- •Инфаркт миокарда
- •Этиология
- •Патогенез
- •1. Разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии
- •2. Развитие тромбоза в коронарной артерии
- •3. Коронароспазм
- •Классификация
- •Клиническая картина неосложненного им
- •Продромальный (прединфарктный) период
- •Острейший период
- •Острый период
- •Подострый период
- •Постинфартный период
- •Электрокардиограмма при инфаркте миокарда
- •Инфаркт миокарда без зубца q
- •Клиническая картина повторного им
- •Диагноз
- •Дифференциальный диагноз
- •Программа обследования
- •Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •1. Купирование боли
- •2. Оксигенотерапия
- •3. Восстановление магистрального коронарного кровотока и предупреждение дальнейшего тромбообразования
- •4. Предупреждение опасных для жизни аритмий
- •5. Ранняя реваскуляризация и ограничение размеров инфаркта миокарда
- •6. Лечение метаболическими кардиопротекторами
- •7. Нормализация функционального состояния центральной нервной системы
- •8. Режим и стационарный этап реабилитации больных инфарктом миокарда
- •9. Лечебное питание
- •10. Вторичная профилактика после инфаркта миокарда
- •Лечение осложнений инфаркта миокарда Лечение нарушений ритма сердца и проводимости
- •Лечение острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда
- •Лечение кардиогенного шока
- •Лечение тромбоэмболических осложнений
- •Лечение перикардита
- •Лечение аутоиммунного постинфарктного синдрома Дресслера
- •Лечение ранней постинфарктной стенокардии
- •Лечебная тактика при аневризме сердца
Дифференциальный диагноз
ТЭЛА
Для ТЭЛА характерны:
1. Более выраженный цианоз верхней половины туловища.
2. Кровохарканье и развитие инфаркта легкого.
3. Отсутствие в крови КФК-МВ, тропонинов.
4. Наличие участка просветления легочного поля на рентгенограмме на стороне поражения.
Расслаивающая аневризма аорты.
1. Внезапное появление чрезвычайно интенсивной боли в грудной клтке без предшествующего периода нарастания (стенокардии).
2. Иррадиация боли обширная (обе руки, спина) с последующей иррадиацией боли сверху вниз (по мере расслаивания стенки аорты).
3. Исчезновение пульса на обеих лучевых артериях.
4. Резистентность боли к инъекциям наркотиков.
5. Отсутствие инфарктных изменений ЭКГ.
6. Признаки аневризмы и ее расслаивания на УЗИ.
Острый перикардит
1. Связь боли с дыханием, движениями тела, положением больного.
2. Усиление боли в области сердца во время кашля.
3. Шум трения перикарда
4. Отсутствие патологического зубца Q.
Острый панкреатит
Для острого панкреатита, в отличие от ИМ, характерны:
1. Связь развития заболевания с приемом обильной жирной, жареной пищи, алкоголя;
2. Интенсивная боль в эпигастрии, левом верхнем квадранте живота (часто опоясывающего характера), продолжающаяся несколько часов, сопровождающаяся длительной рвотой, не приносящей облегчения;
3. Значительное повышение температуры тела, часто с ознобами;
4. Выраженная болезненность живота при его глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы;
5. Отсутствие зубца Q на ЭКГ и типичного подъема интервала ST.
6. Высокий уровень в крови и моче альфа-амилазы.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки
Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от абдоминальной формы ИМ характерно:
1. Отсутствие иррадиации боли в загрудинную и прекардиальную область (чрезвычайно резкая боль локализуется в эпигастрии);
2. Внезапное появление интенсивной боли в эпигастрии без предшествующего периода нарастания боли;
3. Доскообразное напряжение мышц живота;
4. Обнаружение при рентгеноскопии брюшной области свободного воздуха между печенью и диафрагмой;
5. Отсутствие характерных инфарктных изменений ЭКГ (патологического зубца Q, подъема интервала ST), как правило, имеется лишь снижение амплитуды зубца Т;
6. Отсутствие повышения в крови биомаркеров некроза в миокарде (тропонинов, КФК-МВ).
