2.Подчелюстной треугольник. Разрезы при флегмонах.

Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) - (располагается в пределах внутреннего шейного треугольника) ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы (m. digastricus). Здесь находятся подчелюстная слюнная железа, лимфоузлы.

Топография подчелюстной железы. Ложе железы образовано мышцами надподъязычной области, покрытыми фасцией и нижней челюстью, капсулу железы образует II фасция. Капсула не срастается с железой, между ними есть слой клетчатки, которая проходя вдоль протока железы, сообщается с клетчаткой дна ротовой полости. В толще железы и вокруг нее расположены лимфатические узлы. Выводной проток железы, вместе с n. hypoglossus, n. lingualis и v. lingualis проходит в щель между m. mylohyoideusum hyoglossus. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит a. facialis.

Треугольник Пирогова - участок области подчелюстного треугольника, на котором может быть обнажена a. lingualis. Границы треугольника Пирогова: верхняя - n. Hypoglossus; нижняя - промежуточное сухожилие m. Digastricus; передняя - свободный край m. myldugoideus.

Разрезы при флегмонах подчелюстной области: параллельно краю нижней челюсти. После рассечения скальпелем кожи, ПЖК, пов-ой фасции и подкожной мышцы шеи вглубь проникают тупым путем. При этом остерегаемся повреждения лицевой артерии и вены!

3.Понятие о малом круге кровообращения. Операции при сужении легочной артерии и незаращенном боталловом протоке.

Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке, откуда выходит легочный ствол. Легочный ствол (truncus pulmonalis) выходит из правого желудочка сердца, располагаясь спереди и слева от восходящей аорты. Под дугой аорты он делится на две ветви — правую легочную артерию (a. pulmonalis dextra) илевуюлегочнуюартерию (a. pulmonalis sinistra). Начало легочного ствола соответствует уровню прикрепления III реберного хряща, место деления— уровню верхнего края II левого реберного хряща. От места деления, или от левой легочной артерии, к дуге аорты тянется связка — lig. arteriosum (заросший артериальный, или боталлов, проток). Легочные артерии разветвляются в легких на долевые, сегментарные, внутридольковые артерии, переходящие в капилляры. В капиллярных сетях, оплетающих альвеолы, кровь отдает углекислоту и обогащается кислородом. Обогащенная кислородом кровь поступает из капилляров в вены, которые, соединившись в четыре легочные вены (vv. pulmonales dextrae et sinistrae) (по две с каждой стороны), впадают в левое предсердие, где и заканчивается малый (легочный) круг кровообращения.

Операции при сужении легочной артерии. Для обеспечения поступления крови в малый круг кровообращения накладывают один из следующих межсосудистых анастомозов:

• анастомоз между подключичной артерией и стволом левой легочной артерией,

• анастомоз между нисходящей аортой и левой легочной артерией,

• анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией.

По этим анастомозам часть артериальной крови поступает в легочную артерию выше места её сужения.

Операции при незаращенном артериальном (боталловом) протоке. – Ба-в проток – сосуд, кт. в утробе соединяет легочную артерию плода с дугой аорты. Он через 2-3 дня после рождения закрывается, а спустя 6 мес – зарастает в lig.arteriosum. При его незаращении – кровь из аорты во время систолы поступает в легочную артерию, смеш-ся артер-я и венозная кровь+затрудняется выход крови из правого желудочка. Лечение-перевязка протока!

Методика: плевральную полость вскрывают левосторонним разрезом по 3-му межреберью, от груди до передней аксилярной линии. Рану растягивают ранорасширителем. Если необходимо – рассекают хрящи 3-4 ребер. Легкое отводят в сторону, под медиастенальную плевру – 30-34 мг новокаина. Рассекают медиастенальную плевру вертикальным разрезом от верхнего края дуги аорты до корня легкого. Отодвигают плевру, обнажая переднюю стенку бат-ва протока, проток выделяют, под него подводят иглой Денаша две лигатуры, завязывают на расстоянии друг от друга (одну у аортального конца, 2-ю у лёгочной артерии), между ними – пересекают и концы зашиваю непрерывным сосудистым швом, или не обрезают вовсе.

Билет 22

1)ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ (ARTICULACIO COXAE) По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра.

Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) газовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие: спереди — m. iliopsoas с расположенным кнаружи от него m. rectus femoris и кнутри — m. pectineus; латерально — m. gluteus minimus; сзади — mm. piriformis, obturatoriusinterims и gemelli, obturatoriusexternus и quadratusfemoris; снизу — m. obturatoriusexternus.

Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый — лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро

в тазобедренном суставе, го верхушка большого вертеле окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона). Смещение верхушки вертела с этой линйи указывает на вывих в тазобедренном суставе,

coxa vara или перелом шейки бедра.

Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что

намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior с tuberculum pubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на

две почти равные части.

Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хрящевого кольца, labrum acctabulare, окаймляющего ее по краям. Головка бедренной кости соединена с краями incisura acetabuli посредством круглой внутрисуставной связки — lig. capitis femoris (lig. teres femoris — BNA).

Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула сустава укреплена тремя связками, из которых передняя lig. iliofemorale представляет самую прочную связку человеческого тела.„Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. puboferhtirale. заднюю — lig. Ischiofemorale.

