Ампутация стопы по Шарпу

Эту операцию выполняют на протяжении плюсневых костей с образованием двух лоскутов. Начинают операцию с формирования короткого тыль­ного кожно-фасциального лоскута. После этого перепиливают плюсне­вые кости и выкраивают длинный подошвенный лоскут, в состав которого включа­ют мышцы, сухожилия, фасцию, клетчатку. Перевязывают тыльную артерию стопы, медиальную подошвенную и латеральную подошвенные артерии, сопровождающие вены, обраба­тывают нервы. Сшивают над местом перепиливания кости кожные лоскуты. После­операционный рубец формируют на тыле стопы, на который при­ходится меньшая по сравнению с подошвой нагрузка. Культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Пациенты после такой операции не нуждаются в специальных протезах, а носят обычную обувь с вкладышами в пе­реднем отделе.

2. Щитовидная и наращитовидные железы

Щ и т о в и д н а я же л е з а (glandula thyreoidea) состоит из двух боковых

долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс

(рис. 325 и 326).

Примерно в ‘/ 3 случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка

пирамидального отростка в виде добавочной доли железы lobus pyramidalis.

Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы.

Иногда перешеек железы совсем отсутствует.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзном

пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком

четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая

клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы

От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые

носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы. С р е д и н н

а я с в я з к а натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной

стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи — с другой

Б о к о в ы е с в я з к и идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого

до третьего или от второго до четвертого ее хряща). Боковые доли прилегают

к трахее, гортани (щитовидному хрящу), глотке и пищеводу и прикрывают

медиальную полуокружность обрщх сонных артерий (на протяжении их

средней трети). К этой же задней поверхности железы, но ближе к срединной

линии шеи прилегает n. laryngeus reccurrens Спереди щитовидную железу прнкрмнлкіі п.ill slernoliyoklei, slernotliyreoidei

и oinohyoidei.

К р о в о с н а б ж е н и е железы осуществляют дне верхние и дне нижние

щитовидные артерии, и 12% случаев еще и a. tliyrcoidca нпа, которую FT И. Пи

ршоіт ттягеггалпятой піитгжидттптгПрТерией. Артерии щитовидной железы образуют

две системы коллатералей внѵгриорі линую (за счет щитовидных артерий) и

внсорганнуіо (за счеі апасіоѵюзов с сосудами ілотки, пищевода, гортани, трахеи

и прилежащих мышп). Вены образуют сплетения и окружпосіи боковых долей и

перешейка. Из сплетения, лежащею па перешейке и ниже его (plexus lliyreoideiis

ішраг), возникают vv. thyreokleae inferioreS et шіае. vv iinae расположены впереди

трахеи и впадают в v. brachiocephalic,! sinistra

Не рпы щитовидной железы возникают на каждой стороне из симпатического

ствола и из обоих гортанных перлов. Возвратный гортанный нерв у

йижнего полюса щитовидной железы пересекает нижнюю щитовидную артерию,

располагаясь либо впереди, либо позади нее. Псущеждение n. laryngeus recurrens

приводит к парезу голосовых мышц и расстройству фонации.

Л и мфа от щитовидной железы оттекает главным образом в узлы, лежащие

спереди и с боков от трахеи.

у 4 П а р а щи т о в и д н ы е же л е з ы (эпителиальные тельца) — glandulae

parathyreoideae — обычно в количестве четырех чаще всего располагаются вне

собственной капсулы шитовидной железы (между капсулой и фасциальным

влагалищем), на задней поверхности ее боковых долей, по две с каждой стороны

(см рис. 326). При этом верхние железки лежат на уровне нижнего края

перстневидного ѵряшя итти ня границе верхней и средней трети высоты боко-

"вои доли щитовидной железы, нижние — там, где нижняя щитовидная артерия

отдает первые ветви железе, или на 1,5—2 см выше нижнего полюса боковой

доли.

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Показания. Оперативные вмешательства на щитовидной железе чаще всего

производятся при зобе (struma), под которым понимают опухолевидное увеличение

щитовидной железы. Зоб может быть различной формы и структуры

При тиреотоксическом зобе (базедова болезнь) наблюдается избыточная секреция

железы; поэтому целью оперативного лечения базедовой болезни является

уменьшение вещества железы. Этого можно добиться преимущественно путем

иссечения зоба — струмэктомии (strumectomia).

Положение больного на спине, под лопатками валик, голова слегка откинута

кзади. Хирург находится справа от больного.

Обезболивание. Применяется, как правило, местная анестезия, а также

наркоз ли комбинированное обезболивание: введение нейроплегических смесей

(внутримышечное или внутривенное) и местная новокаиновая анестезия

Техника операции (способ Николаева) Разрез — воротникообразный, по

наиболее выступающей части зоба, проводят от медиального края одной груди

но-ключично-сосковой мышцы к медиальному краю другой с таким расчетом,

чтобы самая низкая точка разреза пришлась несколько выше яремной вырезки

(рис. 343). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию

с подкожной мышцей шеи. Несколько оттянув края разреза кверху и книзу, захватывают

и пересекают между двумя зажимами поверхностные шейные вены,

расположенные между первой и второй фасцией.

