Гончаров а.Г., Намоконов е.В., Кашафеева а.А., Потопин а.В. Методические рекомендации
по проведению практических занятий
по оперативной хирургии и топографической анатомии
в весеннем (VI) семестре у студентов 3ого курса лечебного и педиатрического факультета
Тематический план лекций 3 курс (6 семестр)
№ |
Наименование тем и их содержание |
Часы |
1 |
Вводная. Оперативная хирургия с топографической анатомией её роль в подготовке врача. |
2 |
2 |
Топографическая анатомия верхней конечности. |
2 |
3 |
Топографическая анатомия нижней конечности. |
2 |
4 |
Хирургия конечностей. Первичная хирургическая обработка, ампутации, реплантации. |
2 |
5 |
Операции на сосудах, нервах, сухожилиях. |
2 |
6 |
Хирургия костей и суставов. |
|
7 |
Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Трепанация черепа. Хирургия синусов. |
2 |
8 |
Топографическая анатомия лицевого отдела головы. Типичные операции. |
2 |
Тематический план практических занятий 3 курс (6 семестр)
№ |
Наименование тем и их содержание |
Часы |
1 |
Предмет, цели и задачи оперативной хирургии с топографической анатомией в подготовке врача. |
2 |
2 |
Топографическая анатомия надплечья, подмышечной области и плечевого сустава. |
2 |
3 |
Топографическая анатомия плеча, локтевой области, локтевого сустава и предплечья. |
2 |
4 |
Топографическая анатомия кисти. |
2 |
5 |
Топографическая анатомия ягодичной области, бедра и тазобедренного сустава. |
2 |
6 |
Топографическая анатомия областей коленного сустава, голени и стопы. |
2 |
7 |
Операции на сосудах, нервах и сухожилиях конечностей. |
2 |
8 |
Операции при гнойных заболеваниях конечностей. |
2 |
9 |
Операции на суставах. |
2 |
10 |
Ампутации и экзартикуляции. Ампутации на верхней конечности. |
2 |
11 |
Ампутации и экзартикуляции. Ампутации на нижней конечности. |
2 |
12 |
Топографическая анатомия мозгового отдела головы. |
2 |
13 |
Операции на мозговом отделе головы. |
2 |
14 |
Топографическая анатомия боковой области лица. |
2 |
15 |
Топографическая анатомия передней области лица. |
2 |
16 |
Операции на лице. |
2 |
17 |
Итоговое. |
2 |
Методические рекомендации к практическим занятиям
Продолжительность занятия: 2 часа
Место проведения занятия: учебные аудитории кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии
План проведения занятия:
1-й час занятия
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Содержательная часть занятия в соответствии с целью и задачами – 30 мин;
2-й час занятия (самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя):
4. Освоение навыков в определении основных топографо-анатомических признаков областей и выборе рациональных оперативных приемов - 10 мин.;
5. Приобретение манипуляционных навыков топографо-анатомической ориентировки и основных этапов изучаемого хирургического вмешательства на трупе и муляжах - 20 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
Содержание 3, 4 и 5 пунктов зависит от темы занятия в соответствии c целью и задачами.
Рекомендуемая литература:
Обязательная:
-
Островерхов Г.Е. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии / Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий, - М. : МИА, 2005. – 736 с.:ил.
-
Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / А.В. Николаев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 161-239.
Дополнительная:
-
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В. Кованова. - М.: Медицина, 2001.
-
Топографическая анатомия и оперативная хирургия Под ред. Ю.М. Лопухина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, Т.1-2. - 2001.
-
Бурых М.П. Основы технологии хирургических операций. - Харьков, 1993.
-
Золлингер Р. Атлас хирургических операций / Р. Золлингер. - М. : Доктор и К, 2002. - С. 418-420
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 1
I. ТЕМА
Предмет, цели и задачи оперативной хирургии и топографической анатомии. Оперативное вмешательство - классификация и его структура. Хирургический инструментарий, шовный материал, подготовка операционного поля, местное обезболивание. Разъединение тканей, понятие о рациональных разрезах. Временная и окончательная остановка кровотечения. Соединение тканей, виды швов, техника завязывания узлов.
. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Оперативное вмешательство не может быть произведено без хирургического инструментария, знание которого врачам любой специальности необходимо так же, как и знание правил и приемов оперативной техники.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Обучить студентов подготовке операционного поля к операции и правильному обкладыванию его стерильным бельем;
2. Ознакомить студентов с общим хирургическим инструментарием и научить правильному пользованию им;
3. Обучить студентов технике послойной инфильтрационной анестезии;
4. Обучить студентов послойному разъединению тканей;
5. Обучить студентов послойному соединению тканей;
6. Обучить технике остановки кровотечения при помощи наложения кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием сосудов;
7. Познакомить студентов с видами швов и узлов.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных способах разъединения и соединения тканей;
2. Об эндовидеохирургии и минидóступных вмешательствах.
Студенты будут знать:
1. Классификацию хирургических вмешательств;
2. Основные этапы проведения хирургического вмешательства;
3. Группы хирургического инструментария и правила пользования ими.
Студенты будут уметь:
1. Пользоваться общехирургическими инструментами;
2. Обработать операционное поле и укрыть его стерильным бельем;
3. Провести послойную инфильтрационную анестезию;
4. Выполнить послойное разъединение тканей;
5. Остановить кровотечение из операционной раны;
6. Выполнить соединение тканей;
7. Завязывать основные хирургические узлы.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия:
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
2. Разбор правил пользования оборудованием операционной и его изучение - 10 мин.;
3. Обсуждение правил поведения в операционной и обязанностей членов хирургической бригады- 10 мин.;
4. Знакомство с основными видами хирургического инструментария и правилами пользования им - 10 мин.;
2-й час занятия (самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя):
5. Освоение на трупе техники обработки операционного поля и обкладывания стерильным бельем, обезболивание - 10 мин.;
6. Освоение техники разъединения тканей, остановки кровотечения, техники соединения тканей, швы, узлы - 20 мин.;
7. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
8. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Макропрепараты: виды швов и узлов;
2. Труп бальзамированный;
3. Таблицы по теме;
4. Набор инструментов;
5. Кафедральная операционная;
6. Общий хирургический инструментарий.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Из курса латинского языка знать клинические наименования органов и оперативных приемов;
2. Из курса общей хирургии знать, что такое "операция" и ее основные моменты;
3. Виды местного обезболивания.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Каков порядок расположения инструментов на операционном столе?
2. Какими способами подготавливаются руки хирурга к операции?
3. В чем заключается подготовка операционного поля?
4. Какие известны способы местной анестезии?
5. Чем отличается способ анестезии по А. В. Вишневскому?
6. Какие существуют скальпели? Позиции удерживания скальпеля.
7. Как держит хирург скальпель в руке при производстве разреза кожи?
8. Как правильно держать ножницы в руке?
9. Чем отличается кровоостанавливающий зажим Кохера от других?
10. Чем отличаются между собой иглодержатели?
11. Является ли правильным положение пинцета в руке, когда конец его направлен в ладонь?
12. Какие существуют хирургические иглы?
13. Какие требования предъявляются к шовному материалу?
14. Какова сравнительная характеристика шелка, кетгута, синтетических нитей?
15. Какие виды узлов применяются в хирургии?
16. Каков основной принцип разъединения тканей?
17. Как разъединяют кожу, фасцию и мышцу?
18. Какие известны виды кожных швов?
19. Каковы основные принципы соединения тканей?
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
В начале занятия преподаватель знакомит студентов с кафедрой, ее учебными комнатами, оборудованием, оснащением, основными задачами кафедры в учебно-методической и научно-исследовательской работе.
Знакомство с хирургическим инструментарием.
Различают общий, специальный хирургический инструментарий и хирургические сшивающие аппараты. Каждый инструмент рассматривается в отдельности, останавливаясь на его применении в хирургической практике и на способе пользования им. Имеется порядок раскладывания инструментов на столике операционной сестры, правила их подачи операционной сестрой хирургу и правильного возвращения инструментов хирургом сестре.
Подготовка операционного поля
Операцию начинают с подготовки операционного поля. Волосы удаляют с помощью безопасной бритвы. Для дезинфекции кожи операционного поля ее дважды обрабатывают 70% спиртом, а затем 2% спиртовым раствором йода. Следует отметить, что йод вызывает раздражение кожи и может быть аллергеном, поэтому в последнее время его применяют редко. Чаще - спиртовые растворы йодофоров (йодонат, бетадин, бетаизодон, йодопирин). Применяют также спиртовый раствор гибитона, роккал, надуксусную кислоту. Кожу операционного поля изолируют стерильными простынями или самоклеющимися стерильными пленками, через последние проводят хирургические разрезы.
Техника производства послойной местной инфильтрационной анестезии
Существуют два вида обезболивания: общее и местное. Более доступным из них является местное обезболивание. Для выполнения местной инфильтрационной анестезии из числа студентов назначается операционная сестра, хирург и ассистент. Операционная сестра на инструментальном столике раскладывает шприц, инъекционные иглы и прочий необходимый для проведения местной анестезии инструментарий. Хирург и ассистент в это время занимают соответствующие места и приступают к обработке операционного поля, обкладывают его бельем.
Послойное разъединение тканей
Существуют различные позиции держания скальпеля в зависимости от цели, которую преследуют при производстве разреза. Обращают внимание на бережное проведение разрезов с учетом направления кожных складок, мышечных волокон, топографии сосудисто-нервных пучков. Разрез выполняют, обычно, брюшистым скальпелем, фиксируя кожу в момент разреза пальцами левой руки. После разреза кожи края раны разводят острыми крючками и останавливают кровотечение из поврежденных сосудов. Затем производят рассечение подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций.
Под собственной фасцией могут быть расположены крупные сосуды и нервные стволы, поэтому ее рассечение производят по желобоватому зонду. Встречающиеся по ходу разреза сосуды и нервы, по возможности, сдвигают в стороны. Собственную фасцию можно также рассечь тупоконечными ножницами подводя порционно нижнюю браншу ножниц под фасцию. Разъединение мышц, если позволяют условия, производят путем расслаивания по ходу мышечных волокон, при необходимости мышцы рассекают. Рассечение надкостницы производят скальпелем, после чего края надкостницы отслаивают и сдвигают прямым или изогнутым распатором. В настоящее время в хирургии применение получили лазерные установки.
Наложение швов
Первый ряд непрерывных швов (простой, обвивной и матрацный) студенты накладывают на собственную фасцию. Следует обратить внимание на правильное завязывание узлов. Обращают внимание на расстояние вкола от края разреза, сопоставление краев раны.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Для удаления инородного тела из икроножной мышцы операционная сестра разложила на столике режущие, вспомогательные, а также инструменты для соединения мягких тканей. Можно ли вам (хирургу) приступить к операции разъединения мягких тканей для удаления инородного тела?
Задача № 2. Во время операции для рассечения кожи хирург использовал остроконечные ножницы. В чем ошибка хирурга?
Задача № 3. При разрезе кожи, подкожной клетчатки получились неровные, зазубренные края раны. Какое правило не соблюдал хирург при рассечении кожи?
Задача № 4. Во время удаления инородного тела хирург обработал операционное поле однократно 96° спиртом и обложил стерильными салфетками. Правильно ли хирург произвел обработку операционного поля?
Задача № 5. Для окончательной остановки кровотечения в ране ассистент на кровоточащий сосуд наложил зажим Кохера. Затем хирург под зажимом подвел шелковую лигатуру и перевязал сосуд двумя узлами, не снимая зажима. Когда ассистент после перевязки снял зажим, кровотечение из сосуда возобновилось. В чем были допущены ошибки? Как можно их предупредить?
Задача № 6. Через три часа после ушивания раны появилось обильное кровотечение. Что могло к этому привести?
Задача № 7. При зашивании раны хирург на мышцы наложил шелковый шов и сильно затянул узел. Правильно ли хирург соединил края разъединенной мышцы?
Задача № 8. При соединении краев раны хирург оставил полость в подкожной жировой клетчатке. Кожа ушита узловыми швами. Правильно ли произвел соединение тканей хирург?
Задача № 9. При наложении узловых швов на кожную рану длиной 12 см в углу раны образовался участок с плохо адаптированными краями из-за избытка кожи. Какую ошибку допустил хирург?
Задача №10. На третьи сутки после наложения кожных швов на операционную рану обнаружен краевой некроз. Что привело к такому осложнению?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При выполнении разъединения мягких тканей необходимы четыре группы инструментария: разъединяющий (скальпель, ножницы), вспомогательный (пинцеты, крючки), для выполнения гемостаза (зажимы) и для соединения тканей (иглодержатели, иглы). Однако на инструментальном столике отсутствуют инструменты для выполнения гемостаза в ране. Поэтому выполнить операцию без кровоостанавливающих зажимов хирург не может.
2. Для рассечения кожи используются скальпели: брюшистый, остроконечный. При разрезе кожи ножницами происходит раздавление ее. Это приводит к некрозу поврежденного участка кожи и формированию грубого рубца в процессе заживления раны.
3. Хирург не фиксировал кожу в области, где был произведен разрез. Разрез необходимо вести на себя.
4. Неправильно. 96° спирт резко дубит кожу и сворачивает белки. Кожу надо обработать спиртовым раствором йода или производными йодоформа, лучше - двукратно.
5. Для окончательной остановки кровотечения производят перевязку сосуда в ране. Однако хирургом при лигировании сосуда допущена ошибка: после завязывания первого узла необходимо снять зажим и дотянуть узел, так как зажим раздавливает ткани и (пока он не снят) пережать полностью просвет сосуда невозможно. Затем, удерживая нити в натянутом состоянии, необходимо завязать второй виток узла.
6. По всей вероятности соскользнула лигатура с плохо перевязанного сосуда. Необходимо раскрыть рану и остановить кровотечение.
7. При соединении мышц необходимо пользоваться кетгутом, так как он рассасывается в послеоперационном периоде (9-24 дня). Шелковая лигатура является инородным телом. В послеоперационном периоде ока инкапсулируются. Кроме того, необходимо только свести края мышц. Сильное затягивание узла приводит к атрофии мышцы не только в месте шва, но и значительно дальше места его наложения.
8. Полость в ране является местом скопления геморрагического выпота, что в свою очередь является хорошей средой для развития микрофлоры. Это приведет к нагноению с последующим образованием грубого рубца. Поэтому при зашивании раны свободных полостей оставлять нельзя.
9. Ушивание длинных линейных ран необходимо начинать с ее середины, а далее последовательно накладывать узловые швы. Поскольку хирург начал ушивание с угла раны, в противоположном конце ее образовался избыток кожи с плохо адаптированными краями.
10 Лигатуры простых узловых швов были затянуты слишком сильно. При наложении кожных швов необходимо только свести края раны.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 2
I. ТЕМА
Топографическая анатомия надплечья. Фасции и фасциальные футляры. Подключичная, лопаточная, дельтовидная и подмышечная области, плечевой сустав.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Высокий процент травм верхней конечности, знание типичных локализаций гнойных процессов и путей их распространения, а также обоснованная топическая диагностика поражения периферических нервов обуславливают важность знания топографии надплечья при: а) обработки ран в различных областях; б) освоении принципов и техники оперативных вмешательств на костях, суставах, мышцах, сосудах и нервах; в) вскрытии флегмон и абсцессов; г) выполнении доступов к суставам верхней конечности.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Изучить топографическую анатомию надплечья. Знать топографию основных сосудисто-нервных пучков области, особенности фасциального остова и клетчаточных пространств.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Синтопию сосудисто-нервных образований изучаемых областей;
2. Симптомы поражения различных отделов плечевого сплетения;
3. Обоснование «мертвой зоны» при перевязке магистрального сосуда.
Студенты будут уметь:
1. Показать на трупе костно-мышечные ориентиры изучаемых областей;
2. Показать проекционные линии сосудов и нервов изучаемых областей;
3. Обнажить сосуды и нервы в подмышечной впадине, на плече и в локтевой ямке.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Определение внешних ориентиров для оптимального доступа к изучаемым областям надплечья и их основным сосудисто-нервным пучкам - 10 мин.
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
4. Послойная препаровка подключичной, дельтовидной и лопаточной областей c изучением синтопии основных сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств перечисленных областей - 20 мин.;
2-й час занятия.
5. Послойная препаровка подмышечной области - 15 мин.;
6. Изучение синтопии содержимого подмышечной полости - 15 мин.;
7. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
8. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп для изучения топографии областей надплечья;
3. Хирургический инструментарий;
4. Таблицы, муляжи по теме;
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. Исходный уровень знаний
1. Анатомия костей плечевого пояса;
2. Строение костей плечевого пояса;
3. Мышцы плечевого пояса;
4. Подключичная, подмышечная артерии, их ветви;
5. Плечевое сплетение;
6. Гнойные воспалительные заболевания конечностей;
7. Травмы конечностей.
VIII. Основные вопросы для самостоятельной подготовки студентов
1. Какие области входят в область надплечья?
2. Топографическая анатомия подключичной, лопаточной и дельтовидной областей. Границы, послойная характеристика, топография основных сосудисто-нервных пучков, формирование лопаточного анастомоза, возможные пути распространения гноя.
3. Топографическая анатомия плечевого сустава. Кровоснабжение головки плечевой кости, слабые места капсулы.
3. Топографическая анатомия подмышечной области. Границы, послойная характеристика. Понятия: подмышечная ямка, впадина и полость.
4. Топография сосудисто-нервного пучка в подмышечной впадине соответственно ее треугольникам.
5. Возможные пути распространения гноя из подмышечной полости.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Под руководством преподавателя студенты на трупе определяют границы указанных областей и костно-мышечные ориентиры, знание которых имеет значение для определения локализации ранений, линий проведения разрезов для доступов к сосудам, нервам, суставам. Проводят послойную препаровку изучаемых областей. Изучают клетчаточные пространства. Поверхностное и глубокое субпекторальные пространства их связь с клетчаткой подмышечной полости. Поддельтовидное клетчаточное пространство и его связь по ходу сосудисто-нервных пучков с подмышечной и лопаточной областями. Топография четырехстороннего отверстия, применительно к операции задней артротомии. Топография трехстороннего отверстия в связи с a. circumflexa scapulae (ветвь a. subscapularis), как основной составляющей бассейна a. axillaris в формировании лопаточного артериального анастомоза. Изучают плечевой сустав. Кости и их части, принимающие участие в образовании сустава. Формы сустава, объем движений. Капсула и ее слабые места, суставные сумки, связки, сухожилия мышц, укрепляющие сустав. Подмышечная область. Клетчатка, выполняющая подмышечную впадину. Топография основного сосудисто-нервного пучка в пределах трех треугольников (tr. clavipectorale, tr. pectorale, tr. subpectorale). Расположение основных групп лимфоузлов и их участие в формировании регионарного бассейна соседних областей.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Больному провели по поводу омартрита заднюю артротомию плечевого сустава. Нарушена функция отведения конечности. Какая допущена ошибка при производстве операции?
Задача № 2. В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач хирурга не вызвал. Провел обезболивание. На следующий день хирург вправил вывих, но однако функция конечности осталась нарушенной. Какие анатомические образования могут быть повреждены при вывихах в плечевом суставе? В чем ошибка врача?
Задача № 3. По поводу кровотечения при размозжении предплечья хирург перевязал «на протяжении» подмышечную артерию. В послеоперационный период появились признаки острой артериальной непроходимости подмышечной артерии. Какова причина? Как предупредить развитие подобного осложнения? Действия хирурга.
Задача № 4. Доставлен больной с кровоточащей раной задней поверхности дельтовидной области. Отведение плеча затруднено. Какие нервно-сосудистые образования повреждены? Тактика хирурга.
Задача № 5. Обратился больной по поводу срастающегося перелома плеча верхней трети с жалобами на затруднение разгибания пальцев и кисти. Какие причины симптоматики, если в течение 1,5, месяца после наложения гипсовой повязки таких жалоб не было?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При рассечении дельтовидной мышцы ранен подмышечный нерв. Артротомию необходимо проводить спереди от клювовидного отростка книзу.
2. Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. Промедление с вправлением может привести к ущемлению подмышечного нерва, который огибает шейку плеча, а также других сосудисто-нервных образований подмышечной области.
3. Поврежден срединный нерв. Нужно наложить шов нерва.
4. Поврежден лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые проходят вместе в спиралевидном канале. Тактика хирурга заключается в остановке кровотечения и наложении швов на нерв.
