;3) компенсация части родительской платы за содержание ребенка;4) выплата ежемесяч.специального социального пособия име детей семьям очной ф. обучения;5) выплата ежем.пособия лицам, осуществляющим уход за ребенком-инвалидом;6) выплата ежемесяч пособия многоде семей;7) 15) многодетным семьям поддержки по оплате жилья и ком. услуг;16) иные меры гос поддержки в соответствии с законодательством РБ. Статья 22.1. Создание условий для духовно-культурного развития семьи и организации досуга  Статья 24. Право на материнство Статья 25. Право на отцовство  Статья 27. Равенство прав и обязанностей. Статья 33. Охрана прав одинокой матери (отца) Не состоящая в браке женщина, родившая (усыновившая) ребенка имеют право на получение в установленном порядке ежемесячного пособия на ребенка и других льгот, Статья 34. Понятие детства Детство - период жизни и развития человека с момента его рождения до восемнадцати лет, в течение которого ребенок наделяется законодательством обусловленными возрастом правами и обязанностями, и особой правовой охраной. Статья 35. Гарантии и защита прав ребенка  РБ гарантирует ребенку права на жизнь и полноценное развитие и их реализацию за счет средств, выделяемых на цели воспитания подрастающего поколенияСтатья 37. Охрана прав ребенка на образование  Повышение уровня образования, а также избрание негосударственных форм обучения осуществляется по инициативе родителей с учетом желания и способностью ребенка, а по достижении им пятнадцатилетнего возраста - по его инициативе с учетом мнения родителей (заменяющих их лиц).  Статья 39. Охрана прав детей с ограниченными возможностями здоровья В РБ развивается сеть учебных, лечеб и реабилитац учрежд для получения ими доступного по состоянию здоровья образования, профессионального обучения и воспитания. Трудоустройство несовершеннолетних, имеющих профессиональные ограничения по сост здоровья, осуществляется гос службой занятости. Статья 40. Права ребенка на получение государственной помощи  Пособия, пенсии, а также алименты на детей поступают в распоряжение родителей (лиц, их заменяющих) и расходуются ими на содержание, воспитание и образование ребенка. Алименты на детей, оставшихся без попечения родителей и находящихся в воспитательных, лечебных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения и в иных аналогичных учреждениях, зачисляются на счета этих учреждений, где учитываются отдельно по каждому ребенку. 

2) Роды при узком тазе характеризуются высокой частотой несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, а также послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Ведение родов при узком тазе При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками являются: длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче примеси крови, растяжение нижнего сегмента матки, повышение температуры тела и учащение пульса. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути следует произвести кесарево сечение, а при мертвом плоде и наличии признаков инфекции - плодоразрушающую операцию.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение. Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.ПЕРВЫЙ ПЕРИОД. 1 Преждевременное излитие вод, или ранее 2 может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные. 3 Вторичная слабость родовой деятельности 4 удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита ( эндометрит в родах) 4 длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы , свищи ( урогенитальные , ректогенитальные).

ВТОРОЙ ПЕРИОД. Клинический узкий таз - невозможность данных родов при данном тазе (например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.). клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину.

Причины клинически узкого таза: большинство причин - это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода. Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе . Курпные размеры головки и нормальный таз органические изменения таза.

Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!

Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого таза.

Признаки: -- отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для рождения плода но продвижения головки нет. --Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой. -- Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается отек наружных гениталий. --Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны. ---Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление. --Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение. Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.

Клинические особенности течения: --родовой травматизм матери и плода --чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки --слабость родовой деятельности.

В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.

3) Матка - мышечный орган, основной функцией которого является обеспечение развития плода с 3-дневного возраста до родов. Масса матки колеблется от 30 до 100 г. Она расположена в малом тазе, имеет грушевидную форму, узкий конец ее - шейка матки - обращен во влагалище. Длина органа 7-8 см, шейка занимает треть ее длины. Объем полости матки колеблется от 1 до 5 куб. см. Благодаря мышцам тазового дна и связочному аппарату тело матки наклонено кпереди по отношению к шейке матки. Стенка матки состоит из трех слоев: внутреннего, выстилающего полость матки, - эндометрия, мышечного - миометрия и наружно-серозного - периметрия.

Эндометрий - гладкая слизистая оболочка, непосредственно примыкающая к миометрию, разделена на две части: функциональный и базальный слои. Слизистая оболочка состоит из двух типов клеток: секреторных и реснитчатых, количественное соотношение которых меняется в зависимости от дня менструального цикла. Функция этих клеток определяется концентрацией гормонов. В фолликулиновой фазе под влиянием эстрогенов происходит активная пролиферация (размножение) обоих типов клеток функционального слоя эндометрия, в них накапливаются липиды, гликогены, иммуноглобулины .В секреторно-лютеиновой фазе под влиянием прогестерона секрет из клеток выделяется в полость желез, сформировавшихся в пролиферативной фазе цикла, железы набухают, строма эндометрия становится отечной, разрыхленной. Эндометрий подготовлен к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