Следующим этапом операции является рассечение второй и третьей фасций,

которое производят после введения раствора новокаина в толщу фасций.

Обнажают mm. stemohyoidei, sternothyreoidei и опюЬуоідеиліокрывающие щитовидную

железу спереди. С помощью зонда Кохера тупо отделяют от остальных

мышц медиально расположенные грудино-подъязычные мышпы, захватывают

их двумя кохеровскими зажимами.

Затем создают еще один новокаиновый инфильтрат, вводя раствор новокаина

под париетальный листок четвертой фасции, чтобы этот раствор распространился

под фасциальной капсулой щитовидной железы и блокировал подходящие

к железе нервы. Это позволит хирургу выполнить безболезненно

следующий этап операции — выделить каждую из долей железы и вывихнуть их

в рану. Чтобы выделить железу, оттягивают (не перерезая) края грудино-щито-

видных мышц, рассекают париетальный листок четвертой фасции и

тупо (частично инструментом, частично пальцем) отслаивают париетальный

листок фасции от висцерального. Затем хирург пальцем вывихивает в рану долю

железы.

Очередная задача оперирующего заключается в том, чтобы освободить оба

полюса правой доли железы от фасциальной капсулы и оставить на них лишь

внуТрсі111ююТсоТэственную) капсулу. Этадостигается тем, что хирург пересекает

между зажимами сосуды, проходящие в толще висцерального листка четвертой

фасции, и постепенно отслаивает этот листок кзади до тех пределов, где намечено

произвести резекцию доли. Затем пересекают перешеек железы,

захватывая в зажимы кровоточащие сосуды. При этом надо следить, чтобы задняя

часть железы оставалась в соединении с боковой частью трахеи: это обеспечит

іГдальнеишем целость возвратного нерва и околощитовидных желез.

Далее производят со стороны трахеи отсечение доли железы, оставляя небольшую

часть ее. Этой остающейся части надо придать ладьевидную форму, чтобы

обеспечить лучшее укрытие культи железы смещенными кзади частями висцерального

листка четвертой фасции (рис. 345).

Теперь приступают к снятию кровоостанавливающих зажимов и наложению

кетгутовых лигатур на сосуды. Надо стремиться к тому, чтобы оставлять в

ране поменьше лигатур, группируя по нескольку сосудов в одну лигатуру. По

окончании лигирования сосудов накладывают швы на части наружной капсулы

железы с тем, чтобы более или менее полно закрыть ими культю правой доли

(рис. 346).

Рану промывают раствором новокаина и в мышечные стенки ее снова

вводят новокаин. Затем приступают к выделению левой доли железы, причем

сначала высвобождают обычно ее нижний полюс. Дальнейшие приемы, связанные

с резекцией левой доли, аналогичны тем, которые были применены в

отношении правой доли.

По наложении швов на капсулу обеих долей железу прикрывают неповрежденными

грудино-щитовидными мышцами, после чего вновь вводят новокаин

в мышечные стенки раны, а также в подкожную клетчатку. Удалив валик

из-под спины больного, накладывают матрацные швы на рассеченные груди-

UQ-подъязычные мышцы, причем этими швами подхватываются и грудино-

щиговидные мышцы. Затем полость раны вновь промывают новокаином, к

культям железы подводят две турунды или полоски резины (на сутки) и накладывают

кетгутовые швы сначала на подкожную клетчатку, потом на кожу

(шелк при этой операции не применяют).

При узловатой форме зоба, не сопровождающегося явлениями базедовизма,

производят не столь обширное оперативное вмешательство, Оно выражается

чаще либо в иссечении зобного узла (такая операция называется энуклеаци -

ей, зоба), либо в иссечении узла и части железы (энуклеация с резекцией),

бперативные приемы при этих вмешательствах принципиально не отличаются

от приемов при субтотальной резекции, но совершаются лишь в пределах измененной

части щитовидной железы.

3. До л и л е г к и х , з о н ы , с е г м е н т ы . До последнего времени было

принято деление правого легкого на три доли, левого легкого — на две доли

При этом делении междолевая борозда левого легкого имеет направление, которое

определяется линией, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Все, что расположено

выше этой линии, относится к верхней доле легкого, что расположено

ниже — к нижней доле. Главная борозда правого легкого идет так

же, как в левом легком. В месте ее пересечения с подмышечной линией отходит

вторая борозда, направляющая почти горизонтально к месту прикрепления

к грудине четвертого реберного хряща. Обе борозды делят легкое на три доли

В связи с развитием легочной хирургии это прежнее внешнеморфологическое

деление легких оказалось для практических целей недостаточным.