Программа обследования
1.Тщательный анализ жалоб больного. Обратить внимание на следующие характерные особенности:
- Наличие приступа боли с преимущественной локализацией за грудиной продолжительностью более 20 мин, отличающегося от прежних приступов интенсивностью.
- Отсутствие лечебного эффекта от нитроглицерина, в отличие от прежних приступов стенокардии.
- Сопровождение боли потливостью, слабостью, тошнотой, рвотой, чувством нехватки воздуха.
- Более широкая иррадиация боли по сравнению с прежними приступами стенокардии.
- Волнообразные нарастания боли.
- Повышение температуры тела на следующий день после приступа.
- При осложнении острой левожелудочковой недостаточностью — резкая одышка, кашель с выделением пенистой розовой мокроты, «оральные» хрипы.
- Наличие жалоб, обусловленных возможным кардиогенным шоком (резкая слабость, холодный липкий пот с похолоданием дистальных отделов конечностей и олиго-, анурия)
2. Тщательный анализ данных анамнеза.
- Уточнить, является ли данный болевой приступ первым или ему предшествовала недавно возникшая стенокардия напряжения и покоя. Имеет ли место нарастание частоты, интенсивности и продолжительности давней стенокардии напряжения (прогрессирующая стенокардия) или «ночная» стенокардия покоя.
- Наличие ИМ в прошлом, его локализация, тяжесть и последствия.
- Наличие в анамнезе признаков недостаточности кровообращения, степень их выраженности, эффективность предшествовавшей терапии.
- Наличие факторов риска.
3. Осмотр больного.
- Поведение больного. Возможны беспокойство, возбуждение, чувство страха смерти, крики, стоны или, наоборот, адинамия, прострация, спокойное поведение.
- Состояние кожи и слизистых оболочек, цвет кожи. Возможны повышенная потливость, холодный липкий пот на фоне резкой бледности кожи и цианоза слизистых оболочек, акроцианоза, диффузного цианоза.
- Наличие периферических отеков, их давность.
- Число дыханий в минуту.
4. Клиническое всестороннее обследование больного. Целенаправленный поиск следующих осложнений ИМ.
- Сердечная недостаточность (одышка, цианоз, набухание вен шеи, тахикардия, эмбриокардия, галоп, влажные хрипы в легких, увеличение печени).
- Перикардит (боль в области сердца при дыхании, шум трения перикарда).
- Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, брадикардия, брадиаритмия).
- Признаки поражения сосочковых мышц (появление систолического шума на верхушке сердца, акцента II тона на легочной артерии, одышки)
- Признаки перфорации межжелудочковой перегородки (одышка, систолический шум пилящего характера над телом рукоятки грудины и слева от нее, признаки недостаточности кровообращения по большому кругу).
- Наличие признаков кардиогенного шока.
5. Лабораторные исследования.
- Общий анализ крови в динамике.
- Биохимический анализ крови: определение содержания в крови холестерина, триглицеридов, глюкозы, а-амилазы, натрия, калия.
- Коагулограмма.
- Определение в крови уровня биомаркеров некроза миокарда (тропонинов, миоглобина, креатинфосфокиназы-МВ, при невозможности их определения — аспарагиновой аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы) с учетом времени начала и длительности повышения, исследование проводится в динамике.
6. Инструментальные исследования.
- Динамическое ЭКГ-исследование с дополнительными отведениями по показаниям.
- Рентгенография сердца и легких (при подозрении на развитие пневмонии, застойные явления в малом круге кровообращения, ТЭЛА).
- Эхокардиография по показаниям (оценка объема и размеров ИМ, сократительной способности миокарда).
- Сцинтиграфия миокарда (для подтверждения диагноза ИМ в трудных случаях и оценки размеров некроза).
- Круглосуточное мониторное наблюдение в течение всего времени пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации.