Область кисти regio manus

Верхней границей области служат дистальные ла­донная и тыльная кожные складки запястья. Нижняя граница кисти на ла­донной поверхности соответствует дистальной по­перечной линией ладони, а на тыль­ной — линии, соединяющей головки пястных костей. На кисти различают ладон­ную поверхность (palma manus) и тыль­ную поверхность (dorsum manus). Ладонь отделяется от тыла кисти с внутренней стороны ли­нией, проведенной вдоль боковой по­верхности V пястной кости, снаружи — линией вдоль I пястной кости до пер­вого пястно-фалангового сустава, ко­торая далее несколько поворачивает кнутри, проходит по первой ладонно-пальцевой складке, затем по первой межпальцевой складке и продолжается по наружной поверхности II пястной кости до пересечения с нижней грани­цей области. На тыле эта линия сое­диняет середину первой межпальцевой складки с наружным концом дистальной кожной складки запястья.

Топография ориентиров и проекций

Наружные ориентиры

В области возвышения большого пальца располагается дугообразная кожная складка, выпуклостью направ­ленная кнутри, — линия тенара. Она начинается на 1—1,5 см ниже дистальной кожной складки запястья, спускает­ся между возвышениями большого и пятого пальцев и направляется к середине наружного края ладони, где нередко сливается с проксимальной по­перечной линией ладони. Линия тенара может являться внешним ориентиром для доступа к срединному нерву.

Осевая складка ладони располагает­ся вертикально между возвышениями большого и пятого пальцев. Она идет вниз с небольшим уклоном кна­ружи и иногда сливается с серединой проксимальной поперечной ладонной складки, соответствуя промежутку меж­ду наружным и средним фасциальным ложами ладони.

Проксимальная поперечная кожная складка ладони тянется на границе средней и нижней трети ладонной по­верхности кисти. Она начинается от наружного края ладони, идет кнутри с небольшим уклоном кверху и закан­чивается на уровне четвертого меж­пальцевого промежутка. Она является ориентиром, характеризующим поло­жение артериальных дуг ладони.

Дистальная поперечная складка рас­полагается примерно на 1 см ниже проксимальной. Начинается она от вну­треннего края ладони и заканчивается на уровне второго межпальцевого про­межутка. Линия соответствует поло­жению пястно-фаланговых суставов. Ориентируясь по этой складке, при последовательном сгибании и разги­бании II—V пальцев можно пальпиро­вать основания их первых фаланг. Ос­нование первой фаланги большого пальца может быть лучше прощупано на его тыльной поверхности. На ла­донной поверхности кисти оно соот­ветствует наружному концу ладоннопальцевой складки большого пальца.

Ладоннопальцевые складки II—V паль­цев располагаются на границе ладон­ной поверхности кисти и пальцев и прерываются в межпальцевых проме­жутках. Они имеют поперечное на­правление и соответствуют середине первых фаланг. Ладоннопальцевая склад­ка большого пальца имеет косое на­правление сверху вниз и кнаружи. Дистальный конец ее пересекает межпаль­цевую складку и соответствует середине первой фаланги большого пальца, а проксимальный — сглаживается на гра­нице ладонной и тыльной поверхностей и соответствует пястно-фаланговому суставу.

Межпальцевые складки, отделяющие пальцы друг от друга, на уровне тре­тьего и четвертого межпальцевых про­межутков, располагаются на 3 см ниже дистальной кожной поперечной склад­ки ладони, а на уровне второго меж­пальцевого промежутка - на 2 см ниже ее. Кожная складка первого меж­пальцевого промежутка находится на 2 см ниже проксимальной поперечной складки ладони при приведении боль­шого пальца и на 3 см выше при его отведении.