В матке различают шейку, тело и дно. Шейка м. иногда постепенно переходит в тело матки, иногда резко от него отграничивается; длина ее достигает 3 см; она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. Верхние две трети шейки располагаются выше влагалища и составляют ее надвлагалищную часть. Нижняя треть шейки как бы вдавлена во влагалище и составляет ее влагалищную часть. На ее нижнем конце имеется округлое или овальное отверстие матки края которого образуют переднюю губу и заднюю губу. У рожавших женщин отверстие матки имеет вид поперечной щели, у нерожавших - округлую форму. Задняя губа несколько длиннее и менее толстая, располагается выше передней. Отверстие матки направлено к задней стенке влагалища. В шейке м. находится шеечный канал ширина которого неодинакова на его протяжении: средние отделы канала шире, чем область наружного и внутреннего отверстий, в силу чего полость канала имеет веретенообразную форму. Тело матки имеет треугольную форму с усеченным нижним углом, продолжающимся в шейку. Тело отделено от шейки суженной частью - перешейком матки который соответствует положению внутреннего отверстия матки. В теле матки различают переднюю пузырную поверхность заднюю кишечную поверхность и боковые, правый и левый, края матки, где передняя и задняя поверхности переходят одна в другую. Верхняя часть матки, которая поднимается в виде свода над отверстиями маточных труб, получает название дна матки. Оно представляет выпуклость и образует с боковыми краями матки углы, в которые входят маточные трубы. Участок тела матки, соответствующий месту впадения труб, носит название рогов матки. Полость матки длиной 6-7 см, на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются устья маточных труб, в нижнем - внутреннее отверстие матки, которое ведет в канал шейки матки; величина полости у нерожавших иная, чем у рожавших. У первых боковые стенки резче вогнуты внутрь полости. Передняя стенка тела матки примыкает к задней стенке, в силу чего полость на сагиттальном разрезе имеет форму щели. Нижняя узкая часть полости сообщается с каналом шейки матки, имеющим веретенообразную форму. Канал открывается во влагалище отверстием матки.

Матка занимает в полости малого таза центральное положение. Кпереди от нее, соприкасаясь с ее передней поверхностью, располагается мочевой пузырь, кзади - прямая кишка и петли тонкой кишки. Различают верхнюю, внутрибрюшинную, часть матки (дно, тело и частично шейка) и нижнюю, внебрюшинную. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхности матки и переходит на соседние органы: спереди, на уровне середины высоты шейки, она переходит на мочевой пузырь, при этом здесь образуется пузырно-маточное углубление; сзади брюшина по поверхности тела матки спускается на шейку, далее вниз на заднюю стенку влагалища и переходит на переднюю стенку прямой кишки. Брюшинное углубление между маткой и кишкой называется прямокишечно-маточным. По сторонам на месте перехода в широкие связки брюшина соединена с маткой рыхло. В основании широких связок, на уровне шейки матки, между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка, или параметрий. Нижняя половина передней поверхности шейки матки лишена серозного покрова и отделена от верхнего отдела задней стенки мочевого пузыря соединительнотканной перегородкой, фиксирующей друг к другу оба органа. Нижний отдел матки - шейка - фиксирована к начинающемуся от нее влагалищу.

БИЛЕТ 4

ПРИКАЗ N 345 26 ноября 1997 г. О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВБИ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ

ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Ввести в действие с 01.01.98: 1.1. Инструкцию по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах ВБИ- любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки). 1. Организ.профилактики ВБИ возлагается на главного врача родильного дома (отделения). создается комиссия по профилактике ВБИ. заместителем председателя комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций.- должность врача – эпидемиолога состав комиссии заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, фармацев.Заседание 1 ра в квартал. 2. Меде работники, поступающие на работу в родильные дома (отделения), проходят медицинский осмотр врачей терапевта, дерматовенеролога, стоматолога, отоларинголога (в дальнейшем - два раза в год), 3. Акушерский стационар осуществляет свою деятельность при наличии лицензии на данный вид деятельности.Родильный дом (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции. Сроки выписки из родильного дома определяются состоянием здоровья матери и ребенка, социально - бытовыми условиями семьи. Выписка не должна определяться лишь критерием массы тела реб. осуществ патронаж реб на дому в теч первых суток после выписки из стационара участковым педиатром . Разрешается посещ родствен. берем и родильниц. Присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии условий (индивидуальные родильные залы), отсутствии у посещающего лица инф.заб. (ОРЗ и др.), с разрешения дежурного врача .Для персонала предусматривается отдельный вход, гардероб для верхней одежды, он обеспечивается индивидуальными 2-секционными шкафч для лич. и санит. одежды, душевыми. Санитарная одежда меняется ежедневно. Использ.е при осмотре, обработке женщин и проведении манипуляций инструменты и другие изделия медицинского назначения подвергаются обработке по общепринятой схеме 4.. Перед переводом в род. зал роженицу переод.в стер. белье (рубашка, косынка, бахилы). . Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденных. Палаты послеродового отделения заполняют циклично, синхронно с палатами (боксами) детского отделения в течение не более 3 суток. 5. Белье стирают в прачечной родильного дома, а при отсутствии ее - в больничной прачечной, но отдельно от белья других отделений. В прачечной должны быть выделены спец.емкости для замач. белья, а также отдельное оборудование для его стирки. Не допускается исп.синтетич.моющих средств для стирки белья новорожденного. 6 Для обработки рук всех лиц, участвующих в приеме родов и различных оперативных вмеш-х, используют различные кожные антисептики разрешенные к применению в установленном порядке. Для обработки кожи операционного поля, наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер рожениц применяют йодонат, йодопирон, хлоргексидин глюконат, спиртовую настойку йода 5% и др. кожные антисептики, разр.е к применению в установленном порядке. Кроме того, перед родами через естественные родовые пути у рожениц с наличием в аннам. кольпита, вульвовагинита и т.п. возможно примен. для обработки наруж. Пол.органов, обл.промеж. и родовых путей пливасепт - антисептической эмульсии.