Между lig. iliofemorale и pubofemorale, с одной стороны, и m. iliopsoas — с другой, книзу и несколько кнаружи от eminentiailiopectinea располагается большая bursailiopectinea. Примерно в 10% случаев она сообщается с полостью сустава.

2)Лопаточно-трахеальный треугольник,trigonum omotracheale

Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m. platysma, прикрывает верхненаружные участки лопаточно-трахеальных треугольников; в среднем отделе выше яремной вырезки m. platysma отсутствует. Здесь глубже

лежащие образования прикрыты только поверхностной фасцией. На 0,5 — 1,0 см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние яремные вены, vv. jugulares anteriores, расположенные над второй фасцией шеи или в ее толще. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosus juguli.Сращение второй и третьей фасций по срединной линии образует белую линию шеи, lineaalba cervicis, шириной 3 — 4 мм, более выраженную выше межапоневротического пространства, т. е. на высоте 3,0 — 3,5 см над яремной вырезкой грудины. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц. Грудино-подъязычные мышцы, mm. sternohyoidei, идут от тела подъязычной кости внизи кнаружи к задней поверхности рукоятки грудины, грудино-ключичным сочленениям и к хрящам первых ребер. Книзу от перстневидного хряща между расходящимися краями mm. sternohyoidei видны грудино-щитовидные мышцы, mm. sternothyroidei. Перечисленные мышцы участвуют в движениях подъязычной кости, оттягивая ее книзу, и гортани.

3)Поддиафрагмальное пространство

Рассмотренные 3 сумки (печеночная, преджелудочная и сальниковая) составляют

внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство в отличие от

внебрюшинного поддиафрагматьного пространства, расположенного позади

печени. Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль

в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носящие название

поддиафрагмальных абсцессов. Внутрибрюшинные поддиафрагмальные

абсцессы развиваются на почве повреждений и заболеваний интраперитонеаль-

ных органов (аппендицит, прободная язва желудка, абсцессы печени и селезенки

и пр.), а внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколитах

и паранефритах

Билет 23

1) Мышечная лакуна имеет следующие границы, спереди — паховая

связка, сзади и снаружи — подвздошная кость, изнутри — arcus iliopectineus.

Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой,

полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра

Сосудистая лакуну ограничивают следующие связки: спереди —

паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади —

гребешковая (lig. pectinealc1, иначе — lig. pubicum Соорегі), снаружи — arcus

iliopectineus, изнутри — lig. lacunare.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может

служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков

(чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят

под паховой связкой в толще га. iliopsoas или между мышцей и покрывающей

ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать

и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава

и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят

бедренные грыжи.

2)Латеральный треугольник шеи, trigonum colli laterale

Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major (рис. 83).Кожа тонкая, подвижная. М. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке латерального треугольника шеи идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supracla-viculares mediales, intermedii et laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и добавочный нерв, п. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и средней лестничными мышцами, в межлестничном промежутке, spatium interscalenum, под пятой фасцией шеи формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis.В trigonum omoclaviculare, ограниченном ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого сплетения располагаются кверху и кзади от сосуда. Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка, который может служить ориентиром для обнаружения артерии. В лопаточно-ключичном треугольнике тот час выше ключицы находятся три артерии: a. supra-scapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversacolli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы поверх стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения. Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia, которая перегибается через I ребро кнутри от артерии и проходит в предлестничном промежутке впереди от m. scalenus anterior.В промежутке между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций и через кожной катетеризации. В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латерального треугольника шеи, но и от молочной железы, а также от органов грудной полости, а слева — и от органов, расположенных ниже диафрагмы.

3) Боковые каналы и брыжеечное пазухи нижнего этажа брюшнойполости.

В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных

и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Они представляют собой пространства, заключенные между фиксированными отделами толстого кишечника (colon asdendens и descendens) и боковыми стенками живота. Каждый из боковых каналов — canalis lateralis dexter и sinister – вверху сообщается с верхним этажом брюшной полости, причем справа сообщение осуществляется полнее; чем слева. Это объясняется тем, чо слева имеется связка — lig. phrenicocolicum. натянутая между диафрагмой и селезеночной кривизной ободочной кишки; обычно она бывает значительно выражена. Аналогичная связка на правой стороне, как правило, отсутствует. Lig. phrenicocolicum расположена в горизонтальной плоскости, и если введенные в левый боковой канал пальцы продвигать кверху, то они встретят препятствие со стороны диафрагмально-ободочной связки; справа это препятствие отсутствует.

Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда — в малый таз. Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок — с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами — sinus mesentericus dexter и sinister. Правая пазуха ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху — брыжейки поперечноободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа

корнем брыжейки тонких кишок, сверху — брыжейкой поперечноободочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки.

Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения ее с левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи.

Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы.

По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной полости, особенно справа, где сообщение выражено лучше. Так, гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците,

может проникнуть по правому боковому каналу в верхний этаж брюшной полости, что приводит иногда к образованию поддиафрагмального абсцесса.

В случаях прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся в брюшную полость содержимое ее направляется по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза.

Нижний этаж брюшной полости слева от корня брыжейки переходит непосредственно в брюшинный отдел полости малого таза (cavum pelvis peritoneale).