5. Разрастание костной мозоли, по-видимому, сдавливает лучевой нерв или нерв окутан костной мозолью, что послужило причиной такой симптоматики. При отсутствии эффекта при консервативном лечении больному показано оперативное лечение.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Д. Н. Лубоцкий. «Основы топографической анатомии». М„ 1953. 5. Б. В. Петровский. «Хирургическое лечение ранений сосудов». М., 1949.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 3
. ТЕМА
Топографическая анатомия плеча, локтевой области и предплечья. Фасции, мышцы и клетчаточные пространства. Борозды. Топография сосудисто-нервных пучков. Доступы к лучевой и локтевой артериям. Доступы к нервам. Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова. Пути распространения гнойных процессов.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Травмы свободной части верхней конечности являются причиной большого процента нетрудоспособности. Выполнение атравматичных доступов при вскрытии гнойников, рациональная тактика при первичной хирургической обработке невозможны без точных знаний топографии обозначенных областей.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Изучить топографическую анатомию плеча локтевой и применительно к повреждениям тканей, обработке ран, нагноительным процессам, обнажениям сосудов и нервов.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Синтопию сосудисто-нервных образований изучаемых областей;
2. Симптомы поражения крупных нервов свободной части верхней конечности.
Студенты будут уметь:
1. Показать на скелете, муляже, трупе костные ориентиры плеча, локтевой области и предплечья;
2. Показать на трупе проекционные линии сосудов и нервов;
3. Показать на препарате мышечные группы, мышцы-ориентиры для обнажения сосудисто-нервных пучков;
4. Продемонстрировать топографию сосудисто-нервных пучков;
5. Проследить на трупе топографию срединного нерва на протяжении плеча, локтевой области и предплечья;
6. Найти пространство Пирогова;
7. Обнажить лучевую артерию, локтевую артерию, срединный нерв.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Препарирование плеча и локтевой области - 30 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
2-й час занятия.
4. Препарирование предплечья - 15 мин.;
5. Обнажение сосудисто-нервного пучка лучевой и локтевой борозд. Обнажение срединного нерва - 15 мин.
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. Оснащение занятия
1. Труп для препарирования плеча, локтевой области и предплечья;
2. Труп для обнажения сосудов и нервов;
3. Хирургический инструментарий;
4. Таблицы по теме;
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. Исходный уровень знаний
1. Анатомия костей плеча и предплечья;
2. Локтевой сустав;
3. Мышцы плеча и предплечья;
4. Сосуды плеча и предплечья;
5. Длинные ветви плечевого сплетения.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Топография передней и задней областей плеча, борозды, каналы, сосудисто-нервные пучки.
2.Топография локтевой области и локтевого сустава. Медиальная и латеральная локтевые борозды.
3. Топография передней области предплечья. Борозды, сосудисто-нервные пучки.
4. Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова. Его практическое значение.
5. Топография задней области предплечья.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Под руководством преподавателя студенты на трупе препарируют плечо, локтевую область и предплечье.
Область плеча.
Собственная фасция плеча (fascia brachii) образует влагалища для мышц (особенно хорошо выражено влагалище двуглавой мышцы) и сосудисто-нервных пучков. От апоневроза вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки - septum intermusculare laterale и mediale.
Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа
Проекционная линия плечевой артерии соединяет границу между передней и средней третью ширины подмышечной впадины с серединой локтевого сгиба.
В передней области плеча над собственной фасцией проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: лучевая подкожная вена (v. cephalica) - по наружной стороне плеча, кнаружи от двуглавой мышцы, соответственно sulcus bicipitalis lateralis и локтевая подкожная вена (v. basilica) - по внутренней, несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis.
Под собственной фасцией плеча, характеристика которой уже дана выше, располагаются мышцы и основной сосудисто-нервный пучок конечности.
По обе стороны двуглавой мышцы располагаются борозды - sulcus bicipitalis lateralis и medialis. Практически более важна внутренняя борозда, по которой проходит основной сосудисто-нервный пучок.
В борозде проходят vasa brachialia и n. medianus, окруженные фасциальным влагалищем, образованным за счет задней стенки влагалища двуглавой мышцы. В верхних двух третях плеча сосуды и нерв прикрыты внутренним краем двуглавой мышцы, а в нижней трети проходят кнутри от него. Положение срединного нерва относительно плечевой артерии на разных уровнях различно: в верхней трети плеча нерв лежит кнаружи от артерии, в средней - перекрещивает спереди артерию, в нижней трети нерв проходит кнутри от артерии.
Несколько кнутри от основного сосудисто-нервного пучка в верхних двух третях плеча проходят (в особом фасциалъном канале) v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis.
Кзади и кнутри от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит n. ulnaris. Затем локтевой нерв покидает артерию, прободая примерно на уровне середины плеча внутреннюю межмышечную перегородку и направляясь вместе с a. collateralis ulnaris superior, отходящей от плечевой артерии, на заднюю поверхность плеча. Здесь этот пучок располагается в ложе трехглавой мышцы.
Между двуглавой и плечевой мышцей проходит n. musculocutaneus. На границе с подмышечной областью нерв прободает клюво-плечевую мышцу; в области плеча он снабжает все три сгибательные мышцы, а на границе с локтевой областью он прободает собственную фасцию и становится далее кожным нервом.
Задняя область плеча
Собственная фасция и обе перегородки образуют вместе с костью заднее костно-фиброзное влагалище. Под собственной фасцией располагается выполняющая это влагалище трехглавая мышца. Глубже трехглавой мышцы проходит сосудисто-нервный пучок задней плечевой области, который составляют n. radialis и a. profunda brahii (из плечевой артерии) с двумя одноименными венами.
N. radialis лежит сначала позади a. axillaris, а затем проходит между длинной и внутренней головкой трехглавой мышцы и вступает в винтообразный формы канал, canalis humeromuscularis, который образуют плечевая кость и m. triceps. Обогнув кость, нерв появляется на наружной стороне плеча, где прободает наружную межмышечную перегородку и ложится (уже на границе с локтевой областью) между m. brachialis и m. brachioradialis здесь его сопровождает - a. collateralis radialis.
Локтевая область
В подкожной клетчатке и на собственной фасции лежат поверхностные вены и нервы: снаружи - v. cephalica и n. cutaneus antibrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), снутри - v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis. Обе вены связаны между собой анастомозами, которые могут быть выражены различно.
Собственная фасция локтевой области имеет ту особенность, что утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы - lacertus fibrosus. Волокна последнего вплетаются в собственную фасцию и тянутся в медиальном направлении то время как основное сухожилие двуглавой мышцы идет латерально, к бугристости лучевой кости. Под собственной фасцией лежат мышцы, причем наружную группу образуют mm. brachioradialis и supinator, внутреннюю, идя снаружи внутрь, - mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris и лежащий позади них m. flexor digitorum sublimis.
Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и конечными мышечными пучками (иногда и сухожилием) плечевой мышцы.
Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: наружный и внутренний. Наружный составляют n. radialis и a. collateralis radialis. Лучевой нерв появляется у верхней границы области, в промежутке между m. brachialis и m. brachioradialis; на уровне локтевого сустава он проходит вблизи капсулы сустава между m. brachioradialis и m. supinator и здесь делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Первая направляется далее в sulcus radialis, оттуда на тыл кисти, вторая - вблизи головки лучевой кости прободает супинатор, проникает в канал, образованный поверхностной и глубокой частью этой мышцы (canalis supinatorius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области предплечья.
Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце располагается другой сосудисто-нервный пучок: a. brachialis с двумя венами и n. medianus. Нерв проходит здесь на расстоянии 0,5-1 см кнутри от артерии. Деление плечевой артерии на лучевую и локтевую происходит тотчас под lacertus fibrosus. Лучевая артерия проходит затем в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, а локтевая - между поверхностными и глубокими сгибателями.
В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a. recurrens radialis (анастомозирует с a. collateralis radialis), из локтевой артерии - a. interossea communis, вскоре делящаяся на a. interossea dorsalis и а. interossea volaris, и a. recurrens ulnaris, анастомозирующая с аа. collaterales ulnares. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentes) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti.
Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.
Задняя локтевая область
Кожа толще, чем спереди, а ее подвижность объясняет подкожная слизистая сумка - bursa subcutanea olecrani.
Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. Кзади и кнаружи от плече-лучевой мышцы и супинатора лежат разгибатели, начинающиеся от наружного надмыщелка, - mm. extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и anconaeus, примыкающий к локтевому отростку. К верхушке последнего прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, под которым располагается слизистая сумка - bursa subtendinea olecrani.
С внутренней стороны, между внутренним надмыщелком и локтевым отростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв. Он направляется на предплечье, проходя между двумя головками локтевого сгибателя кисти.
Локтевой сустав.
Локтевой сустав образован тремя костями (плечевой, лучевой и локтевой) так, что лучевая и локтевая сочленяются друг с другом и с плечевой. Таким образом, получаются три сустава - articulationes humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis - с одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Ее фиброзные волокна прикрепляются на плечевой кости: спереди - над лучевой и венечной ямкой, сзади - над локтевой ямкой, с боков - к основаниям обоих надмыщелков. На лучевой и локтевой кости сумка прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости, выше ее бугристости. Спереди (в районе венечной ямки плечевой кости) и сзади (в районе локтевой ямки плечевой кости) синовиальная оболочка сустава не доходит до места прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость, образуя направленное книзу выпячивание, известное под названием recessus sacciformis.
Эпифизарные линии плечевой, лучевой и локтевой костей в большей их части лежат в полости сустава.
В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из-за сложной конфигурации суставных концов костей и тесной связи капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет передний отдел суставной полости от заднего, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии локтевого сустава заключается в том, что задний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, особенно с внутренней стороны, имеет участки, лишенные мышечного покрова и защищенные только общими покровами и собственной фасцией локтевой области. Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка, которые ошибочно принимаются иногда за подкожные скопления гноя.
Область предплечья.
Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа. Различают наружное, заднее и переднее ложе.
В передней области предплечья собственная фасция образует влагалища для мышц и глубоких, подфасциальных, сосудисто-нервных пучков. Она довольно прочно соединяется с лучевой и локтевой костями, вследствие чего образуются две основных группы мышц: сгибатели и пронирующие - на передней поверхности предплечья.
Передняя область предплечья содержит четыре крупных сосудисто-нервных пучка.
На лучевой стороне предплечья сосудисто-нервный пучок представлен лучевыми сосудами и поверхностной ветвью лучевого нерва, при этом нерв расположен латеральней сосудов. Верхней трети предплечья пучок расположен между m. brachioradialis и m. pronator teres, а в нижних двух третях – в лучевой борозде, ограниченной m. brachioradialis и flexor carpi radialis.
На локтевой стороне предплечья, сосудисто-нервный пучок, составляют vasa ulnaria и n. ulnaris. На всем протяжении предплечья локтевые сосуды и нерв лежат на глубоком сгибателе пальцев, под глубоким листком фасции предплечья и лишь на границе с областью запястья локтевой сосудисто-нервный пучок лежит на квадратном пронаторе. Нерв на всем протяжении предплечья лежит медиально от артерии и сопровождающих ее вен. Но в верхней трети предплечья локтевая артерия располагается вдали от локтевого нерва, так как начинается в локтевой ямке и достигает локтевой стороны предплечья, идя косо медиально и книзу и образуя небольшую дугу, выпуклостью обращенную медиально, нерв же переходит на медиальную сторону передней области предплечья из медиального отдела задней локтевой области.
В средней трети предплечья или на границе верхней и средней трети локтевые сосуды подходят к локтевому нерву, и на дальнейшем пути к кисти весь сосудисто-нервный пучок располагается в sulcus ulnaris. Эта борозда находится между m. flexor digitorum sublimis (латерально) и m. flexor carpi ulnaris (медиально), причем сосудисто-нервный пучок располагается под глубоким листком фасции на глубоком сгибателе пальцев, а поверх глубокого листка фасции лежит локтевой сгибатель кисти. В средней трети предплечья локтевой сосудисто-нервный пучок прикрыт латеральным краем мышечного брюшка локтевого сгибателя кисти, а в нижней трети - латеральным краем сухожилия этой мышцы. Таким образом, для обнажения локтевой артерии в нижних двух третях предплечья приходится рассекать и поверхностный, и глубокий листок фасции предплечья, а перед рассечением глубокого листка следует сместить кнутри (медиально) локтевой сгибатель кисти.
Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Один из них лежит ближе к поверхности (n. medianus и vasa mediana), другой - расположен более глубоко (vasa interossea anterior и n. interossus anterior).
N. medianus в сопровождении одноименной артерии, возникающей из передней межкостной, лежит в верхней трети предплечья между головками круглого пронатора (по выходе из промежутка между этими головками нерв перекрещивает локтевую артерию, идя кпереди от нее), в средней трети - между поверхостным и глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети предплечья проходит в sulcus medianus. Эту борозду образуют сухожилия mm. flexor carpi radialis (снаружи) и flexor digitorum sublimis (снутри), а спереди ее прикрывает сухожилие m. palmaris longus; глубже нерва находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев.
По передней поверхности межкостной перепонки проходит самый глубокий сосудисто-нервный пучок области. Его составляют a. interossea anterior с двумя венами и одноименный нерв.
Клетчаточные пространства передней области предплечья распределяются паравазально, а так же в межмышечных промежутках. Особое практическое значение имеет большое клетчаточное пространство Пирогова, Оно ограничено квадратным пронатором сзади и глубоким сгибателем пальцев спереди. Выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. Наиболее поверхностно лежащие отделы его находятся с каждой стороны непосредственно кпереди от лучевой и локтевой костей.
Задняя область предплечья
Собственная фасция задней области предплечья отличается довольно значительной толщиной и прочностью, прочно соединяясь с костями предплечья. Мускулатура располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат
(снаружи кнутри): m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti quinti, m. extensor carpi ulnaris. В глубоком слое лежат: m. supinator (иначе m. supinator brevis), m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis proprius.
Между мышцами первого и второго слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальнымй перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу тыльной и ладонной межкостной артерии сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья (пространство Пирогова).
Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья составляет ramus profundus n. radialis и a. interossea posterior с двумя венами. Нерв выходит сюда, прободая m. supinator; артерия проникает через отверстие в межкостной перепонке. Пучок располагается между поверхностным и глубоким слоем мышц.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. У больного с гнойным воспалением 1 пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения.
Задача № 2. На ладони, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Кровотечение остановить не удалось. Повреждение какого сосуда вы подозреваете? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 3. На ладони ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удалось. Какой сосуд нужно перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 4. У больного перелом лучевой и локтевой костей. Какой нерв может быть поврежден при переломе или вовлечен в костную мозоль при сращении отломков?
Задача № 5. Больной имел глубокую рану на ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки заметно только вокруг раны. Чем объяснить сильные боли? В каком слое инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека тыльной стороны ладони?
Задача № 6. У больного диагностирован сухожильный панариций 1 пальца. Через несколько дней процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, затем на V палец. Как называется этот симптом и как это объясняется?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При гнойном воспалении 1 пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Пароны). Необходимо сделать разрез длиной 8-10 см на ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны создают контрапертуру.
2. Ранена глубокая ладонная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией, но ограничиться перевязкой только этой артерии недостаточно. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви лучевой артерии. Следует перевязать и ее.
3. Ранена поверхностная ладонная дуга, образованная, в основном, лучевой артерией, которую следует перевязать. Возможно возникнет необходимость в перевязке и поверхностной ветви локтевой артерии.
4. При переломе двух костей предплечья возможны повреждения локтевого, лучевого и срединного нервов.
5. Инфильтрат располагается под ладонным апоневрозом. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.
6. У больного развилась V-образная флегмона, так как синовиальные влагалища 1 и V пальцев располагаются на предплечье, тесно соприкасаясь друг с другом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». Л., 1956 г.
2. И. Г. Гришин. «Лечение повреждений кисти на этапах эвакуации». М„ 1985 г.
3. 3. В. Нельзина. «Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев». М„1986г.
4. Б. В. Усольцев. «Хирургия заболеваний и повреждений кистей». М., 1986 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 4
. ТЕМА
Топографическая анатомия запястья и кисти. Фасции, мышцы, синовиальные влагалища Фасциальные ложа кисти. Сосуды и нервы кисти. Область тыла кисти.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Область кисти является одной из наиболее травмоопасных областей тела и, соответственно, последствия перенесенных травм составляют большой процент нетрудоспособности людей, занимающихся ручным трудом. Сложность строения кисти и частые гнойные заболевания требуют точных знаний топографии для рационального хирургического лечения.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Изучить топографическую анатомию запястья и кисти применительно к повреждениям тканей, обработке ран, нагноительным процессам, обнажениям сосудов и нервов, операциям на кисти и пальцах.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Синтопию сосудисто-нервных образований и синовиальных влагалищ сухожилий в области кисти;
2. Симптомы поражения нервов и сухожилий на кисти.
Студенты будут уметь:
1. Показать на скелете, муляже, трупе костные ориентиры кисти;
2. Показать на трупе проекционные линии сосудов и нервов;
3. Показать на препарате мышечные группы, мышцы-ориентиры для обнажения сосудисто-нервных пучков;
4. Показать мышцы, сухожилия, сухожильные влагалища, поверхностную ладонную дугу;
5. Обнажить поверхностную ладонную дугу.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Препарирование запястья и тыльной поверхности кисти - 30 мин;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
2-й час занятия.
4. Препарирование ладонной поверхности кисти - 20 мин.;
5. Обнажение поверхности ладонной дуги - 10 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. Оснащение занятия
1. Труп для препарирования кисти.
2. Труп для обнажения сосудов и нервов.
3. Хирургический инструментарий.
4. Таблицы по теме.
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. Исходный уровень знаний
1. Длинные ветви плечевого сплетения;
2. Анатомия костей запястья, пястья, фаланг пальцев;
3 Лучезапястный канал, мышцы кисти;
4. Артерии и нервы кисти.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Топография области запястья. Каналы: запястный, запястнолучевой, запястнолоктевой.
2. Топографическая анатомия ладони. Хирургическая анатомия клетчаточных пространств и синовиальных влагалищ кисти.
3. Топографическая анатомия синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев.
4. Как образованы поверхностная и глубокая ладонные дуги?
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Под руководством преподавателя студенты на трупе препарируют запястье, кисть и пальцы.
Студенты разбирают внешние ориентиры, границы и послойную топографию ладонной поверхности кисти. Подчеркивают толщину, плотность и малую подвижность кожи ладонной поверхности. В отличие от тыла здесь нельзя взять кожу в складку. Здесь нет сальных желез и волосяного покрова, имеется большое количество потовых желез. Поверхностная фасция представлена фиброзными волокнами, уплотняющими подкожную клетчатку, вследствие чего образуются ячейки, которые обуславливают ограниченность воспалительного процесса в клетчатке, а собственная фасция в ладонной впадине - ладонным апоневрозом. От ладонного апоневроза вглубь идут фасциальные листки, которые образуют фасциальные ложа, заключающие мышцы. Различают два боковых латеральное - соответственно возвышение первого пальца (thenar) и медиальное - соответственно возвышение пятого пальца (hypothenar), а так же одно среднее, соответствующее ладонной впадине. Среднее ложе содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженное синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы, поверхностную ладонную артериальную дугу, ветви срединного и локтевого нервов. Под сухожилием глубокого сгибателя пальцев расположена ладонная артериальная дуга, лежащая на межкостных мышцах. Поверхностная дуга лежит дистальнее, то есть ближе к пальцам, глубокая - проксимальнее. При ранении поверхностной дуги и невозможности остановить кровотечение в ране перевязывают локтевую артерию. При ранении глубокой дуги - лучевую артерию.
Обращают внимание на важные в клиническом отношении связи наружного и среднего фасциальных пространств по каналам червеобразных мышц с тыльной поверхностью , III, IV, V пальцев, а по запястному каналу - с пространством Пирогова. Изучают сухожильные влагалища каждого пальца отдельно применительно к сухожильным панарициям. На тыльной поверхности кисти кожа тонкая, берется в складку, подкожная клетчатка рыхлая, что способствует быстрому и значительному отеку.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. У больного с гнойным воспалением 1 пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения.
Задача № 2. На ладони, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Кровотечение остановить не удалось. Повреждение какого сосуда вы подозреваете? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 3. На ладони ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удалось. Какой сосуд нужно перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 4. Больной имел глубокую рану на ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки заметно только вокруг раны. Чем объяснить сильные боли? В каком слое инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека тыльной стороны ладони?
Задача № 5. У больного диагностирован сухожильный панариций 1 пальца. Через несколько дней процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, затем на V палец. Как называется этот симптом и как это объясняется?
XI Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При гнойном воспалении 1 пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Пароны). Необходимо сделать разрез длиной 8-10 см на ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны создают контрапертуру.
2. Ранена глубокая ладонная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией, но ограничиться перевязкой только этой артерии недостаточно. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви лучевой артерии. Следует перевязать и ее.