1.2. Инстр.по организации и проведению эпид.надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах Эпид. надзор за внутрибольничными инфекциями (ВБИ) - это система мониторинга за динамикой эпид. процесса внутрибольничных инфекций (носительство, заболеваемость, летальность), факт и условиями, влияющ на их распростре, анализ и обобщение полученной информации для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий .Эпид.надзор за ВБИ в акушерских стационарах предусматривает: - выявление, учет и регистрацию ВБИ; - анализ заболеваемости новорожденных и родильниц; - анализ заболеваемости медицинского персонала; - микробиологический мониторинг; - выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ; - определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки и оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ВБИ; - оценку эффективности проводимых мер профилактики. Микробиологический мониторинг - важный параметр эпидемиологического надзора, преследующий цель определить этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпитального штамма и оценить качество противоэпидемического режима. МБМ осуществляется лечебно - профилактическими учреждениями, оперативными отделами центров госсанэпиднадзора, дезинфекционными станциями. 1 раз в квартал.

Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считаются женщины: - с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями - с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами - с отягощенным акушерско - гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.) - после оперативного родоразрешения, особенно кесарева сечения - с кровотечениями в послеродовом периоде - с анемией. К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных относятся: - недоношенные – переношенные - родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными 1.3. Инструкцию по переводу заболевших новорожденных и недоношенных детей из акушерского стационара в соответствующие отделения детских больниц 1. Новорожденные, имеющие инфекционные заболевания (из физиологического и обсерва ционного отделений) -- В день установления диагноза 2. Новорожденные при подозрении на хирургическую патологию, требующую экстренной помощи (атрезия пищевода, атрезия ануса, диафрагмальная грыжа и др.) -- Срочно 3. Критические состояния, обусловленные дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой недостаточностью, поражением центральной нервной системы, метаболическими нарушениями -- По согласованию с зав. отделением реанимации после консультации врача реаниматолога 4. Гемолитическая болезнь новорожденного (при отсутствии круглосуточного дежурства врача - неонатолога в акушерском стациона ре) -- Срочно 5. Недоношенные новорожденные - с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), │- с очень низкой массой тела (1000 г - менее 1500 г),- с массой тела 1500 г - 2000 г -- По экстренным показаниям - в любом возрасте, но после 168 часов от рождения - обязательно Противопоказаниями к переводу в отделения детских больниц являются: - грубый порок развития - наследственные и хромосомные заболевания, не нуждающиеся в срочном лечении. В обсервационном отделении акушерских стационаров находятся и поступают в него: - дети, родившиеся в этом отделении- новорожденные, матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное - дети, родившиеся вне родильного дома (роды в машине "скорой помощи", роды на дому и т.д.) - новорожденные, переведенные из родильного блока с клиникой врожденного везикулопустулеза - родившиеся с видимыми врожденными пороками развития, не нуждающиеся в срочном хирургическом лечении - "отказные" дети, подлежащие усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребенка.

1.4. Инструкцию по приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение акушерского стационара1. Приему в обсервационное отделение подлежат беременные и роженицы, имеющие:1.1. лихорадочное состояние 1.2. длительный безводный период - воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей - острые респираторные заболевания - кожные заболевания инфекционной этиологии - инфекционные процессы родовых путей (ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В, С, Д, гонорея) - туберкулез 1.5. Инструкцию по отбору и порядку госпитализации беременных в отделение (палату) дневного пребывания акушерского стационара Стационар днев пребывания организуется для госпитализации берем с акушерской и экстрагенит патолог, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, но которым показана лечебно - диагностическая помощь в днев время

1.6. Инструкцию по расследованию и ликвидации групповых внутрибольнич забол среди новорожд детей и родильниц в акушерских стационарах1. К групповым заболеваниям (вспышкам) ВБИ новорожденных и родильниц относятся 5 и более случаев, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода (максимально 7 дней), связанных между собой одним источником инфекции и общими факторами передачи.2..Родильный дом (отделение) закрывается по эпидемиологическим показаниям, в установленном порядке посылается внеочередное донесение в Минздрав России. 3Прекращается прием беременных и рожениц в родильный дом (отделение). 3.3. Развертывается экстренно резервное помещение для приема рожениц и беременных.

2).К клинически узкому тазу следует относить все случая несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего. В отечественной литературе отсутствуют сведения о клиническом несоответствии при тазовом предлежании плода, хотя они имеют место. В группу "роды при клинически узком тазе" следует включать не только роды, закончившиеся оперативным путем, но и самостоятельные роды, если течение родового акта, особенности механизма вставления головки и другие признаки свидетельствуют о наличии диспропорции. Причинами развития клинически узкого таза являются: Анатомическое сужение таза. Крупный плод, реже гидроцефалия. Неправильное вставление головки плода ( высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки ). К предрасполагающим факторам возникновения клинически узкого таза являются: переношенная беременность; задний вид затылочного предлежания. Классификация клинически узкого таза.

Различают две степени клинического несоответствия: относительное ( 1 степень по Калгановой ) и абсолютное (2 и 3 степень по Калгановой), что вполне приемлемо в практическом акушерстве.

