Острейший период

Острейшим считается период от момента возникновения ишемии миокарда до начала формирования очага некроза. Длительность острейшего периода колеблется от 30 мин до 2 ч (по некоторым данным, до 3—4 ч).

Провоцирующие факторы

- интенсивная физическая нагрузка;

- психоэмоциональная стрессовая ситуация;

- оперативное вмешательство;

- травма;

- переедание;

- выраженное охлаждение или перегревание;

- инсулиновая гипогликемия (у больных сахарным диабетом);

- половой акт.

Жалобы больного

Самым характерным клиническим признаком острейшего ИМ является болевой синдром, имеющий описанные ниже характеристики.

Интенсивность болей

У большинства пациентов боли в области сердца являются чрезвычайно интенсивными. Больные характеризуют их как сильные давяящие, сжимающие боли (сравнивают с обручем или железными клещами, сдавливающими грудную клетку, или с тяжелой плитой, лежащей на груди). Многие больные отмечают интенсивные жгучие («пожар в груди», «ощущение кипятка, льющегося на грудь») или острые «кинжальные» боли.

Тяжелый и длительный болевой приступ чаще наблюдается при обширных инфарктах миокарда. Более интенсивные боли наблюдаются у больных молодого возраста по сравнению с лицами пожилого и старческого возраста.

Следует обратить внимание, что боли в области сердца при ИМ могут быть умеренно или даже слабо выражены у больных сахарным диабетом в связи с поражением вегетативной нервной системы.

Локализация и иррадиация боли

В типичных случаях у большинства больных боль локализуется в загрудинной области, однако довольно часто захватывает прекордиальную зону (слева от края грудины) или даже всю переднюю поверхность грудной клетки. Иногда боль ощущается одновременно и за грудиной и справа от края грудины. В некоторых случаях боль локализуется в подложечной области.

Как правило, боль при ИМ иррадиирует в левую руку, левую кисть, иногда в обе кисти, иногда появляется ощущение сильной сжимающей боли в области запястий (симптом «браслетов», «наручников»). Часто наблюдается иррадиация боли в левое плечо, левую лопатку, межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, ухо, глотку.

Волнообразный характер боли

Для ИМ очень характерна волнообразность боли. Появившаяся боль в области сердца постепенно нарастает, становится все более интенсивной, достигает плато (и на этом уровне может казаться даже невыносимой), затем интенсивность боли несколько снижается, у больного появляется надежда на то, что боль, наконец, исчезнет, однако вскоре она вновь становится очень сильной, иногда даже еще более сильной, чем была раньше. Такая волнообразная боль, то усилиаясь, то ослабевая, может продолжаться несколько часов. Однако у некоторых больных волнообразность боли отсутствует.

Купирование боли

И отличие от стабильной стенокардии, боль при ИМ не купируется приемом под язык нитроглицерина или изосорбида динитрата. Иногда больные неоднократно возобновляют прием вышеназванных препаратов нитратов, но безуспешно, болевой приступ продолжается. Обычные аналгетики также неэффективны, а если эффект и наблюдается, то непродолжительный и неполный. Боли купируются наркотическими аналгетиками (введение морфина внутривенно), использованием нейролептаналгезии, наркоза закисью азота.

Продолжительность боли

Характерной особенностью ИМ является длительность болевого синдрома. Боль всегда продолжается несколько десятков минут (всегда больше 20—30 мин), иногда несколько часов, у некоторых больных даже 1-2 суток (обычно при продолжающемся расширении зоны некроза).

Эмоциональная окраска боли и поведение больного

Во время болевого приступа больные испытывают чувство страха смерти, обреченности, бывают беспокойны, возбуждены. Больные мечутся, катаются по полу от боли, иногда выбегают на улицу, в зимнюю пору падают на снег (пытаются унять ощущение жара в груди), льют холодную воду на грудь, кричат, стонут. Некоторые больный в фазе возбуждения могут даже приняться за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния.

Некоторые больные в острейшем периоде ведут себя сравнительно спокойно, укладываются в постель (обычно это бывает при менее интенсивном болевом синдроме). Однако далее, по мере нарастания интенсивности боли, больной пытается изменить положение в постели, сидится, начинает беспокойно ходить по комнате, открывает форточку, балконную дверь (в связи с ощущением нехватки воздуха).

Хотя болевой синдром является важнейшим клиническим признаком острейшего периода ИМ, в некоторых случаях боль в области сердца может быть неинтенсивной и даже отсутствовать совсем. У таких больных развиваются атипичные формы ИМ, и на первый план в клинической картине выступают другие проявления (например, аритмии сердца, удушье и др.).

В острейшем периоде ИМ больные, кроме жалоб на боли в области сердца, могут предъявлять жалобы на перебои и ощущение замирания в области сердца, сердцебиения, общую слабость, потливость («прошибает холодным потом»), одышку (или ощущение нехватки воздуха), выраженную слабость в ногах («ватные ноги»). У некоторых больных могут быть кратковременные головокружения, иногда тошнота.

Данные объективного исследования

При осмотре больного обращают на себя внимание бледность, нередко повышенная влажность кожи, цианоз губ, носа, ушей, подногтевых пространств. Может наблюдаться небольшое увеличение частоты дыханий.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются следующие изменения. У большинства больных наблюдается учащение пульса до 90—100 в минуту (при отсутствии признаков сердечной недостаточности), однако в начале болевого приступа может отмечаться непродолжительная брадикардия. Частота пульса при неосложненном ИМ нормальная, но пульс бывает иногда аритмичным, главным образом, за счет появления экстрасистол. Некоторые кардиологи считают редкую экстрасистолию настолько характерной для ИМ, что предлагают не рассматривать ее как осложнение. Однако более правильно считать экстрасистолию осложнением ИМ.

Артериальное давление может незначительно повыситься за счет гиперкатехоламинемии, страха и в связи с болями, но затем нормализуется. Однако при обширном ИМ часто наблюдается снижение артериального давления, преимущественно систолического. В последующем при благоприятном течении ИМ артериальное давление полностью нормализуется (через 2—3 недели). При повторных инфарктах миокарда артериальная гипотензия встречается чаще.

Границы сердца при неосложненном ИМ чаще всего нормальные, иногда перкуссия выявляет небольшое увеличение левой границы сердца. В связи с атеросктерозом аорты обнаруживается расширение сосудистой тупости во II межреберье. Резкое расширение границ сердца при ИМ может быть обусловлено развитием осложнений — аневризмы левого желудочка, разрыва межжелудочковой перегородки, острой митральной недостаточности в связи с разрывом сосочковых мышц. Увеличение размеров сердца может быть связано также с обширным некрозом миокарда.

При аускультации сердца у больных неосложненным, но обширным ИМ определяется приглушенность I тона и негромкий систолический шум на верхушке сердца, обусловленный дисфункцией сосочковых мышц. Обширный трансмуральный ИМ в редких случаях может сопровождаться ритмом галопа (протодиастолического или пресистолического) даже при отсутствии сердечной недостаточности. Протодиастолический ритм галопа в этом случае обусловлен появлением патологического третьего тона в связи с дисфункцией миокарда левого желудочка, не достигающей степени выраженной сердечной недостаточности.

Иногда может выслушиваться систолическое «кошачье мурлыканье» (транзиторное или даже постоянное), обусловленное митральной регургитацией в связи с дисфункцией сосочковых мышц или дилатацией левого желудочка.