3. Ранена поверхностная ладонная дуга, образованная, в основном, лучевой артерией, которую следует перевязать. Возможно возникнет необходимость в перевязке и поверхностной ветви локтевой артерии.
4. Инфильтрат располагается под ладонным апоневрозом. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.
5. У больного развилась V-образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V пальцев располагаются на предплечье, тесно соприкасаясь друг с другом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». Л., 1956 г.
2. И. Г. Гришин. «Лечение повреждений кисти на этапах эвакуации». М„ 1985 г.
3. 3. В. Нельзина. «Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев». М„1986г.
4. Б. В. Усольцев. «Хирургия заболеваний и повреждений кистей». М., 1986 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 5
. ТЕМА
Топографическая анатомия ягодичной области и бедра. Бедренный треугольник. Приводящий канал. Доступы к бедренной артерии на различных уровнях. Доступы к седалищному нерву.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
При травматических повреждениях нижней конечности, а также при проведении оперативных вмешательств в ягодичной области и бедра необходимы знания хирургической анатомии вышеперечисленных областей. Диагностика лечения воспалительных заболеваний нижней конечности требуют знаний клетчаточных пространств, путей распространения гнойников, связи их с другими клетчаточными пространствами, обоснования разрезов для вскрытия гнойников.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Изучить и уметь ориентироваться в топографо-анатомических соотношениях анатомических образований ягодичной области и бедра.
2. Уметь использовать знания хирургической анатомии для формирования клинического мышления при обосновании:
а) диагностики повреждений и заболеваний сосудисто-нервных образований изучаемых областей (седалищный нерв, ягодичные артерии, большая подкожная вена ноги, бедренные артерия и вена, бедренный нерв, запирательные сосуды и нерв);
б) возможности компенсации нарушения кровообращения при тромбозах магистральных сосудов областей (коллатеральное кровообращение);
в) оперативных доступов к сосудам и нервам бедра;
г) разрезов для вскрытия флегмон.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Симптомы повреждений и заболеваний сосудисто-нервных образований изучаемых областей;
2. Возможности компенсации нарушения кровообращения при тромбозах магистральных сосудов областей.
Студенты будут уметь:
1. Отпрепарировать анатомические образования изучаемых областей;
2. Провести доступ к бедренным сосудам на различных уровнях;
3. Сориентировать разрез применительно к вскрытию флегмоны ягодичной области и задней области бедра.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя;
3. Препаровка областей: ягодичной области и бедра - 30 мин.;
2-й час занятия.
4. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике и приводящем канале - 30 мин.;
5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
6. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Фиксированный труп для препарирования;
2. Анатомический препарат нижней конечности (поперечный распил);
3. Труп для обнажения сосудов;
4. Скелет;
5. Набор инструментов для обнажения сосудов;
6. Таблицы по теме;
7. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. Исходный уровень знаний
1. Анатомия костей таза, бедренная кость;
2. Тазобедренный сустав;
3. Мышцы ягодичной области и бедра;
4. Кровоснабжение ягодичной области и бедра;
5. Поясничное и крестцовое сплетения, их основные ветви.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Границы областей и костно-мышечные ориентиры;
2. Перечислить возможные пути распространения гноя при глубоких флегмонах ягодичной области;
3. Объяснить, чем обусловлено локализованное расположение абсцесса в толще большой ягодичной мышцы;
4. Строение и содержимое мышечной и сосудистой лакун;
5. Топография бедренного треугольника;
6. Топография бедренного канала;
7. Топография приводящего канала бедра (Гунтеров канал), его стенки, отверстия, содержимое;
8. Медиальная группа мышц бедра. Запирательный канал;
9. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка бедра от паховой связки, в бедренном треугольнике и приводящем канале;
10. Доступы к сосудам бедра и места обнажения бедренной артерии.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Контроль исходных знаний студентов проводят путем устного опроса на трупе, музейных препаратах, муляжах, таблицах. Устанавливают границы нижней конечности и деление на области. Рассматривают и ощупывают на препарате ориентиры ягодичной области, передней и задней области бедра (гребень подвздошной кости, верхние передняя и задняя ости подвздошной кости, крестец, копчик, седалищный бугор, большой вертел, ягодичная складка).
Студенты приступают к послойному препарированию ягодичной области. Кожу рассекают двумя поперечными разрезами по верхней и нижней границам области и соединяют по середине продольным. Кожные лоскуты отпрепаровывают в стороны. Изучают слои ягодичной области. Кожа плотная, фиксирована к ягодичной фасции. Подкожная клетчатка значительной толщины, разделена соединительнотканными тяжами, идущими от кожи к ягодичной фасции, на отдельные, ячейки и гнойные процессы подкожной клетчатки не распространяются. Воспалительные инфильтраты этой области, находясь под большим давлением в ячейках, вызывают значительную болезненность.
Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция начинается вверху от костных образований области, расщепляясь на 2 листка, охватывает поверхностно лежащую большую ягодичную мышцу, вглубь которой отходят фиброзные перегородки. Для средней ягодичной мышцы она образует костнофиброзное ложе, замкнутое кверху. Воспалительные процессы под средней ягодичной мышцей на поверхности подвздошной кости вследствие неподатливости фасции вызывают резкую болезненность.
Поверхностный слой мышц: большая ягодичная мышца (рассекается поперечно ходу волокон), верхнепередняя часть средней ягодичной мышцы. Обращают внимание на клетчаточное пространство между глубоким листком ягодичной фасции и средним слоем мышц.
Средний слой мышц: часть средней ягодичной мышцы, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. Определяют над- и подгрушевидное отверстия, которые располагаются по верхнему и нижнему краям грушевидной мышцы. Изучают связи клетчаточного пространства, расположенного под большой ягодичной мышцей: 1) через надгрушевидное отверстие - с полостью малого таза; 2) через подгрушевидное отверстие - с полостью малого таза: 3) через малое седалищное отверстие - с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; 4) вдоль седалищного нерва - с задней областью бедра; 5) редко - через щель между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра в области приводящих мышц; 6) по фасциальной щели над большим вертелом под подвздошно-большеберцовым трактом - с передним ложем. Рассматривают и определяют сосудисто-нервные пучки ягодичной области; места их выхода, синтопию элементов, проекционные линии: а) через надгрушевидное отверстие проходят: верхний ягодичный нерв, выше и медиальнее - верхние ягодичные сосуды. Проекция этого сосудисто-нервного пучка - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела; б) через подгрушевидное отверстие проходит: нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные артерия и вены (проекция их - ниже середины линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ость с седалищным бугром); половой нерв и внутренние половые сосуды уходят через малое седалищное отверстие в седалищно-прямокишечную ямку; седалищный нерв (проекция - середина линии между седалищным бугром и большим вертелом) и задний кожный нерв бедра. Синтопия сосудов и нервов в подгрушевидном отверстии следующая: медиально лежит половой нерв, рядом - внутренние половые сосуды, далее - задний кожный нерв бедра, затем - нижняя ягодичная артерия и латеральнее от нее - седалищный нерв с нижним ягодичным нервом. Проекции сосудов и нервов определяют зоны, которых следует избегать при внутримышечных инъекциях. Безопасным является верхнелатеральный квадрант ягодичной области, для определения которого проводят две пересекающиеся под прямым углом условные линии: горизонтальную, проходящую через верхушку большого вертела, и вертикальную - на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Обращают внимание на трудности перевязки ягодичных артерий в связи с их короткими стволами. Поэтому при ранении ягодичных сосудов рекомендуется перевязка внутренней подвздошной артерии.
Глубокий слой мышц: малая ягодичная, наружная запирательная мышцы.
Далее студенты проводят послойное препарирование области бедра. Разбирают границы области, обращая внимание на наружные ориентиры, эластичность кожи и ее легкую подвижность за счет хорошо развитой подкожной клетчатки. Определяют границы передней и задней поверхности бедра.
Под паховой связкой находят три поверхностные артерии: огибающую подвздошную кость, поверхностную надчревную и наружные половые ветви бедренной артерии, а также несколько лимфатических узлов.
Большая подкожная вена ноги идет в подкожной клетчатке вверх по внутреннему краю области и впадает в бедренную вену через подкожную щель. Обращают внимание, что щель эта покрыта листком фасции, прилегающей к краю щели (решетчатая фасция). Углубление бывает различной величины, однако ее нижний край имеет всегда серповидную форму. Поверхностная фасция тонкая. Собственная фасция - широкая - имеет 2 листка - поверхностный и глубокий. Указывают места их фиксации и образование двух фиброзно-мышечных лож в рассматриваемой области (переднего и медиального) влагалищ мышц.
Затем разбирают деление пространства под паховой связкой на две лакуны - мышечную и сосудистую, отмечая, что часть подвздошной фасции, разделяющая это пространство, называется подвздошно-гребешковой дугой. Латеральная лакуна - мышечная - содержит подвздошно-поясничную мышцу и бедренный нерв, медиальная лакуна - сосудистая - бедренную артерию и вену. Обращают внимание на то, что от внутреннего конца паховой связки отделяются вверх и вниз две небольшие связки: вверх - загнутая связка, вниз - лакунарная связка. Между последней и бедренной веной имеется пространство, выполненное небольшим количеством клетчатки. Это пространство при образовании бедренной грыжи является внутренним кольцом бедренного канала. Изучают четыре стенки внутреннего кольца: передняя - паховая связка, задняя - лобковая кость с надкостницей или гребешковая фасция, латеральная - влагалище бедренной вены, медиальная - лакунарная связка.
Изучают топографию элементов сосудисто-нервного пучка под паховой связкой, указывая, что бедренный нерв располагается кнаружи от бедренной артерии, а вена - медиальнее последней. Указывают, что сосудисто-нервный пучок проходит посередине бедренного треугольника, образованного сверху паховой связкой, изнутри - длинной приводящей мышцей, снаружи - портняжной мышцей. Отмечают, что в верхней трети треугольника бедренный нерв веерообразно ветвится и только одна ветвь - подкожный нерв (n. saphenus) проходит в средней трети бедра вместе с сосудами и далее направляется в канал приводящих мышц. Разбирают стенки приводящего канала, представляющего собой щель между большой приводящей мышцей изнутри и медиальной широкой мышцей бедра снаружи. Спереди щель прикрыта глубоким листком широкой фасции бедра. Обращают внимание на верхнее, переднее и нижнее отверстия приводящего канала. Изучают его содержимое, указывая, что подкожный нерв покидает канал через переднее отверстие в фасции, а бедренные артерии и вена выходят через нижнее отверстие канала - в подколенную ямку. Тут же рассматривают и Жоберову ямку, образованную спереди большой приводящей мышцей, сзади - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, внизу - медиальным мыщелком бедра. Отмечают проекционную линию сосудов на бедре, идущую от середины паховой связки к медиальному мыщелку бедра. Далее приступают к изучению приводящих мышц бедра, расположенных в медиальном фасциальном ложе области. Обращают внимание на остеофиброзную щель (запирательный канал) между горизонтальной ветвью лобковой кости и запирательной перепонкой, внутренней и наружной запирательными мышцами. Длина канала 2 см. Определяют содержимое канала: запирательную артерию, вену и нерв. Указывают на возможность выхода грыж через запирательный канал.
Далее студенты препарируют заднюю область бедра. Подкожная клетчатка, особенности строения, расположение заднего кожного нерва бедра. Широкая фасция бедра. Расположение межмышечных перегородок.
Мышечный слой. Латеральная группа мышц - двуглавая мышца бедра; медиальная группа - полусухожильная и полуперепончатая мышцы. Изучают кровоснабжение мышц задней области бедра (из глубокой артерии бедра). Определяют положение седалищного нерва, который выходит из-под большой ягодичной мышцы и ниже ягодичной складки на протяжении 2-3 см лежит поверхностно под собственной фасцией, затем пересекает позади длинную головку двуглавой мышцы бедра и ложится между медиальной и латеральной группами мышц задней области бедра, его проекцию по линии, соединяющей середину расстояния между мыщелками бедра. Обсуждают варианты уровня деления седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Отмечают симптомы поражения седалищного нерва, при воспалении: если согнуть конечность в тазобедренном суставе и выпрямить в коленном, нерв напрягается, что вызывает боль. Определяют наиболее доступные места для хирургических доступов и терапевтического лечения воспаления нерва.
Далее студенты, разделенные на две хирургические бригады, обнажают бедренную артерию в бедренном треугольнике и приводящем канале. Проводят проекционную линию сосудисто-нервного пучка, идущую от середины паховой связки к медиальному мыщелку бедра. Нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Обнажение желательно проводить после отхождения глубокой артерии бедра.
При обнажении пучка у верхушки бедренного треугольника рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностую фасцию. Вскрывают влагалище портняжной мышцы, последнюю отводят кнаружи и, вскрывая влагалище сосудисто-нервного пучка, обнажают подкожный нерв, бедренную артерию и вену.
При обнажении пучка в приводящем канале рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, влагалище портняжной мышцы. Последнюю отводят медиально, вводят зонд в переднее отверстие приводящего канала и вскрывают его переднюю стенку. Обнажают сосудисто-нервный пучок, представленный подкожным нервом, бедренными артерией и веной.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. У больного определяется болезненность, покраснение кожи, флюктуация в верхнелатеральном квадранте ягодичной области. Поставить диагноз и определить тактику хирурга.
Задача № 2. При препарировании приводящего канала студентом был пересечен нервный стволик, лежащий на бедренных сосудах. Какой нерв был пересечен?
Задача № 3. В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым ранением передней поверхности бедра в верхней трети, кровотечение, гематома. Диагноз? Тактика хирурга?
XI Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. У больного, по всей вероятности, постинъекционный абсцесс, необходимо вскрытие гнойного очага.
2. Был: пересечен подкожный нерв ноги.
3. По всей вероятности, ранена бедренная артерия. Необходимо прогрессивно расширить рану, наложить пристеночный шов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. В. Ф. Вильховой. «Рентгенанатомическйй атлас сосудов». Киев, 1978 г.
2. В. В. Кованов, А. А. Гравии. «Хирургическая анатомия конечностей человека». М., 1983 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 6
. ТЕМА
Топографическая анатомия области коленного сустава, голени и стопы. Топография коленного сустава. Обнажение подколенной артерии. Жоберова ямка. Доступы к задней большеберцовой артерии, передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы и большеберцовому нерву.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Травматические повреждения артериальных сосудов, гемартрозы, гнойные артриты, синовииты, флегмоны, закрытые и открытые переломы, костей голени, стопы и пальцев требуют хирургического лечения. Для правильного выбора способа остановки кровотечения, лечения воспалительных заболеваний, переломов и восстановления целостности тканей необходимы знания топографии этих областей.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Изучить и уметь ориентироваться в топографоанатомических особенностях коленного сустава, голени и стопы.
2. Научить студентов методике обнажения сосудов и нервов на голени и стопе.
3. Уметь использовать знания хирургической анатомии для формирования клинического мышления при обосновании:
а) диагностики повреждений и заболеваний сосудисто-нервных образований изучаемых областей (малая подкожная вена ноги, подколенная артерия и вена, большеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв);
б) возможности компенсации нарушения кровообращения при тромбозах магистральных сосудов областей (коллатеральное кровообращение);
в) оперативных доступов к сосудам и подколенной ямки, области голени, голеностопного сустава и стопы.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Синтопию сосудисто-нервных образований изучаемых областей;
2. Анатомическое обоснование диагностики повреждений и заболеваний сосудисто-нервных пучков изучаемых областей.
Студенты будут уметь:
1. Отпрепарировать анатомические образования изучаемых областей и уметь ориентироваться в их топографоанатомических соотношениях;
2. Сориентировать оперативный доступ применительно к вскрытию флегмон подколенной ямки, голени и подошвы стопы;
3. Овладеть техникой обнажения основных сосудисто-нервных пучков изучаемых областей.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Препарирование коленного сустава, подколенной ямки, области голени и стопы - 30 мин.
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
2-й час занятия.
4. Обнажение подколенной артерии, задней большеберцовой артерии в голено-подколенном канале и позади медиальной лодыжки, а так же передней большеберцовой артерии на уровне верхней, средней и нижней трети голени - 30 мин.;
5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
6. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Фиксированный труп для препарирования;
2. Анатомический препарат нижней конечности (поперечный распил);
3. Труп для обнажения сосудов;
4. Препарат коленного сустава;
5. Скелет;
6. Набор инструментов для обнажения сосудов;
7. Таблицы по теме;
8. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Анатомия костей голени и стопы;
2. Строение коленного и голеностопного суставов;
3. Мышцы голени и стопы;
4. Сосудисто-нервные пучки голени и стопы;
5. Особенности строения венозной системы нижней конечности.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Топография коленного сустава.
2. Связки коленного сустава внутренние и наружные и их значение в укреплении его.
3. Какие поверхностные сосуды и нервы находятся в пределах передней области голени?
4. Ветвями каких нервов являются поверхностные нервы тыла стопы?
5. Какие костно-фиброзные ложа имеются в. пределах передней области голени?
6. В каком костно-фасциальном ложе находится передник сосудисто-нервный пучок голени?
7. В каком костно-фиброаном. канале, проходит сосудисто-нервный пучок переднего отдела голеностопного сустава?.
8. Назовите проекционную линию передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы.
9. В каких местах осуществляют доступы к передней большеберцовой артерии в пределах голени?
10. Где можно производить обнажение тыльной артерии стопы?
11. Объяснить пути развития коллатерального кровообращения при перевязке подколенной артерии.
12. Чем объяснить возможность возникновения воздушной эмболии при ранениях в подколенной ямке?
13. Объяснить топографию мышечно-фасциальных лож голени и указать их связь с соседними областями.
14. Где производят доступ к большеберцовым сосудам?
15. Объяснить топографию мышечно-фасциальных лож подошвы стопы. Указать возможные пути распространения гнойных затеков при глубоких флегмонах стопы.
16. Указать особенности стопы, объясняющие тяжесть течения глубоких флегмон стопы и возможность появления осложнений (остеомиелиты, артриты).
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Контроль исходных знаний студентов проводят путем устного опроса на трупе, музейных препаратах, муляжах, таблицах. Для изучения топографии коленного сустава послойно препарируют переднюю область колена, указывая на ее границы и наружные ориентиры: оба надмыщелка бедра, мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости. Указывают на углубления по сторонам от надколенника, отмечая возможность их сглаживания при воспалении сустава. Исследуют слизистые сумки, расположенные под следующими друг за другом слоями (кожа, фасция, сухожилие четырехглавой мышцы). Указывают, что слизистые сумки располагаются друг над другом и сообщаются между собой. Отмечают, что надколенник покрыт только сухожилием четырехглавой мышцы, фиксирован связкой надколенника к бугристости большеберцовой кости, а поддерживающими связками надколенника к мышцам бедра. Они препятствуют смещению надколенника. При пересечении связки надколенника посередине и после удаления жировой клетчатки, обнаруживают синовиальную оболочку сустава. Указывают, что для обнажения коленного сустава необходимо пересечь суставную сумку ниже надколенника и по сторонам от него. На вскрытом суставе отмечают, что его полость посредством крестообразных связок разделяется на правую и левую части, а двумя хрящевыми менисками на верхний и нижний отделы. Разбирают строение и форму медиального и латерального менисков, указывая, что медиальный имеет больший диаметр и С-образную форму, а латеральный - меньший и О-образную форму. Наружные края их сращены с суставной сумкой, а внутри они истончаются. Отмечают здесь поперечную связку колена, которая соединяет передние части менисков, препятствуя их расхождению. Разбирают значение и прочность внутрисуставных связок - крестообразная (передняя и задняя) и внесуставных, укрепляющих капсулу сустава (косая и дугообразная подколенная связки, малоберцовая и большеберцовая коллатеральная связки). Изучают полость синовиальной сумки и ее заворота, указывая места их выпячивания, из которых пять располагаются в переднем отделе, а четыре - в заднем отделе суставной полости. Отмечают практическое значение заворотов синовиальной сумки как возможных мест для скопления экссудата. Указывают источники кровоснабжения и иннервации сустава.
В подколенной ямке определяют мышцы, образующие края подколенной ямки (верхне-латеральный край образован сухожилием двуглавой мышцы бедра, верхне-медиальный - полусухожильной и кпереди полуперепончатой мышцами, нижние края образованы двумя головками икроножной мышцы). Препарируют слои области. Кожа тонкая. Подкожная клетчатка, поверхностные сосуды и нервы (большая подкожная вена ноги и подкожный нерв - позади медиального мыщелка бедра, малая подкожная вена ноги - между головками икроножной мышцы, конечные ветви заднего кожного нерва бедра - на середине ширины верхнего участка ямки).