Билет24.

1)Передняя область бедра. Слои: кожа, передней обл. и вверху бедра тонкая, вниз к более плотная, на внутренней более подвижна чем на наружной. Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхност.фасции,в ней различают 2 листка, между которыми залегают клетчатка, поверхностные нервы, кровеносные сосуды и лимфатические сосуды и узлы. Кожные нервы возникают из поясничного сплетения(бедренная ветвь бедреннополовой ,проникает на бедро вместе с бедренной артерией и снабжает кожу под паховой складкой. Переднюю и внутреннюю поверхность снабжают ветви переднего кожного нерва и ветви бедренного нерва. Чувствительная ветвь запирательного нерва выходит на середине бедра и идет по внутренней поверхности до надколенника.Артерии:из бедренной артерии: поверхностная подчревная ,подвздошная поверхностная ,aPudendaexterna.Артерии сопровождаются одноименными венами и вливаются в вену сафена магна и и бедренную вену. под широкой фасцией снаружи и книзу от портняжной мышцы располагаются 4мышцы,образующее мышцу разгибающую голень(квадрицепс):прямая мышца,медиальная широкая,латеральная широкая,срединная широкая.Кнутри приводящие мышцы m/pectineus,adductorLongus,graciliskt;fn лежат поверхностно,глубже m.adductusbrevis,adductorminimus и magnus расположены еще глубже. Обнажение бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на переднее-внутренней поверхности бедра.Эта линия про ротирванной кнаружи конечности и слегка согнутой в коленном суставе и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculumadductorissfemoris(линия Кэна). Для доступов к бедренной артерии ниже пупартовой связки используеться Т образный разрез,вертикальная чать которого проходит по проекции сосуда вниз на 10-12 см,,а горизонтальную длинной 5-6 см по ходу пупартовой связки.Операции при варикозном расширении вен:Удаление варикозных узлов по Маделунгу: рассечение медиальной поверхности будра и по в.сафена магна до внутреннего надмыщелка,вену обножают и пересекают ее между лигатурами и удалают узлы.Операция по Бэбоку:предложил удалять бедренный отрезок в.сафена магна через 2 разреза:у места впадения ее в бедренную,а другой выше коленного сустава. Способ Клаппа-Соколова:чрезкожная перевязка вен.

2) Границы сонного треугольника. Верхняя граница сонного треугольника — проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя граница сонного треугольника — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя граница сонного треугольника — передний край т. sternocleidomastoideus. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

Обнажение и перевязка сонной артерии.Пациентлежит на спине. Под плечи подложен валик. Голова откинута назад и повернута в противоположную сторону.

Хирург становится на стороне операции. Разрез длиной 6—8 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с заключенной между ее листками подкожной мышцей (m. platysma). По желобоватому зонду рассекают в направлении кожного разреза вторую фасцию (поверхностный листок).

Грудино-ключично-сосковую мышцу тупо выделяют из фасциального ложа и отводят крючком кнаружи. Рассекают глубокий листок фасции, образующий заднюю стенку фасциального ложа мышцы. В ране становятся видны толстый ствол внутренней яремной вены и впадающие в нее вены, из которых наиболее крупной является общая лицевая вена.

Для лучшего доступа к артерии под общую лицевую вену на игле Дешана подводят двойную шелковую лигатуру. Вену между лигатурами рассекают. Сложенными пинцетами тупо выделяют нисходящую ветвь подъязычного нерва, идущую по передней поверхности артерии, и оттягивают кнаружи вместе с внутренней яремной веной. Становится видным место деления общей сонной артерии и лежащий кнаружи блуждающий нерв.

Во избежание возможных ошибок следует помнить, что наружная сонная артерия лежит снутри и несколько кзади по отношению к внутренней сонной артерии; кроме того, от наружной сонной артерии вблизи места бифуркации отходит вниз и кнутри верхняя щитовидная артерия. После выделения пинцетами наружной сонной артерии под нее подводят двойную шелковую лигатуру на игле Дешана. Артерию перевязывают двумя лигатурами. Рану послойно зашивают наглухо.

3) Топография слепой кишки.

Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. Она лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота. Дно слепой кишки (ее нижний конец) проецируется на расстоянии 4—5 см кверху от середины паховой связки. Слепая кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех сторон и достаточно свободно смещается. Тем не менее чаще всего брыжейки у нее нет. Лишь иногда она имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в этом случае отмечается ненормальная подвижность слепой кишки (caecum mobile). Если слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, то ее задняя стенка закрыта предслепоободочной фасцией, fascia precaecocolica [Jackson] , а через нее плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и париетальной фасции, покрывающей m. iliopsoas. В таких случаях вывести слепую кишку из брюшной полости во время операции трудно. В фиксации слепой кишки принимают участие и слепокишечные складки, plicae caecales, связывающие слепую кишку с париетальной брюшиной латерально от кишки. Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие, ostium ileale. Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку. Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки. Синтопия слепой кишки Кпереди от слепой кишки располагаются петли тонкой кишки, справа — боковая брюшная стенка, сзади и снизу — отделенные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой т. iliacus и т. psoas major. При низком положении слепой кишки она близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их спереди. Внутренним своим краем слепая кишка примыкает к правому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, и нередко прикрывает его и vasa testicularis (ovarica) в том месте, где они подходят к общим подвздошным сосудам.