Диагностика клинически узкого таза. Признаками клинически узкого таза являются особенности механизма вставления головки, степень выраженности его конфигурации, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, наличие признака Вастена (Цангемейстера), симптомы прижатия мочевого пузыря, симптомы угрожающего разрыва матки. Цангемейстер предложил определить наличие и степень возвышения головки над симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную коньюгату; затем переднюю пуговку газомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3—4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнитель­ный. Признак Вастена определяется при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразрушающие операции). При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самостоятельно. При слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самостоятельно закончиться не могут. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются самостоятельно. Следует подчеркнуть, что наличие или отсутствие признака Вастена зависит от особенностей вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно положительный, тогда как при переднем — отрицательный. Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются особенности вставления головки, что следует рассматривать как один из приспособительных механизмов для преодоления головкой препятствия со стороны таза матери.Три клинических признака очень важны для диагностики диспропорции таза. К ним относятся:- недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;- замедленное продвижение головки;- конфигурация головки.

При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном открытии шейки матки.

При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление крови в моче, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных безрезультатных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса, появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешени

=Ъ через естественные родовые пути производят кесарево сечение (целесообразно экстраперитонеальным доступом с последующей антибиотикотерапией). При мертвом плоде и наличии признаков инфекции производят плодоразрушающую операцию.

3) Шейка матки располагается ниже внутр. Мат. зева и состоит из влагалищной части, которая находится в полости влагалища, и надвлаг. Ч., располож.выше влагалищных сводов. Канал шейки матки сверху начинается от гистологич.внутр.зева и заканчивается наружным зевом влагалищной части шейки матки. Гистологически шейка матки отличается от тела по характеру эпителия, желез и стромы. Сл.обол.влаг.ч.шейки м. (эктоцервикс) состоит из покровного эп, сходного с многосл.пл.эпит. влагалища, и стромы. Граница между эпителием и подлежащей стромой обычно называется базальной мембраной, хотя не все морфологи признают ее как анатомическую структуру. Она представляет собой ретикулиновые и аргирофильные волокна, коллагеноподобное вещество и мукополисахариды. Строма шейки состоит из соединительной ткани, имеющей многочисленные веретенообразные клетки. По мере приближения к внутреннему маточному зеву в глубоких частях шейки наблюдается все большее включение мышечных кл. Многосл. Пл.эп.состоит из четырех слоев клеток, различных по форме, величине, ядру: базальные, парабазальные, промежуточные (шиловидные) и поверхностные. Самый глубокий слой клеток, базальный, представляет собой однорядный слой призматических клеток с крупным центрально-расположенным гиперхромным ядром и незначительным количеством цитоплазмы. Парабазальные клетки похожи на базальные, но с меньшим ядром и большим коли.цитоплазмы. Над ними располагается несколько рядов промежуточных клеток (их называют еще «шиповатые клетки») - срединный слой - с четкой клеточной границей, прозрачной цитоплазмой и с овальным или круглым ядром, находящимся в середине кл. Клеточные ядра хорошо окрашиваются и содержат в себе одно или два ядрышка; клетки содержат много гликогена. Чем ближе к поверхности, тем клетки все более уплощаются и переходят в поверхностный слой. Ядра этих клеток пикнотические, маленькие. Соединение многослойного плоского эпителия с цилиндрическим происходит на границе наружного маточного зева. В зависимости от возраста и гормональной функции яичников зона стыка двух эпителиев может перемещаться или на влагалищную часть, или в канал шейки матки. Строма слизистой канала шейки матки содержит много коллагеновых волокон, мезенхимных клеток и кровеносных сосудов. Эпителий однорядный, цилиндрический, в виде частокола. Ядро клетки располагается эксцентрично, ближе к основанию. В слизистой оболочке шеечного канала (эндоцервикс) располагаются ветвящиеся железы, которые называют цервикальными. Они так же, как и канал шейки матки, выстланы однорядным цилиндрическим эпителием, ядра располагаются в ба-зальных отделах. Железистый эпителий продуцирует слизь (муцин), которая образует пробку в цервикальном канале. Слизистая пробка выполняет множество функций, в том числе и бактерицидную. Эпителий эндоцервикса однослойным можно называть условно, так как под цилиндрическим эпителием, непосредственно над базальной мембраной, располагаются небольшие округлой или кубической формы клетки с округлыми ядрами, светлой цитоплазмой. Это так называемые резервные клетки, которые в литературе обозначают еще как субцилиндрические, базальные, субэпителиальные, индифферентные. Резервные клетки, проявляя тенденцию к гиперплазии, впоследствии дифференцируются либо в цилиндрический эпителий, либо в многослойный плоский. Несмотря на внешнее сходство резервных клеток с базальными клетками многослойного эпителия, между ними есть определенная разница, так как базальные клетки многослойного плоского эпителия могут превращаться только в клетки многослойного плоского эпителия.

Что касается физиологии шейки матки, то под влиянием менструального гормонального цикла в шейке матки происходят изменения не только морфологические, но и функциональные. В пролиферативной фазе содержание гликогена в клетках многослойного плоского эпителия нарастает, увеличивается объем отдельных клеток и всего многослойного пласта в целом. Цилиндрический эпителий эндоцервикса остается интактным. Во время секреторной фазы количество гликогена в многослойном плоском эпителии уменьшается. В секрете желез эндоцервикса увеличивается количество кислых мукопо-лисахаридов, отмечается гиперплазия резервных клеток (О. К. Хмельницкий, 1981).