Собственная фасция (подколенная фасция) - плотная, не позволяет гнойникам, локализующимся в глубине, прорываться на поверхность, что может вызвать их распространение по глубоким клетчаточным пространствам и щелям. Клетчатка, в толще которой проходят крупные сосуды и нервы. Изучают их топографию, синтопию и проекцию. Более поверхностно располагаются: латеральный кожный нерв икры (ветвь общего малоберцового нерва) - на уровне головки малоберцовой костя, медиальный кожный нерв икры (ветвь большеберцового нерва) - между головками икроножной мышцы глубже малой подкожной вены ноги. По средней вертикальной линии ромба подколенной ямки расположен сосудисто-нервный пучок, окруженный собственным довольно плотным фасциальным влагалищем: большеберцовый нерв (продолжение седалищного нерва), глубже - подколенная вена (соединена с клетчаткой и собственной фасцией, поэтому на разрезе зияет, что создает возможность воздушной эмболии при ее ранении), еще более глубоко - подколенная артерия. Определяют уровень деления седалищного нерва (обычно по верхнему краю подколенной ямки) на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Последний располагается рядом с сухожилием двуглавой мышцы бедра. Изучают мышечные и сухожильные ветви подколенной артерии (коленные верхние латеральная и медиальная, коленные нижние латеральная и медиальная и средняя коленная артерии), которые образуют артериальную сеть коленного сустава и с ветвями бедренной артерии участвуют в развитии коллатерального кровообращения при вынужденной перевязке подколенной артерии. Изучают основные связи подколенной области с соседними: а) вверху - с задней областью бедра по ходу седалищного нерва; б) внизу - под сухожильной дугой камбаловидной мышцы с задней областью голени; в) через бедренно-подколенный канал с передней областью бедра; г) с передним фасциальным ложем голени - по ходу передней большеберцовой артерии.
Далее под контролем преподавателя студенты послойно препарируют переднюю область голени, обнажают начальный отдел большой подкожной вены ноги. Изучают топографию собственной фасции голени, костно-фиброзные ложа для мышц голени. Топографию мышц. В переднем мышечном ложе располагаются передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и разгибатель большого пальца, а также сосудисто-нервный пучок, представленный передней большеберцовой артерией. глубоким малоберцовым нервом и двумя одноименными артериями и венами. Латеральное мышечное ложе состоит из длинной и короткой малоберцовой мышц. Здесь проходит поверхностный малоберцовый нерв.
Затем проводят границы и препарируют заднюю область голени. Кожа довольно толстая. Подкожная клетчатка, в которой расположены поверхностные сосуды и нервы. Малая подкожная вена ноги проходит в расщеплении поверхностной фасции по линии, соединяющей середину подколенной ямки с латеральным краем ахиллова сухожилия; икроножный нерв - образуется из слияния латерального и медиального кожных нервов икры, выходит в подкожную клетчатку в середине голени и направляется к латеральной лодыжке; с внутренней стороны находятся большая подкожная вена ноги и подкожный нерв. Отмечают многочисленные анастомозы между поверхностными венами, а также между поверхностными и глубокими венами. При слабости стенок и недостаточности клапанов вены расширяются, образуя узлы, которые нередко изъязвляются.
Поверхностная фасция тонкая. Собственная фасция имеет два листка: поверхностный и глубокий. Последний разделяет ложе сгибателей на 2 отдела - поверхностный и глубокий.
Мышечный слой. Поверхностная группа мышц: икроножная, камбаловидная, подошвенная мышцы. Глубокая группа мышц: длинный сгибатель пальцев - медиально, длинный сгибатель большого пальца - латерально, между ними - задняя большеберцовая мышца. Изучают стенки голено-подколенного канала: спереди - задняя большеберцовая мышца, сзади - камбаловидная мышца, медиально-длинный сгибатель пальцев, латерально - длинный сгибатель большого пальца и отверстия - входное (между сухожильной дугой камбаловидной мышцы и подколенной мышцей), переднее выходное отверстие (вверху в межкостной перепонке), нижнее выходное (между началом ахиллова сухожилия и задней большеберцовой мышцей). Определяют синтопию и проекцию сосудисто-нервного пучка: большеберцовый нерв (иннервирует всю сгибательную группу мышц) проходит с латеральной стороны, задняя большеберцовая артерия и сопровождающие ее вены - с медиальной. Направление задней большеберцовой артерии определяется линией от середины расстояния между мыщелками бедра до середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром. Препарируют малоберцовую артерию (ветвь задней большеберцовой артерии), которая располагается в нижнем мышечно-малоберцовом канале (между малоберцовой костью и длинным сгибателем большого пальца) по линии, идущей от нижнего угла ромба подколенной ямки до латеральной лодыжки. Изучают пути сообщения клетчатки глубокого фасциального ложа: а) кверху - с клетчаткой подколенной ямки; б) кпереди - с клетчаткой переднего межмышечного промежутка по ходу передней большеберцовой артерии; в) книзу - по ходу большеберцовых сосудов и нерва - с клетчаточным пространством подошвы.
В области голеностопного сустава студенты препарируют поверхностные сосуды и нервы. Обнажают собственную фасцию области голеностопного сустава, являющуюся продолжением фасции голени. Выделяют ее утолщение - связки: верхний и нижний удерживатель сухожилий-разгибателей, удерживатель сухожилий-сгибателей, нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, каналы, образующиеся под ними, синовиальные сухожильные влагалища. Препарируют суставную капсулу. Суставные поверхности костей, формирующих голеностопный сустав, рассматривают на специально изготовленных препаратах (влажных или сухих). Затем послойно препарируют тыл стопы, выделяя тыльную венозную сеть, кожные нервы (медиальные, средние и латеральные), собственную фасцию и тыльное подфасциальное пространство стопы, содержащее мышцы, сосуды и нервы области. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка тыла стопы идет от середины расстояния между лодыжками до первого межпальцевого промежутка. По этой линии на середине тыла стопы прощупывают пульс тыльной артерии стопы. Обнажают под глубоким листком собственной фасции тыльную артерию стопы с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. Сосудисто-нервный пучок располагается в промежутке между сухожилиями мышц: длинного разгибателя большого пальца - изнутри и длинного разгибателя пальцев - снаружи. На подошвенной поверхности стопы препарируют и изучают слои области. Кожа плотная, толстая. Подкожная клетчатка до 2 см толщины на пятке пронизана мощными фиброзными пучками, идущими от кожи к апоневрозу. Плотность и толщина тканей на подошве не позволяют прощупать глубжележащие образования, при развитии воспалительных процессов могут скрывать сопровождающие их явления в виде флюктуации, покраснения.
Подошвенный апоневроз располагается от пяточного бугра до головок плюсневых костей, отдает в глубину две продольно идущие перегородки, которыми подошва разделяется на
3 костно-фиброзных ложа: медиальное, среднее и латеральное. Проекция перегородок следующая: медиальной - от середины поперечной линии на уровне заднего края внутренней лодыжки к первому межпальцевому промежутку; латеральной - от середины поперечной линии на уровне внутренней лодыжки к 3-му межпальцевому промежутку.
Подошвенные мышцы: медиального подошвенного возвышения (мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель большого пальца стопы, сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, мышца, приводящая большой палец стопы); латерального подошвенного возвышения (мышца, отводящая мизинец стопы, короткий сгибатель мизинца стопы, непостоянная мышца, противопоставляющая мизинец); среднего подошвенного возвышения (короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, червеобразные мышцы, межкостные мышцы стопы). Отмечают, что срединное ложе является местом наиболее частого скопления гноя, т. к, оно связано: а) с задним фасциальным ложем голени - по ходу задних большеберцовых сосудов, большеберцового нерва, сухожилий глубоких сгибателей; б) с тылом стопы - по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; в) с подкожной клетчаткой подошвы; г) с медиальным ложем - по ходу длинного сгибателя большого пальца стопы; д) с латеральным ложем - по ходу 4-го сухожилия длинного сгибателя пальцев; е) с голеностопным суставом - по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Изучают сосудисто-нервные пучки подошвы стопы: медиальные подошвенные артерия, вены и нерв проецируются по линии, проходящей от заднего края медиальной лодыжки к первому межпальцевому промежутку, латеральные подошвенные артерия, вены и нерв - по линии, идущей от заднего края медиальной лодыжки к наружному краю основания V пальца.
Производят хирургический доступ к передней большеберцовой артерии и к тыльной артерии стопы.
Оперативные доступы для обнажения сосудов и нервов передней области голени выполняются путем рассечения мягких тканей соответственно проекционным линиям. Обнажение передней большеберцовой артерии производится в трех местах: в верхней, средней и нижней трети голени. Разрез в нижней трети голени проводится на поперечный палец кнаружи от гребня большеберцовой кости, в средней трети - на два поперечных пальца и в верхней - на три поперечных пальца кнаружи от гребня. Проекционная линия разреза идет вверху от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой, внизу на середине расстояния между лодыжками. Далее группу студентов делят на 3 операционные бригады в составе хирурга, ассистента и операционной сестры для выполнения: а) обнажения подколенной артерии; б) доступа к задней большеберцовой артерии и (большеберцовому нерву в голено-подколенном канале и в) позади медиальной лодыжки.
Доступы к артериям (подколенной и задней большеберцовой) проводят по проекционным линиям, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, принимая во внимание синтопию элементов на только что изученном препарате.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. При осмотре коленного сустава после ушиба отмечена припухлость (ямки по сторонам от надколенника сглажены). Диагноз? Тактика хирурга?
Задача № 2. Ранение, голени на уровне нижней трети, в пределах передне-латеральной поверхности ее. Отсутствие кожной чувствительности на тыле стопы. О повреждении каких нервов это свидетельствует?
Задача № 3. В нижней трети передней, области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Какой сосуд и на каком уровне целесообразно перевязать в этом случае?
Задача № 4. На тыле стопы в дистальном ее отделе имеется рваная кровоточащая, рана, располагающаяся поперечно. Какой сосуд и на каком уровне целесообразно перевязать в этом случае?
Задача №5. После ранения передней области голени в средней трети ее образовалась, отвисшая стопа. Какой нерв поврежден?
Задача №6. Больная жалуется на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы, голени, повышение температуры до 390С. Болеет в течение 3 дней. При осмотре кожа стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но очень болезненны, определяется болезненность по ходу сосудистого пучка. Поставить диагноз и определить тактику хирурга.
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. У больного возник травматический гонит. Необходимо произвести пункцию коленного сустава.
2. Ранен латеральный икроножный кожный нерв и икроножный нерв.
3. Необходимо перевязать переднюю большеберцовую артерию в средней ее трети.
4. Целесообразно перевязать тыльную артерию стопы.
5. Поврежден поверхностный малоберцовый нерв.
6. У больной тромбофлебит глубоких вен нижней конечности. Необходимо консервативное лечение и последующая операция по удалению варикозно расширенных вен.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. В. Ф. Вильховой. «Рентгенанатомическйй атлас сосудов». Киев, 1978 г.
2. В. В. Кованов, А. А. Травин. «Хирургическая анатомия конечностей человека». М., 1983 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 7
. ТЕМА
Операции на сосудах, нервах и сухожилиях конечностей. Сосудистый шов. Ангиопластика. Операции при варикозной болезни вен нижней конечности. Первичный шов нерва. Понятие о невропластике. Шов сухожилия – первичный и вторичный. Тендопластика.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Оказание квалифицированной помощи при ранениях конечностей невозможно представить без владения основами хирургических приемов восстановления тканей. Реконструктивные вмешательства при заболеваниях сосудов и нервов выполняются практически повсеместно и ознакомление студентов с техническими приемами обнажения сосудов, наложения сосудистого шва, восстановления нерва и сухожилия является необходимым для усвоения основ такого рода вмешательств.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Научить студентов определять проекционные линии сосудисто-нервных пучков конечностей и ориентироваться в их топографии.
2. Обучить технике катетеризации сосуда по способу Сельдингера на примере подключичной вены.
3. Обучить технике, обнажения и перевязки сосудов конечностей.
4. Ознакомить с принципом наложения ручного и механического бокового и циркулярного сосудистого шва.
5. Ознакомить с основами ангиопластики и шунтирования.
6. Ознакомить с принципом операции при варикозном расширении вен голени и бедра.
7. Ознакомить с основными приемами восстановления нервных стволов при их повреждении.
8. Ознакомить с принципами восстановления сухожилия при его повреждении.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
-
Современные реконструктивные вмешательства на сосудах;
-
Современные способы невропластики.
Студенты будут знать:
1. Топографо-анатомическую характеристику оперативных доступов к сосудисто-нервным образованиям конечностей;
2. Основные хирургические вмешательства на сосудах, нервах и сухожилиях конечностей;
3. Правила выполнения ангио-, невро- и тендорафии;
Студенты будут уметь:
1. Остановить кровотечение из операционной раны с помощью хирургических инструментов;
2. Выполнить артериопункцию и артериотомию, венепункцию и венесекцию;
3. Обнажить крупные артерии конечностей;
4. Наложить сосудистый шов;
5. Выполнить хирургический доступ к большой подкожной вене нижней конечности в области бедра и голени.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
3. Наложение сосудистых швов - 30 мин.
2-й час занятия.
4. Выполнение операции Бебкока и Маделунга - 25 мин;
5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
6. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный не вскрытый;
2. Участки артерий для наложения швов;
3. Специальный набор инструментов и атравматические иглы для операции на сосудах. Сосудосшивающий аппарат;
4. Музейные препараты сосудистых швов.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Топографическая анатомия конечностей;
2. Инструментарий для операций на сосудах и нервах, правила пользования им;
3. Способы остановки кровотечения;
4. Заболевания кровеносных сосудов, требующие оперативных вмешательств;
5. Регенерация нервов.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Топография и проекционные линии сосудисто-нервных пучков конечностей.
2. Законы Н. И. Пирогова о строении сосудистых влагалищ.
3. Пункция подключичной вены.
4. Пункция бедренной артерии по методу Сельдингера.
5. Ангиография и флебография.
6. Способы временной остановки кровотечения.
7. Основные моменты операции перевязки сосудов.
8. Техника ручного и механического сосудистого шва.
9. Техника прямого (эндопротез) и обходного шунтирования сосудов.
10. Принципы хирургического лечения аневризм.
11. Способы оперативного лечения варикозного расширения подкожных вен нижней конечности.
12. Шов нерва. Классификация. Показания. Способы и техника выполнения. Регенерация нерва.
13. Шов сухожилия. Классификация. Показания. Способы и техника выполнения.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Краткое повторение проекции и топографии сосудисто-нервных пучков верхней и нижней конечностей и синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. Строение сосудистых влагалищ конечностей. Законы Н. И. Пирогова. Индивидуальные, типовые и возрастные особенности строения и топографии кровеносных сосудов. Заслуги школы В. Н. Шевкуненко в изучении этого вопроса.
Способы временной остановки кровотечения - места прижатия сосудов к костям скелета; техника наложения жгута или эластического бинта. Места пункции артерий, конечностей. Пункция бедренной артерии по методу Сельдингера с целью введения контрастного вещества в аорту и в ее ветви (селективная целиакография, мезентерикография, ренография). Контрастная рентгенография артерий конечностей, ангиография как метод рентгенодиагностики заболеваний сосудов. Артериотомия. Места пункции вен конечностей. Венесекция. Техника чрезкожной пункции и катетеризации подключичной вены, показания к этой операции. Техника перевязки в ране и на протяжении. Перевязка в ране имеет целью закрытие просвета сосуда на месте повреждения. Перевязка на протяжении (обычно артерий) производится на некотором расстоянии от места повреждения для уменьшения притока крови к поврежденному отделу. Виды хирургических доступов к сосудам: прямые, окольные. Основные моменты операции перевязки артерий: определение проекции, послойное рассечение тканей, выделение артерий из фасциального ложа, наложение лигатур, рассечение артерий между лигатурами, перевязка сопутствующей вены и послойное ушивание раны. Ошибки и опасности при перевязке артерий: соскальзывание лигатуры, захватывание в лигатуру сопутствующего нервного ствола, гангрена конечности. Меры по предупреждению осложнений после перевязки артерий: тренировка коллатералей, пересечение артерии, новокаиновая блокада нервных сплетений и удаление их со стенки пораженного сосуда или удаление узлов симпатического ствола (симпатэктомия).
Развитие окольного кровообращения при перевязке магистральных артерий конечностей и частота гангрен в зависимости от уровня наложения лигатуры и состояния травмированной конечности.
По данным материалов опыта Великой Отечественной войны при перевязке подключичной артерии гангрена конечности наблюдается в 25% случаев, при перевязке подмышечной (проксимальное отхождение подлопаточной) - в 20% случаев, плечевой (дистальнее отхождения глубокой артерии плеча) - 10% случаев, наружной подвздошной - в 20% случаев, бедренной (дистальнее отхождения глубокой артерии бедра) - в 10% случаев, подколенной - в 40% случаев, артерий голени - в 7% случаев.
Восстановление проходимости сосудов. Временное шунтирование. Сосудистый шов. Показания к выполнению сосудистого шва возникают при различных повреждениях сосудов, аневризмах, артериовенозных свищах, окклюзиях, при создании межсосудистых анастомозов, при трансплантации органов. Микрохирургический сосудистый шов используется при реплантации ампутированных пальцев, кисти, при формировании лимфовенозных анастомозов и др.
Студенты накладывают боковой шов артерии и циркулярный ручной обвивной шов на трех держалках Карреля, на двух держалках Морозовой, на трех П-образных держалках Полянцева, манжетный шов Соловьева. Соединение сосудов с помощью сосудисто-сшивающего аппарата. Сосудосшивающий аппарат, состоящий из скрепочной и упорных частей, имеет набор соответствующих сменных втулок с диаметром от 1,3 до 15 мм, на которых производится разбортовка концов сосудов. Соединение сосудов осуществляется с помощью танталовых скрепок.
Требования к сосудистому шву: а) шовный материал должен быть совершенно гладким, не вызывающим воспалительной реакции и оседания крови со стороны тканей сосудистых стенок; б) наложение сосудистого шва должно производиться без малейшего травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов; в) сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии лишь своей гладкой внутренней оболочкой; г) сосудистый шов должен обеспечивать герметичность; д) во избежание некроза стенок необходимо обеспечить эластическое дозированное сдавление концов сшиваемых сосудов.
Анастомозы сосудов. Анастомоз по типу «конец в конец» и «конец в бок». Восстановление проходимости сосудов с применением эндартерэктомии. Радикальное хирургическое вмешательство при окклюзии магистральных артерий. Резекция пораженного участка с замещением его эндопротезом с наложением обходного шунта в обход места окклюзии артерии. Применение в качестве шунта собственной вены больного, артерии, взятой от трупа или синтетических протезов. Техника наложения обходного шунта. Вшивание концов шунта не в разрез, а в овальные дефекты, вырезанные в стенке артерии и ниже места окклюзии. Укладывание шунта вблизи сосудисто-нервного пучка в свободный тоннель, не сдавливающий протез.
Операции при аневризмах. Артериальные, венозные и артерио-венозные аневризмы разных типов. Принципы операций при артериальных аневризмах: а) перевязка приводящего конца артерии; б) полное выключение аневризматического мешка или же удаление его; в) восстановление кровообращения путем ушивания артериального свища через аневризматический мешок.
Операции при варикозном расширении вен голени. Показания и цель операции - удаление патологически измененных стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условиях достаточной проходимости глубоких вен. Глубокие, поверхностные и коммуникантные вены и их функциональное состояние при варикозном расширении вен голени и бедра. Операции Маделунга, Бебкока и наложение множественных чрезкожных лигатур.
Операции по Маделунгу. Основные моменты операции: разрез кожи и подкожной клетчатки бедра по ходу большой подкожной вены ноги, обнажение и перевязка вены в верхнем и нижнем отделе бедра и иссечение ее вместе с варикозными узлами; второй разрез кожи на голени над измененной большой подкожной веной ноги, иссечение вены вместе с собственной фасцией, послойное зашивание раны.
Вторая операционная бригада проводит операцию Бебкока. Удаление бедренного отрезка большой подкожной вены ноги с помощью зонда, введенного в просвет вены через два разреза: один у места впадения ее в бедренную вену, а другой - выше коленного сустава. Вытягивание на пуговчатом зонде всего отрезка вены через верхний разрез.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Ранение в ягодичной области. Началось сильное кровотечение из крупного сосуда. Какую операцию следует выполнить?
Задача № 2. Острый тромбоз магистральной артерии конечности. Какое оперативное вмешательство показано в данном случае?
Задача № 3. Ранение подколенной артерии. Конечность под жгутом. Наложение сосудистого шва невозможно. Какую щадящую операцию целесообразно предпринять?