Топография червеобразного отростка. Положения червеобразного отростка. Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм. Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью. Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Ланца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни). Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.

Аппендэктомия — одна из наиболее частых операций в хирургической практике. Показанием к ней является острый и хронический аппендицит, а также опухоли червеобразного отростка.Операцию обычно производят под местным обезболиванием. Наркоз применяют редко, причем главным образом у детей.Техника операции. Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами. Разрез брюшины расширяют кверху и книзу. К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.

При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой . Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5—6 мл 0,5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка. Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку. После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов. Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью. Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем , а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом. Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.

БИЛЕТ25

1)Задняя область бедра.Область ограничена сверху ягодичной складкой, снизу поперечной линией, приведенной на два поперечных пальца выше надколенника. Боковые границы общие с передней областью бедра. Кожа области тонкая. Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней находятся n. cutaneus femoris lateralis и n. cutaneus femoris posterior, глубже лежит поверхностная фасция. От широкой фасции на внутренней стороне бедра отходит septum intermusculare posterior, отделяющая группу приводящих мышц от ложа сгибателей голени. В заднем фасциальном ложе с медиальной стороны располагается m. semitendinosus и глубже нее m. semimembranosus. С наружной стороны находится m. biceps femoris. В верхней и средней третях бедра эти мышцы прилежат друг к другу. В нижней трети бедра сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц отходят кнутри, а сухожилие двуглавой мышцы — кнаружи, отграничивая сверху подколенную ямку. Иннервируются сгибатели голени ветвями седалищного нерва. Кровоснабжение осуществляется аа. perforantens (ветви глубокой артерии бедра). N. ischiadicus (из поясничного и крестцового сплетений) выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и на протяжении 2—3 см лежит поверхностно, под широкой фасцией бедра. Ниже он прикрывается длинной головкой двуглавой мышцы бедра и затем переходит в борозду между полусухожильной и полуперепончатой мышцами (медиально) и двуглавой мышцей бедра (латерально) и следует в этом слое до подколенной ямки. В верхней части ямки седалищный нерв делится на n. tibialis и n. fibularis communis. Нерв сопровождается и кровоснабжается a. comitans n. ischiadici (ветвь нижней ягодичной артерии).

Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus) Обнажение седалищного нерва в верхней трети бедра. По линии проекции проводят разрез, начиная несколько выше седалищной складки, идут книзу через толстую кожу и толстый слой подкожной клетчатки, пока не увидят идущий наискось нижний край большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus). По рассечении мышечной фасции обнаруживают мышцы бедра и в области разреза находят наружный край двуглавой мышцы бедра (m.biceps femoris), спускающийся далеко книзу от седалищного бугра, несколько наискось и латерально. Этот мышечный край оттягивают кнутри и под ним находят заложенный в рыхлой соединительной клетчатке седалищный нерв.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра. Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 – 14 см проводят по проекционной линии в средней трети бедра. Края раны разводят и обнажают широкую фасцию бедра, между листками которой в продольном направлении проходит задний кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris posterior). Широкую фасцию рассекают по желобоватому зонду сбоку от нерва в направлении кожного разреза. После рассечения фасции в ране видны прилегающие друг к другу с латеральной стороны двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), с медиальной – полусухожильная и полуперепончатая мышцы (m. semitendinosus et m. semimembranosus). Межмышечный промежуток тупо раздвигают. В глубине раны в виде белесоватого тяжа толщиной около 1 см виден седалищный нерв, лежащий на большой приводящей мышце бедра. Тупым путем нерв выделяют из окружающей его жировой клетчатки.

Операции на нервных свтолах:освобождение нерва от ущемления рубцовыми изменениями,обнажение седалтщного нерва,обнажение большеберцового нерва,обнажение малоберцового нерва,обнажение глубокого малоберцового нерва,обнажение бедренного нерва,обнажение запирательного нерва,имплантация здорового нерва в поврежденный.

2)Надподъязычная область (regio suprahyoidea) расположена между краем нижней челюсти и подъязычной костью. Она становится доступной для обозрения при запрокинутой назад голове и образуется из подподбородочного и парных подчелюстных треугольников. Покрыта тонкой кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости. Дном являются mm. mylohyoidei с соединяющим их швом. В клетчатке на дне треугольника расположено 2—3-небольших лимфатических узла, собирающих лимфу от подбородка, средней части нижней губы и кончика языка. Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти. Собственная фасция в пределах треугольника расщепляется и своим глубоким листком фиксируется к линии прикрепления m. mylohyoideus к нижней челюсти. В результате образуется замкнутое фасциальное пространство (saccus hyomandibularis), содержащее подчелюстную слюнную железу и окружающую ее рыхлую клетчатку. Эта железа (glandula submandibularis) заполняет не только данное пространство, но нередко продолжается крючковидным отростком вместе с протоком в подъязычную клетчатку, проникая в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Эта особенность делает возможным распространение воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. Через щель между упомянутыми мышцами следуют также язычная вена и подъязычный нерв. Через задний отдел подъязычно-челюстного фасциального мешка проходят поверхностнее подчелюстной железы лицевая вена и глубже нее лицевая артерия со своими ветвями, следующими вдоль края нижней челюсти. В клетчатке мешка находится 5—10 лимфатических узлов, собирающих лимфу от носа, зубов, нижней челюсти, верхней губы, боковых участков нижней губы, от боковых частей языка и подчелюстной области. Некоторые из узлов залегают в толще подчелюстной слюнной железы. Их воспаление иногда ошибочно определяется как заболевание слюнной железы.