БИЛЕТ 5

ПРИКАЗ N 372 28 декабря 1995 г.О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

ПОСЛЕДОВАТ. ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙПОМОЩИ Н\Р В РОД. ЗАЛЕА.:1) Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению.2) Оценка состояния ребенка .3) Восстановление дыхательных путей.4) Восстановление адекватного дыхания.5) Восстановление адекватной сердечной деятельности.6) Введение медикаментов.Б. оптимальный температурный режим.В. II. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕАНИМАЦИИА. Персонал родильного зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи.Б. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза.Антенатальные факт риска:- поздний гестоз- -СД- гипертензивные синдромы- резус - сенсибилизация- мертворожденные в анамнезе- материнская инфекция- кровотечение во II или III триместрах беременности- многоводие- маловодие- перенашивание- многоплодная беременность- задержка внутриутробного развития плода- употребление матерью наркотиков и алкоголя - применение у матери некоторых лекарств (магния сульфата, адреноблокаторов, резерпина) и др.Интранатальные факторы риска:- преждевременные роды- запоздалые роды- кесарево сечение- патологические предлежание и положение плода- отслойка плаценты- предлежание плаценты- выпадение петель пуповины- нарушения сердечного ритма у плода- применение общего обезболивания- аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся, быстрые и стремительные роды)- наличие мекония в околоплод водах- инфекции в родах и др.

III. ГОТОВНОСТЬ ПЕРСОНАЛА И ОБОРУД. К ПРОВЕДЕНИЮ РЕАНИМАЦ.МЕРОПРИЯТИЙА. процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:1) Создание оптимальной температурной среды 24 С 2Подготовку всего реанимационного оборудования .3) Обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме;.Б. реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра).

IV. ЦИКЛ "ОЦЕНКА - РЕШЕНИЕ - ДЕЙСТВИЕ"А.. При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности: самостоятельное дыхание, сердцебиение (частоту сердечных сокращений), пульсацию пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. В. Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1-й и 5-й минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий,. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20-й минуты жизни.

V. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕОсновные этапы первичной помощи и реанимации новорожденного, родившегося в асфиксии или медикаментозной депрессии, отражены на схеме, представленной в приложении II.

1. НАЧАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ:1) При рождении ребенка зафиксировать время 2) Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.3) Насухо его вытереть теплой пеленкой.4) Убрать влажную пеленку со столика.5) Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.6) При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика,.7) Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного (но не более!) похлопывания по стопам. NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий должен занимать не более 20 секунд.

Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные):1) При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером).2) Сразу после рождения ребенка зафиксировать время .3) В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.4) Поместить ребенка под источник лучистого тепла.5) Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-30 градусов головным концом.6) Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.7) Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра , .8) Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.9) Убрать влажную пеленку со столика.

NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае не должен занимать более 40 секунд.

2. ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯА. Оценка дыхания. 1) Отсутствует - начать (ИВЛ).2) Самостоятельное, но неадекватное - начать ИВЛ.3) Самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений.Б. Оценка частоты сердечных сокращений.- Определите частоту сердечных сокращений за 6 секунд, используя один из трех методов:- аускультация сердечных тонов,- пальпация верхушечного толчка,- пальпация пульса на сонных, бедренных или пупочных артериях (по пульсации пуповины).- Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту1) ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту - проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС.2) ЧСС более 100 ударов в 1 минуту - оцените цвет кожных покрововВ.

2) Желудзонд.а) Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2-х минут.б) Используйте стерильный желудочный зонд N 8; 4) Показания к интубации трахеи:- Подозрение на диафрагмальную грыжу- Аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи- Неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты- Апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.

4. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦАА. Показания к непрямому массажу сердца.ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд.Б. частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).В. Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении "вдох: сжатия грудины" = 1:3.

5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯА. Раствор адреналина в разведении 1:10 000.2) Растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: - альбумин5% - изотонический раствор натрия хлорида - раствор "Рингер - лактат".31) Через катетер в пупочной вене.2Через эндотрахеальную трубку.а) Через эндотрахеальную трубку можно вводить только адреналин б) Растворы:- 5% альбумин- Изотонический раствор натрия хлорида- Раствор Рингерав).

3) Гидрокарбонат натрия.а) Показания.- Подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз NB!* Применение гидрокарбоната натрия целесообразно при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии 6. ОКОНЧАНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙА. Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют

2. Инструкцию по заполнению учетной формы N 097-1/у-95 "Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном залеКарта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале" - учетная форма 097-1/у-95 заполняется на каждого новорожденного во всех лечебно - профилактических учреждениях, в которых оказывается родовспомогательная помощь

2) Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см..Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см.Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.Поперечный размер выхода таза - 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см..Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50 . Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Дополнительные методы диагностики включают такие типы методов как: 1. Лабораторные 2. Методы получения изображения органов Рентгенологическое исследование –

3)

Бактериальный вагиноз (БВ) (неспецифический вагинит). Диагноз устанавливают на основании наличия жидких выделений со специфическим рыбным запахом. В мазках обнаруживают: микоплазмы, гарднереллы («ключевые клетки» — грамотрицательные палочки, «налипшие» на поверхностные клетки эпителия влагалища); лактобациллы отсутствуют. БВ склонен к рецидивам.

Кандидомикоз вгалалища. Характеризуется беловатыми нитеобразными наложениями на стенках влагалища и вульве, нестерпимым зудом. Часто наблюдается у беременных, после соматических заболеваний, особенно после терапии антибиотиками, нередко сопутствует диабету. Диагноз устанавливают на основании наличия в мазках дрожжеподобных грибов. Кандидомикоз один из немногих видов воспаления влагалища, при котором возможно заражение не половым путем, а через инфицированные предметы.

Урогенитальный хламидиоз. Частота заболевания до 30% среди обратившихся к гинекологу, возбудитель — облигатные внутриклеточные бактерии. В отличие от описанных выше возбудителей воспалительных заболеваний влагалища хламидии паразитируют в цилиндрическом эпителии цервикального канала, способны проникать в верхние отделы полового тракта, поражая слизистую матки, маточные трубы, яичники и брюшину малого таза.