Задача № 4. У пациента имеется повреждение сухожилия (резаная рана) в «опасной зоне». Какой из способов тендорафии предпочтителен в этом случае?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. Необходимо перевязать артерию на протяжении.
2. Хирург обязан сделать артериотомию, извлечь тромб и наложить сосудистый шов, назначить антикоагулянты.
3. Следует учесть функциональную недостаточность коллатералей при перевязке подколенной артерии на этом уровне. Ввиду большого дефекта артерии и невозможности наложения сосудистого шва, дефект можно было заместить аутотрансплантатом из бедренной вены.
4. Необходимо наложение «снимаемого шва» и по возможности восстановление синовиального влагалища.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. В. В. Кованов. Т. И. Аникина. «Хирургическая анатомия артерий человека». М„ 1974.
2. А. И. Арутюнов. «Огнестрельные повреждения крупных сосудов и их хирургическое лечение». Киев, 1949.
3. В. Ф. Вильховой. «Рентгеноанатомический атлас сосудов», Киев, 1975.
4. А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк. «Хирургия аорты и магистральных артерий». Киев, 1979.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 8
. ТЕМА
Операции при гнойных заболеваниях конечностей. Общие правила вскрытия гнойников на конечностях. Разрезы гнойных процессах областей верхней и нижней конечностей. Хирургическое лечение панарициев.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Хирургические способы лечения гнойных процессов на конечностях имеют общие правила, которые должен знать врач любой специальности. В свою очередь анатомо-физиологические особенности мягких тканей и скелета кисти определяют закономерности развития гнойных воспалительных процессов при травмах. 20-25% больных обращается в поликлинику по поводу гнойных заболеваний кисти. Диагностика и выбор рациональных способов их лечения должны проводиться с учетом особенностей топографии кисти во избежание необратимых деформаций и нарушения функции верхней конечности.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Изучить теоретически, уметь выполнить практически оперативные вмешательства при различных формах панариция, тендовагинитах, флегмонах кисти.
2. Уметь ориентировать разрез при вскрытии гнойников в: ягодичной и области бедра, подколенной ямки, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных способах лечения гнойных процессов конечностей.
Студенты будут знать:
1. Общие принципы хирургического лечения гнойных процессов конечностей;
2. Особенности течения гнойных процессов конечностей в связи с топографо-анатомической характеристикой фасциально-клетчаточных элементов конечностей;
3. Рациональные способы хирургического лечения гнойных процессов кисти;
Студенты будут уметь:
1. Произвести разрезы пальца при паронихиях, при подкожных и сухожильных панарициях, при флегмонах кисти;
2. Сделать разрезы для вскрытия пространства Пирогова;
3. Уметь ориентировать разрез при вскрытии гнойников в: ягодичной и области бедра, подколенной ямки, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
3. Оперативные вмешательства при кожном, подногтевом, подкожном панариции, при паронихии, тендовагинитах – 15 мин.
4. Оперативные вмешательства при флегмонах кисти - 15 мин.
2-й час занятия.
5. Вскрытие пространства Н.И. Пирогова - 10 мин.
6. Определение проекционной линии разреза при вскрытии гнойников в: ягодичной и области бедра, подколенной ямки, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья - 20 мин.
7. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
8. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп для выполнения операций;
2. Таблицы по теме;
3. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Классификация гнойно-некротических заболеваний конечностей;
2. Характеристика отдельных нозологических форм этих заболеваний;
3. Топография клетчаточных пространств конечностей;
4. Особенности послойного строения пальцев кисти;
5. Строение и ход синовиальных влагалищ сухожилий на пальцах и кисти;
6. Виды местного обезболивания.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Классификация панарициев;
2. Способы оперативного лечения различных форм панариция;
3. Разрезы при тендовагинитах и флегмонах кисти. V-образные флегмоны;
4. Основные места локализации гнойных процессов в: ягодичной, области бедра и колена, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья. Типичные места вскрытия.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Дается краткая характеристика различных форм панариция, тендовагинита и флегмон кисти. Указывают, что при панарициях допустима местная проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту, а при флегмонах кисти, глубоких гнойных процессах на предплечье применяют наркоз.
Студенты, в составе трех хирургических бригад, проводят разрезы при панарициях и флегмонах кисти; проводят ампутацию и экзартикуляцию фаланг, пальцев.
При кожном панариции операция, как правило, не требует обезболивания и состоит в полном удалении приподнятого гноем эпидермиса.
При паронихии (гнойном воспалении валика, окружающего основание ногтя) и подногтевом панариции производят П-образный разрез у основания ногтевой пластинки. Образовавшийся лоскут отворачивают проксимально. Отслоившуюся часть ногтя срезают ножницами, фиксированную не удаляют, что избавляет в последующем больного от резких болей во время перевязок и при соприкосновении с твердыми предметами, пока не вырастет ноготь.
Для вскрытия подкожного панариция в области ногтевой фаланги производят медиальный разрез в виде хоккейной клюшки, при этом ручка «клюшки» направлена к основанию фаланги. Рану дренируют резиновой полоской. При локализации процесса в области средней или основной фаланг проводят один или два ладонно-боковых разреза, кпереди от сосудисто-нервного пучка, во всю длину фаланги. Иссекают некротические ткани, дренируют рану резиновой полоской.
При сухожильном панариции (гнойный тендовагинит) II-IV пальцев проводят парные, прерывистые разрезы на переднебоковой поверхности пальцев. При необходимости, для вскрытия слепого мешка синовиального влагалища дополнительно производят разрез на ладонной поверхности кисти, несколько отступая от основания пальца. Не следует пересекать область межфаланговых складок. Влагалище вскрывают на всем протяжении кожного разреза. Рану дренируют сквозным резиновым дренажом.
При тендовагинитах первого и пятого пальцев необходимо после парных разрезов на основной фаланге и дренирования здесь сухожильных влагалищ вскрыть соответствующие сумки на ладони: по внутреннему краю возвышения первого пальца (thenar) или по наружному краю возвышения пятого пальца (hypothenar). При вскрытии синовиальной сумки возвышения первого пальца не следует заходить за проксимальную треть протяженности тенара, т. к. при этом могут быть повреждены двигательные ветви срединного нерва. При вскрытии синовиальной сумки возвышения мизинца разрез также не должен заходить в проксимальную треть протяженности гипотенара, где локтевая артерия и локтевой нерв делятся на поверхностную и глубокие ветви.
Для вскрытия пространства Н. И. Пирогова на предплечье используют обычно 2 разреза: по лучевому и локтевому краю предплечья. Тупо с помощью зажима Бильрота или корнцанга входят в пространство Н. И. Пирогова, которое узнают по имеющимся на дне раны поперечным волокнам квадратного пронатора. Проводят сквозной резиновый дренаж. По окончании операции по поводу тендовагинита любой локализации проводят гипсовую иммобилизацию в функционально выгодном положении кисти. Лангета охватывает руку от проксимальной трети предплечья до кончиков пальцев.
При флегмонах кисти (межпальцевой флегмоне) разрез проходит по ходу каждого вовлеченного в воспалительный процесс межпальцевого промежутка. В случае вовлечения в процесс основной фаланги на ней делают два боковых разреза. Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа производят разрезом в центре ладони. Разрез начинают от дистальной ладонной борозды в третьем или четвертом межкостном промежутке и ведут к основанию фаланги длиной 5-6 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки на всем протяжении рассекают ладонный апоневроз. При поверхностной флегмоне из-под рассеченного апоневроза выделяется гной. Если при вскрытии апоневроза гной не обнаружен, необходимо тупым путем проникнуть между сухожилиями сгибателей 3-4 пальцев в глубокое подсухожильное пространство срединного фасциального ложа ладони. Иногда необходима перевязка поверхностной ладонной дуги.
При вскрытии подфасциальной флегмоны ложа thenar или hypothenar проводят разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции соответствующего мышечного ложа. Мышцы возвышения приподнимают, опорожняя гнойник. На тыле кисти необходимо сделать контрапертуру, тупо пройти через мышцы и провести резиновый дренаж. Проводят иммобилизацию.
При переходе гнойного процесса из лучевой сумки на локтевую или наоборот возникает V-образная флегмона с поражением обеих синовиальных сумок и сухожильных влагалищ первого и пятого пальцев, нередко с вовлечением дистального отдела предплечья (пространство Пирогова). Оперативное лечение предусматривает широкое раскрытие и дренирование синовиальных сумок, сухожильных влагалищ, клетчаточных пространств.
Принимая во внимание топографоанатомическую характеристику различных областей конечностей студенты, под руководством преподавателя, определяют направление основных разрезов при вскрытии гнойников соответствующих областей.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. При обследовании больного с гнойным панарицием V пальца врач обнаружил резкий отек тканей пальца, повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов и их болезненность. При пассивном разгибании пальца больной отмечает резкое усиление боли. Какая форма панариция у больного? Его осложнения?
Задача № 2. В хирургический кабинет поликлиники обратился больной с колотой инфицированной раной в области средней трети возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38,5°, гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество густого гноя. Диагноз? Какое показано лечение?
Задача № 3. К хирургу поликлиники обратился больной, которому накануне врачом-интерном была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки, с жалобами на распирающую, пульсирующую боль в пальце, повышение температуры. Больной ночь не спал. Диагноз? Лечение?
Задача № 4. У больного М. 45 лет в результате нагноившейся мозоли возникли резкая припухлость с распространением отека на тыл кисти, повышение температуры до 40°, усиление боли. Диагноз? Лечение?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендобурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в пространство Пирогова-Пароны в виду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком. Больному показана срочная радикальная операция.
2. У больного флегмона клетчаточного пространства тенара. Необходимо провести дренирование очага воспаления широким разрезом по наружному краю возвышения мышц большого пальца. Разрез по кожной складке к основанию тенара нельзя провести достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области запретной зоны.
3. У больного, по-видимому, был кожно-подкожный панариций (панариций в форме «запонки»), который не был диагностирован молодым хирургом. Необходимо повторное оперативное вмешательство для дренирования подкожной жировой клетчатки фаланги клюшкообразным разрезом по Канавелу.
4. При нагноении мозоли в силу особенностей строения подкожной клетчатки экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти, что имеет место в данном конкретном случае. Необходимо провести 2 разреза на ладони по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца с учетом «запретной зоны», соединив их тупо под апоневрозом, а затем дренировать пространство Пирогова-Пароны, если имеется припухлость и болезненность в дистальной трети предплечья.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. М. Г. Фишман. «Клиника и лечение заболеваний пальцев кисти». М„ 1963. 4. С. Ф. Годунов. «Способы и техника ампутаций». Л., 1967.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 9
. ТЕМА
Операции на суставах. Пункция сустава и артротомия. Принципы реконструктивно-восстановительных вмешательств на суставах.
. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Оперативные вмешательства в области суставов значимы не только из за стабильно высокой доли процента среди травм и заболеваний конечностей, но и тяжелых последствий при необоснованном и нерациональном их лечении.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Научить студентов способам и технике пункции крупных суставов конечностей.
2. Научить студентов выбирать оптимальный оперативный доступ при артротомии плечевого, локтевого, тазобедренного и коленного суставов. Обратить внимание на отличия при артротомии по поводу проникающего ранения в полость сустава и гнойного артрита.
3. Изложить суть резекции сустава с акцентом на особенности в детском возрасте и при специфическом деструктивном артрите.
4. Ознакомить студентов с основными принципами и этапами реконструктивно-восстановительных вмешательств на суставах на примере артропластики и эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О резекции сустава, артроризе и артродезе;
2. Об артроскопии, современных способах артропластики и эндопротезирования;
Студенты будут знать:
1. Топографо-анатомическую характеристику доступов к плечевому, локтевому, лучезапястному, тазобедренному, коленному и голеностопному суставам;
2. Правила выполнения артротомии плечевого, локтевого, тазобедренного и коленного суставов;
Студенты будут уметь:
1. Уметь определить точки для пункции суставов конечностей;
2. Уметь определять проекционные линии суставной щели и линии прикрепления капсулы плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
3. Владеть техникой пункции плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
3. Пункция коленного сустава через различные точки – 30 мин.
2-ой час занятия.
4. Выполнение артротомии плечевого сустава – 20 мин.;
5. Выполнение артротомии коленного сустава – 20 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Нефиксированные или фиксированные препараты нижней конечности.
2. Таблицы по теме.
3. Набор хирургических и специальных инструментов.
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. Исходный уровень знаний
1. Анатомия и топографическая анатомия крупных суставов конечностей;
2. Заболевания суставов, требующие оперативного лечения;
3. Способы иммобилизации конечностей;
4. Инструментарий, необходимый для операций на суставах
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Пункция сустава (показания и общая техника);
2. Места вкола иглы при пункциях плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
3. Артротомия плечевого, локтевого, коленного суставов;
4. Резекция плечевого и коленного суставов;
5. Понятие о возможности артропластики.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Преподаватель разъясняет, что пункция сустава, как диагностическое и лечебное вмешательство имеет большое значение не только для адекватной оценке внутрисуставной патологии, но и при выборе рациональных способов лечения, при этом относительно простым в техническом исполнении приемом можно достичь более лучших результатов. Однако следует иметь в виду, что несоблюдение правил при этом грозит развитием серьезных осложнений, вплоть до инвалидизации. В первую очередь преподаватель обращает внимание на то, что при разных обстоятельствах места пункции одного и того же сустава могут меняться, при этом студенты должны определить на трупе точки пункции суставов конечностей. Приступая к пункции, после тщательной подготовки операционного поля и обезболивания следует сместить кожную складку для искривления раневого канала. При последовательном прохождении через ткани момент проникновения в полость сустава ощутим как чувство «провала», а поступление патологической жидкости в шприц дополнительно свидетельствует о правильном положении иглы. Если целью пункции сустава является удаление патологической жидкости, то следует обратить внимание студентов на необходимость применения резинового переходника от шприца к игле.
Разбирают артротомию - операцию вскрытия сустава. Различают артротомию с целью доступа в полость сустава и артротомию как метод дренирования полости сустава. Хирургические доступы к полости сустава должны обеспечивать широкий обзор пораженных отделов его и по возможности щадить связочный аппарат. Мышцы, покрывающие сустав, разъединяют по ходу их волокон. Особую осторожность соблюдают при вскрытии синовиальной оболочки, чтобы не повредить суставной хрящ. При дренажной артротомии, с целью удаления гноя из полости сустава, делают не менее двух разрезов - апертуру и контрапертуру.
В ознакомительном порядке преподаватель обсуждает со студентами тяжелые последствия тех заболеваний суставов, которые, сопровождаясь деструкцией суставного хряща, зачастую являются причиной стойкого и трудно корректируемого нарушения функции сустава вплоть до анкилоза. Однако следует обязательно обратить внимание на возможность своевременной диагностики в том числе с применением артроскопии. Арсенал современных методов хирургической реабилитации включает в себя не только артропластику и малоинвазивные вмешательства, но и эндопротезирование крупных суставов.
X СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. При гнойном воспалении локтевого сустава выпячивание наблюдается симметрично, с обеих сторон локтевого отростка. Тем не менее, разрез выполняется только с наружной стороны. С чем это связано?
Задача № 2. Внесуставная экономная резекция коленного сустава по Корневу П.Г. применяется у детей по поводу туберкулезного гонита. Чем оправдана такая методика?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. В задне-медиальной борозде области локтя проходит локтевой нерв, травма его крайне нежелательна.
2. Так как вмешательство заканчивается анкилозом необходимо сохранить ростковые зоны бедренной и большеберцовой костей, которые в последующем обеспечат рост конечности в целом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. С. Ф. Годунов. «Способы и техника ампутаций». Л., 1967.
2. Е. М. Маргорин. «Оперативная хирургия детского возраста». Л., 1967.
3. М. А. Саркисов с соавт. «Экзартикуляция в коленном суставе при повреждениях голени». Вестник хирургии. 1974, 3.
4. И. Ф. Матюшин. «Ампутация и экзартикуляция на верхних и нижних конечностях». Горький, 1977.
5. Е. К. Молодая. «Ампутации и протезирование конечностей. Общие принципы ампутации конечностей». В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т. XI. М., 1960.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 10
. ТЕМА
Ампутации и экзартикуляции. Классификация, общие принципы выполнения. Ампутации верхней конечности.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Среди ургентных вмешательств на конечностях ампутации занимают особое место поскольку, как правило, выполняются по жизненным показаниям, поэтому выполнять ампутацию и экзартикуляцию должен уметь каждый врач. Количество плановых ампутаций, не смотря на успехи консервативных и реконструктивно хирургических мероприятий, практически не уменьшается. В этой связи владение общими принципами производства ампутаций позволяет не только спасти больному жизнь, но и создать условия для дальнейшей его реабилитации.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Изучить теоретически показания к ампутациям и их классификацию.
2. Овладеть основными приемами ампутации.
3. Уметь выполнить ампутации и экзартикуляции фаланг пальцев кисти.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных способах реабилитации.
Студенты будут знать:
1. Показания к ампутациям и их классификацию;
2. Определение уровня ампутации и способы расчета длины лоскутов;
3. Общую технику выполнения ампутации;
4. Особенности ампутаций у детей и пожилых, а так же при различных заболеваниях.
Студенты будут уметь:
1. Уметь рассчитать длину лоскутов при ампутации;
2. Пересекать мягкие ткани и кость;
3. Выполнить туалет культи с обработкой сосудов и нервов;
3. Произвести ампутацию фаланг пальцев;
4. Выполнить экзартикуляцию фаланг пальцев;
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
3. Экзартикуляции и ампутации фаланг пальцев кисти - 35 мин.;
2-й час занятия.
4. Ампутация предплечья - 35 мин.;
5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
6. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп для выполнения операций;
2. Набор инструментов для ампутации;
3. Таблицы по теме;
4. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Топографическая анатомия конечностей;
2. Инструментарий для выполнения ампутаций;
3. Травмы конечностей, их виды и осложнения;
4. Заболевания, ведущие к омертвлению дистальной части конечности.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Показания к ампутации конечностей, классификация ампутаций по срокам выполнения, по способу нанесения кожного разреза, по методу рассечения мягких тканей, по способу укрытия культи;
2. Способы расчета длины кожных лоскутов;
3. Методы обработки сосудов и нервов в культе;
4. Техника перепиливания кости и обработки костного опила;
5. Правила усечения пальцев кисти;
6. Техника ампутации и экзартикуляции фаланг пальцев;
7. Ампутации предплечья и плеча на различных уровнях;
8. Понятие о возможностях протезирования.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Определение показаний к ампутации конечности налагает на врача особую ответственность, поэтому в решении этого вопроса должен участвовать консилиум врачей. Н.И. Пирогов отмечал: «Ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как радикальное и отчетливое составление показаний к ампутации».
На проведение операции должно быть получено письменное согласие больного или уполномоченных лиц. При этом ампутацию следует расценивать, как единственно возможное средство для быстрейшего восстановления функции опоры и передвижения и, самое главное, трудоспособности. В этом смысле ампутация может рассматриваться как восстановительная, а не калечащая операция.
Все показания к ампутации или экзартикуляции выполнения можно разделить на следующие группы:
-
Травма конечности, ведущая к ее некрозу:
-
Заболевания конечностей, ведущие к некрозу:
-
Заболевания конечностей, не ведущие к некрозу, но опасные для жизни больного:
-
Аномалии развития конечности (амелия, полидактилия и др.).
К абсолютным, среди вышеназванных, можно отнести те, при которых имеются необратимые процессы в тканях и сохранение конечности невозможно. Их число с каждым годом уменьшается в связи с совершенствованием органосохраняющих технологий. Например, альтернативой при размозжении основного сосудисто-нервного пучка может быть ангио- и невропластика, а при травматической ампутации - реплантация конечности.
Ампутации или экзартикуляции по времени выполнения можно разделить на три группы:
-
Ранние.
-
Поздние.
-
Реампутации.
I. Ранние (в основном при первой группе показаний):
А) по первичным показаниям - производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны. Например, при травматической ампутации конечности, при размозжении конечности.
Б) по вторичным показаниям (отсроченные) - производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие глубоких и обширных ожогов, отморожения, и т.д.
Такие ампутации производятся через 7-8 дней.
Ранние ампутации при выборе определенной хирургической тактики могут быть предварительными, т.е. предполагают повторную ампутацию. Данная тактика оправдана при упрощении техники для выигрыша времени из за тяжелого состояния больного или предупреждения распространения анаэробной инфекции.
II. Поздние ампутации (при показаниях из 2й, 3й и 4й групп):
В данном случае ампутация является «последним аргументом» при лечении той или иной патологии, когда все доступные методы лечения не принесли желаемого эффекта.
