
- •Федеральное агентство по здравоохранению и
- •Голотопия важных топографо-анатомических образований верхней конечности Общая характеристика
- •Лопаточная область (regio scapularis)
- •Топография ориентиров и проекций
- •Дельтовидная область (regio deltoidea)
- •Топография ориентиров и проекций
- •Подключичная область (regio infraclavicularis)
- •Топография ориентиров и проекций
- •Подмышечная область (regio axillaris)
- •Топография ориентиров и проекций
- •Область плеча regio brachii
- •Топография ориентиров и проекций
- •Локтевая область (regio cubiti)
- •Топография ориентиров и проекций
- •Область предплечья regio antebrachii
- •Топография ориентиров и проекций
- •Область лучезапястного сустава или область запястья regio articulationis radiocarpea, s. Regio carpi
- •Топография ориентиров и проекций
- •Область кисти regio manus
- •Топография ориентиров и проекций
- •Область пальцев regio digiti
- •Топография ориентиров и проекций
- •Литература
Область кисти regio manus
Верхней границей области служат дистальные ладонная и тыльная кожные складки запястья. Нижняя граница кисти на ладонной поверхности соответствует дистальной поперечной линией ладони, а на тыльной — линии, соединяющей головки пястных костей. На кисти различают ладонную поверхность (palma manus) и тыльную поверхность (dorsum manus). Ладонь отделяется от тыла кисти с внутренней стороны линией, проведенной вдоль боковой поверхности V пястной кости, снаружи — линией вдоль I пястной кости до первого пястно-фалангового сустава, которая далее несколько поворачивает кнутри, проходит по первой ладонно-пальцевой складке, затем по первой межпальцевой складке и продолжается по наружной поверхности II пястной кости до пересечения с нижней границей области. На тыле эта линия соединяет середину первой межпальцевой складки с наружным концом дистальной кожной складки запястья.
Топография ориентиров и проекций
Наружные ориентиры
В области возвышения большого пальца располагается дугообразная кожная складка, выпуклостью направленная кнутри, — линия тенара. Она начинается на 1—1,5 см ниже дистальной кожной складки запястья, спускается между возвышениями большого и пятого пальцев и направляется к середине наружного края ладони, где нередко сливается с проксимальной поперечной линией ладони. Линия тенара может являться внешним ориентиром для доступа к срединному нерву.
Осевая складка ладони располагается вертикально между возвышениями большого и пятого пальцев. Она идет вниз с небольшим уклоном кнаружи и иногда сливается с серединой проксимальной поперечной ладонной складки, соответствуя промежутку между наружным и средним фасциальным ложами ладони.
Проксимальная поперечная кожная складка ладони тянется на границе средней и нижней трети ладонной поверхности кисти. Она начинается от наружного края ладони, идет кнутри с небольшим уклоном кверху и заканчивается на уровне четвертого межпальцевого промежутка. Она является ориентиром, характеризующим положение артериальных дуг ладони.
Дистальная поперечная складка располагается примерно на 1 см ниже проксимальной. Начинается она от внутреннего края ладони и заканчивается на уровне второго межпальцевого промежутка. Линия соответствует положению пястно-фаланговых суставов. Ориентируясь по этой складке, при последовательном сгибании и разгибании II—V пальцев можно пальпировать основания их первых фаланг. Основание первой фаланги большого пальца может быть лучше прощупано на его тыльной поверхности. На ладонной поверхности кисти оно соответствует наружному концу ладоннопальцевой складки большого пальца.
Ладоннопальцевые складки II—V пальцев располагаются на границе ладонной поверхности кисти и пальцев и прерываются в межпальцевых промежутках. Они имеют поперечное направление и соответствуют середине первых фаланг. Ладоннопальцевая складка большого пальца имеет косое направление сверху вниз и кнаружи. Дистальный конец ее пересекает межпальцевую складку и соответствует середине первой фаланги большого пальца, а проксимальный — сглаживается на границе ладонной и тыльной поверхностей и соответствует пястно-фаланговому суставу.
Межпальцевые складки, отделяющие пальцы друг от друга, на уровне третьего и четвертого межпальцевых промежутков, располагаются на 3 см ниже дистальной кожной поперечной складки ладони, а на уровне второго межпальцевого промежутка - на 2 см ниже ее. Кожная складка первого межпальцевого промежутка находится на 2 см ниже проксимальной поперечной складки ладони при приведении большого пальца и на 3 см выше при его отведении.
