7. Нормализация функционального состояния центральной нервной системы

В остром периоде инфаркта миокарда больные могут испытывать чувство страха смерти, тревогу, возможны депрессия, неуверенность в себе, в предстоящей жизни после стационарного этапа печения.

Для лечения невротических состояний назначают настои корня валерианы, травы пустырника, при недостаточной их эффективности применяют транквилизаторы феназепам (по 0.25 мг 3 раза в день), диазепам (по 2.5 мг 3 раза в день).

8. Режим и стационарный этап реабилитации больных инфарктом миокарда

Прежде рекомендовалась полная иммобилизация в течение 3 недель с соблюдением в последующем менее строгого постельного режима, а затем постепенная, осторожная активизация в течение 6-8 недель. Однако было показано, что длительный постельный режим приводит к снижению эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы, мышечной слабости, остеопорозу, парезу кишечника, запорам, гипостатическим пневмониям, тромбоэмболическим осложнениям. Установлено, что ранняя ускоренная активизация больных приводит к сокращению сроков постельного режима, предупреждает развитие застойных пневмоний, атрофии мышц, остеопороза и других осложнений, снижает стоимость стационарного лечения.

В настоящее время продолжительность стационарного лечения неосложненного инфаркта миокарда составляет в среднем около 3 недель, при крупноочаговом, в том числе трансмуральном, без существенных осложнений — в среднем 4-5 недель; при осложненных формах инфаркта миокарда — более 4-5 недель в зависимости от состояния больных.

9. Лечебное питание

Питание больных в блоке интенсивной терапии не должно быть обременительным для сердечно-сосудистой системы. Суточная энергетическая ценность рациона составляет 1000-1500 ккал.

В целях уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систему рекомендуется дробное (5-6-разовое) питание малыми порциями. Разрешается легко усваиваемая, негрубая пища, бедная холестерином и животными жирами, не вызывающая повышенного газообразования. Пища должна содержать достаточное количество калия, растительной клетчатки и не более 4-5 г поваренной соли.

В диету необходимо включать продукты, способствующие опорожнению кишечника (чернослив, курагу, свеклу, винегрет, растительное масло и др.). Нормализация стула чрезвычайно важна, так как запоры и натуживание ухудшают коронарное кровообращение и способствуют развитию аритмий сердца.

10. Вторичная профилактика после инфаркта миокарда

Вторичная профилактика после перенесенного ИМ имеет своей целью предотвращение летального исхода, развития повторного ИМ и хронической сердечной недостаточности

Для вторичной профилактики после ИМ рекомендуются следующие лекарственные препараты:

- непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар и др.);

- аспирин;

- β-адреноблокаторы;

- антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);

- ингибиторы АПФ (у больных с явлениями сердечной недостаточности в остром периоде ИМ);

- амиодарон (кордарон) (у больных с опасными желудочковыми аритмиями);

- гипохолестеринемические препараты из группы вастатинов

Применение непрямых антикоагулянтов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

Весьма эффективными для проведения вторичной профилактики после ИМ являются непрямые антикоагулянты. Однако в связи с большой опасностью геморрагий эти препараты у больных, перенесших ИМ назначаются только при высоком риске развития системных тромбоэмболий (мерцательная аритмия, застойная сердечная недостаточность, пристеночный тромбоз левого желудочка). При снижении риска развития системных тромбоэмболий непрямые антикоагулянты отменяют и назначают аспирин

Применение аспирина для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

Аспирин при проведении вторичной профилактики после ИМ менее эффективен, чем непрямые антикоагулянты (снижает смертность на 15%, частоту повторного ИМ — на 31%), зато значительно реже вызывает побочные эффекты. Аспирин назначается в дозе 160-325 мг/сут, однако профилактический эффект достигается и при использовании дозы 75-150 мг/сут.

Применение β-адреноблокаторов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

β-Адреноблокаторы целесообразно назначать всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний. Следует сочетать их с гипохолестеринемическими препаратами из группы вастатинов (симвастатин, правастатин, ловастатин, флювастатин и др.). Эти препарты нивелируют отрицательное влияние β-адреноблокаторов на липидный обмен и, кроме того, значительно уменьшают смертность и частоту повторного инфаркта миокарда. При наличии у больного хронического обструктивного заболевания легких вместо β-адреноблокаторов применяют антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, но не нифедипин или другие производные дигйдропиридина).

При наличии опасных для жизни желудочковых аритмий, рефрактерных к лечению β-адреноблокаторами, применяется амиодарон (кордарон).

Применение сулодексида для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

Д.М. Аронов и соавт. (1995) предлагают использовать для вторичной профилактики после инфаркта миокарда, а также при нестабильной стенокардии препарат низкомолекулярного гепарина сулодексид (вессел).

Сулодексид по силе антитромботического действия не уступает гепарину, но по сравнению с ним очень редко вызывает геморрагические осложнения и тромбоцитопению. Препарат назначается вначале по 600 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 15 дней; далее по 500 ЕД внутрь (в капсулах) 2 раза в день в течение трех месяцев и более.

Применение ингибиторов АПФ для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

1) у больных с признаками дисфункции левого желудочка (симптомы сердечной недостаточности или снижение фракции выброса при эхокардиографическом исследовании), появившимися в любое время после развития острого инфаркта миокарда, необходимо немедленно начинать длительную терапию ингибиторами АПФ при отсутствии противопоказаний;

2) лечение ингибиторами АПФ можно начинать в первые сутки острого инфаркта миокарда после оценки клинического состояния и гемодинамических параметров (снижение диастолического АД ниже 100 мм рт. ст. является противопоказанием) и назначения других общепринятых средств (тромболитики, аспирин, β-блокаторы);

3) лечение ингибиторами АПФ не следует откладывать, учитывая высокую смертность в острую фазу ИМ;

4) ингибиторы АПФ, назначенные в остром периоде ИМ, можно отменить через 4-6 недель при отсутствии дисфункции левого желудочка;

5) доза ингибитора АПФ должна подбираться индивидуально.

Ингибиторы АПФ уменьшают частоту повторных ИМ, смертность от ИМ и предотвращают развитие или уменьшают выраженность недостаточности кровообращения. Положительное действие ингибиторов АПФ объясняется предупреждением прогрессирующей дилатации левого желудочка, уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы. Активация этой системы при инфаркте миокарда способствует повышению частоты сердечных сокращений, периферического сосудистого сопротивления, снижению коронарного кровотока, расширению зоны некроза.

Применение гипохолестеринемических средств для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

В целях вторичной профилактики после ИМ рекомендуются также гипохолестеринемические средства из группы статинов — симвастатин (зокор), правастатин (липостат), флувастатин (лескол). Результаты исследований позволяют сделать следующие выводы:

1) статины — эффективные средства вторичной профилактики у больных с клиническими проявлениями ИБС;

2) длительная терапия статинами увеличивает выживаемость не только больных со стенокардией или перенесенным ИМ, но и пациентов с гиперхолестеринемией без клинических проявлений ИБС.