III. Реампутации. «Ампутация после ампутации».
Показаниями к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи. Порочной - является культя не пригодная для протезирования. Причины: свищи, в том числе лигатурные, кровотечение, остеофиты, булавовидная или коническая форма культи, фантомные боли.
Общие принципы ампутаций и экзаркуляций.
I. Обезболивание
Вопросу обезболивания при ампутации должно уделяться серьезное внимание, т.к. при недостаточном обезболивании у оперируемого может развиться шок, что может неблагоприятно сказаться на течении послеоперационного периода и всего процесса выздоровления.
II. Положение больного на спине, хирург стоит на стороне пораженной конечности.
III. Обескровливание конечности
При большинстве ампутаций и экзаркуляций производится с помощью наложения эластического резинового жгута, который накладывают как можно более проксимально.
Если выполняется высокая ампутация (верхняя треть плеча или бедра) или ампутация проводится по поводу газовой гангрены или гангрены возникшей на почве нарушений кровообращения, то жгут накладывать нежелательно. При этом перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. Кровотечение из мелких сосудов останавливается по ходу операции.
IV. Определение уровня ампутации.
Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку это связано с функциональными качествами культи конечности и возможностями для протезирования.
Н.И. Пирогов так сформулировал положение об уровне ампутации: «Надо оперировать так низко, как возможно».
Таким образом, уровень ампутации должен быть максимально сберегающим. Так, для сохранения места фиксации сухожилия глубокого сгибателя пальцев хирургам приходится «бороться» за каждый миллиметр дистальной фаланги.
V. Этапы ампутации
Общим принципом ампутаций и экзартикуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:
I этап – рассечение мягких тканей
II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости
III этап – туалет культи
I этап – рассечение мягких тканей
По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на: лоскутные, круговые и элипсовидные.
Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные. Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенным из тканей.
Длина лоскута (лоскутов) должна быть такой, что бы его дистальная часть не страдала от ишемии (оптимальное соотношение основания и длины 1:4 или 1:3), а после адаптации тканей шов должен располагаться на не рабочей поверхности культи.
В зависимости от того, какие ткани входят в состав лоскута выделяют следующие виды укрытия культи: кожнопластический, кожно-фасциопластический, тендопластический, фасцио-периостопластический, кожно-мышечно-фасциальный и костнопластический.
При одно- и двухлоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута.
Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости. При элипсовидных - как правило, под углом 450.
В зависимости от того, во сколько приемов рассекаются мягкие ткани, ампутации делят на:
-
гильотинные;
-
одномоментные;
-
двухмоментные;
-
трехмоментные.
Гильотинные ампутации.
Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцы рассекаются на одном уровне круговым движением ампутационного ножа до кости. На этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость.
Достоинства этого способа заключается в том, что он простой и быстрый. При этом временной фактор имеет немалую роль в условиях массового поступления раненых или при оперировании тяжелобольного для уменьшения операционного риска. Открытая культя, в свою очередь предупреждает развитие осложнений при тяжелых огнестрельных ранениях и анаэробной инфекции.
Недостатки: Все гильотинные ампутации, по сути, являются предварительными и требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная культя.
Одномоментные ампутации.
Применимы только на пальцах кисти, поскольку из мягких тканей имеются только кожа и подкожная клетчатка (сухожилия не учитываются).
Двухмоментные ампутации.
Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем сократившаяся кожа оттягивается в проксимальном направлении и вторым приемом рассекаются мышцы до кости.
Трехмоментная ампутация
Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там, где имеется выраженный мышечный массив. Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы. Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю сократившихся и оттянутых в проксимальном направлении поверхностных мышц.
II этап ампутации - обработка надкостницы и перепиливание кости.
В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы
А) апериостальный
Б) субпериостальный
Апериостальный способ заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом. Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы.
Костный мозг вычерпывать из костного канала, как это делалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут также образовываться остеофиты или развиться некроз или остеомиелит кости.
Субпериостальный способ обработки надкостницы и перепиливания кости. Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиусу кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении. После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом.
Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница плотно соединена с костью, а у пожилых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у пожилых, апериостальным способом.
III этап ампутации - туалет культи.
В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей над опилом кости:
-
обработка сосудов - обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя лигатурами из не рассасывающегося шовного материала.
Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения.
При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции, поскольку кровь является хорошей питательной средой.
-
Обработка нервов
Обработка нервов является одним из самых ответственных этапов ампутации, который известный нейрохирург Бурденко считал нейрохирургической операцией. Она производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждения образования невром и появлений фантомных болей (болей в несуществующей конечности).
Из множества существующих способов обработки нерва оптимальным является следующий:
Нерв необходимо выделить, тупо раздвигая мягкие ткани. Грубые манипуляции зажимом и пинцетом недопустимы. Форсированное извлечение нерва может привести не только к разрыву аксонов и образованию невром, но и повреждению внутристволовых сосудов с последующим формированием гематом, которые при своей организации могут привести к физиологическому перерыву нерва.
После того, как нерв выделен, на 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности (не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи), под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается одним движением лезвия безопасной бритвы. Таким образом следует обрабатывать все крупные нервы, в том числе и кожные.
3. Ушивание культи.
Зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.
Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью.
На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются.
На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодезу хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи.
При ампутации и экзартикуляции фаланг применяют местную анестезию по Лукашевичу-Оберсту. При экзартикуляции пальцев применяют проводниковую анестезию по Брауну-Усольцевой. Лоскут при ампутации фаланги выкраивают с ладонной поверхности при положении скальпеля, лезвие которого располагается параллельно коже. Длина лоскута несколько больше диаметра фаланги на уровне усечения кости. Кожу тыльной стороны пересекают в поперечном направлении до соединения с разрезом на ладонной поверхности. Надкостницу рассекают и смещают дистально, кость перепиливают проволочной или листовой пилой.
Вычленение в межфаланговых суставах производят тыльным разрезом в проекции сустава при максимальном его сгибании. Хирург отыскивает проекцию щели по Шевкуненко для ногтевой фаланги - на 2 мм, для средней - на 4 мм и для основной - на 8 мм дистальнее угла, образованного на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Щель межфалангового сустава также соответствует продольной линии, проведенной через середину боковой поверхности вышележащей фаланги и опущенной на нижележащую. После вскрытия сустава рассекают связки и суставную сумку. Проводят скальпель под фалангу и, идя кпереди, выкраивают ладонный лоскут, стремясь сохранить сухожилие сгибателя.
Экзартикуляцию II и V пальцев проводят по способу Фарабефа, выкраивая длинный лоскут на рабочей поверхности пальца. Вычленение III и IV пальцев может быть выполнено по способу Люппи - поперечно - круговой разрез кожи основания пальца с дополнительным разрезом на тыле пальца, в результате чего образуется Т-образный разрез, либо при рассечении кожи в виде ракетки.
Студенты теоретически разбирают технику ампутации предплечья в нижней трети круговым способом с манжеткой или двулоскутным способом.
При ампутации предплечья двулоскутным способом в нижней трети выкраивают два кожно-фасциальных лоскута равной длины и отсепаровывают проксимально до уровня распила костей. Все мышцы и сухожилия пересекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня распила костей. Пересеченные мышцы и сухожилия оттягивают проксимально и перепиливают кости у проксимального края рассеченной надкостницы. После перевязки сосудов и усечения нервов культи кожно-фасциальные лоскуты сшивают между собой.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. При обследовании больного с гнойным панарицием V пальца врач обнаружил резкий отек тканей пальца, повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов и их болезненность. При пассивном разгибании пальца больной отмечает резкое усиление боли. Какая форма панариция у больного? Его осложнения?
Задача № 2. В хирургический кабинет поликлиники обратился больной с колотой инфицированной раной в области средней трети возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38,5°, гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество густого гноя. Диагноз? Какое показано лечение?
Задача № 3. К хирургу поликлиники обратился больной, которому накануне врачом-интерном была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки, с жалобами на распирающую, пульсирующую боль в пальце, повышение температуры. Больной ночь не спал. Диагноз? Лечение?
Задача № 4. У больного М. 45 лет в результате нагноившейся мозоли возникли резкая припухлость с распространением отека на тыл кисти, повышение температуры до 40°, усиление боли. Диагноз? Лечение?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендобурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в пространство Пирогова-Пароны в виду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком. Больному показана срочная радикальная операция.
2. У больного флегмона клетчаточного пространства тенара. Необходимо провести дренирование очага воспаления широким разрезом по наружному краю возвышения мышц большого пальца. Разрез по кожной складке к основанию тенара нельзя провести достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области запретной зоны.
3. У больного, по-видимому, был кожно-подкожный панариций (панариций в форме «запонки»), который не был диагностирован молодым хирургом. Необходимо повторное оперативное вмешательство для дренирования подкожной жировой клетчатки фаланги клюшкообразным разрезом по Канавелу.
4. При нагноении мозоли в силу особенностей строения подкожной клетчатки экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти, что имеет место в данном конкретном случае. Необходимо провести 2 разреза на ладони по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца с учетом «запретной зоны», соединив их тупо под апоневрозом, а затем дренировать пространство Пирогова-Пароны, если имеется припухлость и болезненность в дистальной трети предплечья.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. М. Г. Фишман. «Клиника и лечение заболеваний пальцев кисти». М„ 1963. 4. С. Ф. Годунов. «Способы и техника ампутаций». Л., 1967.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 11
. ТЕМА
Ампутации и экзартикуляции в области нижней конечности. Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра кожно-фасциальным и тендо-пластическим способом. Трехмоментная конусокруговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову. Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Ампутация метатарзальных костей по Шарпу. Экзартикуляция в предплюсноплюсневом суставе по Лисфранку. Костно-пластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову. Ампутация голени фасцио-пластическим методом.
. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Выполнять ампутацию и экзартикуляцию должен уметь каждый врач. В зависимости от показания эти операции могут быть срочными или плановыми. Их выполняют при обширных повреждениях конечностей, гангренах, злокачественных опухолях, анаэробной инфекции и неисправимых контрактурах. В настоящее время в связи с совершенствованием хирургической техники и разработкой органосохраняющих операций (реплантаций) количество ампутаций конечностей значительно (постоянно) уменьшается. Однако тяжелые повреждения конечностей, сосудистые заболевания, приводящие к гангрене стопы и голени, опухоли, хронические остеомиелиты, тяжелые непоправимые деформации нижних конечностей травматического и паралитического происхождения, а также врожденные дефекты и деформации вынуждают нередко производить ампутации, преимущественно нижних конечностей на разных уровнях.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Ознакомить студентов со способами и техникой усечения нижних конечностей с учетом возможностей протезирования их на современном этапе развития.
2. Обратить внимание, что при ампутациях бедра желательно придерживаться щадящей техники и максимально сохранять длину конечности: чем длиннее культя, тем лучше ее функция.
3. Изложить суть костно-пластической надмыщелковой ампутации бедра, надмыщелковой тендо-пластической ампутации, ампутации бедра кожно-фасциальным способом и трехмоментным конусо-круговым способом Н. И. Пирогова.
4. Научить студентов выполнять ампутации и экзартикуляции в области голени и стопы.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных способах лечения заболеваний, которые могут привести к гангрене нижней конечности;
2. О современных способах реабилитации пациентов после ампутации нижней конечности на разных уровнях.
Студенты будут знать:
1. Костно-пластическую надмыщелковую ампутацию бедра, надмыщелковую тендо-пластическую ампутацию, ампутацию бедра кожно-фасциальным способом и трехмоментным конусо-круговым способом Н. И. Пирогова
2. Основные приемы, позволяющие сформировать опороспособную культю.
Студенты будут уметь:
1. Произвести костно-пластическую ампутацию бедра по Гритти-Шимановскому, Альбрехту;
2. Произвести фасцио-пластическую ампутацию бедра в средней трети на трупе;
3. Сделать экзартикуляцию пальцев стопы;
4. Сделать ампутацию плюсневых костей;
5. Выполнить костно-пластическую ампутацию голени по Н. И. Пирогову.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-ый час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
3. Выполнение костно-пластической и фасцио-пластической ампутации бедра - 30 мин.
2-ой час занятия.
4. Выполнение экзартикуляции пальцев стопы по Гаранжо – 10 мин.;
5. Выполнение костно-пластической ампутации голени по Пирогову - 20 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Нефиксированные или фиксированные препараты нижней конечности.
2. Таблицы по теме.
3. Учебные препараты по отдельным ампутациям.
4. Набор общих хирургических и специальных инструментов.
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Топографическая анатомия нижней конечности;
2. Общие положения о ампутациях (классификация , показания, общая техника, возможные осложнения);
3. Специальный хирургический инструментарий для ампутаций;
4. Способы расчета длины лоскутов.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Техника трехмоментной конусокруговой ампутации бедра по Н. И. Пирогову.
2. Техника костно-пластической надмыщелковой ампутации бедра.
3. Техника надмыщелковой тендо-пластической ампутации бедра.
4. Ампутация бедра кожно-фасциальным способом.
5. Где и как проводят разрезы мягких тканей при ампутации голени в нижней трети по Н. И. Пирогову?
6. Как производят экзартикуляцию пальцев стопы по Гаранжо?
7. Как проводят ампутацию метатарзальных костей по Шарпу?
8. Как выполняется фасцио-пластическая ампутация голени в средней трети?
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
В зависимости от того, какими тканями укрывают опил кости при формировании культи, различают кожно-мышечный, кожно-фасциальный или, фасциально-пластический, тендо-пластический методы ампутации конечностей. При ампутации бедра можно применить каждый из этих методов.
Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра. Была разработана Гритти-Шимановским, Сабанеевым, Альбрехтом. Сущность операции заключается в том, что опил бедренной кости укрывают передним лоскутом, содержащим опил надколенника. Студенты, разделившись на хирургические бригады, производят операции.
Выкраивают два лоскута - передний и задний. Передний лоскут выкраивается на передней поверхности коленного сустава дугообразным разрезом тканей от латерального надмыщелка к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, а его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости.
Оттягивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают связку надколенника и вскрывают коленный сустав. На задней поверхности колена рассекают мягкие ткани на уровне середины переднего лоскута. Передний и задний лоскуты оттягивают кверху и перепиливают над мыщелками бедренную кость. Спиливают хрящевую часть надколенника или выпиливают на нем шип (модификация Альбрехта). В заднем лоскуте перевязывают подколенную артерию, усекают большеберцовый, общий малоберцовый и задний кожный и подкожный нервы. Шип надколенника вколачивают в костно-мозговую полость бедра, формируют культю, послойно зашивая ткани. Костный лоскут по Сабанееву выпиливают из бугристости большеберцовой кости.
Разбирают надмыщелковую тендопластическую ампутацию бедра. Операция сходна с костно-пластической надмыщелковой ампутацией бедра. Такой же разрез мягких тканей, что и при костно-пластической операции. После пересечения мягких тканей сзади на уровне суставной щели в подколенной ямке находят и перевязывают подколенные сосуды, находят и усекают большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Из отвернутого кверху переднего лоскута вылущивают из сухожилия четырехглавой мышцы бедра надколенник. Затем, оттянув кверху мягкие ткани, перепиливают бедренную кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями двуглавой полусухожильной и полуперепончатой мышц. Накладывают швы на кожу.
Ампутацию бедра в средней и верхней трети можно производить кожно-фасциальным, фасциально-пластическим или конусокруговым трехмоментным способом по Н. И. Пирогову. Студенты выполняют фасциально-пластическую ампутацию бедра в средней трети. Для этого выкраивают передний и задний кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Широкую фасцию отпрепаровывают, лоскуты отворачивают кверху, на 3-4 см дистальнее основания этих лоскутов рассекают мышцы бедра и оттягивают их. Циркулярно разрезают по окружности и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости и на 0,3 см от ее края перепиливают кость, участок кости соответственно широховатой линии сбивают долотом. Бедренные сосуды перевязывают. Седалищный нерв и ветви бедренного нерва усекают. Накладывают швы на край широкой фасции над опилом. Швы на кожу. Разбирают конусокруговую трехмоментную ампутацию бедра по Н. И. Пирогову. Первый этап включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 4-5 см дистальнее уровня предполагаемого распила кости. Второй этап предполагает рассечение широкой фасции бедра и мышц по краю сократившейся кожи. Третий этап состоит из рассечения всех мышц до кости. Перепиливание бедренной кости производится на 2-3 мм дистальнее рассеченной надкостницы. Перевязывают кровеносные сосуды, усекают нервы. Накладывают швы на кожу.
Кратко изложить показания, обезболивание и суть операций экзартикуляции и ампутации на стопе и голени. Студенты, разделенные на три хирургические бригады, производят:
1. Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Делают разрез мягких тканей на тыльной стороне стопы по линии межпальцевых складок с выпуклостью дистальнее ее над каждым пальцем. На подошве такой разрез проводят по подошвенно-пальцевой складке на всем протяжении. От места соединения обеих разрезов с медиальной и латеральной сторон стопы делают продольные разрезы до головок I и V плюсневых костей. Мобилизуют оба лоскута до уровня плюснефаланговых суставов, которые вскрывают при сгибании пальцев. Последние отсекают ножницами одним блоком. Перевязывают пальцевые артерии. Лоскуты сшивают узловыми шелковыми швами.
2. Теоретически разбирают экзартикуляцию в предплюснеплюсневом суставе по Лисфранку. Разрез мягких тканей начинают на латеральной стороне стопы кзади от бугристости у плюсневой кости, ведут через тыл стопы и заканчивают на медиальной стороне кзади от основания I плюсневой кости. Лоскут отделяют вверх, стопу сильно сгибают и ножом, начиная от V плюсневой кости, постепенно разъединяют плюсне-предплюсневой сустав. От концов тыльного разреза выкраивают подошвенный лоскут, рассекая мягкие ткани сначала по боковым поверхностям стопы, а затем на подошве в поперечном направлении на уровне головок плюсневых костей. Удаляемую часть стопы отсекают ножом от подошвенного лоскута. Отпиливают переднюю выступающую часть клиновидной кости. Перевязывают в лоскутах тыльные и подошвенные сосуды. Лоскуты сшивают между собой.
3. Производят ампутацию плюсневых костей по Шарпу. Разрез мягких тканей и выкраивание лоскутов так же, как и при экзартикуляции по Лисфранку. Перепиливание плюсневых костей можно произвести на любом уровне, но чаще делают это вблизи их основания. При равных возможностях следует отдать предпочтение операции по Шарпу, как более экономной.
4. Производят костно-пластическую ампутацию по Н. И. Пирогову. Операция предложена Н. И. Пироговым в 1852 году впервые в мире. Имеет существенные преимущества перед другими методами ампутаций (указать, какие). На тыльной стороне стопы проводят дугообразный выпуклостью кпереди разрез мягких тканей, соединяющий концы лодыжек. От этих же точек ведут стремяподобный разрез через подошву. Вскрывают голеностопный сустав, сгибают стопу. По линии подошвенного разреза перепиливают пяточную кость и стопу удаляют. Мягкие ткани сдвигают с концов костей голени. Большеберцовую и малоберцовую кости перепиливают на уровне основания лодыжек. Перевязывают сосуды и усекают нервы. Опил костей голени закрывают лоскутом пяточной кости на питающей ножке, который подшивают к сухожилиям и надкостнице костей голени. Сшивают между собой мягкие ткани. Указать на возможные ошибки и осложнения.
Во избежание развития послеоперационных бурситов выполняют операцию по Н. И. Пирогову в некоторой модификации: распил пяточной кости и костей голени ведут в косом направлении, больше спиливая передне-верхнюю часть пяточной кости и задне-нижнюю поверхность костей голени.
5. Разбирают ампутацию голени в средней трети. Двумя боковыми разрезали по медиальной и латеральной поверхности голени и соединяющим их поперечным разрезом по передней поверхности выкраивают передний кожно-фасциальный лоскут длиной 2/3 диаметра голени с основанием на уровне распила костей. Задний лоскут выкраивают в поперечном направлении длиной в 1/3 диаметра голени. При этом учитывают сократимость кожи на 3-4 см. Передний лоскут острым путем отделяют от большеберцовой мышцы, затем надкостницу больше-берцовой кости. Последнюю спереди на 1/3 надпиливают под углом 300, затем перепиливают поперечно, отступя на 3 см дистальнее от запила. Малоберцовую кость перепиливают на 0,5 см выше распила большеберцовой кости. Перевязывают сосуды, усекают нервы. Послойно ушивают мягкие ткани: накладывают узловые кетгутовые швы на фасцию и шелковые швы - на кожу с оставлением в углах резиновых выпускников.