Трихомонадный вагинит. Возбудитель — трихомонада влагалищная (простейшее). Характеризуется обильными пенистыми выделениями, яркой гиперемией вульвы и влагалища, зудом. Диагноз устанавливают на основании наличия в мазках трихомонад, большого числа лейкоцитов, нередко хламидии и другой патогенной флоры. Как правило, трихомонады обнаруживают у больных гонореей.

Папилломовирусная инфекция (ПВИ). Является причиной возникновения кондилом, или половых бородавок. Выделяют остроконечные (папиллярные) и интраэпителиальные (плоские) кондиломы. Остроконечные кондиломы располагаются в области промежности, входа во влагалище в виде «цветной капусты», часто сопровождаются трихомонозом, гонореей, хламидиозом. Интраэпителиальные кондиломы поражают слизистую шейки матки, по морфологической картине сходны с интраэпителиальной карциномой шейки матки. Диагноз устанавливают на основании гистологического исследования биоптата шейки матки.

Вульвит – одно из самых распространенных заболеваний среди женщин. Это воспаление вульвы, включающей в себя: лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища и его железы (у девственниц – девственную плеву).

,Кольпит (или вагинит) – воспаление слизистой оболочки влагалища, возникающее не только у женщин, живущих половой жизнью, но и у девственниц.

ФОЛЛИКУЛИТ ВУЛЬВЫ Представляет собой воспаление волосяного мешочка и сальной железы кожи. Обычно это заболевание развивается на фоне ослабленного иммунитета и часто является следствием вульвита, но может проявляться и самостоятельно.

Гонорейный кольпит встречается редко вследствие наличия многослойного плоского эпителия и кислой реакции влагалищного содержимого. Симптоматика не отличается от неспецифического кольпита. Гонорейный эндоцервицит (цервицит) является наиболее частым заболеванием гонорейной этиологии. При свежем остром процессе больные предъявляют жалобы на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли в низу живота. В хронической стадии воспалительная реакция исчезает или выражена незначительно, жалобы отсутствуют или имеются указания на выделения из влагалища. Гонорея верхнего отдела половой системы является наиболее тяжелым проявлением гонореи. Распространение инфекции происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам.

БИЛЕТ 6

Приказ 808нПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа: первый - амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, второй - стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности или специализированных отделениях (при соматической патологии) ..При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

врачом-акушером-гинекологом - не менее десяти раз;врачом-терапевтом, врачом-стоматологом - не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре);врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее двух раз;другими специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.Скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно: при сроках беременности 11 - 14 недель, 20 - 22 недели и 32 - 34 недели. При сроке беременности 11 - 14 недель проводится забор проб крови беременных женщин для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью, и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человеческого. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11 - 12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности. Основными критериями качества работы женской консультации, являются:показатель ранней постановки на учет по беременности;частота невынашивания и недонашивания беременности;показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;отсутствие антенатальной гибели плода;отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время берем;разрыв матки до госпитализации;несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;несвоевременная госпитализация при перенош берем.Оказание медицинской помощи женщ в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи. Врачи жен конс осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение учреждений здравоохранения вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение) В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение)), где имеется отделение реанимации новорожденных, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела (500 - 999 г).При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин для родоразрешения осуществляется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальные центры, родильные дома (отделения), имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачом-неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.При наличии тяжелых врожденных пороков плода и невозможности оказания необходимой помощи в субъекте Российской Федерации беременная женщина направляется для получения высокотехнологичной медицинской помощи в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на ее оказание.При сроке беременности 35 - 36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исслед, в том числе конс врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения Берем жен и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акуш-гинек об учрежд здравоохр в к/м план родоразрешение. Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально.

В консультативно-диагностические отделения перинатальных центров направляются беременные женщины:с экстрагенитальной патологией для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

II. Порядок оказания медицинской помощи беременнымженщинам с врожденными пороками сердца у плодаДиагноз врожденного порока сердца (далее - ВПС) у плода уточняется в сроках 17 - 22 недели беременности. Лечащий врач представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии врожденного порока сердца у плода и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности. При наличии у плода ВПС, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом, а также отказе женщины от медицинского вмешательства с целью лечения ВПС у новорожденного, рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям.При ухудшении состояния плода, а также развитии плацентарной недостаточности беременная женщина госпитализируется в учреждения охраны материнства и детства. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной с сердечно-сосудистым заболеванием у плода, требующим хирургической помощи, консилиум в составе врача-акушера-гинеколога, врача - сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача - детского кардиолога (врача-педиатра), врача-педиатра (врача-неонатолога) руководствуется следующими положениями:при наличии у плода ВПС, требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям "сердечно-сосудистая хирургия" и "акушерство и гинекология" или в акушерский стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации новорожденных и реанимобиль для экстренной транспортировки новорожденного в учреждение здравоохранения, оказывающее медицинскую помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия", для проведения медицинского вмешательства.

III. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в периодродов и в послеродовой период. Показаниями для госпитализации беременных женщин в учреждения здравоохранения второй группы (средняя степень риска) являются:пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);увеличение щитовидной железы без нарушения функции;миопия I и II степени без изменений на глазном дне;хронический пиелонефрит без нарушения функции;инфекции мочевыводящих путей вне обострения;заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);переношенная беременность;предполагаемый крупный плод;анатомическое сужение таза I - II степени;тазовое предлежание плода;низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 - 36 недель;мертворождение в анамнезе;многоплодная беременность;кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;многоводие;преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 35 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности госпитализации в учреждение здравоохранения третьей группы (высокой степени риска);адержка внутриутробного роста плода I - II степени. Показаниями для госпитализации пациенток в учреждения здравоохранения третьей группы (высокая степень риска) являются:преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 35 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 - 36 недель;поперечное и косое положение плода;преэклампсия, эклампсия;холестаз, гепатоз беременных;кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени при предыдущих родах;задержка внутриутробного роста плода II - III степени;изоиммунизация при беременности;наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения); и т.д.При поступлении беременной женщины (роженицы) в приемное отделение учреждения здравоохранения проводится санитарная обработка беременной женщины (роженицы). При отсутствии противопоказаний к госпитализации в физиологическое родовое отделение беременная женщина (роженица) госпитализируется в отделение патологии беременности (родовый блок), при наличии противопоказаний - в обсервационное отделение. При неотложных состояниях беременная (роженица) переводится в отделение анестезиологии и реаниматологии.Рекомендуемое время пребывания родильницы в учреждении здравоохранения после физиологических родов - 3 - 5 суток.Перед выпиской родильнице предлагается проведение ультразвукового исследования органов малого таза.При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка).После выписки из учреждения родовспоможения родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

IV. Порядок оказ мед помощи беременнымженщинам, рожениц и родильнс сердечно-сос забол, требующими хир помощи.Берем жен с подтвержденными серде-сосуд забо, требующ хирур пом, в сроке до 10 - 12 недель берем обслед в амбул-поликл учрежд или при наличии показ госпитализир При сроке беременности 18 - 22 недели женщины с сердечно-сосуд забол, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно , для уточнения функционального состояния ссс, подбора/коррекции медикам терапии, пренатальной диагност с целью исключения пороков развития плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентраного комплекса.При сроке берем 27 - 32 н бер жен с с-сосу забол, требующими хирур пом, госпит в учр здравоохранения или в организации, оказывающие мед пом, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям "кард" и (или) "серд-сос хир", "акушерство и гинекология", для оценки функц сост серд-сос сис, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения.При сроке беременности 35 - 37 недель женщины госпитализируются в учреждения здравоохранения (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения).

V. Порядок оказания мед пом женпри неотлож состх в период беремен, родов и в послерод пер По результатам проф осмотров девочек формируются группы диспансерного наблюдения:1 диспансерная группа - девочки с факторами риска формирования патологии репродуктивной системы;2 диспансер гр - девочки с наруш пол развития;3 диспгр - девочки с гинек заболе;4 дисп гр - девочки с наруш менстр на фоне хр экстрагенит, в том числе эндокрпатол.Девочка, достигшая возраста 18 лет, передается под наблюдение врача-акушера-гинеколога женской консультации

2.Наруж акуш исслед При осмотре обращают вним на всю область таза, но особое значение придают поясн-крестц ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. При норм тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце берем высота стояния дна матки равна 32-34 см.Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей - равно 25-26 см.Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей равно - 28-29 см.Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей равено - 31-32 см.Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава).. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональной конъюгатой называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положберем стоя он равен 45-50° . Определяют с помощ - тазоугломера. Во второй полов берем и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наруж акуш исслед (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда опред приемов Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плодаТретий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, позволяет определить местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

.Предполагаемая масса плода:, метод Жордания (он же метод Лебедева), при котором высота дна матки умножается на обхват живота.– ПМП = высота стояния дна матки × окружность живота – метод Бубличенко: ПМП = 1/20 веса женщины.– метод Ланковица: ПМП = (рост матери + вес матери + окружность живота + высота стояния дна матки) × 10 – метод Джонса: ПМП = (высота стояния дна матки – 11) × 155 , где 11 – условный коэффициент при массе беременной до 90 кг. – метод Добровольского: ПМП = (рост беременной – 96) х 0,05 г. Где 0,05 – коэффициент отношения массы плода к весу беременной на 39–40 нед.– метод Якубовой: ПМП = (окружность живота+высота стояния матки)×100/4 – метод Стройковой: ПМП = ((масса тела матери/И) – (окружность живота × высота стояния дна матки))/2. Где И – индекс массы по Стройковой (при массе тела женщины 51 кг он равен 15; 51-53 кг – 16; 54-56 кг – 17; 57-62 кг – 18; 63-65 кг – 19; 66-73 кг – 20; 74-81 кг – 21; 82 кг и более – 22). длина плода: Измеряют тазомером. Женщина лежит на спине, мочевой пузырь опорожнен.Одну пуговку устанавливают на нижний полюс, др на дно матки, где чаще это ягодицы плода. Расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет ровно половину длины плода. Поэтому величину, получ при измерении расст. от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на 2. Из полученного числа вычитают 2-3 см., делят это число на 5 и получ срок беременности. Срок родов:к первому дню последней менструации прибав 280 дней, т. е.10 акуш или 9 календарных месяцев. Или так, от первого дня менстр отсчитать назад 3 календарных мес. и прибавить 7 дней.ИЛИ от первого дня непришедшей менстр отсчитывают назад 14-16 дней и к прибавляют 273-274 дня