Клинико-анатомические наблюдения Б. Э. Линберга и В. П. Бодулина показали,

что и правое, и левое легкое с о с т о я т из ч е т ы р е х з о н : верхней

и нижней, передней и задней.

С к е л е т о т о п и ч е с к и положение зон легкого определяют по схеме

Линберга и Бодулина следуюшим образом На грудной клетке проводят

две перекрещивающиеся линии, из которых одна вдет от остистого отростка

III грудного позвонка к началу VI реберного хряша, другая — по нижнему

краю ГѴ ребра к остистому отростку VII грудного позвонка.

К каждой из четырех зон легкого подходит гак называемый зональный

бронх; имеется, следовательно, четыре зональных бронха, представляющих собой

разветвления главного бронха. Ветвление главного бронха на зональные в

правом и левом легком происходит неодинаково. Зональные бронхи в свою

очередь делятся на сегментарные бронхи, каждый из которых образует вместе

с соответствующей частью зоны легкого так называемый б р о н х о - л е г о чный -

с е г м е н т ; в состав каждого сегмента входит, таким образом, бронх 3-

го порядка. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой направлена

к корню легкого, а основание — к периферии легкого. Чаще наблюдается

десятисегментарное строение каждого легкого , причем в верхней доле содержится 3 бронхо-легочных сегмента,

в средней доле и в гомологичной язычковой части левого легкого — 2, в

нижней доле — 5 (верхний и 4 базальных). В нижних долях легких примерно в

половине случаев встречается дополнительный сегмент. 4

Клиническое значение деления легких на сегменты весьма велико: оно

позволяет более точно определить локализацию патологического очага и дает

обоснование для выполнения рациональных (экономных) резекций легкого.

Сегменты подразделяют на субсегменты; как правило, в каждом сегменте

различают два субсегмента, связаных с бронхами 4-го и 5-го порядка. Бронхолегочные

сегменты обладают своими артериями и нервами; вены же являются

по существу межсегментарными сосудами, идущими в разделяющих сегменты

соединительнотканных перегородках. Полного соответствия между ветвлением

бронхов и ветвлением легочных сосудов не существует.

С и н т о п и я . Легкие отделены от других органов грудной полости париетальной

и висцеральной плеврами, а от сердца еще и перикардом.

Правое легкое средостенной поверхностью прилегает с п е р е д и от

в о р о т к правому прслсерлик). а выше его — к верхней полой вене. Вблизи

верхушки легко прилегает к правой подключичной артерии. П о з ад и в о р

о т правое легкое своей средостенной поверхностью прилегает к пищеводу,

непарной вене и телам грудных позвонков.

Левое легкое средостенной поверхностью прилегает с п е р е д и от

в о р о т к левому желудочку, а выше его — к дуге аорты. Вблизи верхушки

легкое прилегает к левой подключичной и к левой общей сонной артерии.

По з а д и в о р о т средостенная поверхность левого легкого прилегает к

грудной аорте.

пневмоэктомия

Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные

иронхоэктазы, туберкулез легких.

Техника удаления правого легкого (по Куприянову). Полость плевры

вскрывают одним из доступов. Разводят края раны расширителем и осматривают

полость плевры и легкое. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой

их разделяют тупым путем или же пересекают ножницами между двумя лигатурами.

Затем марлевым шариком в зажиме Микулича разделяют спайки

между висцеральной и медиастинальной плеврой и подходят к корню легкого.

Рукой оттесняют легкое несколько в сторону и находят переднюю складку ме-

чиастипальной плевры, переходящую с перикарда на сосуды корня легкого.

Осторожно надсекают скальпелем плевру ниже ѵ. azygos от верхнего края корня

до нижнего и раздвигают края плевры марлевыми шариками, после чего

становятся заметными сосуды корня легкого. Эту манипуляцию лучше делать

после инфильтрации 0,25% раствором новокаина передней поверхности корня

легкого.

Опознавательным ориентиром правой легочной артерии является v azygos:

артерия расположена в корне легкою вентрально и несколько ниже этой

вены.

Медиастинальную плевру постепенно сдвигают марлевым шариком с

передней поверхности легочной артерии, с передней, нижней и задней поверхностей

легочных вен, чтобы обойти корень легкого сзади. Затем_присту-

пают к раздельному выделению и перевязке артерии и вен корня легкого.

Осторожно отодвигают вниз верхнюю легочную вену, а верхнюю полую вену

— медиально. Между двумя лигатурами пересекают v. azygos, затем обнажают

главный ствол легочной артерии, подводят под нее изогнутый зажим

Федорова или диссектор, концом которого захватывают и проводят сначала

одну, а затем вторую шелковую лигатуру, при помощи которых перевязывают

легочную артерию. Перевязывают сначала центральную, а затем периферическую

часть легочной артерии. Далее сосуд приподнимают изогнутым

зондом, прошивают и перевязывают на расстоянии 3—5 мм от проксимальной

лигатуры (рис. 384). Для наложения прошивной лигатуры используют

шелк № 3—4 После этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.