При ампутации голени фасциопластическим методом передний лоскут выкраивают без собственной фасции. Лоскут последней образуют на задней поверхности голени. После пересечения мышц, обработки сосудов и нервов задним лоскутом фасции закрывают культю и подшивают к фасции передней поверхности. Сверху укладывают и подшивают передний лоскут.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Тяжелое ранение стопы и верхней трети голени, несовместимое с жизнеспособностью этих частей конечности. Какую производить ампутацию?
Задача № 2. Гангрена стопы вследствие ангиопатии на почве тяжелого диабета. Где произвести ампутацию, по какому способу?
Задача № 3. У больного имеется травматическое размозжение стопы за исключением области пятки. Какую операцию следует выполнить в данной ситуации?
Задача № 4. У больного после костно-пластической ампутации голени по Н. И. Пирогову возник остеомиелит пяточной кости. Какова причина его возникновения? Какой вид ампутации необходимо сделать, на каком уровне?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При тяжелом состоянии пострадавшего показана гильотинная ампутация бедра в нижней трети.
2. Ампутация бедра в средней трети двулоскутным способом.
3. Необходима костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.
4. При операции была повреждена задняя большеберцовая артерия и занесена инфекция. Необходимо провести лоскутную фасциопластическую ампутацию голени в нижней или средней трети.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. С. Ф. Годунов. «Способы и техника ампутаций». Л., 1967.
2. Е. М. Маргорин. «Оперативная хирургия детского возраста». Л., 1967.
3. М. А. Саркисов с соавт. «Экзартикуляция в коленном суставе при повреждениях голени». Вестник хирургии. 1974, 3.
4. И. Ф. Матюшин. «Ампутация и экзартикуляция на верхних и нижних конечностях». Горький, 1977.
5. Е. К. Молодая. «Ампутации и протезирование конечностей. Общие принципы ампутации конечностей». В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т. XI. М., 1960.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 12
I. ТЕМА
Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Границы, внешние ориентиры. Деление на области: лобно-теменно-затылочная, височная, область сосцевидного отростка. Слои свода черепа, клетчаточные пространства, кровоснабжение и иннервация, лимфоотток. Топография мозговых оболочек и венозных синусов твердой мозговой оболочки. Схема Кренлейна-Брюсовой.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Травмы мягких тканей головы, переломы костей черепа, гематомы различных локализаций, проникающие и непроникающие ранения свода черепа, опухоли являются частью повседневной врачебной практики. Знание анатомо-физиологических особенностей строения мягких тканей лобно-теменно-затылочной, височной, и области сосцевидного отростка необходимо для правильного вскрытия гематом, абсцессов, флегмон: для проведения первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих ран черепно-мозгового отдела головы.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Уметь определить топографию сосудов и нервов свода черепа, зоны их распространения применительно к проведению проводниковой анестезии, выкраиванию лоскутов при производстве оперативных вмешательств.
2. Уметь ориентироваться в особенностях послойного строения свода черепа. Дать анатомическое обоснование путей распространения флегмон, гнойных затеков, гематом на своде черепа.
3. Обосновать связь подкожных вен черепно-мозгового отдела с синусами твердой мозговой оболочки.
4. Уметь определить границы трепанационного треугольника Шипо.
5. Изучить топографию мозговых оболочек и венозных синусов твердой мозговой оболочки.
6. Обосновать практическую ценность схемы краниоцеребральной топографии Кренлейна-Брюсовой.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Топографо-анатомическую характеристику изучаемых областей;
2. Особенности кровоснабжения изучаемых областей и дифференциальную диагностику надчерепных гематом;
3. Возможные пути распространения гнойной инфекции из слоев клетчатки височной области.
Студенты будут уметь:
1. Нанести схему черепно-мозговой топографии (Кренлейна-Брюсовой);
2. Определить границы трепанационного треугольника Шипо;
3. Ориентировать разрез при выполнении ПХО ран свода головы и вскрытии гнойных процессов.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Препаровка слоев и разбор источников кровоснабжения и иннервации лобно-теменно-затылочной, височной, сосцевидной областей - 30 мин.;
2-й час занятия. (Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя).
4. Изучение на препарате топографии твердой мозговой оболочки и черепно-мозговых ямок – 10 мин.;
5. Изучение топографии наружного основания черепа и треугольника Шипо – 10мин.;
6. Изучение и нанесение схемы Кренлейна-Брюсовой - 10 мин;
7. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
8. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный.
2. Макропрепараты: а) череп б) сагиттальный распил головы в) костный препарат диплоитических вен. г) препарат синусов твердой мозговой оболочки; д) сагиттальный распил головы е) схема Кренлейна-Брюсовой на черепе.
3. Таблицы по теме.
4. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Кости мозгового отдела черепа;
2. Внутреннее и наружное основание черепа;
3. Строение мозга и его оболочек;
4. 12 пар черепно-мозговых нервов, места выхода;
5. Основные нервы, артерии и вены мягких покровов свода черепа.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Границы черепно-мозгового и лицевого отделов головы.
2. Области свода черепа и их границы.
3. Слои лобно-теменно-затылочной области.
4. Сосуды и нервы лобно-теменно-затылочной области.
5. Границы височной области.
6. Слои височной области.
7. Сосуды и нервы височной области.
8. Клетчаточные пространства височной области.
9. Границы сосцевидной области.
10. Слои сосцевидной области.
11. Границы трепанационного треугольника и его значение при производстве антротомии.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Лобно-теменно-затылочная область.
В начале занятия студенты после краткого устного разбора границ и послойной топографии лобно-теменно-затылочной области приступают к самостоятельной послойной препаровке данной области.
В лобном, теменном или затылочном отделе области намечают форму предполагаемого лоскута. При этом важно подчеркнуть, что выкраиваемый лоскут должен быть направлен основанием книзу, что обеспечивает достаточное кровоснабжение лоскута и его приживление.
Студенты отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку от апоневроза. Обращают внимание на связь кожи с апоневрозом за счет соединительнотканых тяжей, идущих от кожи к апоневрозу. Определяют связь стенок подкожных кровеносных сосудов с соединительноткаными тяжами и возможность длительного кровотечения из сосудов. Преподаватель дает характеристику скальпированных ран на своде черепа. После выкраивания лоскута апоневроза студенты вводят зонд Кохера между апоневрозом и надкостницей. При этом они убеждаются в рыхлости подапоневротической клетчатки. После этого рассекают надкостницу костей свода черепа.
Благодаря наличию поднадкостничного слоя рыхлой клетчатки легко демонстрируется свободное отделение надкостницы от кости.
На сагиттальном распиле черепа студенты разбирают структуру кости. При этом важно подчеркнуть значение толщины внутренней пластинки в возникновении повреждений костей черепа при травмах в области мозгового отдела черепа. В процессе препаровки лобно-теменно-затылочной области следует обратить внимание на радиальное направление сосудисто-нервных пучков.
Височная область.
В височной области выкраивают языкообразный лоскут шириной 2,5 и длиной 4 см. Вначале студенты отсепаровывают кожу от подлежащих тканей. Обращают внимание на отсутствие в этой области выраженного надчерепного апоневроза. Последний истончен и представлен в виде поверхностной фасции височной области. После снятия кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией студенты выделяют собственную фасцию, расслаивают ее поверхностную и глубокую пластинки и убеждаются в наличии замкнутого межапоневротического клетчаточно-го пространства над скуловой дугой. После этого рассекают глубокую пластинку височной фасции и студенты, проводя зонд Кохера, проникают под скуловую дугу, убеждаясь в связи подапоневротической клетчатки с жировым телом щеки. После отслойки подфасциальной клетчатки студенты выкраивают языкообразный лоскут височной мышцы и отслаивают его книзу. На задней поверхности височной мышцы студенты отпрепаровывают глубокую ветвь височной артерии и одноименные нервы.
Между мышцей и надкостницей студенты обнажают глубокий слой рыхлой клетчатки височной области. После этого рассекают надкостницу.
На костном препарате студенты изучают структуру чешуи височной кости. Обращают внимание на наличие борозды для средней менингеальной артерии, возможности повреждения данной артерии при травме височной области.
Сосцевидная область.
На костном препарате студенты разбирают границы области. После этого студенты приступают к послойной препаровке сосцевидной области. Обращают внимание на наличие тонкой кожи в этой области, на ее прочную связь с глубже расположенным апоневрозом.
В процессе препаровки необходимо обратить внимание на плотную связь надкостницы с сосцевидным отростком. На распиле сосцевидного отростка изучают его структуру, возможность пневматической или склеротической форм изменчивости его ячеек.
На костном препарате студенты разбирают границы треугольника Шипо, в пределах которого следует проводить трепанацию сосцевидного отростка - антротомию. При производстве антротомии необходимо строго соблюдать границы треугольника Шипо. Верхнюю границу его нельзя разрушать, т. к. можно попасть в среднюю черепную ямку; если пройти вверх и вперед, можно попасть в надбарабанное углубление барабанной полости, где заложены слуховые косточки - молоточек, стремечко, наковальня. Передняя граница треугольника соответствует нижнему отделу канала лицевого нерва, а задняя - проекции сигмовидного венозного синуса.
Твердая мозговая оболочка
Излагая морфологию твердой мозговой оболочки, преподаватель указывает на ее плотную связь с внутренним основанием черепа и более рыхлую связь с костями свода черепа. Необходимо подчеркнуть возможность разрыва твердой мозговой оболочки при переломах основания черепа.
Студенты на трупе путем препаровки изучают строение твердой мозговой оболочки. Обращают внимание на наличие двух листков, возможность использования наружного листка твердой мозговой оболочки с целью пластики венозных сосудов по методу Н. Н. Бурденко.
Путем расслоения листков твердой мозговой оболочки студенты убеждаются в прохождении менингеальных артерий между листками твердой мозговой оболочки. Обосновывают остановку кровотечения из твердой мозговой оболочки путем прошивания менингеальных артерий вместе с твердой мозговой оболочкой с помощью атравматичной иглы.
Разбирая синусы твердой мозговой оболочки, подчеркивают, что от свода черепа кровь собирается в прямой синус, в который вливается кровь из затылочного синуса. Соединяясь между собой, эти синусы переходят в поперечный синус, который вливается в сигмовидный,
Необходимо подчеркнуть, что верхний сагиттальный, прямой, затылочный и оба поперечных синуса в области внутреннего затылочного бугра сливаются: это слияние называется синусный сток - confluens sinuum. От передней черепной ямки венозная кровь оттекает по синусам малых крыльев, которые переходят в пещеристый синус, а оттуда кровь направляется по верхнему и нижнему каменистым синусам в сигмовидные синусы, от которых кровь направляется во внутреннюю яремную вену.
Паутинная мозговая оболочка
Отмечают ее рыхлую связь с мягкой мозговой оболочкой и плотную связь последней с извилинами головного мозга. В процессе разбора подоболочечных пространств (эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное) обращают внимание на локализацию гематом. Разбирая цистерны, следует обратить внимание на мозжечково-мозговую цистерну и значение истечения спинномозговой жидкости при травмах уха и носа.
При разборе желудочков головного мозга следует указать что мягкая мозговая оболочка покрывает головной мозг и проникает во все борозды головного мозга, а также его желудочки. В последних она образует сосудистые сплетения. В мягкой мозговой оболочке расположена густая сеть кровеносных сосудов, кровоснабжающих мозговое вещество.
При разборе желудочков мозга нужно проследить пути циркуляции спинномозговой жидкости. Обращают внимание, что спинномозговая жидкость вырабатывается сосудистым сплетением желудочков (plexus choroideus) и из боковых желудочков направляется в третий, а далее в четвертый желудочек и в подпаутинное пространство. Следует отметить, что если отверстия, сообщающие между собой желудочки, закрыты, то это может привести к водянке желудочков и мозга.
В конце занятия следует разобрать кровоснабжение мозга (артериальный круг большого мозга) и обратить внимание на возможность неполной замкнутости этого круга по причине отсутствия одной из соединительных ветвей.
На черепе студенты демонстрируют построение схемы Кренлейна-Брюсовой. Подчеркивают значение этой схемы при доступах к мозговым артериям и средней менингеальной артерии для проекции основных извилин и борозд головного мозга.
X СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Больной М. доставлен машиной скорой помощи с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Больной (два часа назад), поскользнувшись, упал. При осмотре - наличие флюктуирующей припухлости, ограниченной спереди краем глазницы, сзади - верхней выйной линией, с боков - верхней височной линией. Диагноз - гематома 'свода черепа. В каком слое клетчатки находится кровоизлияние?
Задача № 2. У больного из рубленой раны теменной области отмечено обильное артериальное кровотечение. Несмотря на обработку раны перекисью водорода и наложения давящей повязки, кровотечение не остановилось. Какова причина обильного кровотечения?
Задача № 3. При выполнении антрумтомии хирург вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло сильное кровотечение. Каков источник кровотечения?
XI ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Кровоизлияние находится в клетчатке между мышечно-апоневротическим шлемом и надкостницей. Вследствие рыхлого строения клетчатки этого слоя кровь свободно распространяется и достигает границ области, т. е. тех пределов, где мягкие ткани области плотно срастаются с костными выступами.
2. На своде черепа имеется большое количество крупных кровеносных сосудов с обильной анастомотической сетью, стенки которых прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом и вследствие этого зияют при разрезе.
3. При выхождении за пределы задней границы треугольника Шипо имеется опасность повреждения сигмовидного венозного синуса, из которого и возникло кровотечение в ходе операции.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы». М„ 1968.
2. Ю. Л. Золотко. «Атлас топографической анатомии человека». М., 1964, т. 1.
3. Ю. Ф. Исаков, Ю. М. Лопухин. «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста». М., 1977.
4. В. X. Фраучи. «Курс типографической анатомии и оперативной хирургии». М., 1976.
5. В. В. Кованов, Т. И. Аникина. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека». М 1967.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 13
I. ТЕМА
Первичная хирургическая обработка ран черепа. Антрумтомия. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанации черепа.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Знание и умение при выполнении ПХО ран свода головы необходимо врачу любой специальности. Часто встречающиеся повреждения черепа, гематомы, посттравматический отек головного мозга, опухоли, кисты предполагают прочные знания топографии основных борозд, извилин головного мозга, определяемых схемами краниоцеребральной топографии; знания техники проведения оперативных вмешательств, остановки кровотечения из сосудов.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Овладеть основными этапами первичной хирургической обработки ранений мозгового отдела головы;
2. Освоить технику остановки кровотечений из сосудов подкожной клетчатки, костей черепа, оболочек головного мозга и венозных синусов;
3. Уметь определить границы трепанационного треугольника Шипо. Освоить основные технические приемы антрумтомии;
4. Дать понятие о различных способах трепанации (краниотомия, краниоэктомия) черепа и обучить студентов технике производства костно-пластической трепанации в теменно-височной области;
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных способах доступах в полость черепа и вмешательствах при внутричерепных опухолях;
2. О современных способах краниопластики.
Студенты будут знать:
1. Особенности ПХО проникающих и непроникающих ран мозгового отдела головы;
2. Костно-пластическую и декомпрессивную трепанацию черепа;
3. Способы гемостаза при повреждении пазух твердой мозговой оболочки;
4. Возможные осложнения при антрумтомии.
Студенты будут уметь:
1. Выделить границы трепанационного треугольника Шипо;
2. Выполнить основные приемы ПХО ран черепа;
4. Уметь остановить кровотечение из менингеальной артерии.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин.;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Проведение первичной хирургической обработки - 30 мин.;
2-й час занятия. (Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя).
4. Проведение антрумтомии - 15 мин.;
5. Выделение средней оболочечной артерии - 15 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный.
2. Макропрепараты: а) череп, б) сагиттальный распил головы
3. Таблицы по теме.
4. Набор инструментов: а) общий хирургический инструментарий, б) специальный хирургический инструментарий.
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Топографическая анатомия мозгового отдела головы;
2. Схема черепно-мозговой топографии (Кренлейна-Брюссовой);
3. Топография оболочек мозга;
4. Общие принципы первичной хирургической обработки;
5. Черепно-мозговая травма;
6. заболевания мозга и его оболочек, требующие оперативного лечения;
7. общий хирургический инструментарий.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Границы трепанационного треугольника и его значение при производстве антрумтомии. Техника производства антрумтомии.
1. Обезболивание при операциях на черепно-мозговом отделе головы.
2. Хирургический инструментарий для производства операций в области черепа.
3. Техника выполнения первичной хирургической обработки ран черепа.
4. Основные способы остановки кровотечения из покровов черепа и костей свода.
5. Основные способы остановки кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки и сосудов мозга.
6. Способы трепанации черепа (краниотомия и краниоэктомия).
7. Показания к выполнению костно-пластической трепанации черепа.
8. Показания к декомпрессивной трепанации черепа.
9. Техника выполнения костно-пластической трепанации черепа.
10. Техника выполнения декомпрессивной трепанации черепа.
11. Возможные ошибки при выполнении трепанации черепа.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран
Операционная бригада приступает к послойному рассечению тканей. Обращают внимание на важность экономного иссечения краев раны из-за сильной натянутости кожно-апоневротического слоя на своде черепа.
В ране удаляют «плавающие» костные отломки. При этом следует подчеркнуть необходимость бережного отношения к костным отломкам, которые связаны с надкостницей. Острые костные выступы выравниваются с помощью костных кусачек.
Для лучшего осмотра проникающего ранения твердую мозговую оболочку рассекают с помощью ножниц. Вымывают поврежденные и размягченные участки мозгового вещества и возможные инородные тела.
По ходу операции производят послойно остановку кровотечения. Этот этап операции является одним из важных, поэтому; преподаватель должен по ходу операции не только объяснять, но и показывать технику остановки кровотечения. Студенты должны освоить технику остановки кровотечения из диплоитических вен - восковая паста, костные опилки, раздавливание кости, прижатие гемостатической губкой. При остановке кровотечения из мозгового вещества студенты разбирают основные вопросы: тампоны с перекисью водорода, электрокоагуляции и практически осваивают технику наложения на сосуды головного мозга танталовых клипс.
Трепанация сосцевидного отростка
Студенты обрабатывают операционное поле и обкладывают «стерильным» бельем. После этого, отступя на 1 см от линии прикрепления ушной раковины, делают разрез тканей до кости. Ассистирующий студент растягивает края раны с помощью крючков, а хирург отслаивает надкостницу в направлении спереди книзу, обнажая переднюю поверхность сосцевидного отростка. Студенты проводят границы трепанационного, треугольника Шипо, хирург удаляет кортикальный слой сосцевидного отростка с помощью молотка и стамесок Воячека. Постепенными движениями стамесок рану расширяют и углубляют. При этом в операционном поле просматривается множество мелких ячеек, постепенное разрушение их позволяет хирургу попасть в большую полость - антрум, где удаляется пораженная слизистая оболочка, гной, грануляции. Обязательно нужно обратить внимание на возможные осложнения. Операцию заканчивают сближением краев раны и наложением 2-3 узловых швов.
Трепанация черепа
Костно-пластическая трепанация черепа заключается во вскрытии полости черепа путем временного отведения лоскута мягких тканей и костного лоскута на надкостничной ножке с возвращением их на свое место в конце операции. При этом следует подчеркнуть, что декомпрессивная операция заключается, в отличие от костно-пластической трепанации, окончательной резекцией черепной кости. При декомпрессивной трепанации твердая мозговая оболочка, в отличие от костно-пластической трепанации, не зашивается.
Студенты намечают на голове трупа форму предполагаемого лоскута. При этом надо обратить внимание на то, чтобы основание костного лоскута было широким и направленным в сторону магистральных сосудов. В процессе разбора операции следует разобрать однолоскутный способ Вагнер-Вольфа и двулоскутный способ Оливекрона. Преподаватель подчеркивает, что в настоящее время операция выполняется в основном двулоскутным способом. Сначала выкраивают лоскут, в состав которого входит кожа, надчерепной апоневроз, мышца. Лоскут отворачивают к основанию и закрывают салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором. После этого хирург приступает к выкраиванию костного лоскута. При этом он отступает от края кожной раны на 1 см и рассекает надкостницу. Надкостницу от разреза отслаивают распатором в обе стороны. На кость наносят 5 насечек. Причем у основания будущего мышечно-надкостничного лоскута расстояние между насечками должно быть не менее 4 см. Ручным коловоротом (трепан) с набором фрез ассистенты просверливают трепанационные отверстия. Преподаватель указывает на весьма осторожную технику создания трепанационных отверстий, особенно при разрушении внутренней пластинки, на предупреждение повреждения твердой мозговой оболочки и мозгового вещества. После создания 5 трепанационных отверстий в них поочередно вводят проволочную пилу на проводнике Поленова и между отверстиями перепиливают кость. После соединения трепанационных отверстий под основание надкостнично-костного лоскута подкладывают элеватор и лоскут надламывают.