Под глубоким листком подъязычного фасциального мешка расположен пироговский треугольник, образованный спереди задним краем m. mylohyoideus, сзади— сухожильной частью заднего брюшка m. digastricus и сверху — подъязычным нервом с веной языка. Дно треугольника составляет m. hyoglossus, волокна которой следуют параллельно средней линии тела. Под этой мышцей в пределах треугольника проходит язычная артерия. Для перевязки ее Н. И. Пирогов рекомендовал ориентироваться на описанный треугольник.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области. 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти 3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва. 4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм 5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага. 7. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз. 8. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя. Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v.facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 9. Окончательный гемостаз. 10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки. 11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

Перевязка язычной артерии(a.lingualis). Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва. В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее.

3)Топография мужской промежности.Границы: спереди - нижние ветви ложных и седалищных костей, сбоков - седалищные бугры сзади и крестцово-бугровые связки; сзади - копчик и крестец. Подразделяется на 2 отдела: передний (мочеполовой) - кпереди от linea biischtadica; задний - (заднепроходимости) - кзади от linea btischiadica. Эти отделы отчаются количеством и взаиморасположением фасциальных листков.Кожа - покрыта волосами, много сальных желез. По середине промежности образует валик - шов промежности. В окружности ануса срастается с мышечными пучками m. sphineter am externus и образует лучистые складки.Подкожная клетчатка с поверхностной фасцией - больше выражена вокруг m. sphineter ani externa n. pudedus.Глубокие слои мочеполового отдела промежности: собственная фасция (промежностный апоневроз) - покрывает m. ischtocavernosus - они образует с каждой стороны прямоугольный треугольник. Здесь же расположены пещеристые тела члена и уретры. глубже расположена нижняя фасция мочеполовой диафрагмы - покрывает m. transversus periuei profundus. На границе между заднепроходимым и мочеполовым отделами промежности расположен сухожильный центр (centrum tenolineum perinei, к нему приращены: m. bulbocavernosus, m. sphineter am internus, m. transversus perinei superfictalis, брюшиннопромежностный апоневроз. Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал. Глубокие слои заднепроходного отдела промежности.По бокам от m. sptrincter ani externus расположены седалищно-прямокишечные ямки заполненные клетчаткой. Границы ямки: сзади - нижний край m. gluteus major, снаружи - седалищный бугор, изнутри - m. glhinetes am externus, спереди - поверхностная поперечная мышца промежности.Сраммная область у мужчин (regio pudendalis) включает половой член, мошонку и ее содержимое.I. Половой член (penis) - состоит из 3-х пещеристого тел - 2-х верхних и 1 нижнего (corpora cavernosa pems corpus cavernosum urethrae соответственно). Задний конец пищеристого тела уретры образует луковицу уретры, передние концы всех 3-х тел образуют головку члена. Каждое пещеристое тело имеет свою белочную оболочку, все вместе они покрыты fascta penis. Кожа члена очень подвижна, на переднем конце образует дипликатуру - красную плоть, под кожей проходят aa. vn. protondae penis.Мочеиспускательный канал. 3 части (предстательный, перепончатый и пещеристый отделы).3 сужения: начало канала, перепончатая часть уретры и наружное отверстие.3 расширения: ладьевидная ямка в конце канала, в луковичной части, в предстательной части.2 искривления: подлонное (переход перепончатой части в пещеристую) и предлонное (переход фиксированной части уретры в подвижную).II. Мошонка (scrotum) - кожанный мешок, разделенный на 2 части, каждая из которых содержит яичко и мошоночный отдел семянного канатика.Слои мошонки (они же оболочки яичка):1) кожа;2) мясистая оболочка (tunica dartos);3) fascaspermaticaexterna;4) m. cremaster и fasctacremasterica;5) fasctaspermatica;6) tunicavaginalistestis (париетальным и висцеральный листки).Яичко имеет белочную оболочку. Вдоль заднего края расположен придаток - epidiymis.Операции при выпадении прямой кишки и геморрое.

Чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к крестцу( операция Заренина-Кюммеля-Герцена. После нижней срединной лапаротомии больного переводят в положение Тренделенбурга. Тонкий кишечник отодвигают вверх.Толстую кишку сдвигают влево.Брюшину брыжейки прямой кишки надсекают справа от promontorium до IIIкрестцового позвонка. Обнажают переднюю поверхность мыса и крестца. Захватывая надкостницу, накладывают четыре прочных шелковх шва на переднюю продольную связку позвоночника. Прямую кишку подтягивают кверху. Левыми концами лигатур прошивают заднее-боковую поверхность стенки прямой кишки. В эти же швы захватывают и каемку брыжеечной брюшины. Натягивая кишку, завязывают лигатуру.Правый край свободного брюшинного лоскута подшивают к передне-боковой поверхности фиксированной кишки. Через задний проход в прямую кишку вводят толстую резиновую трубку.Брюшную полость послойно зашивают наглухо. Резиновую трубку удаляют на 2-3й день.Пластическое укрепление тазового дна(по Брайцеву).Дугообразным разрезом от одного седалищного бугра к другому, кпереди от заднего прохода, послойно обнажают задний край мочеполовой диафрагмы. Проникают на глубину 4-7 см оттягивая кзади сначала наружный жом,затем переднюю стенку прямой кишки. Накладывают 4 кетгутовых шва на медиальные края m. levatorani.После рану послойно ушивают наглухо.

