Область пальцев regio digiti

Граница на ла­донной поверхности соответствует дистальной по­перечной линией ладони, а на тыль­ной — линии, соединяющей головки пястных костей.

Ла­донная поверхность пальцев отграни­чивается от их тыльной поверхности условными линиями, проходящими по середине боковых поверхностей паль­цев.

Топография ориентиров и проекций

Наружные ориентиры

Внеш­ними ориентирами на ладонной поверх­ности пальцев являются: дистальная по­перечная кожная складка ладони, ладоннопальцевые и межпальцевые кожные складки, верхние и нижние пальцевые кожные складки. На тыле внеш­ними ориентирами служат головки пястных костей, I и II фаланг. На ладон­ной поверхности I пальца имеются только 2 кожные складки - верхняя и нижняя. На тыльной поверхности I пальца внешними ориентирами явля­ются головка I пястной кости и головка проксимальной фаланги.

Проекция (голотопия) важных анатомических образований.

Собственно пальцевой сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной продольно на середине расстояния между тыльной и ладонной поверхностями пальца локтевой и лучевой стороны.

Межфаланговое сочленение определяется при согнутых под прямым углом соответствующих фалангах линией, проведенной продольно на середине расстояния между тыльной и ладонной поверхностями проксимально расположенной фаланги на тыл дистально расположенной фаланги.

Сухожилие глубокого сгибателя пальцев соответствует ладонной поверхности основания дистальной фаланги.

Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев соответствует середине боковых поверхностей пальца.

Последствия повреждений нервов верхней конечности

Локтевой нерв и его ветви.

При перерыве локтевого нерва наи­более выраженными и стойкими являются выпадения функции со сто­роны мелких мышц кисти, тогда как сгибатели пальцев при этом почти пол­ностью сохраняют свою функцию за счет участия в компенсаторном про­цессе срединного нерва.

При полном перерыве локтевого нер­ва в области плеча отсутствует сгиба­ние основных фаланг II—V пальцев, концевых фаланг III, IV и V пальцев и приведение V пальца. Кисть приоб­ретает вид «когтистой лапы» в связи с атрофией межкостных, червеобраз­ных мышц и мышц возвышения V паль­ца. Эта форма кисти обычно бывает наиболее выраженной при поврежде­нии нерва на предплечье. Потеря чувст­вительности наблюдается на ладонной поверхности V пальца и прилегающей к нему поверхности IV пальца, а также соответственно областям иннервации n. ulnaris в мышцах и коже ладонной и тыльной поверхностей кисти. Из трофических расстройств отмечаются сухость кожи, расстройство потоотде­ления, похолодание кожи и цианоз.

При повреждении поверхностной вет­ви локтевого нерва функция приведе­ния I пальца может быть сохранена за счет наличия дополнительных вето­чек от срединного нерва к приводящей мышце.

В связи с тем, что зона распростране­ния ветвей локтевого нерва по локте­вому краю кисти имеет особенности, т. е. ветви этого нерва соприкасаются с соседними только у наружных и проксимальных отделов кисти, выпаде­ние чувствительности здесь компенси­руется значительно хуже, чем у средин­ного нерва. Это сказывается и на площади зоны анестезии в случаях повреж­дения данного нерва, которая более обширна, занимая в ряде случаев об­ласть hypothenar и весь V палец.

Срединный нерв и его ветви.

При полном перерыве срединного нерва наиболее выражены расстройст­ва со стороны кисти. Утрачиваются сги­бание кисти, сгибание I, II и частично III пальцев в средних и концевых фалан­гах, противопоставление I пальца. Чув­ствительность выпадает на ладонной поверхности I, II и III пальцев и при­легающей половине IV пальца. На тыльной поверхности пальцев выпа­дает кожная чувствительность конце­вых фаланг II, III и IV пальцев. По­являются трофические расстройства — сухость и похолодание кожи, шелуше­ние, цианоз. Атрофируются мыш­цы передней поверхности предплечья и возвышения большого пальца. Наи­более сильно нарушается сгибание II пальца и концевой фаланги I пальца. При повреждении нерва больной не может сжать руку в кулак. Большой и указательный пальцы при этом ос­таются разогнутыми. Ладонное сгиба­ние кисти и пальцев в межфаланговых суставах также ограничено. Кисть от­клоняется в локтевую сторону.

Основным видом нарушений чув­ствительности при полном перерыве срединного нерва в течение первых 5 нед. является анестезия кожи области кисти, соответствующей зоне иннерва­ции пораженного нерва. В дальнейшем в зонах выпадения чувствительности появляются участки гипестезии. Одна­ко процесс замещения в зоне рас­стройств чувствительности имеет пре­делы, обусловленные компенсаторны­ми возможностями соседних нервов и центральной нервной системы. От­мечается неодинаковая степень ком­пенсаторных замещений двигательных выпадений в различных мышечных группах, иннервируемых ветвями сре­динного нерва.