Далее приступают к выделению верхней легочной вены После изолирования

этой вены вблизи перикарда на нее накладывают провизорную лигатуру и

приступают к выделению нижней легочной вены, расположенной в верхней

части легочно-диафрагмальной связки и являющейся самым нижним и задним

элементом корня легкого. Верхнюю и нижнюю легочные вены перевязывают и

пересекают таким же способом, как и легочную артерию Освобождают бронх

как можно ближе к бифуркации трахеи, накладывают бронхофиксатор и на

1—2 см дистально от него — мощным зажимом Кохера. Пересекают бронх между

зажимами и ушивают его культю. Культю бронха зашивают двухэтажным

шелковым швом: сначала прошивают края культи через все слои 5—6 шелковыми

швами, над ними накладывают еще несколько перибронхиальных швов

(рис. 385). Бронхофиксатор снимают, проверяют швы на герметичность повышением

интратрахеального давления с помощью дыхательного мешка наркозного

аппарата. При недостаточной герметизации культи бронха в рану будет

проходить воздух. После снятия бронхофиксатора необходимо найти культю а.

bronchialis и перевязать ее. Рекомендуется прикрыть культю бронха свободным

лоскутом плевры.

Закончив пересечение легочных сосудов и бронха, приступают к освобождению

легкого от оставшихся неразделенными пристеночных и диафрагмальных

сращений. После этого легкое остается фиксированным на медиастиналь-

ном листке плевры, покрывавшей корень легкого сзади; плевру пересекают

между двумя лигатурами Легкое удаляют Листки мадиастинальной плевры

сшивают узловыми шелковыми швами и этим закрывают культи сосудов и

бронха (плевризация). После зашивания медиастинальной плевры в средостение

вводят антибиотики Перед зашиванием раны грудной клетки производят разрез в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии и

через него корнцангом проводят дренаж в реберно-диафрагмальный синус.

Дренаж оставляют в плевральной полости на 24—36 часов. Грудную клетку закрывают

послойно. Ребра сближают при помощи кетгутовых швов, проводимых

через межреберья.

РЕЗЕКЦИЯ СЕГМЕНТА ЛЕГКОГО (SEGMENTECTOMIA)

Показания. Туберкулезная каверна, эхинококковые и бропхогенные кис-

гы.

Техника операции. В зависимости от намеченного к удалению сегмента избирают

соответствующий доступ. Так, верхушечный и передний сегменты

удобнее удалять из передне-бокового разреза, а задний и верхушечный — из

задне-бокового. Вскрывают плевральную полость по одному из межреберий,

прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку При наличии

спаек легкого с париетальной плеврой осторожно тупым путем производят

отслоение легкого на небольшом участке. Затем раздвигают ребра, проникают

пальцами между легким и грудной стенкой и продолжают рассечение

межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое.

Освобождение легкого от спаек производят со всех сторон. Если плевральные

срашения прочные, лучше прибегать к пересечению их острым путем

Этому помогает гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина, которая

способствует расслоению спаек (J1. К. Богуш).

Освободив легкое от сращении, анестезируют область корня легкого и

приступают к выделению сосудисто-бронхиального пучка сегмента. Для этой

цели рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. При этом

не следует удаляться от корня легкого, так как деление долевых сосудов и

бронхов на сегментарные происходит непосредственно у ворот легкого. Рассеченную

складку медиастинальной плевры (у корня легкого) постепенно захватывают

кровоостанавливающими зажимами Бильрота и отделяют маленькими

тупферами до обнажения элементов корня легкого со всех сторон. Изолируют

сосуды и брощ^удщяемого сегмента (рис. 388), после чего накладывают отдельные

лигатуры на сосудьГи бронхи. При изолировании и перевязке сосудов

легкого надо помнить, что вены имеют тонкие стенки и что грубые манипуляции

инструментами моіут повлечь за собой перфорацию с тяжелыми осложнениями

(кровотечение, воздушная эмболия). Последовательность перевязки опрсделястся топографо-анатомическим взаимоотношением элементов удаляемого

сегмента, так как имеются различия в расположении сосудов и бронхов разных

сегментов После перевязки артерии, вены и бронха приступают к удалению

пораженного сегмента. Выделение сегмента в пределах его границ

производят тупым путем по направлению от корня сегмента к периферии

(рис. 389). Производят гемостаз раны легкого, затем раздувают легкое с помощью

наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами

В некоторых случаях дефект легочной ткани укрывают путем подшивания

медиастинальной плевры. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную

полость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию в течении

24—48 часов, что обеспечивает не только отсасывание содержимого, но

и расправление легкого.

Билет 15

1. Внешние ориентиры: Широчайшая мышца спины, где она прикрепляется к плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости. Верхняя граница проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя граница расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми границами являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков. Кожа толще, чем на передней области плеча, малоподвижна. П/ж клетчатка часто развита значительно. Собственная фасция плеча покрывает m. triceps brachii. Вместе с медиальной и латеральной межмышечными перегородками образует заднее фасциальное ложе плеча (m. triceps brachii и лучевой нерв,глубокие артерией плеча). 2. Внешние ориентиры:Надглазничный край орбиты, затьглочный бугор, козелок уха, наружный слуховой проход.Передняя граница — надглазничный край,задняя граница — наружный затылочный бугор, и верхняя выйная линия,, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам граница — начальный отдел височной мышцы. Надглазничные сосуды и нерв проецируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв проец-ся в углу между верхним и внутренним краями глазницы. поверхностной височной артерия и ушно-височный нерв проецируются по вертикали кпереди от козелка.Слои:кожа; п/ж клет ячеистая,имеются арт и вены: Надглазничные сосуды и нерв головы, Надблоковый пучок головы; мыш-апоневротич слой: состоящий из затылочно-лобной мышцы и сухожильного шлема; подапоневротическая клетчатка; надкостница; поднадкостничная клетч. 3. Забрюшинное пространство расположено между париетальной фасцией живота и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости .В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена). Верхнстенка — поясничная и реберная части диафрагмы. Задняя и боковые стенки — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя стенка — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза. Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией. Головку поджелудочной железы охватывает сверху, снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим желчным и поджелудочными протоками. Позади головки кнаружи располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis. Позади головки поджелудочной железы происходит слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.

29билет. ФАСЦИИ Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц. Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю — сгибатели и внутреннюю — приводящие мышцы. Особо следует отметить т . tensor fasciae latae в наружно-верхнем отделе бедра и m. sartorius, имеющий косое направление: от spina iliaca anterior superior к медиальной грани большеберцовой кости (функция мышцы заключается в сгибании бедра и голени, приведении голени). Названные три мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками, образованными широкой фасцией бедра. Наружная и внутренняя перегородки хорошо развиты, задняя выражена слабее. Наружная перегородка отделяет разгибательные мышцы от сгибательных, внутренняя разгибательные мышцы от приводящих, задняя — сгибательные мышцы от приводящих. Таким образом, каждая группа мышц — разгибатели (с бедренным нервом), приводящие (с запирательным нервом) и сгибатели (с седалищным нервом) — располагается в отдельном фасциальном вместилище. Каждая мышца отделена от соседней посредством рыхлой соединительнотканной перегородки, а некоторые мышцы бедра имеют хорошо выраженныФлегмоны в области бедра могут локализоваться в клетчатке сосудистого влагалища, в межмышечных фасциально-клетчаточных пространствах и в отдельных фасциально-мышечных футлярах. В зависимости от локализации процесса избирают сооветотвующий разрез. При разрезах необходимо избегать рассечения мышц (гнойники вскрывают через межмышечные промежутки). В случае расположения гнойника в пределах одного фасциально-мышечного футляра достаточно бывает рассечь фасцию, образующую этот футляр.е Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягивают и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересечепными. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасиией и кожей. фасциальные футляры. Жевательное клетчаточное пространство парное, снаружи ограничено околоушно-жевательной, изнутри – межкрыловидной фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы, сосуды и нервы.

2 Жевательное клетчаточное пространство делится на два отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе, между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью, расположена жевательно-челюстная клетчаточная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциальную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства 3. Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается позади лонного сращения. В раннем детском возрасте он почти целиком лежит выше лонного сращения, вне полости малого таза. С возрастом пузырь опускается, и примерно к 20 годам лежит в полости малого газа. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше симфиза. У стариков пузырь располагается ниже симфиза. В мочевом пузыре различают тело пузыря ,дно, а также часть, переходящую в мочеиспускательный канал, шейку. Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности пузыря образуются складки. Только в области дна имеется треугольной формы гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышечной оболочкой: он называется мочепузырным треугольником (trigonum vesicae)ЦИСГОТОМИЯ – ВСКРЫТИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, (CYSTOTOMIA, SECTIO ALTA) Высоким, или надлобковым, сечением (эпигтомия) операцию называют в отличие от практиковавшегося в доантисептический период вскрытия пузыря через промежность (“промежностное сечение”). Операция производится внебрюшинным доступом к мочевому пузырю. Показания. Камни мочевого пузыря, инородные тела. Цистотомия производится также с целью олектрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе и пр. Положение больного на спине. Обезболевание. Местная инфильтрапионпая анестезия.

16 билет. 1) Фасциальные футляры плеча. Собственная фасция (fascia brachii) образует влагалища для мышц и сосудисто-нервных пучков. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки – septum intermusculare laterale и mediale. Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. На протяжении средней трети плеча в переднем мышечном вместилище располагаются две мыщцы: m. biceps brachii и m. brachialis, отделённые одна от другой фасциальной пластинкой, в заднем – m. triceps.Разрезы при флегмонах. Гнойные процессы могут локализоваться в переднем фасциальном ложе сгибателей или в заднем ложе разгибателей, а так же во влагалище сосудисто-нервного пучка по медиальной поверхности плеча. Флегмоны переднего фасциально-мышечного ложа вскрывают большей частью двумя параллельными разрезами длиной 10-12 см по обеим сторонам двуглавой мышцы. Флегмоны фасциального ложа разгибателя также вскрывают двумя разрезами по задней поверхности плеча. Для доступа к гнойному очагу рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцию, проходят в глубину по краям трехглавой мышцы, оттягивая её в сторону; в некоторых случаях мышцу приходится расслаивать по ходу волокон. Околососудистые (паравазальные) флегмоны вскрывают через фасциальное ложе двуглавой мышцы, отступая на 2 см кнаружи от проекционной линии плечевой артерии.Ампутация плеча циркулярным и лоскутным способом. При ампутации плеча, особенно выше средней трети, необходимо соблюдать строгую экономию; слишком короткая культя плеча не создаёт достаточной опоры и устойчивости для протеза. Ампутацию в средней и нижней трети плеча делают двухлоскутным кожно-мышечным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов, отпрепаровывают их сверху; по уровню отвёрнутых тканей пересекают мышцы; при этом двуглавую мышцу ввиду её большой сократимости пересекают дистальнее остальных. Мышцы с помощью ретрактора оттягивают кверху. На уровне края оттянутых мышц рассекают и немного сдвигают вниз надкостницу, затем перепиливают кость. Производят перевязку плечевой артерии и глубокой артерии плеча, усечение срединного, локтевого, лучевого и мышечно-кожного нервов. Края пересеченной фасции соединяют узловыми кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. В верхней трети плеча ампутацию производят с образованием культи из двух кожно-мышечных лоскутов, по возможности сохраняя прикрепление дельтовидной мышцы. Головку плеча стремятся сохранить, так как это создаёт косметические и функциональные преимущества, в частности обеспечивает возможность носить на плече тяжесть и улучшает условия протезирования. Выкраивают лоскут, включающий дельтовидную мышцу с покрывающей её кожей, и закрывают им опил плечевой кости, соединяя его швами с кожно-мышечным или кожно-фасциальным лоскутом медиальной поверхности плеча. После операции культю плеча для предупреждения приводящей контрактуры плеча фиксируют в положении отведения на 60-70% и сгибания на 30%.

При круговой ампутации мягкие ткани рассекаются ампутационным ножом перпендикулярно к длиннику конечности, в результате ее поперечное сечение напоминает. Предпочтительнее выполнять эти ампутации в областях с одной костью. В некоторых случаях плоскость сечения мягких тканей направлена под углом относительно продольной оси конечности. При этом ее срез напоминает эллипс. Такая ампутация называется эллипсоидной, применяется редко, технически она сложнее круговой, а преимущества минимальны. В зависимости от способа рассечения мягких тканей конечности, выполненного одним, двумя или тремя круговыми движениями ножа, круговые ампутации делятся на: 1) одномоментные; 2) двухмоментные; 3) трехмоментные. Часто операцию производят при наложенном жгуте для предотвращения кровотечения и кровопотери. Перед выполнением ампутации жгут не накладывается при газовой гангрене, так как вызванная жгутом ишемия тканей способствует активации анаэробных бактерий, а после снятия жгута возможно быстрое поступление токсинов в кровеносное русло; склеротическом поражении сосудов, так как под действием жгута происходит механическое повреждение артерий и их тромбоз с развитием ишемии дистального отдела культи, при наличии противопоказаний, а также в тех случаях, когда ампутация производится в проксимальном отделе конечности (в верхней трети бедра или плеча). Ампутация выполняется после предварительной перевязки артерии на протяжении или при пальцевом прижатии артерии. Одномоментная круговая ампутация. Состоит в том, что все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости. Если кость перепиливается на том же уровне, то такая ампутация называется гильотинной. Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова на уровне ампутации. Последовательное уменьшение эластичности тканей от поверхностных слоев к глубоким приводит к тому, что после их циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к периферии (дистально). Причем нередко его вершину образует выступающий опил кости. Это ведет к образованию в последующем культи резко конической формы, непригодной для протезирования, что является основным недостатком одномоментной ампутации, но она находит применение в военно—полевых условиях, при массовых поражениях, при стихийных бедствиях и катастрофах. К преимуществам одномоментной ампутации относятся: простота и быстрота выполнения, поэтому ее целесообразно производить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии; при зиянии поперечного среза конечности. Это обеспечивает хорошую аэрацию тканей. Такая ампутация нередко используется при газовой гангрене. Образование порочной культи после одномоментной ампутации делает необходимым в последующем ее исправление с помощью реампутации. Двухмоментная круговая ампутация. Особенностью техники двухмоментной ампутации является циркулярное рассечение мягких тканей в два приема, что позволяет создать некоторый «запас» тканей для закрытия культи и избежать формирования порочной культи. Первый момент заключается в том, что круговым движением ампутационного ножа рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. В этом случае край сократившейся и сместившейся в проксимальном направлении кожи служит ориентиром для следующего этапа. Второй момент состоит в том, что по краю сократившейся кожи круговым движением рассекаются все мышцы до кости. Преимуществом двухмоментной ампутации перед одномоментной является возможность рассечения мышц и распила кости на относительно более высоком уровне, что позволяет за счет эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости. Это легко выполняется в дистальных отделах конечностей, где имеется сравнительно небольшой мышечный массив.