Билет 26

Билет27

1) Коленный сустав образован нижним эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником. Малоберцовая кость в образовании сустава участия не принимает. Линия коленного с устава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставная щель здесь легко может быть определена пальпацией верхнего края мыщелков большеберцовой кости; щель соответствует промежутку между ними и мыщелками бедренной кости. На задней поверхности колена суставной линии приблизительно соответствует поперечная складка, которая образуется на коже при легком сгибании конечности. Суставные поверхности костей, образующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами включены расположенные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования - мениски, которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний - буквы С. Между передними выпуклыми краями их натянут пучок фиброзных волокон - lig. transversum genus. Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающий аппарат надкленника , формируемый в основном за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бедра. По срединной линии книзу от надколенника тянется собственная связка lig. patellae. С боков от надколенника

и его связки находятся удерживающие связки надколенника , возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщенная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошноберцового тракта, а во внутреннем отделе - за счет сухожильных волокон портняжной мышцы. Все это составляет фасциально-поневротический аппарат коленного сустава. Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тканями подколенной ямки. Связочный аппарат:Lig. collaterale tibiale и fibulare натянуты по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедреннойтгости и берцовыми костями. Lig. popliteum obliquum и lig. popliteum arcuatum ѵкрепляют капсулу сустава сзади. Lig.“cruciatum anterius и postp.rms, ур^гтпп^ря^цчр являются внутренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видны при его вскрытии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, являясь основными в связочном аппарата сустава. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством связки. Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Спереди в полость

сустава сильно вдаются крыловидные складки синовиальной оболочки, которые тянутся по сторонам надколенника от его основания к передним краям менисков .

ПРОКОЛ СУСТАВА (PUNCTIQ)

Пункция сустава применяется с диагностической и лечебной целью -для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или антибиотиков. Для прокола пользуются 10—20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой.

Обезболивание - местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала после того, как игла будет извлечена и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы Иглу продвигают медленно до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизуют гипсовой повязкой или шиной.

ПРОКОЛ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Прокол верхнего заворота коленного сустава (recessus suprapatellaris) производят чаще у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра поц сухожильное растяжение четырёхглавой. мышцы на глубину 3—4 см. Из этой же точки можно осуществить и пункцию самого

Сустава. Для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра Прокол сустава также можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны.

РЕЗЕКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Положение больного на спине, нога по возможности согнута в колене. Техника операции по Текстору. Подковообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, соединяют задние поверхности обоих мыщелков бедра, разрез проходит несколько ниже tuberositas tibiae . Пересекают lig patellae и вскрывают полость сустава по линии кожного разреза. Острым крючком оттягивают надколенник вместе с лоскутом мягких тканей кверху и перерезают боковые связки сустава, чтобы больше обнажить мыщелки

бедра В раскрытой щели сустава видны натягивающиеся крестообразные связки, их пересекают непосредственно у межмыщелкового возвышения поперечным сечением скальпеля. Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Если надколенник поражен туберкулезным процессом, то его вылущивают из мягких тканей целиком. Сгибают максимально ногу в коленном суставе и удаляют скальпелем или ножницами сумку сустава, включая верхний заворот. Сначала сумку отсекают от краев суставной поверхности бедра, а затем от большеберцовой кости. При отделении задних отделов сумки следует помнить о близком расположении сосудисто-нервного пучка подколенной ямки. Захватив фиксационными щипцами удаляемую часть мыщелков бедра, производят распит, придавая мышелкам выпуклую форму; затем спиливают суставной коней большеберцовой кости. После этого концы костей сближают и фиксируют друг с другом узловыми кетгутовыми швами, проведенными через кость, надкостницу и боковые связки. Надколенник удаляют на линию сопри-косновения двух костей (бедренной и большеберцовой). Для лучшего соприкосновения надколенника на большеберцовой кости делают небольшой желоб. Сшивают собственную связку и кожу. Накладывают высокую гипсовую повязку с тазовым поясом в положении сгибания конечности в коленном суставе под углом 170—175° до сращения костей.