При перерыве срединного нерва на плече в случаях сравнительной давно­сти повреждения отмечается почти пол­ное восстано­вление утраченных ранее сгибательных движений во II и III пальцах. Это вос­становление функции следует поста­вить в связь с участием в компенсатор­ном процессе локтевого или мышечно-кожного нерва.

Подмышечный нерв.

При перерыве подмышечного нерва нарушается отведение плеча, теряется чувствительность в дельто­видной области.

Лучевой нерв его ветви.

При повреждениях лучевого нерва в основном преобладают двигатель­ные расстройства. Выпадают функции разгибателей кисти и пальцев, вслед­ствие чего кисть отвисает книзу («тю­ленья лапа» или «свисающая кисть»). Больному не удается разо­гнуть кисть и пальцы. Сила сжатия кисти при этом ослаблена. Супинация предплечья, отведение I пальца, разги­бание пальцев в основных фалангах невозможны.

При повреждении нерва в верхней трети плеча выше уровня отхождения мышечных ветвей для трехглавой мыш­цы отмечаются паралич этой мышцы, отсутствие разгибания предплечья в локтевом суставе, ослабленное сгиба­ние. При этом исчезает чувствитель­ность на задней поверхности плеча и предплечья в лучевой его половине. Кроме того, расстройства чувствитель­ности выявляются на тыльной поверх­ности I, II и прилегающей половине III пальцев, кроме концевых фаланг, и на участке тыльной поверхности кис­ти соответственно этим пальцам, а на ладонной поверхности - над наруж­ным краем возвышения I пальца.

При повреждении нерва в средней трети предплечья нередко сохраняются супинация и разгибание кисти. Чувстви­тельность нарушена лишь на кисти в соответствующей зоне.

Расстройства чувствительности при повреждении лучевого нерва выражены в меньшей степени. При этом следует отметить непостоянство величины зоны выпадения чувствительности и несовпадение этой зоны с территорией иннервации лучевого нерва. Эти разли­чия наиболее отчетливо выражены в случаях перерыва нерва в проксималь­ных его отделах, когда создаются наи­более благоприятные условия для за­мещения выпавшей чувствительности со стороны соседних нервов, в част­ности со стороны наружного кожного нерва предплечья. При перерыве по­верхностной ветви лучевого нерва в дистальном отделе зона выпадения чув­ствительности соответствует анатоми­ческому распространению ветвей этого нерва. Компенсаторные возможности соседних нервов ограничены, так как в этом случае оказываются также по­врежденными приходящие в составе нерва афферентные волокна соседних нервов.

Основным видом чувствительных расстройств при перерыве лучевого нер­ва является гиперстезия, что объясня­ется наличием обильных связей между поверхностной ветвью лучевого нерва и ветвями соседних нервов, поэтому на­блюдаемые расстройства чувствитель­ности не могут служить в клинике по­казателем степени нарушения прово­димости названного нерва.

Эталоны ответов:

1. лопаточная область — regio scapularis, дельтовидная область — regio deltoidea, подключичная область — regio infraclavicularis, подмышечная область — regio axillaris.

2. Ниж­ний угол лопатки расположен на уровне VII—VIII ребра и соответствует VII— VIII грудному позвонку, находясь на расстоянии 11—12 см. от его остистого отростка.

3. Хирургическая шейка плечевой кости при приведенной к туловищу руке прое­цируется на 5—6 см. книзу от края акромиального отростка лопатки.

4. Проекция подключичной вены соответствует линии, проходящей через три точки: верхняя точка находится у верхнего края клю­чицы на расстоянии 2,5—3 см. кнаружи от внутреннего конца ее, средняя — у нижнего края ключицы на расстоянии 4—5 см. кнаружи от того же конца ключицы, нижняя точка лежит в 2,5— 3,5 см. кнутри от клювовидного отрост­ка.

5. Ориентиром для определения проекции подмышечной артерии по Н. И. Пирогову является передняя граница роста волос.

6. Лимфатический узел Зоргиуса определяется на уровне III ребра, под краем большой грудной мышцы.

7. Линия суставной щели локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Наружный надмыщелок стоит на 1 см, а внутренний на 2 см выше суставной линии.

8. Срединный нерв соответствует линии от точки, лежащей на расстоянии 1 см кнутри от сухожилия двуглавой мыш­цы, к середине нижней кожной складки запястья.

9. Возможно повреждение подмышечного нерва при котором нарушается отведение плеча, теряется чувствительность в дельто­видной области.

10. Поврежден локтевой нерв.