Предупредить образование резко конусовидной культи при двухмоментной ампутации можно также формированием так называемой «манжетки». С этой целью после выполнения первого момента кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция отделяются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде «манжетки». Второй момент включает пересечение мышц, что производится на уровне основания «манжетки». После расправления «манжетки» книзу поперечный срез мышц и опил кости могут быть без натяжения закрыты кожей с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией мягкими тканями. Трехмоментная круговая ампутация. Трехмоментная конусо—круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пироговым. Целью ее является создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей. Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий. Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении. Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи. Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста. Но есть и недостатки: формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности культи, что затрудняет протезирование удаленной нижней конечности; ампутация неэкономна, так как при формировании конуса, обращенного вершиной проксимально, распил приходится производить на более высоком уровне относительно места повреждения (укорочение культи за счет более высокого уровня ампутации); невозможность ее выполнения на тех сегментах конечности, где скелет образован двумя костями. 2.2) Ликворная система головного мозга. Ликвор, заключенный в эластический мешок твердой мозговой оболочки, окружает головной мозг в виде водяной подушки, а спинной - в виде рукава. При механических ударах ликвор передает давление равномерно во все стороны, предохраняя мозг, регулирует внутричерепное давление, поддерживает осмотическое давление в клетках мозга и его оболочках, транспортирует метаболиты, выполняет респираторную функцию, удаляет продукты метаболизма нервных клеток. Выполняя эти функции, ликвор обеспечивает постоянство внутренней среды нервной системы.Ликворная система условно делится на внутренние и внешние ликворные пространства, связанные между собой. Внутренние ликворные пространства - вентрикулярная система. Два боковых желудочка расположены в левом и правом полушариях мозга, в каждом содержится по 10-15 мл ликвора. В III и IV желудочках содержится 3-5 мл ликвора. III желудочек представляет собой длинную, узкую полость, слегка расширенную в конце. Он расположен между таламусом, гипоталамусом, сосцевидными телами, серым бугром, мозолистым телом и сводом. III желудочек связан с IV через сильвиев водопровод мозга, длина которого 15 мм. IV желудочек находится под мозжечком. Он связан с подпаутинным пространством посредством одного срединного и двух боковых отверстий. Снизу он продолжается в центральный канал спинного мозга. 3.Почка (геп) окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; поверх нее находится capsula adiposa, или paranephron; самая наружная оболочка образована забрюшинной фасцией — она называется наружной (или фасциальной) капсулой почки, capsula externa (s. fascialis) renis. Проецирование п о ч к и на переднюю брюшную стенку показывает, что орган располагается в пределах двух областей: собственно надчревной и подреберной. Правая почка располагается несколько ниже левой и своим нижним полюсом достигает боковой области живота и пупочной. По отношению к задней брюшной стенке ночка находится в поясничной области.

С к е л е т о т о п и ч е с к и почки лежат с боков от позвоночника на уровне XII грудного позвонка и I—II поясничных, причем левая достигает XI позвонка (рис. 525). Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки расположены ближе к срединной линии, чем нижними. XII ребро пересекает почку следующим образом: левая почка делится ребром на две примерно равные части (верхнюю и нижнюю), в то время как правая делится на две неравные части, одна треть лежит выше ребра, другие две трети— ниже.К р о в о с н а б ж е н и е п о ч к и осуществляется почечной артерией. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены и нисходящей части duodenum, — левая — позади хвоста pancreas. Вблизи ворот почки артерия в большинстве случаев делится на две ветви. Дальнейшее ветвление происходит таким образом, что передние ветви снабжают большую часть паренхимы почки, задние ветви — меньшую. НЕФРЭКТОМИЯ (NEPHRECTOMIA) - УДАЛЕНИЕ ПОЧКИ Впервые операция была удачно произведена в 1869 г. немецким хирургом Симоном. Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная болезнь, сопровождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пионефроз, злокачественные опухоли, гидронефроз). При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состояние второй почки и, что особенно важно, убедиться в ее наличии, так как удаление по каким бы то ни было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти. Положение больного на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена. В таком положении па больной стороне увеличивается пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и облегчается доступ к почке. К передней стенке живота для удерживания в положении на боку прикладывают валик или специальный упор операционного стола. Техника операции. Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману-Израэлю или но Федорову. Еще до операции хирург должен проверить, каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по Бергмаиу-Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3—4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.

