Клиническая картина неосложненного им

В клиническом течении как неосложненного, так и осложненного ИМ выделяют 5 периодов:

1. Продромальный (прединфарктный)

2. Острейший

3. Острый

4. Подострый

5. Постинфарктный

- ближайший

- отдаленный.

Продромальный (прединфарктный) период

Продромальный или прединфарктный период — это период нарастания тяжести коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца), предшествующий развитию ИМ. Этот период может продолжаться от нескольких часов до одного месяца. Он наблюдается у 70— 80% больных и, как правило, протекает в виде одного из вариантов нестабильной стенокардии.

Наиболее частым вариантом прединфарктного периода следует считать прогрессирующую стенокардию, т.е. речь идет о нарастании тяжести уже имеющейся стабильной стенокардии. В этом случае основными проявлениями прединфарктного периода являются:

- увеличение интенсивности и продолжительности загрудинных болей;

- расширение зоны распространения боли;

- изменение области иррадиации боли, зона иррадиации расширяется;

- прогрессирующее снижение толерантности к физическим нагрузкам — объем и интенсивность переносимых физических нагрузок резко снижаются;

- резкое снижение эффективности нитроглицерина, принимаемого сублингвально, иногда полное отсутствие его антиангинального эффекта;

- присоединение к болям в области сердца новых симптомов (одышки, головокружения, нарушений ритма сердца, выраженной общей слабости, потливости, иногда тошноты);

- присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя, появление ночных приступов стенокардии.

Наиболее угрожаемой в отношении развития ИМ является быстро прогрессирующая стенокардия, при которой утяжеление течения стенокардии происходит быстро, в течение нескольких часов или дней.

Вторым вариантом прединфарктного периода является впервые возникшая стенокардия. Она может быстро завершиться развитием ИМ и ни принять прогрессирующий характер и также через определенный срок привести к инфаркту миокарда.

Третьим вариантом прединфарктного периода можно считать рецидив стенокардии после длительного многомесячного или многолетнего безболевого перерыва, что может наблюдаться у больных после перенесенного ранее ИМ или аорто-коронарного шунтирования.

К кардиальным симптомам прединфарктного состояния относят загрудинные боли, одышку, сердцебиения, аритмии, к некардиальным — слабость, потливость, головокружения, ощущение боли и тяжести в эпигастрии. Наличие в прединфарктном периоде только кардиальных симптомов или аритмий сердца и одышки свидетельствует о безболевом варианте прединфарктного периода.

Таким образом, целесообразно выделять следующие варианты прединфарктного периода:

- прогрессирующая стенокардия;

- впервые возникшая стенокардия, в том числе впервые возникшая прогрессирующая стенокардия;

- рецидивирующая стенокардия после длительного (многомесячного, многолетнего) безболевого периода;

- безболевой вариант.

При объективном исследовании больных в прединфарктном периоде можно обнаружить небольшой цианоз губ, подногтевых пространств, аритмичный пульс, гипералгезию кожи в области сердца, небольшое увеличение левой границы сердца, приглушенность тонов сердца, нарушения сердечного ритма (наиболее часто отмечается экстрасистолическая аритмия).

ЭКГ-исследование

Изменения ЭКГ играют большую роль в диагностике прединфарктного периода. Особенно большое значение имеет холтеровское ЭКГ-мониторирование в течение суток и более.

Основными ЭКГ-изменениями в прединфарктном периоде являются:

- снижение интервала ST ишемического типа (чаще всего строго горизонтальное) на величину более 1 мм в одном или нескольких отведениях; вначале эти изменения динамичны, наблюдаются преимущественно при обычной физической нагрузке, однако в последующем частота депрессии интервала ST возрастает, она регистрируется уже в состоянии покоя, эпизоды становятся значительно более продолжительными; в некоторых случаях наблюдается смещение интервала ST кверху от изолинии;

- появление отрицательного, симметричного («коронарного») зубца Т в одном или нескольких отведениях; нередко появляется высокий остроконечный зубец Т (отражение субэндокардиальной ишемии); эти изменения зубца Т вначале могут быть преходящими, однако в последующем стабилизируются;

- отсутствие патологического зубца Q;

- появление нарушений ритма сердца (чаще наблюдается экстрасистолическая аритмия, но могут быть также пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; иногда регистрируется транзиторное нарушение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости).

В прединфарктном периоде, разумеется, ЭКГ-пробы с физической нагрузкой для уточнения характера ЭКГ-изменений и состояния коронарного кровотока не проводятся из-за большого риска для больных. Наиболее целесообразным методом следует считать холтеровское ЭКГ-мониторирование.

ЭКГ-картина в прединфарктном периоде весьма сходна с субэндокардиальным инфарктом миокарда, при котором также отмечаются горизонтальная депрессия интервала ST и негативный зубец Т. Однако в отличие от ИМ, при прединфарктном состоянии отсутствует резорбционно-некротический синдром, прежде всего отмечается нормальный уровень в крови кардиоспецифических ферментов и тропонинов. Кроме того, депрессия интервала ST и негативность зубца Т у больных с прединфарктным состоянием менее стабильны, более динамичны в отличие от субэндокардиального ИМ.