Надкостнично-костный лоскут отворачивают кнаружи, мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом. После этого хирург приступает к соответствующим оперативным приемам на мозговом веществе: удаление опухоли, кисты, аневризмы сосуда и т. п.
В конце операции твердую мозговую оболочку зашивают, если нет противопоказаний, узловыми швами, костный лоскут укладывают на свое место и фиксируют тремя рядами швов: первый ряд швов накладывают на надкостницу, второй - на мышцу и третий - на апоневроз. В конце операции шелковые швы накладывают на кожу.
Показанием к проведению декомпрессивной трепанации является повышение внутричерепного давления при значительных опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга.
Целью операции является удаление части кости черепной коробки, рассечение твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят непосредственно над очагом поражения (если диагноз ясен) или в правой височной области (по Кушингу), если локализация очага неизвестна.
Хирург проводит дугообразный разрез соответственно прикреплению височной мышцы, основанием направленный к скуловой дуге. Перевязывают сосуды (a. temporalis superficialis ее, ветви). Отбрасывают к основанию кожный лоскут. Рассекают височную фасцию и по ходу волокон височную мышцу. Скелетируют чешую височной кости (6 х 8 см). В центре обнаженной от надкостницы кости при помощи большой фрезы просверливают отверстие. Это отверстие расширяют, резецируя кусачками участок кости размером 6 х 8 см. Крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. Мягкие ткани, кроме твердой мозговой оболочки, ушивают наглухо. Подчеркивают, что перед вскрытием твердой мозговой оболочки для уменьшения ее напряжения обычно проводят спинномозговую пункцию. Это уменьшает возможность резкого пролабирования мозга, кровотечения и других осложнений.
При субтенториальной патологии - удаление опухолей, кист, абсцессов, располагающихся в мозжечке, IV желудочке, мосто-мозжечковом углу, мозжечково-мозговой цистерне - проводят срединный разрез по Наффцигер-Тауну, парамедиальный по Егорову-Бюсси-Адсону. Гораздо реже применяют полуарбалетный разрез по Кушингу.
Вмешательства на структурах в области турецкого седла возможны через полость носа и в некоторых случаях требуют временной кардиоплегии на фоне общей гипотермии.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. У больного из рубленой раны теменной области отмечено обильное артериальное кровотечение. Несмотря на обработку раны перекисью водорода и наложения давящей повязки, кровотечение не остановилось. Как остановить кровотечение?
Задача № 2. При первичной хирургической обработке непроникающего ранения лобной области хирург решил иссечь мягкие ткани на 1 см от краев раны в пределах здоровой ткани. Правильно ли это?
Задача № 3. При костно-пластической трепанации черепа хирург соединил проволочной пилой все трепанационные отверстия кости вместе с надкостницей. В чем ошибка хирурга?
Задача № 4. При костно-пластической трепанации черепа хирург соединил проволочной пилой трепанационные отверстия. При закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут проваливается и свободно лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?
Задача № 5. После рассечения твердой мозговой оболочки при производстве декомпрессивной трепанации по Кушингу произошло резкое пролабирование мозга. Что не сделано хирургом для предупреждения этого осложнения?
Задача № 6. Во время трепанации черепа хирург обнаружил поврежденную среднюю менингеальную артерию. Для остановки кровотечения он прошил центральный конец артерии. Рану намерен зашить наглухо. В чем ошибка хирурга?
XI. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов или прошивных лигатур.
2. При первичной хирургической обработке следует удалять только нежизнеспособные участки мягких тканей. Иссечение более 0,5 см мягких тканей от краев раны нецелесообразно, так как мягкие ткани свода черепа обильно кровоснабжаются и раны хорошо заживают.
3. Следует сохранить надкостничный лоскут, не соединяя двух нижних отверстий. После оперативного вмешательства костный лоскут укладывают в трепанационное отверстие и тщательно укрывают надкостницей,
4. При соединении трепанационных отверстий пилой Оливекрона следует делать в косом направлении "от лоскута", что предупредит проваливание трансплантата. Для его фиксации необходимы дополнительные швы.
5. Хирургом не проведена спинномозговая пункция для снижения внутричерепного давления, а также дегидратация мозга. Последняя достигается введением диуретиков
6. При повреждении артерии обязательно лигируют как периферический, так и центральный концы сосуда. Следовательно, хирургу необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней менингеальной артерии. Только после этого можно закрыть рану.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы». М„ 1968.
2. Ю. Л. Золотко. «Атлас топографической анатомии человека». М., 1964, т. 1.
3. Ю. Ф. Исаков, Ю. М. Лопухин. «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста». М., 1977.
4. В. X. Фраучн. «Курс типографической анатомии и оперативной хирургии». М., 1976.
5. В. В. Кованов, Т. И. Аникина. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека». М„ 1967.
6. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы», М., 1968.
7. Под ред. Ю. Ф. Исакова, Ю. М. Лопухина. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия детского возраста». М., 1977.
8. В. М. Угрюмов. «Оперативная нейрохирургия», М., 1959.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 14
I. ТЕМА
Топографическая анатомия лицевого отдела головы. Деление на области. Боковая область лица: околоушно-жевательная область (околоушная железа, лицевой нерв). Глубокая область лица. Височно-крыловидное и межкрыловидное клетчаточные пространства по Н. И. Пирогову. Окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Хирургическое лечение гнойных паротитов, воспалительных процессов околоносовых пазух, флегмон лица, гнойные процессы подвисочного, височно-крыловидного, межкрыловидного пространств, переломы костей лица, травмы мягких тканей предусматривают знание анатомо-физиологических особенностей этого отдела головы врачами любой специальности, хотя чаще всего лечение вышеперечисленных патологических процессов осуществляется врачами-стоматологами, отоларингологами, офтальмологами.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Практически обучить студентов послойному препарированию тканей изучаемых областей. Обратить внимание на особенности кровоснабжения, венозного оттока и иннервации изучаемых областей.
2. Освоить топографические соотношения анатомических образований в пределах изучаемых областей.
3. Изучить фасции и клетчаточные пространства боковой области лица.
4. Изучить топографию околоушной железы и ее протоков.
5. Обратить внимание студентов на заслуги отечественных ученых в изучении различий в строении периферических нервов, артерий и вен области лица и топографии протока околоушной слюнной железы, на приоритет Н. И. Пирогова в описании клетчаточных пространств лица.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании проводниковой анестезии и типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Топографо-анатомическую характеристику изучаемых областей;
2. Клинико-анатомическое обоснование симптомов периферического поражения V и VII пары ЧМН;
3. Типичные места локализации и пути распространения гнойников на лице.
Студенты будут уметь:
2. Проецировать ветви лицевого и тройничного нервов, проток околоушной слюнной железы и лицевую артерию;
3. Ориентироваться в топографо-анатомических образованиях глубокой области лица.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Препаровка латеральной области лица - 30 мин;
2-й час занятия. (Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя).
4. Определение проекции ветвей лицевого и тройничного нервов, протока околоушной слюнной железы и лицевой артерии - 10;
5. Разбор клетчаточных пространств глубокой области лица и их содержимого на распилах лица в сагиттальной и фронтальной плоскостях - 20 мин;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный.
2. Макропрепараты:
а) отдельный препарат фиксированной головы; б) лицевой нерв и его ветви (влажный препарат); в) глубокая область лица.
3. Таблицы по теме.
4. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Кости, составляющие лицевой череп;
2. Мимическая мускулатура лица;
3. Жевательная мускулатура;
4. Артериальное кровоснабжение и венозный отток;
5. Тройничный и лицевой нервы.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Деление лица на области.
2. Послойная топография околоушно-жевательной области.
3. Внечерепной отдел лицевого нерва, его топография.
4. Околоушная слюнная железа.
5. Топография протока околоушной слюнной железы.
6. Глубокая (межчелюстная) область лица, клетчаточные пространства.
7. Окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Общий обзор лицевого отдела головы
На препарате головы и отдельном препарате черепа студенты определяют границы щечной, околоушно-жевательной и глубокой областей лица, указывают на внешние ориентиры: костные выступы, естественные складки. Обращают внимание на индивидуальные и возрастные различия в характеристике областей лица.
Боковая область лица
Студенты определяют на влажном препарате ее границы и после устного разбора приступают к послойной препаровке данной области. Планируя выкраивание лоскута, необходимо обратить внимание на радиальное расположение по отношению к козелку уха нервов (ветви лицевого нерва) и на необходимость в связи с этим производства радиальных разрезов при воспалительных процессах в боковой области лица.
Студенты выкраивают лоскут в пределах области основанием, направленным к ушной раковине, размером 9 х 6 см. В процессе препаровки околоушно-жевательной области обращают внимание на ее послойную топографию: особенность связи капсулы железы с ее паренхимой. Определяют позадинижнечелюстную ямку, проводят ее границы. В процессе препаровки необходимо обратить внимание на форму околоушной слюнной железы, ее глоточный отросток, отношение к нему капсулы железы (обращают внимание на истончение капсулы в этом участке), на значение топографо-анатомических особенностей в распространении воспалительных процессов.
Выделяя из клетчатки проток слюнной железы, студенты на 2-3 влажных препаратах изучают различия в форме, размерах, топографии данного протока.
После снятия капсулы с наружной поверхности околоушной слюнной железы студенты на трупе в области позади мочки уха постепенно должны выделить основной ствол лицевого нерва и его ветви.
Глубокая боковая область лица или межчелюстная область по Н. И. Пирогову
После устного разбора студенты на распилах изучают границы височно-крыловидного, межкрыловидного, окологлоточного и заглоточного пространств. Студенты отыскивают основные сосудисто-нервные образования изучаемых пространств, обосновывают возможные пути распространения гнойных процессов, особенно по венам.
Исходя из интересов хирургической стоматологии для определения первичной локализации гнойных процессов и мест их вероятного распространения, а так же обоснования рационального оперативного доступа при различных хирургических вмешательствах различают следующие значимые клетчаточные пространства лица:
1. Околочелюстное клетчаточное пространство.
2. Жировой комок щеки (комок Биша).
3. Жевательно-челюстная щель.
4. Поверхностное височное подапоневротическое пространство.
5. Челюстно-крыловидное пространство (щель).
6. Височно-крыловидное пространство.
7. Межкрыловидное пространство.
8. Глубокое подапоневротическое височное клетчаточное пространство
9. Крылонебная ямка.
10. Латеральная щель клетчаточного пространства дна полости рта (подъязычного клетчаточного пространства).
11. Клетчаточное пространство ложа подчелюстной слюнной железы.
12. Клетчаточное пространство ложа околоушной слюнной железы.
13. Окологлоточное клетчаточное пространство (передний и задний отделы).
1. Околочелюстное клетчаточное пространство
Ограничено: сзади и медиально - надкостницей дна клыковой ямки;
спереди и снаружи - мимическими мышцами.
Сообщение: кнаружи и книзу - с щечной областью, с клетчаткой щечного жирового комка;
кзади и кверху - с подвисочной ямкой по бугру верхней челюсти.
2. Жировой комок щеки (комок Биша)
Ограничен: сзади - передним краем жевательной мышцы;
снаружи - мышечно-фасциальным слоем лица (мимическими мышцами);
снутри - наружной поверхностью щечной мышцы.
Сообщение: кверху - с околочелюстным клетчаточным пространством по его глазничному отростку;
кзади - с жевательно-челюстной щелью;
кверху и сзади - с поверхностным и глубоким подапоневротическим пространством по его височному отростку;
внутрь - с клетчаткой глубокой области лица по его крылонебному отростку.
3. Жевательно-челюстная щель
Ограничена: латерально - жевательной мышцей;
медиально - наружной поверхностью ветви нижней челюсти и частично телом нижней челюсти.
Сообщение: вверх - с поверхностной височной подапоневротической клетчаткой по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы;
кзади - с зачелюстной ямкой или через задний край ветви нижней челюсти по медиальной ее поверхности, с челюстно-крыловидной щелью.
4. Поверхностное височное подапоневротическое пространство
Ограничено: латерально - височным апоневрозом;
медиально - наружной поверхностью височной мышцы.
Сообщение: вниз - с жевательно-челюстной щелью по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы;
вниз и медиально - со щечной областью через височный отросток жирового тела щеки.
5. Челюстно-крыловидное пространство (щель)
Ограничено: латерально - ветвью нижней челюсти;
медиально - латеральной крыловидной мышцей.
Сообщение: кзади и кверху - с межкрыловидной щелью по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, с височно-крыловидной щелью по нижней поверхности бугра верхней челюсти;
вверх - с глубоким подапоневротическим височным клетчаточным пространством по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы;
вверх и медиально - с подвисочной ямкой, а также с верхним отделом окологлоточного пространства;
вниз - с клетчаткой дна полости рта по ходу язычного нерва.
6. Височно-крыловидное пространство
Ограничено: латерально - височной мышцей;
медиально - латеральной крыловидной мышцей.
Сообщение: книзу и кпереди - с височно-крыловидной щелью по нижней поверхности бугра верхней челюсти;
медиально - с межкрыловидным пространством и крылонебной ямкой через край латеральной крыловидной мышцы;
кзади - с зачелюстной ямкой.
7. Межкрыловидное пространство
Ограничено: латерально - латеральной крыловидной мышцей;
медиально - медиальной крыловидной мышцей.
Сообщение: кпереди и книзу - с челюстно-крыловидной щелью по внутренней поверхности ветви нижней челюсти;
кнаружи - с височно-крыловидным пространством через край латеральной крыловидной мышцы;
медиально - с крылонебной ямкой;
кзади - с зачелюстной ямкой.
8. Глубокое подапоневротическое височное клетчаточное пространство
Ограничено: латерально - височной мышцей;
медиально - чешуей височной кости.
Сообщение: книзу - с челюстно-крыловидным, височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточными пространствами;
книзу и кпереди - с жировым комком щеки по его височному отростку.
9. Крылонебная ямка
Ограничена: сзади - крыловидный отросток;
спереди - бугром верхней челюсти;
снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости.
Сообщение: вверху - со средней черепной ямкой через круглое отверстие;
кнаружи - с височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточным пространствами;
книзу и кпереди и латерально - с жировым комком щеки по его крылонебному отростку.
10. Латеральная щель клетчаточного пространства дна полости рта (подъязычного клетчаточного пространства)
Ограничена: соответствует челюстно-язычному желобку и представлена хорошо развитой рыхлой подслизистой основой;
Сообщение: кзади и кверху - с окологлоточной клетчаткой;
книзу - с ложем поднижнечелюстной слюнной железы по ее выводному протоку и отрогу, между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей.
11. Клетчаточное пространство ложа подчелюстной слюнной железы
Ограничено: снаружи - внутренней поверхностью тела нижней челюсти ниже челюстно-подъязычной линии;
сверху и снутри - челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами.
Сообщение: вверх и медиально - с латеральной щелью клетчаточного пространства дна полости рта по выводному протоку подчелюстной слюнной железы и ее отрогу, между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей;
вниз - по подкожной клетчатке и подкожной мышце на все протяжение вплоть до ключицы;
кзади и вниз - с клетчаточным пространством сосудистой щели медиального треугольника шеи по клетчатке, окружающей начало лицевой артерии и вены.
12. Клетчаточное пространство ложа околоушной слюнной железы
Ограничено: мышцами, выполняющими позадичелюстную ямку (задний край жевательной и крыловидных мышц, передний край грудино-клюично-сосцевидной мышцы и мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка).
Сообщение: кнутри - с передним отделом окологлоточного пространства по глоточному отростку;
вниз - в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи;
кпереди - с глубокой областью лица.
13. Окологлоточное клетчаточное пространство
Ограничено: снаружи - медиальная крыловидная мышца;
снутри - стенка глотки.
Окологлоточное клетчаточное пространство делится на передний и задний отделы шилодиафрагмой (шилоглоточная, m. stylopharyngeus, шилоязычная, m. styloglossus, шилоподъязычная, m. stylohyoideus мышцы и их фасциальные футляры)
Сообщение: кнаружи - с клетчаткой ложа околоушной слюнной железы по ее глоточному отростку;
вниз - с клетчаточным пространством сосудистой щели медиального треугольника шеи;
вниз и кпереди - с клетчаткой дна полости рта.
вниз - с позадиорганным клетчаточным пространством шеи по околопищеводной и околотрахеальной клетчатке.
На влажном препарате глубокой боковой области лица студенты изучают сосуды и нервы этой области, обращают внимание на топографию верхнечелюстной артерии, ее ветви, изучают на препаратах особенности кровоснабжения верхней и нижней челюстей.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен разрез и с какими образованиями встретится хирург?
Задача № 2. Может ли флегмона из околоушной железы распространиться в окологлоточное клетчаточное пространство? Если да, то каким путем?
Задача № 3. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус и какие анатомические факторы способствуют распространению инфекции?
Задача № 4. У больного с гнойным паротитом появились симптомы опускания угла рта, сглаживания носогубной и носощечной складок. Какая причина их появления?
XI. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. При выполнении разрезов в области лица, во-первых, учитывается косметический эффект. Во-вторых, при проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы имеется опасность повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, или выходной проток околоушной слюнной железы. Поэтому наиболее целесообразно вскрывать нагноительные процессы комка Биша из преддверия полости рта.
2. Пространство околоушной железы не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова. Здесь отросток непосредственно примыкает к заднему отделу окологлоточного пространства, что обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.
3. Распространение инфекции при карбункуле верхней губы в пещеристую пазуху происходит по лицевой вене, которая в области угла глаза анастомозирует с верхней глазной. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена тромбируются, ток крови может иметь другое направление (ретроградное). Распространению инфекции способствует тонкостенность вен и отсутствие клапанов.
4. Через толщу околоушной железы проходит лицевой нерв, в результате воспалительного процесса он может сдавливаться, что приводит к парезу мимической мускулатуры.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. С. И. Елизаровский, Р. Н. Калашников. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». М., 1978.
2. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы». М., 1968.
3. Ю. И. Вернадский. «Основы хирургической стоматологии», М., 1968.
4. С. Н. Вайсблат. «Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах». Киев, 1962. 7. В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». М„ 1956.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 15
I. ТЕМА
Топографическая анатомия передней области лица. Области глазниц, носа и рта и их составные части. Взаимоотношения стенок и содержимого полостей глазницы, носа и рта.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Диагностика заболеваний в пределах передней области лица и выбор оптимальных способов лечения, как правило, осуществляется врачами-стоматологами, отоларингологами, офтальмологами. Вместе с тем хирургическое лечение, воспалительных процессов околоносовых пазух, одонтогенных флегмон дна полости, переломы костей лица, травмы мягких тканей предусматривают знание анатомо-физиологических особенностей этого отдела головы врачами любой специальности.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Практически обучить студентов послойному препарированию тканей изучаемых областей. Обратить внимание на особенности взаимоотношения стенок и содержимого полостей, кровоснабжения, венозного оттока и иннервации изучаемых областей.
2. Освоить топографические соотношения анатомических образований в пределах изучаемых областей.
3. Изучить фасции и клетчаточные пространства дна полости рта.
4. Изучить взаимоотношения глазного яблока с его фасциально-клетчаточного вместилищем, глазодвигательным и слезным аппаратом, а так же сосудисто-нервными элементами полости глазницы.
5. Усвоить взаимоотношения стенок полостей носа и глазницы с соседними областями.
6. Знать проекцию мест выхода крупных анатомических образований в передней области лица.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании проводниковой анестезии и типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Топографо-анатомическую характеристику изучаемых областей;
2. Взаимоотношения стенок полостей носа и глазницы с соседними областями;
3. Фасции и клетчаточные пространства дна полости рта.
Студенты будут уметь:
1. Определить на препарате:
-верхнюю глазничную щель;
-над- и подглазничные отверстия;
-стенки полости носа;
-отверстие верхнечелюстной пазухи;
-отростки верхней челюсти;
-большое и малое небные отверстия;
-небные дужки;
-мышцы дна полости рта;
-лицевые артерию и вену.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Изучение препаратов - 15 мин.;
4. Препаровка области глазницы и носа - 15 мин.;
2-й час занятия. (Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя).
5. Препаровка области дна полости рта, поднижнечелюстного треугольника – 20 мин.;
6. Разбор клетчаточных пространств передней области лица на распилах лица в сагиттальной и фронтальной плоскостях - 10 мин.;
7. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
8. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный.
2. Макропрепараты:
а) отдельный препарат фиксированной головы; б) лицевой нерв и его ветви (влажный препарат); в) тройничный нерв и его ветви; г) влажные препараты сагиттального и фронтального сечения головы.
3. Таблицы по теме.