30билет. Билет №30. 1. Фасциальные футляры голени. Разрезы при флегмонах. Ампутация голени кожно – фасциальным способом. Собственная фасция голени плотная. От внутренней поверхности ее отходят по направлению к малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости, вторая — к заднему. Вместе с обеими костями голениПередняя область голени: Собственная фасция вверху прочно срастается мышцами, которые начинаются начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образует удерживатель сухожилий разгибателей , идущего спереди от одной лодыжки к другой. Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном костно-фиброзных влагалищах. Переднее костно-фиброзное влагалище образуют:фасция голени — спереди, межкостная перепонка — сзади, большеберцовая кость — медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью — латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходящие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы — передняя большеб. (медиально) и длинный разгибатель пальцев (латерально), а в нижней три мышцы. Все берут начало от фасции голени, межкостной перепонки, костей голени. Между мышцами располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. tibialis anterior с двумя венами и n. малоб. глуб.Наружное костно-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содержит : mm. малоберц longus и brevis, отводящих и пронирующих стопу, и peroneus superficialis. Сухожилия начинающихся от малоберцовой кости, переходят на стопу позади латеральной лодыжки. Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени отходит канал —верхний мышечно – малоберцовый. В канале лежит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в результате его деления поверхностный малоберцовый нерв. Задняя область голени: Под поверхностным листком собственной фасции голени расположен слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже лежит икроножная мышца, а за ней — длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы. Глубже располагается камбаловидная мышца (m. soleus), отделенная от икроножной листком фасции и начинающаяся от обеих костей голени. Начало мышцы подкрепляется особыми сухожильными пучками, которые образуют дугу, перекидывающуюся в виде мостика над межкостным промежутком голени. Все три мышцы поверхностного слоя внижней трети голени образуют общее мощное сухожилие — tento calcaneus, s. Achillis, прикрепляющееся к бугру пяточной кости. Ахиллово сухожилие имеет двойное влагалище, причем наружное образовано собственной фасцией голени, а внутреннее, непосредственно Разрезы при флегмонах. Значение имеет клетчатка в глубоком фасциальном ложе, где заложены глубокие сгибатели и сос-нерв. пучки.

Сверху клетчатка сообщается с подколенной ямкой, книзу – с подошвой по каналу malleolaris. Вскрытие г л у б о к о г о л ожа с г и б а т е л е й голени (под м. soleus) производят по медиальному краю большеберцовой кости, отступя на 1— 2 см кзади. Рассекают собственную фасцию голени, оттягивают назад икроножную, частично отсекают и оттягивают m. soleus от места его прикрепления к большеберцовой кости и проникают в глубокое ложе сгибателей. После вскрытия гнойника вставляют дренаж. Разрезы при флегмонах. Значение имеет клетчатка в глубоком фасциальном ложе, где заложены глубокие сгибатели и сос-нерв. пучки. Сверху клетчатка сообщается с подколенной ямкой, книзу – с подошвой по каналу malleolaris. Вскрытие г л у б о к о г о л ожа с г и б а т е л е й голени (под м. soleus) производят по медиальному краю большеберцовой кости, отступя на 1— 2 см кзади. Рассекают собственную фасцию голени, оттягивают назад икроножную, частично отсекают и оттягивают m. soleus от места его прикрепления к большеберцовой кости и проникают в глубокое ложе сгибателей. После вскрытия гнойника вставляют дренаж. Подвздошная область. Прямые паховые грыжи и их лечение. Кожа. Подкожная клетчатка может содержать большое количество жира. П о в е р х н о с т н а я фа с ц и я передней брюшной стенки состоит из двух листков. Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к пахоіюй связке. Глубокий листок более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожножировою слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы. С о с у д ы. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa. П о д к о ж н ы е вены вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену (или в ѵ. saphena magna). Инн е р в а ц и я кожи в нижней трети — ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); XII (иначе п. subcostalis), а также nn. iliohypogastricus и ilioinguinau; — к коже liypogastrium. Лимфатические сосуды отводят лимфу в паховые лимфоузлы

Грыжи. Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжением тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи — прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расгюложен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку.Техника операции по Бассини. При прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассечения поперечной фасции над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового канала. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семейной канатик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой.

Билет № 41