Артротомия коленного сустава:

Для вскрытия коленного сустава предложено большое количество оперативных доступов. Дренирование сустава при эмпиемах достигается обычно двумя разрезами по сторонам надколенника (парапателлярные разрезы). Однако эти разрезы не обеспечивают дренирования задних отделов сустава.В Ф Войно-Ясененкий рекомендует для этой цели разрезы между сухожилиями m. sartorius и т adductormagnus, а по латеральному краю подколенной ямки — разрез над сухожилием двуглавой мышцы. Техника операции при эмпиеме сустава. Колено слегка сгибают, проводят обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают передне-латеральпым доступом 4 -5 СМ Выше надколенника И Продолжают их книзу ДО уровня tuberositas libііае. Надколенник оттягивают крючком 4 — т - sartorius оттянута кнутри. кпереди, полость сустава осуществляют марлевым тампоном и вставляют дренажи. При наличии небольших воспалительных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки; для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже. В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом. Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуется к парапателярной артротомии добавить контранертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этой пели через имеющийся разрез по внутреннему краю надколенника проводят в полость сустава изогнутый корнцанг между внутренним мыщелком бедра и боковой медиальной частью капсулы сустава. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие ткани в подколенной ямке, непосредственно у сухожилия m. semitendiosus. Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиальный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, так как это сопряжено с опасностью повредить малоберцовый нерв, который проходит по медиальному краю сухожилия m biceps femoris После операции конечность помещают на шину Белера или накладывают гипсовую повязку.

2)ИННЕРВАЦИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ. БДОКАДА 2 И 3 ВЕТВИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Д в и г а т е л ь н ы е н е р в ы на лице относятся к двум системам: лицевого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, второй — жевательную мускулатуру.

Л и ц е в о й н е р в по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen sbdnmastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение (plexus раrutidcus); отмечается 5 групп радиально (в виде гусинной лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва — височные ветви, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсги (ramus marginalis maiidibiiTae) и шейная ветвь. Кроме того, имеется задняя ветвь (n. auricularis_poterior).Ветви лицевого нерва в общем идут по радиусам кнутри от точки,отстоящей па 1,5—2 см книзу oт наружного слухового прохода. Этот нерв снабжает мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышну шеи (m. platysma), т . stylohyoideus и заднее брюшко . digastricus.

Тр е т ь я в е т в ь т р о и н и ч н о г о н е р в а снабжает, помимо жевательных мышц — mm. masseter, temporalis, pterygoideuslateralis (externus) и medialis, переднее брюшко m. digastricus и m. mylohyoideus.

И н н е р в а ц и я кожи лица осуществляется преимущественно конечными

ветвями всех грех стволов тройничного нерва, в меньшей степени — ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbitale для n. supraorbitalis (n. frontalis выходит медиальнее) из первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n. infraorbitalis из второй ветви тройничного нерва и foramen mentale для п. rnentalis из третьей ветви тройничного нерва . Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи.

Пр о е к ц и и к о с т н ы х о т в е р с т и й.

Foramen inforaorbitale проецируется на 0,5 см книзу от серединынижнего глазничного края. Foramen mentale проецируется чаще всего на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibularc, ведущее в канал нижней челюсти и располагающееся на внутренней поверхности её ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краем вегви нижней челюсти, на 2,5—3 см кверху от нижнего края. Значение указанных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для анестезии или блокады нервов при невритах.

БЛОКАДЫ

Блокада II ветви тройничного нерва в области нижнеглазничного отверстия. Определяют середину нижнего края орбиты. В этом случае II палец кисти лучше накладывать сверху так, чтобы мякоть ногтевой фаланги упиралась в край глазницы. Отступя на 1,5—2 см книзу от этого места, внутрикожно вводят раствор новокаина и затем инфильтрируют подлежащие ткани по направлению к нижнеглазничному отверстию и вокруг него, вплоть до кости. Вводят 3—4 мл 2% раствора новокаина. Наиболее правильное направление иглы — чуть кверху и кнаружи, так, чтобы павильон ее почти вплотную подходил к крылу носа.

Блокада III ветви тройничного нерва у угла нижней челюсти. Больной лежит на спине, с валиком под лопатками. Голова запрокинута кзади и повернута в противоположную сторону. После внутрикожной анестезии тонкую иглу длиной 5—10 см вводят у нижнего края нижней челюсти, отступя от угла челюсти кпереди на 2 см. Игла должна скользить по внутренней поверхности челюсти параллельно ее восходящей ветви. На глубине 3—4 см конец иглы подходит к участку, где нижнечелюстной нерв вступает в толщу челюсти через нижнечелюстное отверстие. Сюда вводят 5—6 мл 2% раствора новокаина.

3) ТОП.АН.ЯИЧЕК. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ И КРИПТОРХИЗМЕ

Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика. Слои мошонки, составляющие в то же время оболочки яичка, располагаются в следующем порядке. 1. Кожа; ее васкуляризании осуществляется та счет аа. pudendae (externa и interna), иннервация — nil. pudendus, ilioinguinalis, genitofemoralis, cutaneusfemorisposterior; лимфа от кожи мошонки оттекает к паховым лимфатическим узлам. 2. Мясистая оболочка (tunica dartos), образующая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. 3. Fascia spermatica externa. 4. Мышца, поднимающая яичко (m. cremaster) и соединительнотканные пучки, связывающие волокна m. cremaster (fasciacremasterica). 5. Fasciaspermaticainterna. 6. Tunicavaginalistestis, состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которыми имеется тцель (cavum vaginale).