3.Существующие методы прерывания беременности делят на хирургич и консервативные К хирур мет относят:1.инструмент кюретаж после предварительного расширения цервикального канала 2.вакуум-аспирацию плодного яйца.Прерывание беременности разрешается всем женщинам (по их желанию и по медицинским показаниям) со сроком беременности до 12 недель при отсутствии противоп к этой операции. Противоп являются острые и подострые воспалительные процессы любой локализации, острые инфек заболевания, тяжелая экстрагенитальная патология.Прерывание беременности часто сопровождается риском развития послеоперационных осложнений. Частота осложнений искусств аборота зависит от метода, с помощью которого произведено прерывание берем, ее срока и сопутствующих забол.Согласно классификации ВОЗ, осложнения после искусс аборота разделяют на ранние (возникающие непосредст после операции и в течение одного месяца после операций) и отдаленные. Наиболее часто возникают различные осложнения искусственного аборота после инструментального кюретажа полости матки (мед аборт). Отдаленные осложнения искусственного аборта:1. Повреждения и рубцовые изм внутреннего зева и цервик канала, приводящие к истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности.2. Повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, приводящие к нарушению имплантации и возникновению аномалий развития плода.3. Наруш проходимости маточных труб с развитием бесплодия или внематочной беременности.4. Изоиммунизация при резус-несовместимости.5. Психогенные расстройстваРанние ослож Прогрессирование беременности Задержка частей плодного яйца в полости матки Кровотечения Воспалительные заболеванияОтрицательное влияние искусственного аборта на состояние здор же в наибольшей степ выражено в течение первого года после операции: повышение частоты угрозы прерывания и невынашивания беременности, развитие поздних токсикозов, риска кровотечения в родах, слабости родовой деятельности, увеличение частоты рождения детей с низким весом. Особенно велико неблагоприятное влияние аборта на организм первобеременных женщин. Риск осложнений возрастает у женщин, прервавших беременность в возрасте до 17 лет. У жен, имеющих в анамнезе три и более абортов, риск развития дисгормональных заболеваний и рака молочной железы увеличивается.Более щадящим методом хирур прер берем явл вакуум-аспирация плодного яйца.Мини-аборт или вакуум-аспирация — это прерывание нежелат берем.на ранних сроках (до 6 недель), путем отсасывания плодного яйца специальным вакуумным отсосом.

БИЛЕТ 7

1) Приказ n 457 28 декабря 2000 г. О совершенствовании пренатальной диагностикив профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей

Пренатальное (дородовое) обследование направлено на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода.

1). Мероприятия этого уровня обследования организуются и проводятся акушерско - гинекологическими учреждениями - женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.

Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10-14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20-24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32-34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода. В срок 16-20 недель осуществляется забор проб крови проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфафетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).

2) включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода. Эти обследования осуществляются, в региональных (межрегиональных) медико - генетических консультациях (МГК), куда направляются беременные женщины с первого уровня обследования.

К ним также относятся беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявлены нарушения в развитии плода: в сроке 10-14 недель толщина воротникового пространства 3 мм и более; наличие ВПР; эхографических маркеров хромосомных и других наследственных болезней, аномальное количество околоплодных вод и другие случаи поражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови.

На второй уровень также направляются беременные женщины, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР); в возрасте от 35 лет и старше; имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью; с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации..

1.2. Схему ультразвукового обследования беременной женщины

1.3. Инструкцию по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток

Инвазивная диагностика плода проводится в региональных (межрегиональных) МГК с целью выявления и профилактики распространенных хромосомных болезней и врожденных пороков развития

Основную часть пренатальных исследований составляет цитогенетическая диагностика хромосомных болезней. Показаниями для ее проведения являются: возраст матери 35 лет и старше; рождение в семье ребенка с хромосомной патологией; носительство семейной хромосомной аномалии; наличие у плода ВПР; наличие эхографических признаков хромосомной патологии; отклонение уровней сывороточных материнских маркеров АФП, ХГЧ и других.

проводятся с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода. В первом триместре беременности чаще всего проводится трансцервикальная или трансабдоминальная аспирация ворсин хориона, во втором триместре - трансабдоминальный амниоцентез, трансабдоминальная аспирация ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция пуповины.

1.4. Инструкцию о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики

В случае прерывания беременности в поздние сроки (во 2-3 триместрах) путем искусственных преждевременных родов проводится патологоанатомическое исследование плода по принятой методике.

Протокол вскрытия плода с анатомическим и генетическим исследованием передается в региональную (межрегиональную) МГК, а также в женскую консультацию (кабинет) или другое родовспомогательное учреждение, осуществляющее наблюдение за беременной женщиной.

1.5. Схему обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода

ПЕРВЫЙ ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ (10-14 недель беременности)

Ультразвуковое обследование Обязательная оценка толщины

воротникового пространства, состояния хориона.

Биопсия хориона (по Цитогенетическая диагностика показаниям): возраст беременной хромосомной патологии, от 35 лет и старше, семейное определение пола плода. носительство хромосомной Диагностика конкретной формы аномалии; семейная моногенного заболевания методами отягощенность биохимического или ДНК-анализа идентифицированным моногенным по клеткам плода заболеванием, увеличение воротникового пространства у плода от 3 мм и более

ВТОРОЙ ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ (20-24 недели беременности) Ультразвуковое обследование Детальная оценка анатомии плода с целью обнаружения у него пороков развития, маркеров хромосомных болезней, ранних форм задержки развития плода, патологии плаценты, аномального

количества околоплодных вод

Допплеровское исследование Формирование группы риска по маточно - плацентарно - развитию гестоза, задержки плодного кровотока развития плода и плацентарной недостаточности в 3 триместре

ТРЕТИЙ ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ (32-34 недели беременности) Ультразвуковое обследование Оценка темпов роста плода