На тыльной поверхности кисти в качестве внешних ориентиров служат сухожилия разгибателей пальцев, контуры которых хорошо видны при напряжении, а сами сухожилия могут быть пальпированы. Еще лучшими внешними ориентирами являются головки пястных костей, отчетливо контурирующиеся при сгибании пальцев. Больше других выступает головка пястной кости. Тела пястных костей прощупываются на всем протяжении. У основания II пястной кости при слегка разогнутой кисти пальпируется ямка, соответствующая суставной щели лучезапястного сустава. Эта ямка, ограниченная с лучевой стороны сухожилием длинного разгибателя большого пальца, а с локтевой - сухожилием общего разгибателя пальцев, служит ориентиром для пункции сустава и доступа к нему. У основания III пястной кости при слегка разогнутой кисти также пальпируется углубление продолговатой формы. Его основание соответствует положению полулунной кости и шейке головчатой кости запястья. При разогнутой кисти ниже головки локтевой кости, кнутри от сухожилия общего разгибателя пальцев, пальпируется еще одна небольшая ямка, которая служит ориентиром для доступа к лучезапястному суставу.
Проекция (голотопия) важных анатомических образований.
Поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 7—9 см выше шиловидного отростка лучевой кости и на 1,5—2 см кнутри от наружного края предплечья, к первому межпальцевому промежутку.
Тыльная ветвь локтевого нерва (r. dorsalis n. ulnaris) проецируется по линии от точки, лежащей на 3—4 см выше шиловидного отростка локтевой кости, вниз к точке, находящейся у наружного края головки локтевой кости.
Срединный нерв (n. medianus) при среднем положении кисти в 2/3 случаев проецируется на линии, идущей от середины дистальной кожной складки запястья к середине ладоннопальцевой складки. Примерно в '/з случаев проекционная линия идет от середины нижней кожной складки запястья к середине второго межпальцевого промежутка, редко — к третьему межпальцевому промежутку и еще реже — к середине ладоннопальцевой складки II пальца. Положение срединного нерва чаще всего совпадает с ходом дугообразной складки. Реже n. medianus находится на 0,5—1 см кнаружи от нее и редко располагается на 0,5 см кнутри от нее. Мышечные ветви отделяются от срединного нерва на расстоянии 2,5— 3,5 см ниже дистальной кожной складки запястья и на 0,5 см кнаружи от дугообразной складки ладони. На уровне нижнего края retinaculum flexorum, или на 0,5 см ниже его, срединный нерв делится на 2 ствола - наружный и внутренний. От наружного ствола нерва, чаще на уровне нижнего края связки или реже на 0,5 см ниже его отходят 1—2 двигательные мышечные ветви к мышцам thenar. На коже отхождение этих ветвей обычно проецируется на расстоянии 3—4 см ниже дистальной кожной складки запястья. Указанные двигательные ветви нерва направляются к мышцам большого пальца в поперечном направлении, поэтому разрезы (например, с целью вскрытия флегмон ложа мышц большого пальца) не следует делать в проксимальной трети складки thenar («запретная зона» Канавела).
Поверхностная ладонная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis) при отведенном большом пальце проецируется на среднюю треть линии, проведенной через верхний край ладонной поверхности большого пальца поперек ладони, или на середину промежутка между проксимальной поперечной и дугообразной складками ладони, т. е. на 4,5—5 см ниже дистальной кожной складки запястья. При дугообразной форме поверхностная ладонная дуга чаще всего проецируется на 0,5—1 см выше проксимальной поперечной складки ладони.
Глубокая ладонная артериальная дуга (arcus palmaris profundus) проецируется в промежутках между мышцами большого и наименьшего пальцев, на 3,5—4 см ниже дистальной кожной складки запястья. Чаще всего она располагается на 0,5—1,5 см выше поверхностной артериальной дуги. Редко проекции дуг совпадают. Выпуклая часть глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на верхние трети III и IV пястных костей, наружная --на основание II пястной кости, а внутренняя - - на наружный край основания V пястной кости.
Дистальный конец локтевой артерии (a. ulnaris) проецируется на верхнюю треть линии, соединяющей внутренний край гороховидной косточки с третьим межпальцевым промежутком.