На тыльной поверхности кисти в ка­честве внешних ориентиров служат су­хожилия разгибателей пальцев, кон­туры которых хорошо видны при на­пряжении, а сами сухожилия могут быть пальпированы. Еще лучшими внешними ориентирами являются го­ловки пястных костей, отчетливо контурирующиеся при сгибании пальцев. Больше других выступает головка пястной кости. Тела пястных костей прощупываются на всем протяжении. У основания II пястной кости при слег­ка разогнутой кисти пальпируется ямка, соответствующая суставной щели лучезапястного сустава. Эта ямка, огра­ниченная с лучевой стороны сухожи­лием длинного разгибателя большого пальца, а с локтевой - сухожилием общего разгибателя пальцев, служит ориентиром для пункции сустава и доступа к нему. У основания III пяст­ной кости при слегка разогнутой кисти также пальпируется углубление продолговатой формы. Его основание со­ответствует положению полулунной кости и шейке головчатой кости за­пястья. При ра­зогнутой кисти ниже головки локтевой кости, кнутри от сухожилия общего разгибателя пальцев, пальпируется еще одна небольшая ямка, которая служит ориентиром для доступа к лучезапястному суставу.

Проекция (голотопия) важных анатомических образований.

Поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 7—9 см выше шило­видного отростка лучевой кости и на 1,5—2 см кнутри от наружного края предплечья, к первому межпальцевому промежутку.

Тыльная ветвь локтевого нерва (r. dorsalis n. ulnaris) прое­цируется по линии от точки, лежащей на 3—4 см выше шиловидного отростка локтевой кости, вниз к точке, на­ходящейся у наружного края головки локтевой кости.

Срединный нерв (n. medianus) при среднем положении кисти в 2/3 случаев проецируется на линии, идущей от середины дистальной кожной складки запястья к середине ладоннопальцевой складки. Примерно в '/з случаев проекционная линия идет от середины нижней кожной складки за­пястья к середине второго межпальце­вого промежутка, редко — к третьему межпальцевому промежутку и еще ре­же — к середине ладоннопальцевой склад­ки II пальца. Положение срединного нерва чаще всего совпадает с ходом ду­гообразной складки. Реже n. medianus находится на 0,5—1 см кнаружи от нее и редко располагается на 0,5 см кнутри от нее. Мышечные ветви отделяются от сре­динного нерва на расстоянии 2,5— 3,5 см ниже дистальной кожной складки запястья и на 0,5 см кнаружи от дуго­образной складки ладони. На уровне нижнего края retinaculum flexorum, или на 0,5 см ниже его, срединный нерв делится на 2 ствола - наружный и внутренний. От наружного ствола нер­ва, чаще на уровне нижнего края связки или реже на 0,5 см ниже его отходят 1—2 двигательные мышечные ветви к мышцам thenar. На коже отхождение этих ветвей обычно проецируется на расстоянии 3—4 см ниже дистальной кожной складки запястья. Указанные двигательные ветви нерва направляют­ся к мышцам большого пальца в по­перечном направлении, поэтому раз­резы (например, с целью вскрытия флегмон ложа мышц большого пальца) не следует делать в проксимальной тре­ти складки thenar («запретная зона» Канавела).

Поверхностная ладонная артериаль­ная дуга (arcus palmaris superficialis) при отведенном большом пальце проецируется на среднюю треть линии, проведенной через верхний край ладонной поверхности большого паль­ца поперек ладони, или на середину промежутка между проксимальной по­перечной и дугообразной складками ладони, т. е. на 4,5—5 см ниже дистальной кожной складки запястья. При дугообразной форме поверхностная ла­донная дуга чаще всего проецируется на 0,5—1 см выше проксимальной по­перечной складки ладони.

Глубокая ладонная артериальная ду­га (arcus palmaris profundus) проецируется в промежутках между мышцами большого и наименьшего пальцев, на 3,5—4 см ниже дистальной кожной складки запястья. Чаще всего она располагается на 0,5—1,5 см выше поверхностной артериальной дуги. Ред­ко проекции дуг совпадают. Выпуклая часть глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на верхние трети III и IV пястных костей, наружная --на основание II пястной кости, а внутренняя - - на наружный край основания V пястной кости.

Дистальный конец локтевой артерии (a. ulnaris) проецируется на верхнюю треть линии, соединяющей внутренний край горо­ховидной косточки с третьим межпаль­цевым промежутком.