Принципы и средства антидотной терапии

На основании представления о механизме токсического действия ФОВ разработаны и в настоящее время практически используются две группы антидотов: холинолитики и реактиваторы холинэстеразы.

Холинолитики как антидоты ФОС. Эффекты холинолитиков при интоксикации определяются их способностью:

• блокировать холинорецепторы и тем самым препятствовать действию на них ацетилхолина или ФОС;

• вытеснять конкурентно ацетилхолин, уже вступивший во взаимодействие с холинорецептором.

На этапах медицинской эвакуации используют несколько препаратов, обладающих холинолитическим действием. Выбор применяемого лекарственного средства зависит от времени, прошедшего с момента поражения.

Непосредственно в очаге поражения и на этапе оказания доврачебной помощи используют антидоты, каторые относят к группе центральных м- и н-холинолитиков. Это определяется тем, что в начале интоксикации ФОВ основные проявления патологии обусловлены только возбуждением холинергических структур. Центральные холинолитики наиболее полно и быстро блокируют м- и н-холинорецепторы центральной нервной системы, вегетативные ганглии и, соответственно, купируют симптомы интоксикации.

Центральные м- и н-холинолитики входят в состав табельных антидотов: афина и будаксима. Эти препараты выпускаются в виде шприц – тюбиков по 1 мл, находятся в аптечке индивидуальной (АИ) и используются в очаге поражения по команде или при появлении первых признаков поражения (миоз, нарушение зрения вдаль, затруднение дыхания, саливация, ринорея). Кроме того, в аптечку индивидуальную включен профилактический антидот П – 10 М (содержит центральный м- и н-холинолитик, обратимый ингибитор холинэстеразы, антиоксидант, транквилизатор). Применяется П – 10 М (2 таблетки) за 30 – 40 минут до входа в очаг заражения ФОС.

Лечебная эффективность центральных холинолитиков резко снижается на фоне уже развившейся картины отравления, когда тяжесть интоксикации определяется как нарушением функции холинергических структур, так и другими факторами – гипоксией, нарушением электролитного баланса, нарушением функции адренергических структур. В этих условиях состояние пораженных требует проведения комплекса лечебных мероприятий и, в частности, повторного назначения холинолитиков.

Поэтому, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи и на последующих этапах, в качестве антидота используется периферический м-холинолитик – атропина сульфат. Выбор именно этого препарата обусловлен несколькими причинами:

• возможностью многократного применения;

• способностью вызывать ряд симптомов (мидриаз, сухость кожи и слизистых, тахикардия), на основании которых устанавливают степень насыщения организма холинолитиком;

• симптоматика, обусловленная возбуждением периферических м-холинорецепторов выражена длительное время (дни), в то время как симптомы возбуждения н- холинорецепторов сохраняются сравнительно непродолжительное время (часы) с начала интоксикации;

• известностью и длительным использованием препарата в клинической практике.

На фоне гиперфункции холинергических структур при интоксикации ФОС чувствительность холинорецепторов к атропину снижается. Поэтому для получения лечебного эффекта необходимо применять атропин в дозах, значительно превышающих фармакологические (обычные терапевтические).

В зависимости от степени тяжести используют следующие дозировки атропина:

• при поражении легкой степени вводят в/м 0,1 % раствор атропина по 2 мл с интервалом 30 минут до состояния легкой переатропинизации (расширение зрачков, сухость кожных покровов и слизистых, тахикардия);

• при поражении средней степени – в/м или в/в 4 – 6 мл 0,1 % раствора атропина, а затем по 2 мл с интервалом 10 минут до состояния легкой переатропинизации;

• при поражении тяжелой степени – в/м или в/в 6 – 8 мл 0,1% раствора атропина, а затем по 2 мл с интервалом 3 – 5 минут до состояния легкой переаропинизации.

Состояние переатропинизации необходимо поддерживать в течение 3 – 4 суток.

Таким образом, в начале интоксикации, вызванной воздействием ФОС с выраженным центральным действием и быстрым развитием эффекта, целесообразно в качестве антидотов использовать центральные холинолитики (входят в состав рецептур афина и будаксима), в последующем для повторных введений следует использовать атропин.

Реактиваторы холинэстеразы являются сильными нуклеофильными агентами, в молекулах которых содержится оксимная группировка (-N–OH).

За счет этой группировки происходит взаимодействие с атомом фосфора в молекуле ФОС с образованием комплекса антидот – ФОС. Реактиваторы холинэстеразы способны реагировать с ФОС, связанными с холинэстеразой, холинорецепторами и находящимися в свободном состоянии в плазме крови и межклеточной жидкости. При этом происходит дефосфорилирование холинэстеразы и восстановление ее активности, деблокирование холинорецептора, разрушение ФОС при непосредственном взаимодействии.

1. Дефосфорилирование холинэстеразы. Механизм реактивации холинэстеразы связан со способностью антидота присоединяться к анионному центру холинэстеразы и связываться с ФОС за счет оксимной группы. При этом разрывается связь ФОС с холинэстеразой и восстанавливается ее активность. Однако в некоторых случаях реактивировать холиэстеразу не удается. Это происходит:

• при утрате комплекса ФОС – холинэстераза способности к диссоциации (т.е. при «старении» холинэстеразы). При действии зомана это происходит достаточно быстро (в течении нескольких минут);

• в случае угнетения холинэстеразы веществами типа Vx, т.к. заблокированы два активных центра, в том числе и анионный, поэтому антидот не может присоединиться к холинэстеразе и взаимодействовать с ФОС.

2. Дефосфорилирование холинорецепторов. Реактиваторы холинэстеразы способны разрушать комплекс ФОС – холинорецептор и снижать чувствительность н- холинорецепторов (десенсибилизировать) к действию ацетилхолина. В настоящее время считают, что устранение нервно – мышечного блока в дыхательной мускулатуре связано с дефосфорилированием н- холинорецепторов и это происходит даже в случае невозможности реактивации холинэстеразы.

3. Взаимодействие оксимов с ФОС. Один из механизмов действия антидотов связан с прямой нейтрализацией яда. Реактиваторы холинэстеразы за счет оксимной группировки присоединяются к ФОС, а затем образовавшийся комплекс распадается с выделением неактивных соединений.

В качестве табельных антидотов используется дипироксим– 15% раствор иизонитрозин– 40% раствор по 3 мл.

• При легкой степени поражения вводят 1 мл 15% раствора дипироксима в/м.

• При средней степени поражения – по 2 – 4 мл 15% раствора дипироксима и по 3 мл 40% раствора изонитрозина 2 – 3 раза в сутки в/м или в/в;

• При тяжелом поражении – по 4 – 6 мл 15% раствора дипироксима и по 6 мл 40% раствора изонитрозина 2 – 3 раза в сутки в/м или в/в.

Совместное применение дипироксима и изонитрозина позволяет повысить антидотную эффективность реактиваторов холинэстеразы. Дипироксим не проникает через гематоэнцефалический барьер, но обладает более выраженным антидотным действием, в отличие от изонитрозина, который способен проникать в центральную нервную систему. Таким образом, создаются наиболее оптимальные условия для реактивации холинэстеразы как на периферии, так и в центральной нервной системе.

При лечении острых отравлений реактиваторы холинэстеразы применяются обязательно в сочетании холинолитиками (атропин). При этом наблюдается потенцирование действия антидотов и обеспечивается наиболее полное купирование симптомов поражения ФОС.