Подострый период

Подострый период характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и соответствует времени формирования соединительнотканного рубца на месте очага некроза. При осложненном течении ИМ подострый период продолжается от 6 до 8 недель. На длительность этого периода в определенной степени влияют размер (обширность) зоны некроза, реактивность и возраст больного, а также наличие осложнений ИМ. В прогностическом плане подострый период более благоприятен, чем острейший и острый периоды, так как наиболее опасные для жизни больного осложнения (фибрилляция, асистолия желудочков, кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность) чаще всего развиваются в первые дни от начала ИМ.

При неосложненном ИМ подострый период протекает благоприятно Общее состояние больного удовлетворительное. В подостром периоде, как правило, болевой синдром отсутствует. Больные обычно уже психологически адаптированы к тому, что они перенесли ИМ. При исследовании сердечно-сосудистой системы обращают на себя внимание нормализация ЧСС, исчезновение систолического шума в области верхушки сердца. В подостром периоде артериальное давление обычно нормальное, у некоторых больных может быть «обезглавленная» артериальная гипертензия (повышенное диастолическое и сниженное систолическое артериальное давление). Если у больных до развития ИМ была артериальная гипертензия, артериальное давление вновь повышается.

В подостром периоде исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома.

Постинфартный период

Постинфарктный период соответствует периоду полной консолидации рубца в очаге некроза и максимально полной адаптации сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования — выключению сократительной функции участка миокарда. В связи с формированием на месте некроза соединительнотканного рубца этот период именуется также периодом постинфарктного кардиосклероза и продолжается на протяжении всей оставшейся жизни больного. Выделяют ближайший (2—6 месяцев) и отдаленный (после 6 месяцев) постинфарктный период.

У большинства больных в этом периоде отсутствуют боли в области сердца. Однако нередко бывает так, что в ближайшем постинфарктном периоде боли в области сердца не беспокоят, а в дальнейшем вновь возобновляется стенокардия, которая беспокоила пациента до развития ИМ. Возможно и более раннее возобновление болей в области сердца.

В постинфарктном периоде общее состояние больных удовлетворительное, больные полностью адаптированы в социально-бытовом и психологическом плане. При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы при неосложненном течении ИМ выявляются лишь симптомы атеросклероза грудного и брюшного отдела аорты, возможно небольшое расширение левой границы сердца влево, может быть приглушен I тон сердца в области верхушки сердца. У больных с сопутствующей артериальной гипертензией регистрируется повышение давления, что требует медикаментозного гипотензивного лечения.

При физикальном исследовании других органов и систем патологии не выявляется.

Атипичные формы клинического течения ИМ

Выше была изложена типичная (классическая) картина неосложненного ИМ. Однако в ряде случаев наблюдается атипичное течение заболевания (чаще это наблюдается в начальных периодах ИМ), что может служить причиной несвоевременной или неправильной диагностики заболевания. Атипичные формы инфаркта миокарда

1. Периферическая с атипичной локализацией боли:

- леворучная

- леволопаточная

- гортанно-глоточная

- верхнепозвоночная

- нижнечелюстная

2. Абдоминальная (гастралгическая)

3. Астматическая

4. Коллаптоидная

5. Отечная

6. Аритмическая

7. Церебральная:

- временное (динамическое) нарушение мозгового кровообращения

- органическое нарушение мозгового кровообращения

8. Стертая (малосимптомная)

9. Комбинированно-атипичная

Атипичное течение ИМ может быть обусловлено многими факторами. Наиболее часто атипичные формы ИМ встречаются у больных пожилого возраста, при развитии инфаркта на фоне тяжело протекающей артериальной гипертензии или застойной сердечной недостаточности, а также у лиц, ранее перенесших ИМ. В развитии безболевых форм ИМ может иметь значение повышение порога болевой чувствительности или поражение вегетативной нервной системы, иннервирующей сердце (например, у больных сахарным диабетом).

Периферическая форма с атипичной локализацией боли

Периферическая форма с атипичной локализацией боли трудна для диагностики. Следует обращать внимание на появление слабости, головокружения, потливости, внезапное появление сердцебиений, аритмий сердца, падение артериального давления. Эти симптомы должны настораживать врача в отношении возможного ИМ. Для подтверждения диагноза ИМ обязательно записать ЭКГ, а также учесть показатели резорбционно-некротического синдрома, в первую очередь, повышение содержания в крови маркеров повреждения.

Следует подчеркнуть, что больным ИМ с атипичной локализацией боли часто ставят ошибочные диагнозы: ангина (при гортанно-глоточной форме), обострение шейно-грудного остеохондроза (при верхнепозвоночной форме), стоматологическая патология (при нижнечелюстной форме) и др.

Абдоминальная (гастралгическая) форма

Проявляется интенсивными болями в эпигастрии, иногда в области правого подреберья, нередко во всей правой половине живота. Боли могут сопровождаются тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, отрыжкой воздухом, вздутием живота. Возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

Абдоминальную форму следует дифференцировать с обострением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хронического холецистита, острым панкреатитом, диафрагмальной грыжей, перфорацией язвы желудка. Проводя диагностику следует учитывать данные анамнеза, данные ЭКГ-исследования и результаты определения маркеров поражения миокарда.

Астматическая форма.

Характеризуется появлением резко выраженного приступа удушья, положения ортопноэ, кашля с выделением пенистой розой мокроты, холодного пота, акроцианоза, крепитации в легких и мелко-пузырчатых хрипов. Эти проявления соответствуют сердечной астме и обусловлены быстрым развитием острой левожелудочковой недостаточности.

Отечная форма.

Характеризуется быстрым появлением у больного одышки, слабости и отечного синдрома (отеки в области голеней, в тяжелых случаях - асцит). Характерна для обширного, трансмурального ИМ, ведущего к развитию тотальной СН.

Аритмическая форма.

Нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине. В распознавании ведущая роль принадлежит определению в крогви маркеров повреждения миокарда и ЭКГ-исследованию. Следует учитывать, что пароксизмальная желудочковая тахикардия полностью нивелирует ЭКГ-проявления ИМ, поэтому необходимо повторно записывать ЭКГ после купирования пароксизма.

Церебральная форма

При церебральной (цереброваскулярной) форме ИМ на первый план в клинической картине выступают симптомы ишемии мозга. Эта форма развивается чаще всего у лиц пожилого возраста с выраженным атеросклерозом церебральных артерий. Часто эти пациенты страдают также артериальной гипертензией. Клиническая симптоматика церебральной формы ИМ объясняется снижением мозгового кровотока и ишемией головного мозга. При этом у больного появляются выраженные головокружения, потемнение в глазах, шум в ушах, тошнота, обморочные состояния и даже преходящие нарушения зрения и слабость в конечностях, транзиторная очаговая неврологическая симптоматика..

ИМ диагностируется на основании ЭКГ-исследования и определения показателей резорбционно-некротического синдрома.

Стертая (малосимптомная) форма

При стертой (малосимптомной) форме ИМ клиническая картина заболевания неотчетливая, в частности, отсутствует интенсивная боль в области сердца. При малосимптомной форме ИМ могут наблюдаться такие нерезко выраженные симптомы, как внезапно наступающая непродолжительная слабость, потливость, ощущение нехватки воздуха, эпизод транзиторных нарушений сердечного ритма. ЭКГ-признаки перенесенного ИМ обнаруживаются при случайном ЭКГ-исследовании.