Яичко (testis) имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток epididymis, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносяший проток. Большая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париетальным и висцериальным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Переход париетального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки, представляющей собой остаток gubernaculum testis. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с кровеносными сосудами и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальных узлах и в узлах, окружающих брюшную аорту.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ЯИЧКА

Показания. Водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу. Положение больного на спине. Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции по Винкельману. Разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание мошонки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают т . cremaster и fasciaspermatica interna (прежде называвшуюся общей влагалищной оболочкой), пока не будет виден участок гладкой поверхности tunica vaginalis testis (влагалищной оболочки яичка). Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминающую по виду кисту. При большой водянке перед вскрытием оболочки троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть влагалищнои оболочки яичка, рассекают ее в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Оболочку выворачивают внутренней (серозной) поверхностью наружу (наизнанку) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края разреза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза охватывает семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ НЕСПУСТИВШЕМСЯ ЯИЧКЕ (КРИПТОРХИЗМЕ)

Показания. Задержка яичка в паховом канале. Операция производится до периода полового созревания чаще всего в возрасте 12 лет. Обезболивание. Местная анестезия или наркоз.

Техника операции. Сущность операции заключается в том, чтобы низвести яичко из его аномального положения в паховом канале в мошонку. Но удержать его па новом месте возможно лишь при условии, если оно будет фиксировано там каким-либо способом на длительный срок (фиксация к бедру). Для этого производят косой разрез в паховой области, как при грыжесечении. Вскрывают паховый канал. Яичко с семенным канатиком выделяют из общей влагалищной оболочки и сращений, особенно выраженных в области наружного пахового кольца. Вскрывают влагалищный (брюшинный) отросток и, осторожно отделив от него элементы семенного канатика, пересекают поперечно как можно проксимальнее. Центральный конец влагалищного отростка ушивают, как мешок при паховой грыже; периферическую часть его, за исключением самой дистальной, иссекают; дистальную часть вместе с гуптеровым тяжем выпрепаровывают в виде лоскута. Яичко с семенным канатиком выводят из пахового канала. Паховый канал закрывают узловыми шелковыми швами: если имела место паховая грыжа или значительное расширение канала, производят его пластику. Через нижний угол раны в мошонку вводят корнцанг и, раздвигая его бранши, создают там ложе для яичка. Шелковой крепкой ниткой у нижнего полюса яичка прошивают лоскут гунтерова тяжа. На медиальной поверхности бедра, на уровне дна мошонки, проводят продольный разрез кожи и подкожной клетчатки до собственной (широкой) фасции. В полость мошонки через небольшой разрез на дне ее вводят корнцанг и, захватив концы шелковой нити, низводят за них яичко до дна мошонки: концами нити, проведенной через лоскут гунтерова тяжа, фиксируют его к обнаженному участку широкой фасции бедра. Края разреза мошонки и кожи бедра зашивают узловыми швами, создавая вокруг гунтерова тяжа кожную манжетку. Фиксировать к фасции бедра можно также и яичко, прошив его за белочную оболочку. На 10—12-й день после снятия кожных швов больного выписывают. Через 6—8 недель “анастомоз” между мошонкой и бедром иссекают и на кожные раны накладывают швы. К этому времени яичко принимает стойкое нормальное положение в мошонке

Билет 28

1) )ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА БОЛЬШЕБЕРЦ.АРТЕРИИ

Кожа передней области голени сравнительно мало подвижна. Проходящие в подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией вены вливаются с медиальной стороны в ѵ. saohena magna, с латеральной - в ѵ. saglxona рагѵа. Поверхностные нервы, расположенные медиально, являются ветвями п..saphenus, латерально пп. cutaneussuraelateralis и peroneussuperficialis. Собственная фасция вверху прочно срастается с мышцами кт начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образует retinaculummm. extensonimsuperius , идущую спереди от одной лодыжки к другой. Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном костно- фиброзных влагалищах. Переднее костно-фиброзное влагалище образуют фасция голени - спереди, межкостная перепонка - сзади, большеберцовая кость - медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью - латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходящие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы - т . tibialis anterior (медиально) и т . extensor digitorum longus (латерально), а в нижней три мышцы, причем трется- m. extensor hallucis longus - располагается между двумя предыдущими. Все эти мышцы берут начало, помимо фасции голени и межкостной нерепонки, также от костей голени. Между мышцами располагается сосѵлисто-нспниый ггѵчок. состоящий из a. tibialis anterior с двумя венами и n. peroneus proltmdus. Наружное костно-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содержит группу малоберцовых мышц (mm. peroneus longus и brevis), отводящих и пронирующих стопу, и п. peroneussuperficialis. Сухожилия названных мышц, начинающихся от малоберцовой кости, переходят на стопу позади латеральной лодыжки. Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голенинаходится канал - canalis musculoperoneus superior .В канале лежит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в результате его деления поверхностный малоберцовый.

ОБНАЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ

Положение больного на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи.Разрез проводят по передне-медиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1— 2 см выше ее, и продолжают на 1 0— 12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию

бедра и область овального отверстия, где может быть видна ѵ. saphena magna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fascia lata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают

зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. Выделение сосудов производят при помощи анатомических пинцетов или же небольших марлевых шариков, захваченных корнцангом. При перевязке артерии на этом уровне по возможности надо стремиться наложить лигатуру, как быт о указано, ниже отхождения a. profunda femoris, сохранив этим основные коллатеральные пути кровообращения. пупартовой связки, которую загем сшивают.Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы.